BUKU PANDUAN

PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK) INTEGRAL

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT, KEPERAWATAN
ANAK, KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I DAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

Periode 1 (18 Januari- 13 Februari 2021)

Periode 2 (29 Maret-1 Mei 2021 )

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
 VISI MISI D3 KEPERAWATAN

Visi
Visi Program Studi Diploma III Keperawatan FIK Unissula Semarang adalah “menjadi
program studiD3 Keperawatan Islam terkemuka, menghasilkan perawat vokasional, terampil
dalam pemenuhan kebutuhan spiritual mampu berkompetisi di tingkat internasionalsebagai
bagian dari generasi khaira ummah dalam kerangka rahmatan lil alamin pada tahun 2025”

Misi
Misi program studi Diploma III Keperawatan FIK Unissula Semarang adalah :
1. Menyelenggarakan proses pendidikan dan pengajaran dalam rangka menghasilkan
perawat professional berlandaskan nilai-nilai islami
2. Menyelenggarakan penelitian dalam rangka mengaplikasikan ilmu dan teknologi
khususnya bidang keperawatan yang berlandaskan nilai-nilai islami
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat dalam rangka menerapkan ilmu dan teknologi
khususnya bidang keperawatan yang berlandaskan nilai-nilai islami
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Institusi pendidikan ahli madya keperawatan terdapat beberapa metode
pembelajaran yang digunakan dalam rangka memberikan pengetahuan dan keterampilan
pada mahasiswa atau peserta didik. Metode tersebut antara lain; kuliah, seminar,
laboratorium, dan Pengalaman Belajar Klinik (PBK).
Metode yang digunakan saling terkait antara satu dengan yang lainnya. Setiap
komponen saling memperkuat dalam pencapaian tujuan pembelajaran dan pelaksanaannya
berurutan, dimulai dengan pelaksanaan kuliah dan seminar, kemudian diperkuat dengan
latihan keterampilan di laboratorium dengan tujuan membekali mahasiswa berupa konsep
dan prinsip dasar tindakan keperawatan. Setelah itu, mahasiswa mengikuti kegiatan yang
bersifat aplikatif psikomotorik, yaitu PBK di Rumah Sakit.
Kegiatan PBK Keperawatan merupakan suatu kegiatan yang dirancang untuk
memberikan pengalaman belajar bagi mahasiswa dalam mencapai keberhasilan proses
pendidikan. Pengalaman belajar dalam bentuk PBK merupakan kesempatan bagi
mahasiswa untuk menerapkan seluruh teori yang didapat di kelas maupun laboratorium ke
dalam tatanan nyata, yaitu lahan praktek rumah sakit.
Adapun lingkup praktek keperawatan yang termasuk dalam Program Praktek
Belajar Klinik yang dilaksanakan di RS Islam Agung Semarang meliputi: Keperawatan
Anak, Keperawatan Maternitas, Keperawatan Medikal Bedah I dan Keperawatan Medikal
Bedah II. Praktek Belajar Klinik ini diharapkan dapat membantu mahasiswa dalam
mengembangkan kemampuan profesional, menerapkan proses keperawatan dan
memberikan asuhan keperawatan pada klien serta keluarganya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu memberikan
asuhan keperawatan pada klien dan keluarga.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu:
 a. Menggunakan pengetahuan anatomi, fisiologis, dan patofisiologis untuk dapat
memahami perubahan sistem fungsi tubuh.
b. Melakukan pengkajian secara komprehensif meliputi; aspek bio-psiko,
psikologis, sosial, spiritual, menegakkan diagnosa keperawatan, menetapkan
tujuan, membuat perencanaan, melaksanakan rencana keperawatan, dan
melakukan evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
karakteristik pasien dan penyakit yang diderita.
c. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga yang rawat inap
dengan masalah kesehatan.
C. Strategi
Adapun format kegiatan yang digunakan dalam kegiatan PBK di RS Islam Sultan Agung
Semarang adalah sebagai berikut :
1. Sebelum PBK dilaksanakan, mahasiswa diberikan pembekalan berupa penyegaran
konsep dan mempersiapkan mental, mahasiswa diwajibkan mengikuti kegiatan PBK
secara penuh dan wajib mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit termasuk jadwal dinas dan konsekuensinya.
2. Selama proses PBK, mahasiswa mendapatkan bimbingan komprehensif baik dari
pembimbing klinik maupun pembimbing akademik.
3. Pada akhir kegiatan, mahasiswa diwajibkan menyusun dan melaporkan penugasan
yang telah ditetapkan oleh akademik, serta dilakukan evaluasi akhir (evaluasi
komprehensif) sesuai dengan kompetensi yang harus dicapai pada setiap bidang.

D. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

a. Waktu : periode 1 : 18 Januari- 13 Februari
2021, perode 2 : 29 Maret-1 Mei 2021
b. Tempat : RS Islam Sultan Agung
c. Peserta : 99 Mahasiswa (daftar mahasiswa sesuai
kelompok terlampir)
E. Tata Tertib
1. Tata tertib umum:
a. Mahasiswa datang dan pulang tepat waktu (jam 07.00; 14.00; 21.00 atau sesuai
dengan jadwal shift ruangan)
 b. Mahasiswa mengisi daftar hadir pada form presensi setiap hari pada setiap putaran
ruangan dengan pengesahan dari pembimbing klinik/ yang berwenang (dengan
melampirkan foto copy jadwal shift jaga per ruangan).
c. Setiap keterlambatan 5 menit, mahasiswa wajib menambah jam praktik selama 60
menit sesuai shift keterlambatan, berlaku kelipatannya, jika terlambat lebih dari 30
menit menambah 1 shift (tanpa alasan apapun).
d. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat PBK tanpa seijin
pembimbing klinik/ kepala ruang
e. Mahasiswa yang tidak hadir TANPA keterangan (sakit, keluarga inti meninggal)
wajib mengganti ketidakhadirannya sejumlah 2x dari hari atau shift yang
ditinggalkan dibuktikan dengan surat keterangan telah mengganti shif
(ditandatangani oleh Karu).
f. Mahasiswa yang tidak hadir DENGAN keterangan, mahasiswa wajib mengganti
sesuai dengan hari atau shift yang ditinggalkan dibuktikan dengan surat keterangan
telah mengganti shif (ditandatangani oleh Karu).
g. Mahasiswa wajib mengikuti peraturan yang telah diterbitkan oleh Fakultas Ilmu
Keperawatan Unissula dan mengikuti peraturan di tempat praktik serta menjaga
etika dan perilaku secara profesional.
h. Mahasiswa wajib berpenampilan islami, rapi, bersih, berseragam lengkap dengan
atribut, mahasiswa putri (tidak menggunakan perhiasan yang mencolok atau tidak
berhias mencolok, jilbab sesuai dengan seragam dan dipakai menutupi dada),
mahasiswa putra (tidak memakai perhiasan, rambut tidak melebihi telinga dan krah
baju)
i. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan alat praktik sesuai ketentuan nursing kit:
(tensi meter, stetoskop, termometer, metline, penlight, hammer reflek) dan APD
(masker, handscoon, faceshield, gown/hazmat, boot) dan membawa alat tulis
sendiri (ballpoint, pensil, penghapus, penggaris)
2. Tata tertib khusus:
a. Mahasiswa harus memenuhi standar KEHADIRAN 100 % dalam PBK
b. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti untuk
memenuhi standar 100 %.
c. Mahasiswa yang gagal dalam PBK Keperawatan Anak, Keperawatan Medikal
Bedah I, Keperawatan Medikal Bedah II dan Keperawatan Maternitas akan
mengulang pada program PBK berikutnya.
 d. Mahasiswa dinyatakan lulus program PBK dengan target kompetensi
minimal75%
e. Mahasiswa harus sudah hadir di ruangan 5 menit sebelum shift dimulai
(disesuaikan dengan jadwal shiftnya), dan mengikuti pre dan post conference.
f. Mahasiswa harus menyerahkan Laporan Pendahuluan (LP) pada hari pertama
setiap kali perubahan/perpindahan ruangan selama PBK berlangsung.
g. Mahasiswa harus menyerahkan laporan asuhan keperawatan maksimal 3 hari
setelah melalui satu putaran diruangan tertentu, keterlambatan penyerahan laporan
melewati batas maksimal akan dikenakan sanksi penambahan jumlah laporan dan
responsi untuk memperoleh nilai PBK Anak, Maternitas, KMB I dan KBM II.
h. Mahasiswa yang melakukan tindakan tidak terpuji (berkelahi, mencuri, mencela,
dll) terhadap perawat, pasien, CI, karu, pembimbing akademik dinyatakan
GAGAL dalam PBK dan akan mengulang di PBK tahun depan.
i. Mahasiswa wajib mengikuti pembekalan PBK sebelum mulai praktik PBK
Keperawatan Anak, Keperawatan Medikal Bedah I dan II, Keperawatan
Maternitas.
j. Mahasiswa wajib menyerahkan Laporan akhir Keperawatan Anak paling lambat 3
hari setelah stase berakhir diserahkan pada Koordinator PBK masing-masing
stase dan sudah melalui proses responsi dengan pembimbing klinik serta
pembimbing akademik), laporan dijilid rapi soft cover dengan warna cover
warna Biru Muda untuk laporan Keperawatan Anak. Keterlambatan
pengumpulan laporan dianggap tidak mengumpulkan laporan.
F. Bimbingan
1. Pembimbing Lahan
Pembimbing yang telah ditunjuk dari RS Islam Sultan Agung Semarang. Ruangan
yang dipakai B.Izzah 1 dan 2, B. Salam 1 dan 2, B.Nisa 1 dan 2, VK, dan peristi.
2. Pembimbing Akademik
Sesuai dengan stasenya masing- masing
G. Daftar Mahasiswa
Terlampir
H. Kompetensi Ketrampilan yang Harus Dicapai Mahasiswa
Sesuai dengan stasenya masing- masing
 PENGALAMAN BELAJAR KLINIK
KEPERAWATAN ANAK

