BUKU PANDUAN

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II DAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TANGGAL 19 FEBRUARI S/D 9 MARET 2024

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2024

0
 VISI MISI D3 KEPERAWATAN

Visi Program Studi Diploma III Keperawatan FIK UNISSULA Semarang adalah “menjadi
program studi D3 Keperawatan Islam terkemuka, menghasilkan perawat vokasional,
terampil dalam pemenuhan kebutuhan spiritual mampu berkompetisi di tingkat internasional
sebagai bagian dari generasi khaira ummah dalam kerangka rahmatan lil alamin pada tahun
2036”.

Misi Program Studi Pendidikan D3 Keperawatan FIK Unissula Semarang adalah sebagai
berikut:
a. Menyelenggarakan proses pendidikan keperawatan islami dalam rangka
menghasilkan perawat vokasional yang unggul dan terampil dalam pemenuhan
kebutuhan spiritual.
b. Mengembangkan budaya penelitian berkelanjutan dalam bidang ilmu dan teknologi
keperawatan Islami serta menerapkannya untuk kemaslahatan umat.
c. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat melalui ilmu dan teknologi keperawatan
islami, meningkatkan kerja sama dengan institusi pendidikan, pelayanan dan
organisasi profesi serta selalu memperhatikan kebijakan pemerintah dibidang
kesehatan.
d. Mengembangkan dan meningkatkan pengelolaan sarana dan prasarana pendidikan
yang mendukung terciptanya suasana akademik Islami.

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Institusi pendidikan ahli madya keperawatan terdapat beberapa metode
pembelajaran yang digunakan dalam rangka memberikan pengetahuan dan keterampilan
pada mahasiswa atau peserta didik. Metode tersebut antara lain; kuliah, seminar,
laboratorium, dan Praktek Belajar Klinik (PBK).
Metode yang digunakan saling terkait antara satu dengan yang lainnya. Setiap
komponen saling memperkuat dalam pencapaian tujuan pembelajaran dan
pelaksanaannya berurutan, dimulai dengan pelaksanaan kuliah dan seminar, kemudian
diperkuat dengan latihan keterampilan di laboratorium dengan tujuan membekali
mahasiswa berupa konsep dan prinsip dasar tindakan keperawatan. Setelah itu,
mahasiswa mengikuti kegiatan yang bersifat aplikatif psikomotorik, yaitu PBK di Rumah
Sakit.
Kegiatan PBK Keperawatan merupakan suatu kegiatan yang dirancang untuk
memberikan pengalaman belajar bagi mahasiswa dalam mencapai keberhasilan proses
pendidikan. Pengalaman belajar dalam bentuk PBK merupakan kesempatan bagi
mahasiswa untuk menerapkan seluruh teori yang didapat di kelas maupun laboratorium
ke dalam tatanan nyata, yaitu lahan praktek rumah sakit.
Adapun lingkup praktek keperawatan yang termasuk dalam Program Praktek
Belajar Klinik yang dilaksanakan di RSI Sultan Agung Semarang dan RSI Nahdlatul
Ulama Demak, meliputi Keperawatan Gawat Darurat dan Keperawatan Medikal Bedah
II. Praktek Belajar Klinik ini diharapkan dapat membantu mahasiswa dalam
mengembangkan kemampuan profesional, menerapkan proses keperawatan dan
memberikan asuhan keperawatan pada klien serta keluarganya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu:
Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
persarafan, sistem integumen, sistem muskuloskeletal, sistem endokrin, sistem
penginderaan, dan sistem kekebalan tubuh. Selain itu mahasiswa juga diharapkan
mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan kegawatdaruratan

2
 pada berbagai sistem tubuh.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu:
a. Menggunakan pengetahuan anatomis dan fisiologis serta patofisiologis untuk
dapat memahami perubahan fungsi tubuh pada sistem persarafan, endokrin,
integumen, muskuloskeletal, kekebalan tubuh & perioperatif.
b. Melakukan pengkajian secara komprehensif meliputi; aspek biologis,
psikologis, sosial, spiritual, merumuskan diagnosa keperawatan, menetapkan
tujuan, membuat perencanaan, melaksanakan rencana keperawatan, dan
melakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan sesuai
dengan karakteristik pasien dan penyakit yang diderita.
c. Menggunakan dan menerapkan konsep dan prinsip dalam memberikan
pertolongan pasien gawat darurat pada berbagai kondisi dan tingkatan usia.
d. Melakukan pengkajian primer dan sekunder, merumuskan diagnose
keperawatan, membuat rencana asuhan keperawatan dan melaksanakannya
serta melakukan evaluasi atas asuhan keperawatan yang telah diberikan.
e. Melakukan pengkajian dan memberikan asuhan keperawatan pada pasien
gawat darurat bidang medikal bedah (sistem neurologi, endokrin,
penginderaan, pernafasan, kardiovaskuler, muskuloskletal), bidang anak dan
bidang obstetri
f. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga dengan tema
sesuai masalah kesehatan yang dialami oleh pasien.
g. Melatih mahasiswa responsif terhadap perkembangan kondisi pasien dan
prioritas tindakan sesuai urgensinya.
h. Melatih responsibility dan accountability sebagai calon perawat vokasi sesuai
batas kewenangan yang diberikan.

C. Strategi
Adapun format kegiatan yang digunakan dalam kegiatan PBK di RSI Sultan Agung
Semarang dan RSI Nahdlatul Ulama Demak adalah sebagai berikut:
1. Sebelum PBK dilaksanakan, mahasiswa diberikan pembekalan berupa penyegaran
konsep dan mempersiapkan mental, mahasiswa diwajibkan mengikuti kegiatan PBK
secara penuh dan wajib mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang telah
ditetapkan oleh Rumah Sakit termasuk jadwal dinas dan konsekuensinya.

3
 2. Selama proses PBK, mahasiswa mendapatkan bimbingan komprehensif baik dari
pembimbing klinik maupun pembimbing akademik.
3. Pada akhir kegiatan, mahasiswa diwajibkan menyusun dan melaporkan penugasan
yang telah ditetapkan oleh akademik, serta dilakukan evaluasi akhir (evaluasi
komprehensif) sesuai dengan kompetensi yang harus dicapai pada setiap bidang.

D. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

a. Waktu : 19 Februari 2024 – 9 Maret 2024 (2 minggu Keperawatan Medikal
Bedah dan 1 minggu keperawatan gawat darurat)
b. Tempat Praktik & Jumlah Mahasiswa:
1. RSI Sultan Agung Semarang 31 mahasiswa
2. RSI Nahdlatul Ulama Demak 25 mahasiswa
Total Peserta: 56 Mahasiswa (daftar mahasiswa sesuai kelompok terlampir)

E. Tata Tertib
1. Tata tertib umum:
a. Mahasiswa datang dan pulang tepat waktu (jam 07.00; 14.00; 21.00 atau sesuai
dengan jadwal shift ruangan)
b. Mahasiswa mengisi daftar hadir pada form presensi setiap hari pada setiap putaran
ruangan dengan pengesahan dari pembimbing klinik/ yang berwenang (dengan
melampirkan foto copy jadwal shift jaga per ruangan).
c. Setiap keterlambatan 5 menit, mahasiswa wajib menambah jam praktik selama 60
menit sesuai shift keterlambatan, berlaku kelipatannya, jika terlambat lebih dari
30 menit menambah 1 shift (tanpa alasan apapun).
d. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat PBK tanpa seijin
pembimbing klinik/ kepala ruang
e. Mahasiswa yang tidak hadir TANPA keterangan (sakit, keluarga inti meninggal)
wajib mengganti ketidakhadirannya sejumlah 2x dari hari atau shift yang
ditinggalkan dibuktikan dengan surat keterangan telah mengganti shif
(ditandatangani oleh Karu).
f. Mahasiswa yang tidak hadir DENGAN keterangan, mahasiswa wajib mengganti
sesuai dengan hari atau shift yang ditinggalkan dibuktikan dengan surat
keterangan telah mengganti shif (ditandatangani oleh Karu).

4
 g. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik tanpa seijin
pembimbing klinik atau kepala ruang.
h. Mahasiswa wajib mengikuti peraturan yang telah diterbitkan oleh Fakultas Ilmu
Keperawatan Unissula dan mengikuti peraturan di tempat praktik serta menjaga
etika dan perilaku secara profesional.
i. Mahasiswa wajib berpenampilan islami, rapi, bersih, berseragam lengkap dengan
atribut, mahasiswa putri (tidak menggunakan perhiasan yang mencolok atau tidak
berhias mencolok, jilbab sesuai dengan seragam dan dipakai menutupi dada),
mahasiswa putra (tidak memakai perhiasan, rambut tidak melebihi telinga dan
krah baju)
j. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan alat praktik sesuai ketentuan nursing
kit: (tensi meter, stetoskop, termometer, metline, penlight, hammer reflek) dan
APD (masker, handscoon) dan membawa alat tulis sendiri (ballpoint, pensil,
penghapus, penggaris)

2. Tata tertib khusus:

a. Mahasiswa harus memenuhi standar KEHADIRAN 100 % dalam PBK
b. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti
untuk memenuhi standar 100 %.
c. Mahasiswa yang gagal dalam PBK, Keperawatan Medikal Bedah II dan
Keperawatan Gawat Darurat akan mengulang pada program PBK berikutnya.
d. Mahasiswa dinyatakan lulus program PBK dengan target kompetensi
minimal75%
e. Mahasiswa harus sudah hadir di ruangan 5 menit sebelum shift dimulai
(disesuaikan dengan jadwal shiftnya), dan mengikuti pre dan post conference.
f. Mahasiswa harus menyerahkan Laporan Pendahuluan (LP) pada hari pertama
setiap kali perubahan/perpindahan ruangan selama PBK berlangsung.
g. Mahasiswa harus menyerahkan laporan asuhan keperawatan maksimal 3 hari
setelah melalui satu putaran diruangan tertentu, keterlambatan penyerahan
laporan melewati batas maksimal akan dikenakan sanksi pengurangan nilai.
h. Mahasiswa yang melakukan tindakan tidak terpuji (berkelahi, mencuri, mencela,
dll) terhadap perawat, pasien, CI, karu, pembimbing akademik dinyatakan
GAGAL dalam PBK dan akan mengulang di PBK tahun depan.
i. Mahasiswa wajib mengikuti pembekalan sebelum mulai melaksanakan PBK.

5
 j. Mahasiswa wajib menyerahkan Laporan akhir Keperawatan Medikal Bedah, dan
Keperawatan Gawat Darurat pada masing–masing pembimbing akademik
sebagai syarat nilai akan diumumkan. (Paling lambat 3 hari setelah stase berakhir
diserahkan pada Koordinator PBK masing-masing stase dan sudah melalui
proses responsi dengan pembimbing klinik serta pembimbing akademik),
laporan dijilid rapi soft cover warna Orange untuk laporan keperawatan
Gawat Darurat, warna cover Putih untuk laporan KMB II, Keterlambatan
pengumpulan laporan dianggap tidak mengumpulkan laporan.

F. Penugasan
1. Stase KMB (2 Pekan)
Tugas Individu:
1) Total satu laporan kasus utama (3 hari kelolaan) sesuai dengan sistem yang menjadi
tujuan pembelajaran pada KMB II.
2) Total satu resume keperawatan (1 shift kelolaan) sesuai dengan sistem yang menjadi
tujuan pembelajaran pada KMB II serta harus berbeda dengan system yang sudah
diambil pada kasus utama.
3) Total dua laporan pendahuluan (satu pekan ruang/kasus penyakit dalam, satu pekan
ruang/kasus penyakit bedah)
4) Capaian target kompetensi sesuai pada lampiran
Tugas Kelompok:
Satu Laporan kasus kelompok (3 hari kelolaan) untuk diseminarkan pada akhir pekan
praktik klinik.