A. Deskripsi Mata Ajar

Permasalahan yang sering muncul pada anak dengan hospitalisasi adalah stres
psikologis serta adanya regresi karena adanya kecemasan akibat perpisahan dengan
lingkungan keluarga dan temannya, sehingga dibutuhkan strategi khusus untuk
meminimalkan dampak dari hospitalisasi. Proses tumbuh kembang pada anak yang
berada dalam kondisi sakit seringkali mengalami gangguan. Oleh karenanya, perawat
perlu memperhatikan aspek pertumbuhan anak dalam memberikan asuhan keperawatan
dan memberikan stimulasi perkembangan sesuai dengan kondisi dan usia anak.
Praktek belajar klinik keperawatan anak ini diharapkan dapat membantu
mahasiswa dalam mengembangkan kemampuan klinis atau vokasional dalam
memberikan asuhan keperawatan pada anak sehat dan sakit serta keluarganya dengan
penekanan pada pencegahan, peningkatan, pemeliharaan kesehatan, dan pemulihan
kesehatan, sehingga dibutuhkan pendekatan komunikasi terapeutik sesuai tahap usia bayi
hingga usia anak.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu memberikan
asuhan keperawatan pada anak yang mengalami masalah kesehatan padatahap usia
bayi hingga usia anak dan hubungannya dengan kesehatan keluarga.

2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktek ini mahasiswa diharapkan mampu:
a. Menggunakan pengetahuan anatom
b. i dan fisiologis serta patofisologi untuk dapat memahami perubahan sistem fungsi
tubuh.
c. Melakukan pengkajian secara komprehensif meliputi aspek biologis, psikologis,
sosial, spiritual, menegakkan diagnosa keperawatan, menetapkan tujuan,
 membuat perencanaan, melaksanakan rencana keperawatan dan melakukan
evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan karakteristik
pasien dan penyakit yang diderita.
d. Melakukan pengkajian pada anak sakit, menganalisa data untuk menegakkan
diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan sesuai tahapan tumbuh
kembang anak, terampil dalam melakukan teknik pediatrik sesuai rencana
perawatan, melakukan evaluasi dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan
dan mendokumentasikannya.
e. Melakukan stimulasi tumbuh kembang anak menggunakan kegiatan bermain pada
keadaan stress hospitalisasi, dalam kondisi sakit dan/atau keterbelakangan mental.
f. Melakukan bimbingan konseling pada anak, orang tua mengenai tumbuh
kembang, nutrisi keamanan, mencegah kecelakaan, imunisasi dan sex edukasi.
g. Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga yang rawat inap
sesuai dengan masalah kesehatannya masing-masing.
C. Metode
1. Metode pengalaman : - penugasan klinik
- penugasan laporan tertulis
2. Metode observasi : - observasi di lahan praktik
- demonstrasi perasat / tindakan prosedural
3. Bedside teaching methode / ronde keperawatan bila memungkinkan

D. Tempat Praktik Klinik

Mahasiswa ditempatkan di RS Islam Sultan Agung Semarang.
Adapun ruangan yang digunakan untuk Praktek Keperawatan Anak adalah Rawat inap
Anak dan Peristi.

E. Fase Bimbingan
Mekanisme bimbingan ini akan dibagi menjadi 3 fase, yaitu : fase persiapan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Pada setiap fase tersebut pembimbing dan mahasiswa
diharapkan melakukan interaksi sesuai fase yang dilalui. Berikut adalah uraian
mekanisme bimbingan berdasarkan fase-fase tersebut :
Fase Tugas Pembimbing Tugas Mahasiswa
Bimbingan
Fase  Memberikan informasi tentang  Membuat laporan pendahuluan
 Persiapan pasien yang meliputi; diagnosa yang meliputi; Teori tentang
medis, identitas penyakit (pengertian, anatomi,
etiologi, tanda & gejala,
patofisiologi,
komplikasi,pemeriksaan
penunjang, terapi); Diagnosa
perawatan-rencana perawatan
 Melakukan pre-conference  Mengikuti pre-conference
 Melakukan pengecekan terhadap  Mengisi daftar hadir
buku daftar hadir dan penugasan
yang harus diselesaikan oleh
mahasiswa
 Mengevaluasi pemahaman  Memahami laporan pendahuluan
mahasiswa  Membuat persiapan pendekatan
dengan pasien
Fase  Mengobservasi mahasiswa  Membaca informasi pasien
Pelaksanaan  Memperkenalkan diri ke pasien

 Memberikan umpan balik  Melakukan kontrak dengan

pasien
 Memberikan bimbingan untuk  Melakukan proses keperawatan
menumbuhkan kemampuan pada pasien dari tahap pengkajian
intelektual, teknikal dan s.d evaluasi
interpersonal
 Melakukan ronde keperawatan  Mengikuti ronde
keperawatan/bed side teaching
 Melakukan post conference  Mengikuti post conference
Fase Evaluasi  Melakukan bimbingan dan  Menyimpulkan hasil yang
observasi tentang kemampuan dicapai selama proses asuhan
interpersonal keperawatan dengan pasien
 Menerima laporan hasil asuhan  Membuat laporan lengkap
keperawatan dari mahasiswa tentang asuhan keperawatan yang
telah dilakukan
 Memeriksa laporan yang  Menyerahkan laporan kepada
diberikan oleh mahasiswa pembimbing
 Mengevaluasi laporan  Menerima hasil evaluasi dan feed
 Memberikan feed back kepada back dari pembimbing
mahasiswa

F. Sistem Evaluasi
Evaluasi, dilakukan dengan prosentase :
1. Laporan pendahuluan (pre conference) : 20%
2. Laporan asuhan keperawatan (post conference) : 30 %
3. Soft skill : 20 %
4. Target kompetensi : 30 %
G. Penugasan
1. Penugasan individu
 a. Mahasiswa membuat Laporan Pendahuluan/LP sebelum praktek klinik, sesuai
dengan format yang telah ditentukan oleh akademik dan dikumpulkan pada saat
pre-conference dilakukan secara online dengan pembimbing akademik (format
nilai terlampir dan diisi oleh pembimbing akademik. Tema untuk LP bisa meminta
kepada kepala ruang/pembimbing klinik, utk KTI LP sesuai dengan LK, jika bukan
KTI tema LP boleh berbeda dengan LK. LP dalam bentuk ketik (Times new
roman, 12, spasi 1,5)
b. Mahasiswa membuat Laporan Asuhan Keperawatan/Laporan Kasus yang dikelola
secara mandiri selama minimal 3 hari, setiap minggu 1 kasus askep dengan berbeda
tahapan usianya (infant, toddler, pre school, school, dan adolesence). Post
conference dilakukan online dengan pembimbing akademik ((Format nilai
terlampir (laporan asuhan keperawatan dan responsi oleh pembimbing akademik).
Form LK bisa diketik ketik (Times new roman, 12, spasi 1,5)
c. Mahasiswa melengkapi dan melakukan target kompetensi keterampilan yang telah
ditentukan oleh institusi dengan pantauan dan pengesahan oleh pembimbing klinik.
d. Mahasiswa membuat Daftar Kegiatan Sehari-Hari (Activty Daily Living/ADL)
yang berisikan target kompetensi yang dilakukan dalam setiap shift (nama pasien,
diagnosa medis, tindakan yang dilakukan dan rasionalnya)