2. Stase Gadar/IGD (1 Pekan)

Tugas Individu:
1) Total enam kontrak belajar harian.
2) Total dua resume keperawatan gawat darurat (1 shift kelolaan).
3) Total satu laporan pendahuluan (satu pekan ruang IGD)
4) Capaian target kompetensi sesuai pada lampiran
Tugas Kelompok
Satu Laporan kasus kelompok untuk diseminarkan pada akhir pekan praktik klinik.

6
G. Bimbingan
1. Pembimbing Lahan
Pembimbing dari RSI Sultan Agung Semarang dan RSI Nahdlatul Ulama yang
telah ditetapkan melalui SK Direktur RS yang diberi tanggungjawab
membimbing mahasiswa DIII Keperawatan FIK Unissula pada Program PBK
KMB II dan Keperawatan Gawat Darurat
2. Pembimbing Akademik
a. Ns. Retno Setyawati, M. Kep., Sp. KMB
b. Dr. Ns. Dwi Retno Sulistyaningsih, M.Kep., Sp. Kep. M.B
c. Dr. Ns. Erna Melastuti, M.Kep
d. Ns. Suyanto, M.Kep. Sp. Kep. M.B
e. Ns. Indah Sri Wahyuningsih, M.Kep
f. Ns. Ahmad Ikhlasul Amal, M.A.N
g. Ns. M Arifin Noor, M.Kep., Sp. Kep. M.B

H. Daftar Mahasiswa
Terlampir

I. Kompetensi Ketrampilan yang Harus Dicapai Mahasiswa

Sesuai dengan stasenya masing- masing

7
Lampiran 1

DAFTAR MAHASISWA PBK KMB II DAN GADAR

SEMESTER VI PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNISSULA
DI RSI NAHDLATUL ULAMA DEMAK
TAHUN 2024

NO NAMA NIM

1 Muhammad Farras Kamal 40902100040

2 RIDWAN 'ALIY WAASI' 40902100061

3 Dani Bachtiar 40902100022

4 Yuliana Kholifah 40902100058

5 RIZKI FAUZI 40902100005

6 MUHAMMAD ILHAM NASTIAR 40902100006

7 ADELIA 40902100007

8 CITRA AMELIA PUTRI 40902100021

9 IMAM WAHYUDI 40902100031

10 VINA WIDAAD 40902100056

11 Gayatri Nariswari 40902100028

12 IVA WAHYU MURNIWATI 40902100033

13 Lifa Nabella Kisni 40902100035

14 NUR AZIZAH 40902100044

15 RISKA RISTIANA SARI 40902100048

16 SHABRINA FATARA ALYA 40902100052

17 ARVINDA INTAN PRAMESTI 40902100014

18 Aulia salma 40902100016

19 CICIH CAHYA KUMALA 40902100020

20 DIAH ERINA WATI 40902100024

21 IRMA INDARWATI 40902100032

22 MELI WULANDARI 40902100038

23 MUHAMMAD IQBAL FERDLIAN 40902100041

24 Rifky Maulana 40902100047

25 ZUMIA FARIDA CIPTASARI 40902100060

8
 DAFTAR MAHASISWA PBK KMB II DAN GADAR
SEMESTER VI PRODI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNISSULA
DI RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
TAHUN 2024

No NAMA MAHASISWA NIM

1 Nurul Puspita Anggraeni 40902100045

2 SARAH RISCA CINDY LESTARI 40902100049

3 ILHAM FAUZAN 40902100001

4 AYU KAMALIN 40902100004

5 ADISTIA RIZA AMALIA 40902100009

6 SEVIANI WIDYAWATI 40902100051

7 SHOFI FARIDLOTUN NAFA 40902100053

8 AMBARWATI SETYANINGRUM 40902100011

9 AMBARWATI SETYANINGSIH 40902100012

10 ADELIA PUTRI OKTAVANI 40902100008

11 Dina Ni'matul Aulia 40902100025

12 AINA KAUTSAROTIZZALFA 40902100010

13 VRISKA NOVIANA 40902100057

14 IZANIA DYAH PRAMESWARI 40902100034

15 MABDA FATHIYA TORIQ 40902100037

16 RENA SULISTIYOWATI 40902100046

17 ULFA MILADATUN NI'MAH 40902100002

18 Arinda Cahya Werdani 40902100013

19 Bigga Yudha Pangestu Jati 40902100018

20 Ziadatul mukaromah 40902100059

21 AZKA MILCHA SALATIN 40902100063

22 Nia Widyastuti 40902100042

23 HERLINA PUSPITA SARI 40902100030

24 SEPTIANA KHOIRUN NISA 40902100050

25 AVINDA PUTRI PRATIWI 40902100017

26 vika yusliana safira 40902100055

27 sirrul wafa 40902100054

28 EKA AFINA OLIVIA 40902100026

29 Lina Dwi Nurul Hidayah 40902100036

30 Christina Putri Apriliani 40902100019

31 DENY SAPUTRA 40902100023

9
Lampiran 2

Target Kompetensi Keperawatan Gawat Darurat

TGL
Kompetensi Ruang Melakukan TTD CI
Pembebasan jalan nafas teknik chin lif 1.
2.
3.
Pembebasan jalan nafas tehnik jaw thrust 1.
2.
3.
Melakukan teknik hemlich maneuver 1.
2.
Melakukan teknik chest trust 1.
2.
Melakukan abdominal thrust 1.
2.
Melakukan suction 1.
2.
Mengukur dan menghitung RR 1.
2.
Melakukan auskultasi suara nafas 1.
2.
3.
Memasang oropharyngeal (OPA) 1.
2.
3.
Memasang canul O2 1.
2.
3.
Memasang masker O2 1.
2.
Mengukur nadi 1.
2.
3.
Mengukur tekanan darah 1.
2.
3.
Memeriksa capillary refill 1.
2.
3.
Memasang infuse 1.
2.
3.
Memberikan nafas buatan 1.
2.
3.
Melakukan RJP 1.

10
 2.
3.
Menghitung titrasi 1.
2.
Mengambil darah BGA 1.
2.
3.
Melakukan triase 1.
2.
3.
Memasang bidai/fiksasi 1.
2.
3.
Memasang neck colar 1.
2.
Memasang long spine board 1.
2.
Memasang scoope stracher 1.
2.
Membalut tekan perdarahan 1.
2.
3.
Membersihkan luka 1.
2.
3.
Mengukur balance cairan 1.
2.
3

11
 Lampiran 3

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN ( IGD)
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinik
5. Penatalaksanaan gawat darurat/kritis
6. Pengkajian Fokus (termasuk juga pemeriksaan penunjang)
→ pengkajian difokuskan pada kasus
7. Pathways Keperawatan
→ jalan munculnya masalah dikaitkan dengan patofisiologi penyakit dari
temuan data focus (dibuat dalam bentuk bagan/skema)
8. Fokus Intervensi dan rasional (gawat darurat/kritis)
9. Daftar Pustaka

II. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (ICU/UGD)

A. Data Umum Pasien
Nama Mahasiswa : ....................................... NIM : ..................
Tempat Praktik : .......................................
Data Demografi Pasien
Nama :
No. RM :
Umur :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan:
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :

Pengkajian
A. Riwayat Keperawatan:

1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

12
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
B. Pengkajian primer
1. Airway
◼ Kaji apakah ada suarasnoring, gurgling, crowing, wheezing
◼ Look: melihat adanya gerakan pengembangan dada
◼ Listen: mendengarkan suara pernafasan. Seringkali suara mengorok dan
bunyi gurgling (bunyi cairan) menandakan adanya hambatan jalan nafas,
snoring, crowing, wheezing.
◼ Feel: merasakan adanya hembusan udara saat klien melakukan ekspirasi yang
bisa kita rasakan pasa pipi maupun punggung tangan penolong
2. Breathing
◼ Inspeksi frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan,
adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi adanya suara
nafas tambahan, seperti ronchi, whezzing, kaji adanya trauma pada dada yang
dapat menyebabkan takipnea dan dispnea
◼ Memastikan pasien bernafas atau tidak
◼ Bila bernafas, pastikan bernafas dengan adekuat atau tidak, yaitu :
◼ Frekuensi pernafasan
◼ Tidal volume
◼ Trauma pernafasan
◼ Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
◼ Ada tidaknya penggunaan otot-otot bantu nafas dan retraksi intercostal,
retraksi clavicular.
◼ Tanda-tanda umum distres pernapasan: takipnea, berkeringat, sianosis,
penggunaan otot bantu napas, ventilasi tidak adekuat
◼ Hitung RR/menit, kedalaman pernapasan, ritme pernapasan (cheyne-stokes)
◼ Deformitas dada
◼ Jika memiliki drain dada, pastikan drain paten dan efektif
◼ Dengarkan suara napas apakh ada ronchi, mengi
◼ Lakukan perkusi dada: suara redup (kolaps paru); pekak (efusi pleura);
hipersonor (pneumothoraks,emfisema);timpani (berisi gas )
◼ Palpasi mendeteksi krepitasi
3. Circulation
◼ Pengkajian tentang volume darah dan kardiak output serta adanya
perdarahan. Status hemodinamik, warna kulit, nadi serta produksi urin, Kaji:
◼ Denyut nadi yaitu :
◼ Iramanya
◼ Kuat lemahnya
◼ Jumlah (tachicardi, bradichardi)
◼ Dapat juga tidak terabanya nadi, terutama apabila tidak teraba nadi carotis
atau nadi femoralis merupakan tanda jantung telah berhenti untuk orang

13
 dewasa, sedangkan untuk bayi atau anak apabila tidak teraba pada nadi
brachialis.
◼ Tekanan darah
◼ Warna kulit, kelembaban kulit
◼ Pengisian kapiler
◼ Tanda-tanda perdarahan internal dan eksternal
◼ Warna tangan dan jari
◼ Akral dingin dan pucat
◼ CRT
◼ Periksa perdarahan eksternal
◼ Ukur tekanan darah
◼ Lakukan auskultasi jantung
◼ Palpasi suhu, denyut nadi perifer dan sentral
4. Disability
◼ Melibatkan sistem saraf pusat
◼ Menggunakan GCS
◼ Periksa pupil
◼ Gangguan sensorik motorik (pergerakan)
◼ Penyebab perubahan tingkat kesadaran
➢ Hipoksia berat
➢ Perfusi serebral buruk
➢ Obat-obatan ( sedatif
➢ Kelainan serebral
➢ Hipoglikemia
➢ Alkohol
5. Exposure
◼ Membuka baju pasien dengan tujuan untuk memeriksa secara detail
dipusstkan pada bagian tubuh yang mengalami gangguan seperti pada pasien
dengan kecurigaan syok anafilaksis ditemukan urtikaria pada seluruh
tubuh,Kaji :
◼ Tanda-tanda trauma
◼ Oedema
6. Foley Catheter (Fahreinheit)
◼ Kaji :
- Suhu tubuh
- Suhu lingkungan
- Lama terpapar suhu panas/dingin
- Kaji riwayat cidera kepala mempengaruhi suhu tubuh / tidak
- Kaji adanya drain,foley cath
- Tekanan darah
- Irama dan kekuatan nadi

C. Pengkajian Sekunder
1. Identitas klien dan penanggung jawab:
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/ bangsa,
alamat, diagnosa medis, tanggal & jam masuk, sumber informasi, keluarga
terdekat yang dapat dihubungi (orang tua/ wali/ suami/ istri, dll)
2. Status kesehatan saat ini

14
 Keluhan utama, alasan masuk rumah sakit, factor pencetus, lamanya keluhan,
timbul keluhan (bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan untuk mengatasi,
factor yang memperberat
3. Riwayat penyakit sekarang
Alasan masuk rumah sakit
Waktu kejadian hingga masuk rumah sakit
Mekanisme atau biomekanik
Lingkungan keluarga, kerja, masyarakat sekitar