H. Bimbingan
1. Pembimbing lahan
Pembimbing dari RS Islam Sultan Agung Rg B.Nisa 1 dan peristi
2. Pembimbing Akademik
a. Ns. Kurnia Wijayanti, M.Kep (Koordinator) (085726523313)
b. Ns. Indra Tri Astuti, M.Kep, Sp. Kep. An (081225411978)
c. Ns. Herry Susanto, S.Kep., MAN (085226318981)
d. Ns. Nopi Nur Khasanah, M.Kep., Sp.Kep. An (085640256378)
I. Kompetensi Ketrampilan Yang Harus Dicapai Mahasiswa
TGL
Kompetensi Ruang TTD CI
MB MD
Melakukan pemeriksaan fisik bayi 1.
2.
3.
Melakukan pemeriksaan fisik anak 1.
2.
3.
 TGL
Kompetensi Ruang TTD CI
MB MD
Melakukan perawatan bayi dalam 1.
incubator 2.
3.
Memberikan imunisasi dasar 1.
2.
3.
Kanggoro mother care (edukasi) 1.
2.
Memasang OGT/NGT 1.
2.
3.
Memberikan makan melalui OGT/NGT 1.
2.
3.
Melakukan suction 1.
2.
3.
Memberikan terapi oksigenasi 1.
2.
3.
Memberikan nebulizer 1.
2.
3.
Memberikan water tepid sponge 1.
2.
3.
Melakukan fisioterapi dada 1.
2.
3.
Memasang dan merawat kateter 1.
2.
Memberikan pendidikan kesehatan 1.
2.
Infus dan syringe pump (memasang atau 1.
menghitung kebutuhan terapi) 2.
Melakukan skorstin 1.
2.
Melakukan huknah 1.
2.
Discharge planning 1.
2.
3.
1.
2.
J. Lampiran
Lampiran berisi format-format yang akan digunakan sebagai panduan dalam PBK ini
baik untuk panduan dalam memberikan asuhan keperawatan maupun format lainnya
akan dijelaskan sebagai berikut:
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

I. IDENTITAS
A. Klien: Nama, tempat tanggal lahir, umur, alamat, golongan darah, diagnosa medis,
nomor CM, ruangan, tanggal masuk, tanggal pengkajian
B. Orang Tua: nama, umur, golongan darah, pekerjaan, pendidikan, alamat (data
untuk ayah dan ibu)
II. ALASAN DIRAWAT
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
IV. RIWAYAT PRENATAL
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
VI. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN
A. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi orang tua terkait kesehatan bayi dan perawatannya
B. Nutrisi/Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi; keseimbangan cairan dan elektrolit; kondisi
kulit, rambut, dan kuku
C. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit
D. Aktivitas/Latihan
Menggambarkan pola aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi
E. Tidur/Istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat
F. Kognitif/Perseptual
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, persepsi nyeri (gunakan format
pengkajian yang tepat.
G. Peran/Hubungan
Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan antara orang tua dan bayi
H. Koping/Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan orang tua untuk menangani stress dan penggunaan
sistem pendukung
I. Nilai/Kepercayaan
Menggambarkan system spiritual, nilai, dan kepercayaan dari orang tua

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum M. Dada
B. Kesadaran N. Jantung
 C. Apgar Score O. Paru-paru
D. Gestasional Age (Ballard Score) P. Abdomen
E. Tanda vital Q. Punggung
F. Antropometri R. Genitalia
G. Kepala S. Ekstremitas
H. Mata T. Kulit
I. Hidung U. Refleks

J. Mulut
K. Telinga
L. Leher

VIII. INFORMASI LAIN: Hasil pemeriksaan penunjang

IX. ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan

X. PRIORITAS MASALAH
XI. INTERVENSI
No. Tanggal Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
dan Jam Keperawatan Tindakan

XII. IMPLEMENTASI
No. DX. Tanggal Catatan Tanda
Implementasi
Kep dan Jam Perkembangan Tangan

XIII. EVALUASI
Tanggal dan Tanda
No. Dx. Kep Evaluasi
Jam Tangan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : ……………………………………………
Tempat Praktek : ……………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………