4. Riwayat kesehatan yang lalu

Penyakit yang pernah dialami (masa kanak-kanak, kecelakaan, pernah dirawat:
penyakit, operasi, waktu)
Alergi
Imunisasi
Obat-obatan
Kebiasaan
5. Riwayat penyakit dahulu
Perawatan yang pernah dialami
Penyakit lainnya antara lain DM, Hipertensi, PJK dll
6. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit yang diderita oleh anggota keluarga
7. Riwayat kesehatan keluarga
Susunan keluarga (genogram: 3 generasi)
Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis, hub. Dg klien)
Penyakit yang sedang diderita keluarga (dx. Medis, hub, dg klien)
8. Riwayat kesehatan lingkungan
Kebersihan rumah dan lingkungan
Kemungkinan terjadinya bahaya
9. Pengkajian head to toe
Pengkajian kepala leher wajah
Pengkajian dada
Pengkajian abdomen dan pelvis
Pengkajian extremitas
Pengkajian tulang belakang
10. Data Biologis
a) Sistem Pernafasan
❖ Air way
Jalan nafas : Bersih ( ….. ), sumbatan (…….), sputum (…..), lender
(…..), darah (……..)
❖ Breathing
✓ Frekuensi : …x/menit
✓ Sesak : ya (….), tidak (……)
✓ Menggunakan otot tambahan : ya (…) tidak (…)
✓ Irama teratur : ya (….), tidak (…..)
✓ Kedalaman : dalam (…), dangkal (….)
✓ Suara paru : vesikuler (…), ronchi (…), wheezing (…)
✓ Reflek batuk : ada (…) tidak (…)
❖ BGA : ………………………………………………

15
b) Sistem kardiovaskuler
❖ Nadi :…………………x/menit
❖ Irama : teratur (………), tidak tertaur (………)
❖ Kekuatan : lemah (………..) kuat (………..)
❖ TD :……........mmHg
❖ Akral : hangat (…..) dingin (…..)
❖ Warna Kulit : Cyanosis (…) pucat (…) kemerahan (….)
❖ Cafillari refill : < 3 detik (…..) > 3 detik (…)
❖ Nyeri dada : ya (…) tidak (…) menetap(…) hilang timbul (….)
❖ Karakteristik : ditususk – tusuk (….) menyebar (…) seperti terbakar
(….) tertimpa benda keras (…..)

c) Sistem saraf pusat

❖ Tingkat kesadaran : CM (….) apatais (….) somnolen (….) soporus
(…..) semi coma (….) coma (…)
❖ Pupil isokor (…..) un isokor (…..)
❖ Reaksi terhadap cahaya
❖ GCS : E :…..M:………… V:…….
❖ Terjadi : ( ) kelumpuhan ( ) Kejang ( ) pello ( ) kelemahan
( ) mulut monncong ( ) afasia
❖ Reflek fisiologi ( ) patologis ( )

d) Sistem Pencernaan
❖ Tonus otot : ( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
❖ Lidah kotor : ( ) ya ( ) tidak
❖ Nyeri ulu hati : ( ) ya ( ) tidak
❖ Nyeri perut bawah kanan /atas : ( ) ya ( ) tidak
❖ Muntah :( ) ya ( ) tidak
❖ BAB : ……x/hr ;( ) darah ( ) lendir
❖ Bising usus : ………………x/mnt
❖ Mukosa mulut : ( ) ya ( ) tidak
❖ Perut : ( ) supel ( ) kembung ( ) lembek
( ) asiets

e) Sistem musculoskeletal
❖ Terdapat luka : ( ) ya ( ) tidak ( ) bersih
( ) kotor ( ) dalam ( ) dangkal
❖ Ukuran luka :………..cm
❖ Fraktur : ( ) ya ( ) tidak
❖ Dislokasi : ( ) ya ( ) tidak
❖ Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak jumlah : …..cc
❖ Nyeri : ( ) ya ( ) tidak

f) Sistem penginderaan
❖ BAK :( ) sedikit ( ) sedang ( ) banyak
❖ Sering kencing : ( ) ya ( ) tidak
❖ Susah kencing : ( ) ya ( ) tidak
❖ Disuria : ( ) ya ( ) tidak
❖ Kencing tak lampias : ( ) ya ( ) tidak

16
 ❖ Hematuri :( ) ya ( ) tidak
❖ Nyeri pingggang : ( ) ya ( ) tidak
❖ Distensi VU :( ) ya ( ) tidak

g) Sistem Integumen
❖ Eritema :( ) ya ( ) tidak
❖ Pruritus :( ) ya ( ) tidak
❖ Luka :( ) ya ( ) tidak ………..cm
❖ Gatal :( ) ya ( ) tidak
h) Balance cairan
i) Alat bantu yang dipakai

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Lab. Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Nama : ……..…….…… Usia : ………...…....

Jenis Kelamin : L/P No. MR :……………
Diagnosa Medis : ………………………

TGL./ EVALUATION
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN INTERVENTION
JAM
…….. …………… ………… ...................... Tujuan : ……………… SOAP
…………… ……….. ........................
…… ……………… ....
Kriteria ………..
Hasil : ……………… TTD
…………… ……….. (
…… ……………… ………………
Intervensi : ……….. .)
……………
……

17
Lampiran 4
DAFTAR HADIR MAHASISWA

JAM PARAF
NO. HARI / TGL
DATANG PULANG MHS CI/KARU
1

10

11

12

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

18
Lampiran 5

JURNAL KEGIATAN BIMBINGAN KLINIK

NO TGL JAM TOPIK NAMA/TT
1

19
Lampiran 6
INSTRUMEN PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 LAPORAN PENDAHULUAN
a. Patofisiologi dalam pathways
b. Kelengkapan Pangkajian
c. Kemutahiran literatur
2 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Mengumpulkan data yang komprehensif dari berbagai
sumber
b. Memvalidasi data
3 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Mengidentifikasi masalah yang actual dan resiko
b. Memprioritaskan masalah keperawatan
c. Membuat tujuan yang realistik
4 TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Rencana tindakan sesuai dengan dx keperawatan
b. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan klien
c. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
5 EVALUASI
a. Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
c. Melakukan dokumentasi dengan benat

TOTAL NILAI= Jumlah Skore

10

Paraf dan Nama penilai

20
Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 PERSIAPAN
a. Kelengkapan Materi
b. Menetapkan prirotas masalah keperawatan
2 RESPONSI
a. Penguasaan Materi
b. Sistematika penyampaian jawaban
c. Argumentasi
d. Ketepatan jawaban
e. Kedalaman analisa
f. Penyampaian ide-ide baru
g. Kemampuan menyimpulkan ide
3 SIKAP
a. Ketenangan
b. Kesopanan
c. Pengendalian emosi
TOTAL NILAI: Jumlh Skore
13 -----------------

Paraf & Nama Penilai

21
Lampiran 8
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KLINIK

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No. ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1 KOMUNIKASI
a. Menimbulkan kepercayaan kepada orang lain
b. Berespon kepada klien (verbal & non verbal)
c. Melaporkan kondisi klien & melakukan
dokumentasi secara benar
2 KETRAMPILAN DASAR
a. Melakukan pengkajian
b. Melakukan askep kepada klien & keluarga dengan
baik
c. Melakukan tindakan keperawatan dengan tepat
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan peralatan secara tepat guna
f. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
3 PERILAKU PROFESIONAL
a. Menampilkan sikap yang baik dan sopan
b. Mempertahankan mutu askep
c. Memperlihatkan sikap bertanggung jawab dan
tanggung gugat
d. Berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
TOTAL NILAI: Jumlh Skore
13 -----------------

Paraf & Nama Penilai

22
Lampiran 9
INSTRUMEN PENILAIAN SEMINAR

Judul Makalah :
Nama Kelompok :

SKOR
NO. ASPEK PANILAIAN
1 2 3 4
1 MAKALAH
a. Sistematika penulisan
b. Tata Bahasa
c. Isi/Materi
2 PRESENTASI
a. Penggunaan AVA
b. Manajemen Waktu
c. Penggunaan bahasa
d. Penggunaan materi
e. Penjelasan sistematis
3 Diskusi
a. Respon terhadap pertanyaan
b. Sistematika penyampaian jawaban
c. Rasionalisasi jawaban
d. Penyampaian ide-ide baru
e. Peran serta anggota kelompok
f. Penguasaan emosi kelompok
g. Kemampuan menyimpulkan ide
TOTAL NILAI: Jml Skore
16
Paraf & Nama Penilai

23
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR/TINDAKAN EVALUASI

NAMA MHS :
TOPIK :
SCORE BOBOT X
NO. PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 SCORE
I PERSIAPAN ALAT
1 Alat yang disiapkan tepat sesuai dengan 5
kebutuhan
2 Memperhatikan prinsip teliti, 5
kebersihan dan sterilitas
II PERSIAPAN TINDAKAN
1 Melakukan kontrak dengan klien 5
2 Menjelaskan tujuan tindakan 5
3 Menjelaskan prosedur tindakan 5
4 Menyiapkan klien 5
III PELAKSANAAN TINDAKAN
1 Strategi penempatan alat efektif dan 5
efisien
2 Pelaksanaan prosedur sistematis 15
3 Melaksanakan prinsip 10
steril/bersih/keamanan
4 Melaksanakan komunikasi terapeutik 5
5 Melibatkan keluarga dalam 10
melaksanakan tindakan
6 Waktu pelaksanaan efisien 5
IV PENAMPILAN SELAMA
TINDAKAN
1 Memperlihatkan sikap yang baik dan 5
sopan
2 Memperlihatkan sikap tanggung jawab 5
dan tanggung gugat
3 Memperlihatkan kreaifitas 5
4 Ketenangan da ketelitian selama 5
tindakan
NILAI AKHIR= TOTAL NIALI/100

PARAF & NAMA PENILAI

24
LAMPIRAN 11
FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE/POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Minggu :

No ASPEK PENILAIAN SKOR

1 2 3 4
1 Persiapan untuk conference
2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan issu untuk
diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan kerjasama untuk
pencapaian kelompok
TOTAL NILAI= Jml Skore / 7 = ---------------------

Semarang,...............................
Pembimbing,

...........................

25
Lampiran 12
TARGET CAPAIAN KETERAMPILAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

SISTEM PERSARAFAN
NO. PROSEDUR TGL/TEMPAT TTD CI
1. Memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem persarafan (U)
2. Pemeriksaan fisik sistem
persarafan (U)
3. Mengukur GCS dan status
mental (U)
4. Mengkaji reflek dan nervus
cranial (K)
5. Mempersiapkan prosedur
diagnostik (U)
6. Pendidikan kesehatan system
persarafan (U)

SISTEM PENGINDERAAN
NO. PROSEDUR TGL/TEMPAT TTD CI
1. Memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem penginderaan
(U)
2. Pemeriksaan fisik system
penginderaan (U)
3. Pemasangan dan perawatan
luka post op katarak/
glukoma(K)
4. Teknik pemberian tetes mata
(U)
5. Teknik pemberian obat telinga
(U)
6. Menyiapkan specimen dan
klien untuk pemeriksaan
diagnostic (U)
7. Pendidikan kesehatan sistem
penginderaan (U)

26
SISTEM ENDOKRIN
NO. PROSEDUR TGL/TEMPAT TTD CI
1. Memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem endokrin (U)
2. Pemeriksaan fisik sistem
endokrin (U)
3. Pemberian insulin (K)
4. Perawatan pre dan post op
struma (K)
5. Perawatan luka DM (U)
6. Menyiapkan specimen dan
klien untuk pemeriksaan
diagnostik (U)
7. Pendidikan kesehatan system
endokrin (U)

SISTEM MUSKULOSKELETAL
NO. PROSEDUR TGL/TEMPAT TTD CI
1. Memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem
muskuloskeletal (U)
2. Pemeriksaan fisik sistem
muskuloskeletal (U)
3. Mengukur kekuatan otot (K)
4. Melatih ROM (K)
5. Observasi pemasangan gips
(K)
6. Perawatan traksi (K)
7. Perawatan luka (U)
8. Pendidikan kesehatan system
muskuloskeletal (U)

SISTEM INTEGUMEN
NO. PROSEDUR TGL/TEMPAT TTD CI
1. Memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem integumen (U)
2. Perawatan luka bakar (K)
3. Debridemen (K)
4. Menyiapkan specimen dan
klien untuk pemeriksaan
diagnostik (U)
5. Pendidikan kesehatan system
integumen (U)