I. IDENTITAS DATA
A. Klien
Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Usia :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
Tanggal Masuk :
No. CM :
B. Penanggung jawab
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Agama :
Alamat :
Suku/Bangsa :
II. KELUHAN UTAMA
Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga
professional atau untuk mengetahui apa yang paling dirasakan mengganggu klien.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Untuk mengetahui lebih detail hal yang berhubungan dengan keluhan utama
1. Munculnya keluhan
 Tanggal munculnya keluhan
 Waktu munculnya keluhan (bertahap atau tiba-tiba)
 Presipitasi atau predisposisi factor (perubahan emosional, kelelahan,
lingkungan, toksin atau allergen, infeksi)
2. Karakteristik
 Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi)
 Lokasi dan radiasi (misalnya nyeri)
 Intensity (sering/tidak) atau severity
 Timing (terus menerus atau intermittent, durasi setiap kalinya)
Hal yang meningkatkan dan menghilangkan/mengurangi keluhan
 Gejala-gejala lain yang berhubungan

3. Masalah sejak muncul keluhan

a. Insiden
  Serangan mendadak tunggal
 Kejadian mendadak berulang
 Kejadian sehari-hari
 Kejadian periodic
b. Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah)
c. Efek dari pengobatan
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal (keluhan saat hamil, ANC dimana, nutrisi, fullterm/premature/postmatur,
kesehatan saat hamil, obat yang diminum, dsb).
Terutama pada anak yang masih kecil, semakin muda anak, data pengkajian ini
semakin diperlukan.
2. Natal (tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan)
3. Postnatal (kondisi kesehatan, APGAR score, Antropometri, anomaly congenital)
4. Penyakit waktu kecil (gejala, penanganannya)
5. Pernah dirawat di RS (penyakit yang diderita, respon emosional waktu dirawat)
6. Obat-obatan yang digunakan (pernah, atau sedang digunakan: Nama, dosis,
schedule, durasi, dan alas an menggunakannya)
7. Alergi (pernah menderita asthma, eczema, reaksi yang tidak biasa terhadap;
makanan, binatang, obat, tanaman, atau produk rumah tangga)
8. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat penanganannya)
9. Imunisasi: dirinci imunisasi apa saja yang pernah didapat, usia pada waktu
mendapatkannya dan reaksi immunisasi
V. RIWAYAT KELUARGA (Disertai genogram)
Penyakit yang pernah, sedang diderita oleh keluarga, baik yang berhubungan dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien. Gambar genogram sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (simbol dan 3 generasi)
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya
2. Pembawaan secara umum (Periang, pemalu, pendiam, kebiasaan lain : menghisap
jari, ngompol, dsb)
3. Lingkungan rumah (kaitannya dengan kebersihan, ancaman keselamatan anak,
ventilasi)
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
2. Tindakan medis/ operasi
VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Menggambarkan persepsi klien/keluarga dan penanganan kesehatan dan
kesejahteraan
a. Status kesehatan anak sejak lahir
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin?
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
d. Praktek pencegahan kesehatan (pakaian, menukar popok, dsb)
 e. Apakah orang tua merokok? Didekat anak?
f. Mainan anak/bayi (aman?)
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-obatan,
dsb)
Orang tua :
Persepsi orang tua tentang status kesehatan dan kesejahteraan
2. Nutrisi/Metabolik
Menggambarkan masukan nutrisi; keseimbangan cairan dan elektrolit; kondisi kulit,
rambut, dan kuku
a. Pemberian ASI/PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan menghisap (untuk
pasien yang masih bayi)
b. Diet yang dianjurkan
c. Masalah dengan makan, menelan dan pencernaan
d. Selera makan, makanan tidak disukai/disukai, nafsu makan
e. Masukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan? Vitamin?
f. Kebiasaan makan?
g. Alat makan yang digunakan
h. Mual, muntah?
i. Terpasang selang nasogastrik? Cairan intravena?
Orang tua :
Status nutrisi orang tua/keluarga? Masalah?
3. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit
Usus