27
SISTEM KEKEBALAN TUBUH
NO. PROSEDUR TGL/TEMPAT TTD CI
1. Memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan
gangguan sistem imun dan
cairan tubuh (K)
2. Pemasangan dan perawatan
infus dan transfusi (K)
3. Menyiapkan spesimen
pemeriksaan darah rutin (U)
4. Observasi pemeriksaan
diagnostik BMP (K)
5. Pendidikan kesehatan system
imun dan cairan tubuh (U)

28
Lampiran 14
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK PBK KMB II

Sistematika Laporan Pendahuluan dengan Aplikasi Metode Concept Map terdiri dari:
a. Pengertian
b. Penyebab
c. Klasifikasi
d. Manifestasi klinik
e. Patofisiologi
f. Pathways
g. Penatalaksanaan
h. Pemeriksaan Penunjang
i. Fokus pengkajian keperawatan
j. Diagnosa keperawatan
k. Rencana tindakan keperawatan
l. Evaluasi
m. Daftar pustaka

Contoh:

*LP wajib dipahami dan dijelaskan saat diresponsi oleh pembimbing

29
Lampiran 15

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Alamat :
Diagnosis medis :
Tanggal & jam masuk :
b. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan terakhir:
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien:
2. Status Kesehatan saat ini
(Keluhan utama, alasan masuk rumah sakit, factor pencetus, lamanya keluhan,
timbulnya keluhan (bertahap, mendadak), upaya yang dilakukan untuk mengatasi, faktor
yang memperberat)

30
............................................................................................................................................
......................................................................................................................

3. Riwayat kesehatan lalu

Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang), Kecelakaan,
Pernah dirawat (penyakit, operasi, waktu), Alergi (obat atau lainnya), Imunisasi
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................

4. Riwayat Kesehatan keluarga

(Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi), Penyakit yang pernah diderita
anggota keluarga (Dx. Medis yang berhubungan dengan penyakit pasien), Penyakit
yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang berhubungan dengan penyakit pasien)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................

5. Riwayat kesehatan lingkungan

(Kebersihan rumah dan lingkungan, Kemungkinan terjadinya bahaya)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................

II POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola:
Persepsi pasien tentang kesehatan diri, Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit
dan perawatannya, Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

31
(gizi /makanan yang kuat pemeriksaankesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi, dll), Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan
pasien bila sakit, kemana pasien biasa berobat bila sakit), Kebiasaan hidup (konsumsi
obat-obatan/ jamu, konsumsi alkohol, konsumsi rokok, konsumsi kopi, kebiasaan
berolahraga), faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan (penghasilan,
asuransi/ jaminan kesehatan, keadaan lingkungan tempat tinggal)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................

2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan pencahar/enema,
adanya keluhan diare/konstipasi), Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang
kolostomi/ileostomy)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................................................................................

b. Eliminasi Urine-Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................................................................................................

3. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan, Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi), Kesulitan
/keluhan dalam aktifitas: 1) Pergerakan tubuh, 2) Perawatan diri (mandi, mengenakan
pakaian, bersolek, makan, dll), 3) Berhajat (BAK/BAB), 4) Keluhan sesak nafas setelah
melakukan aktifitas, 5) Mudah merasa kelelahan
................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................................................

32
4. Pola Istirahat dan Tidur
Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari), Kesulitan tidur (mudah
terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................................................................................................

5. Pola Nutrisi-Metabolik
Pola makan, pola minum, Diet khusus, nafsu makan, mual, muntah, stomatitis, BB naik
turun 6 bulan terakhir, kesulitan menelan.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................................................................................................

6. Pola Kognitif-Perseptual sensori

Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran),
Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang
diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara), Kesulitan yang dialami
(sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri dan panas/dingin), Persepsi
terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T

P = paliatif/profokatif yaitu yang meningkatkan atau

mengurangi nyeri
Q = Qualitas/Quantitas yaitu frekwensi dan lamanya
keluhan dirasakan, deskripsi sifat nyeri
R = Regio/tempat yakni lokasi sumber dan
penyebarannya
S = Skala yaitu derajat nyeri dengan menggunakan
rentang nilai
T = Time yaitu kapan keluhan dirasakan dan
lamanya keluhan berlangsung
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

33
........................................................................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah sakit), Status emosi: bagaimana perasaan pasien saat ini,
apakah perilaku non verbal sesuai dengan perilaku verbalnya. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: bagaimana persepsi pasien terhadap tubuhnya, adakah
pengaruh penyakit yang dialami terhadap persepsi pasien tersebut.
2) Identitas: bagaimana status dan posisi pasien sebelumdirawat, bagaimana
kepuasan pasien terhadap status dan posisinya, bagaimana kepuasan pasien sebagai laki-
laki dan perempuan.
3) Peran: tugas/peran apa yang diemban pasien dalam keluarga/kelompok/masyarakat/,
bagaimana kemampuan pasien dalam melaksanakan peran tersebut, apakah selama
dirawat pasien mengalami perubahan dalam peran.
4) Ideal diri: bagaimana harapan pasien terhadap tubuh/posisi/perannya, bagaimana
harapan pasien terhadap lingkungan, bagaimana harapan pasien terhadap dirinya.
5) Harga diri: bagaimana penilaian/penghargaan oranglain terhadap dirinya, apakah
pasien merasa rendah diri dengan keadaanya.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
........................................................................................................

8. Pola Mekanisme Koping

(Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem:
Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu), Yang dilakukan
jika menghadapi masalah (misal: memecahkan masalah, mencari

34
pertolongan/beerbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah,
diam dll), Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang,Menurut
pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa nyaman)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.....................................................................

9. Pola Seksual-Reproduksi
Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual, Adakah gangguan hubungan
seksual disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas, libido, ereksi, menstruasi,
kehamilan, pemakian alat kontrasepsi), Adakah permasalahan selama melakukan
aktifitas seksual (ejakulasi dini, impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll)
terutama terkait dengan penyakit yang diderita. Pengkajian pada perempuan terutama
pada pasien dengan masalah tumor atau keganasan system reproduksi:
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi)
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah anak)
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................

10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain

Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain
(keluarga, tenaga kesehatan, pasien lain), apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi
hubungan tersebut. Diantaranya: a). Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan,
jelas, mampu mengekspresikan, mampu mengerti orang lain), b). Siapa orang yang
terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien, c). Kepada siapa pasien meminta bantuan
bila mempunyai masalah. d). Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang
tua, hubungan dengan saudara, hubungan perkawinan)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................................

35
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
(a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan. b. Masalah
yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat. c. Adakah keyakinan
atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan. d. Adakah
pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani.)

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran: ..................
2. Penampilan:.................
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh: .................
b. Tekanan Darah: ............
c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan): ............
d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan): ..............

4. Kepala
...................................................
5. Mata
..................................................
6. Hidung
..................................................
7. Telinga
..................................................
8. Mulut dan Tenggorokan
.................................................
9. Dada
Jantung :
- Inspeksi :
- Palpasi :

36
- Perkusi :
- Auskultasi :
Paru- paru :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
10. Abdomen :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

11. Genetalia : ...........................................................................

12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanya edema, keutuhan dll)
b. Capilarry refill:
c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstrimitas yaitu
kekuatan otot, koordinasi gerak dan keseimbangan, penggunaan alat bantu.
d. Bila terpasang infus : kaji daerah tusukan infus, kaji
tanda-tanda infeksi pada daerah tusukan infus, adanya nyeri tekan yang berlebihan pada
daerah tusukan infus.

............................................................................................................................................
......................................................................................................................
13. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema
Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan luka,
adanya jahitan, ukuran luka, adanya tanda infeksi pada luka, keadaan balutan luka).
............................................................................................................................................
...............................................

14. Data Penunjang:

37
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :
1) Pemeriksaan laborat

2) Pemeriksaan Radiologi

b. Diit yang diperoleh

c. Therapy

B. ANALISIS DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

DS:
…………………………

DO:
………………………...
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA: sesuai
dengan Diagnosa Keperawatan NANDA edisi terbaru. (minimal 3
diagnosa keperawatan)

D. PLANNING / INTERVENSI
Tgl / Diagnosa Tujuan &
jam keperawatan Kriteria Planning TTD
Hasil

38
 SMART
(Spesifik, (Operasional
Measureable, sesuai dengan
Acchivable, kondisi nyata
Realistic, Time) klinik pasien)

E. IMPLEMENTASI (dilakukan per diagnosa yang muncul/3 hari

perawatan)

Tgl / Diagnosa
jam keperawatan Implementasi Respon TTD

F. EVALUASI (dilakukan setiap hari, per shift, per diagnosa keperawatan

yang muncul)
Tgl / Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
jam Kep
S:
……………..
O:
……………
A:
……………
P :
……………

39
Lampiran 16

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Semarang, ……………..……. 2024

A. Identitas Pasien
Nama : ……………………… No RM : ………………………
Umur : ……………………… Tgl MRS : ………………………
Jenis Kelamin : ……………………… Dx Medis : ………………………
Alamat : ………………………
B. Data Penunjang (Hasil pemeriksaan penunjang)

C.

Data Fokus
▪ S : (Data Subjektif Pasien)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
…………………………………...…
▪ O : (Data Objektif Pasien)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
▪ A : (Diagnosa Keperawatan Yang Muncul)
…………………………………………………………………………………

40
 …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

▪ P : <Rencana Keperawatan Pada Hari Itu Diperlukan Untuk Mengatasi

Diagnosa Pada
Point A>
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
▪ I : (Implementasi Yang Dilakukan Pada Hari Itu>
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

▪ E : <Evaluasi Hari Itu Untuk Masalah Pada Point A>

S :............................................................................................................................
O :............................................................................................................................
A :............................................................................................................................
P : ...........................................................................................................................

Tanda Tangan Mahasiswa

(Nama Mahasiswa)

41
Lampiran 17
FORMAT LAPORAN SEMINAR KASUS

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Patofisiologi
D. Manifestasi klinik
E. Penatalaksanaan
F. Pengkajian Fokus (termasuk juga pemeriksaan penunjang)
→ pengkajian difokuskan pada kasus
G. Pathways Keperawatan
→ jalan munculnya masalah dikaitkan dengan patofisiologi penyakit dari temuan
data focus (dibuat dalam bentuk bagan/skema)
H. Focus Intervensi dan rasional

BAB III RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan
C. Intervensi , implementasi dan evaluasi (dibuat untuk tiap diagnosa)

BAB IV PEMBAHASAN
→Pembahasan berdasar pada diagnosa keperawatan yang ditegakkan meliputi:
a. Pengertian diagnosa keperawatan yang ditegakkan.
b. Bagaimana Proses terjadinya diagnosa tersebut.
c. Alasan mengapa diagnosa tersebut ditegakkan atau diprioritaskan
d. Rencana apa yang ditetapkan untuk mengatasi masalah dan tindakan yang
sudah dilakukan, apa alasannya? Bagaimana kekuatan dan kendalanya?
e. Bagaimana evaluasi dari tiap diagnosa, adakah kelemahan/kendala yang
ditemui dan bagaimana solusinya?
→ pembahasan juga mencakup pembenaran terhadap kesalahan yang dilakukan dalam
pendokumentasian baik dalam pengkajian s/d evaluasi disertai justifikasi yang jelas.
→ pembahasan juga meliputi masalah yang seharusnya muncul tetapi tidak muncul
pada kasus , mengapa hal itu terjadi? Apa dampaknya bila masalah tidak ditegakkan?

BAB V PENUTUP
A. SIMPULAN
B. SARAN

DAFTAR PUSTAKA

42
Lampiran 18

FORMAT KONTRAK BELAJAR

Ruang :
Hari/Tanggal :

NO JAM RENCANA IMPLEMENTASI

KEGIATAN DAN
EVALUASI

Kontrak dibuat per hari

Semarang,…………………

Pembimbing Klinik Mahasiswa

(……………………) (……………………….)

43