a. Pola defekasi (gambarkan: frekuensi, kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak)
b. Penggunaan laksatif
c. Masalah dengan konstipasi atau diare
Kandung Kemih
a. Pola eliminasi urine menggambarkan: frekuensi, perkiraan jumlah, kekuatan
keluarnya urin, bau, warna
b. Masalah berkemih
c. Terpasang kateter/ostomi
Orang tua :
Pola eliminasi? Masalah?
4. Aktivitas/Latihan
Menggambarkan pola latihan dan aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi
Mobilitas
a. Rutin mandi? (frekuensi, menggunakan sabun?)
b. Kebersihan rutin (pakaian,dsb)
c. Aktivitas sehari-hari (menghabiskan hari-hari di rumah, bermain, tipe mainan
yang digunakan, teman bermain, penampilan anak saat bermain, dsb)
d. Level aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans
e. Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan ,toileting, berpakaian, dsb)
f. Kecukupan energi untuk melakukan aktivitas
 g. Rentang gerak (range of motion)
h. Kekuatan, postur
Bernapas
a. Napas pendek atau nyeri saat aktivitas
b. Sesak nafas, kesulitan dalam bernafas
c. Adanya batuk, sputum
d. Terpasang alat Bantu pernapasan/selang oksigen
Orang tua :
Aktivitas/pola latihan, pemeliharaan anak?
5. Tidur/Istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat dan persepsi tentang tingkat energi
a. Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia?
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh?
d. Keluhan mengantuk
e. Waktu tidur/tidur siang yang diamati, sering menguap
Orang tua :
Pola tidur orang tua
6. Kognitif/Perseptual
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, pengecapan, perabaan, penghidu,
persepsi nyeri, bahasa, memori dan pengambilan keputusan
a. Responsive secara umum anak, pemahaman anak terhadap sakit dan
hospitalisasi
b. Respons anak untuk bicara, suara, obyek, sentuhan?
c. Apakah anak mengikuti obyek dengan matanya? Respons untuk meraih mainan
d. Vocal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat?
e. Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb
f. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri, tidak
nyaman?
g. Menilai nyeri pada skala 0-10 dan PQRST
Orang tua :
a. Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb
b. Kesulitan membuat keputusan, judgements?
7. Persepsi Diri/Konsep Diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan
a. Status mood bayi/anak (irritabilitas)
b. Pemahaman anak terhadap konsep diri, kompetensi, dsb
c. Dampak sakit terhadap diri
d. Kesepian?
e. Takut?
Orang tua :
a. Persepsi diri sebagai orang tua
b. Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
8. Peran/Hubungan
 Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan dengan orang terdekat
a. Masalah/stressor keluarga
b. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
c. Respon anak/bayi terhadap perpisahan
d. Anak : ketergantungan?
e. Anak : pola bermain?
f. Anak : tempertantrum? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah?
9. Seksualitas/Reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas dan system reproduksi
a. Kebutuhan dicintai dan mencintai
b. Perasaan sebagai laki-laki/perempuan
c. Riwayat haid (anak usia ≥ 9 tahun)
d. Perkembangan sex sekunder
Orang tua :
a. Riwayat reproduksi (jika mungkin)
b. Masalah hubungan dalam keluarga
10. Koping/Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan penggunaan sistem
pendukung
a. Apa yang menyebabkan stress pada anak? Level stress? Toleransi?
b. Pola penanganan masalah, support system?
c. Menangis
d. Nilai ansietas skala 1-5
Orang tua :
Sistem pendukung, efektif/tidak?
11. Nilai/Kepercayaan
Menggambarkan sistem spiritual, nilai, dan kepercayaan
a. Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen?
b. Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Orang tua :
a. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa
depan?
b. Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan
IX. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum 11. Hidung
2. Tanda vital 12. Jantung
3. Antopometri 13. Paru-paru
4. Kepala 14. Abdomen
5. Mata 15. Punggung
6. Hidung 16. Genitalia
7. Mulut 17. Ekstremitas
8. Telinga 18. Kulit
9. Leher 19. Neurologis
 10. Dada

X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul atau personal sosial
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar
Bagi anak diatas 6 tahun, maka dinyatakan tumbuh kembang secara umum sbb:
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
b. Pertumbuhan gigi
c. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
d. Pertumbuhan dan perkembangan fisik, emosi, kognitif, dll(dapat berdasarkan
salah satu teori tumbuh kembang)
e. Perkembangan sekolah, lancar? Masalah apa?
f. Interaksi dengan Peers dan orang dewasa
g. Partisipasi dengan kegiatan organisasi
XI. THERAPY
Dibedakan antara Obat Oral, Parenteral, dan Supp (dengan satuan mg, ml,dsb )
XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
XIII. ANALISA DATA
TANGGAL/JAM Data Fokus Etiologi Nursing Problem
DS :
DO:

XIV. PRIORITAS MASALAH

XV. PLANNING/ INTERVENSI
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning Rasional TTD
jam keperawatan Kriteria Hasil
SMART
(Spesifik, ( Operasional
Measureable, sesuai dengan
Acchivable, kondisi nyata
Realistic, Time) klinik klien )

XVI. IMPLEMENTASI
Tgl / Diagnosa Implementasi Respon klien TTD
jam keperawatan
S :…………
O :…………

XVII. EVALUASI
Tgl / Diagnosa Kep Evaluasi TTD
jam
S: ……………..
O: ……………
A: ……………
P : ……………
 PRESENSI PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

Nama: …………………………… NIM:…………………

No Ruangan Tgl Jam Paraf

Tiba Pulang Mahasiswa Ka-Ru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

FORMAT ADL

No. Hari/Tgl/Jam Hasil Belajar mandiri atau diskusi TTD TTD CI

dengan CI Akademik/Klinik mahasiswa
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. KONSEP DASAR :
A. Pengertian
B. Etiologi
 C. Tanda dan gejala
D. Patofisiologi
E. Manifestasi Klinik
F. Komplikasi
G. Penatalaksanaan
H. Pemeriksaan Penunjang
I. Pathways
2. KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Tindakan
D. Implementasi
E. Evaluasi

3. DAFTAR PUSTAKA
Ket : Format ini sebagai panduan maka diperbolehkan untuk adanya penambahan
sesuai dengan kebutuhan.
Gestasional Age (Ballard Score)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………

Judul LP : …………………………………………………………

SKORE
NO PENILAIAN 1 2 3 4
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
KONSEP DASAR
1. Menguraikan konsep teori
meliputi pengertian, tujuan
asuhan keperawatan
2. Menjelaskan konsep fisiologi
secara lengkap dan jelas.
3. Menjelaskan komponen dalam
laporan pendahuluan.
KONSEP KEPERAWATAN
4 Menjelaskan konsep asuhan
keperawatan pada pasien dengan
jelas.
5 Menggunakan daftar pustaka
yang relevan dan dapat
dipertanggungjawabkan.

TOTAL

NILAI AKHIR : TOTAL NILAI

5

FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE CONFERENCE
No ASPEK PENILAIAN SKOR
1 2 3 4
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
1 Persiapan untuk conference
2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan
issu untuk diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya
dalam masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan
kerjasama untuk pencapaian kelompok
TOTAL NILAI= Jml Skore / 7 = ---------------------
 INSTRUMEN PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mhs :
NIM :
Ruang :
SKOR
No ASPEK PENILAIAN 1 2 3 4
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
LAPORAN PENDAHULUAN
a. Patofisiologi dalam pathways
1
b. Kelengkapan pengkajian
c. Kemutahiran literatur
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Mengumpulkan data yang komprehensif dari
2
berbagai sumber
b. Memvalidasi data
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Mengidentifikasi masalah yang aktual dan
3 resiko
b. Memprioritaskan masalah keperawatan
c. Membuat tujuan yang realistik
TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Rencana tindakan sesuai dengan dx
keperawatan
4
b. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan klien
c. Mendokumentasikan implementasi keperawatan
EVALUASI
a. Melakukan evaluasi setiap hari (SOAP)
5
b. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
c. Melakukan dokumentasi dengan benar

TOTAL NILAI=Jumlah skor

14

No. Angka Huruf Semarang, ..............................

1. 85 - 100 A Penilai
2. 75 - 84 AB
3. 65 - 74 B
4. 60 - 64 BC
5. 50 - 59 C (..............................................)
6. 30 - 49 D
 FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA MAHASISWA PADA PRE/POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Minggu :

No ASPEK PENILAIAN SKOR

3
1 2 4
(66-
(30-45) (46-65) (86-100)
85)
1 Persiapan untuk conference
2 Mengidentifikasi masalah/mengemukakan issu untuk
diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam
masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam grup dan kerjasama
untuk pencapaian kelompok
TOTAL NILAI= Jml Skore / 7 = ---------------------

Semarang,...............................
Pembimbing,

...........................
 FORMAT PENILAIAN SOFT SKIL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
No Kompetensi SKOR
1 2 3 4
(30-45) (46-65) (66-85) (86-100)
1 Menampilkan sikap yang baik dan sopan
2 Berpenampilan rapi dan islami
3 Disiplin
4 Komunikasi efektif
5 Kreatif dan inovatif
6 Inisiatif/ pro-aktif
7 Team work
8 Menghargai pendapat orang lain

9 Kemampuan berargumentasi

10 Kepekaan terhadap lingkungan

11 Memperlihatan tanggung jawab

---------------------
TOTAL NILAI= Jml Skor/11 =

Keterangan Penilaian: Semarang,...............................

1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik Pembimbing,
4 = Sangat baik