KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DAN KEPERAWATAN ANAK

PRODI D3 KEPERAWATAN
SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

PERIODE PRAKTIK
15 November – 11 Desember 2021

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 PROPOSAL
PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II DAN KEPERAWATAN ANAK
PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AJARAN 2021/2022

A. PENDAHULUAN
Mata Ajar Keperawatan Medikal Bedah II dan Keperawatan Anak yang
berbentuk Pengalaman Belajar Klinik (PBK) memungkinkan peserta didik
memperoleh kesempatan untuk praktek pada tatanan klinik keperawatan yang
sebenarnya yaitu Rumah Sakit atau Klinik.
Pertama, Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah II meliputi
merupakan bagian pembelajaran mata ajar Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
yaitu masalah keperawatan pada klien yang mengalami gangguan semua system
pada manusia : sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem pencernaan,
sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem endokrin, sistem integument,
sistem penginderaan. Adapun target ketrampilan yang harus dicapai oleh
mahasiswa sesuai dengan kompetensi terlampir.
Kedua, Praktek Klinik Keperawatan Anak meliputi asuhan keperawatan
pada anak sakit yaitu ganguan sistem pernafasan, kardiovaskuler, hematology,
perkemihan, persyarafan, pencernaan, gangguan congenital neuro dan penyakit
infeksi tropis. Adapun target ketrampilan yang harus dicapai oleh mahasiswa
sesuai dengan kompetensi terlampir.
Kegiatan belajar mengajar yang telah diupayakan sedemikian rupa
diharapkan memberikan pengalaman pada peserta didik untuk melaksanakan
praktek secara benar, terarah dan terencana dengan prinsip dan etika
keperawatan. Untuk itu metode pembelajaran yang dilaksanakan diharapakan
dapat memberi dampak positif pada perkembangan kemampuan peserta didik
baik dalam aspek kognitif, sikap (attitude) dan terutama psikomotor.
Melalui proses pembelajaran yang tepat, peserta didik secara langsung
mulai mengenal kehidupan profesi keperawatan dan belajar menanamkan
disiplin serta kerjasama diantara sesama anggota profesi keperawatan atau antar
sesama profesi kesehatan. Sebagaimana uraian kami di atas, harapan kami untuk
diberikan kesempatan melaksanakan Praktek Klinik di Ruangan sesuai
kompetensi di atas.

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum yang ingin dicapai setelah menyelesaikan Praktek
Klinik ini mahahasiswa diharapkan mampu menerapkan asuhan keperawatan
pada KMB II dan Keperawatan Anak di Rumah Sakit atau Klinik
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan praktek klinik keperawatan mahasiswa diharapkan :
a. Mampu melaksanakan praktek klinik keperawatan Medikal Bedah ( KMB)
meliputi asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit dalam dan bedah
b. Mampu melaksanakan praktek klinik keperawatan Anak pada ruang
perawatan anak maupun bedah anak.

C. ALOKASI WAKTU
Alokasi waktu yang digunakan untuk Praktek Keperawatan Medikal Bedah II
dan Keperawatan Anak adalah pada tanggal 15 November 2021 – 11 Desember
2021 (4 Minggu).

D. LAHAN DAN RUANG PRAKTEK YANG DIGUNAKAN

Lahan praktek yang digunakan dalam Praktek Keperawatan Medikal Bedah
dan Keperawatan Anak, ini adalah Rumah Sakit baik umum maupun swasta.
Adapun ruangan yang dipakai adalah Ruang Perawatan Bedah, Ruang
Perawatan Penyakit Dalam, Ruang Hemodialisa, Ruang perawatan Anak, Ruang
bedah anak dan infeksi anak.

E. PRAKTIKAN
Jumlah mahasiswa praktikan yang akan mengikuti Praktek Belajar Klinik
(PBK) sebanyak 82 mahasiswa. Daftar Mahasiswa terlampir.

F. STRATEGI
1. Praktik dimulai dengan briefing untuk mempersiapkan mahasiswa turun
langsung ke lahan praktik dalam situasi yang nyata.
2. Melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan di bawah bimbingan Clinical
Instructure (CI) dan pembimbing dari Universitas.
3. Diakhir putaran akan diadakan post conference.
Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 4. Evaluasi Kompetensi.

G. METODE
Metode yang dipakai untuk pembelajaran praktek klinik keperawatan
adalah
1. Diskusi (Pre dan Post Conference).
2. Studi kasus individu yaitu tiap mahasiswa membuat kasus untuk setiap
Mata Kuliah (jumlah sesuai penugasan). Studi kasus individu dapat ditulis
dengan tangan.
3. Evaluasi Kompetensi.

H. EVALUASI
Evaluasi dilakukan dengan cara :
1. Pencapaian Kompetensi
2. Laporan Asuhan Keperawatan
3. Jurnal Kegiatan Keperawatan
4. Evaluasi Kompetensi
5. Laporan Resume
6. Performence Oleh RS
7. Evaluasi Kelompok : Seminar

I. TUGAS MAHASISWA
1. Mengisi daftar hadir dan menulis jurnal tindakan keperawatan kemudian
diketahui oleh kepala ruang atau CI.
2. Melengkapi buku target kompetensi dan diketahui oleh kepala ruang / CI
RS, adapun kompetensi terlampir.
3. Mengikuti briefing / pre conference di awal putaran dinas.
4. Melaksanakan praktik klinik keperawatan sesuai dengan tujuan yang ingin
dicapai.
5. Mengikuti post conference diakhir dinas.
6. Membuat Studi Kasus individu : 4 kasus
7. Membuat Laporan Resume : 4 resume
8. Membuat Laporan Jurnal : 4 jurnal
9. Seminar kelompok.

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 10. Diakhir praktik mengumpulkan buku daftar hadir, buku kompetensi serta
laporan studi kasus, resume dan jurnal yang sudah ditanda tangani oleh
Kepala Ruang / Clinical Instructure (CI) Rumah Sakit.

J. TUGAS DAN WEWENANG PEMBIMBING

1. Pembimbing dari Akademik
Tugas :
a. Mengecek daftar hadir mahasiswa
b. Mengadakan pre conference
c. Mengecek kompetensi yang telah dicapai maupun kendala yang
dihadapi mahasiswa.
d. Memberi bimbingan mahasiswa dalam penyusunan studi kasus individu
dengan terlebih dahulu diketahui oleh Kepala Ruang atau CI sejumlah 2
kasus KMB, 2 kasus Keperawatan Anak, dan 1 laporan prosedur
Hemodialisa.
e. Mengoreksi serta membimbing dalam perbaikan studi kasus
f. Melakukan evaluasi pencapaian dan kendala yang dihadapi oleh
mahasiswa melalui evaluai mingguan.
g. Mengadakan post conference.

Wewenang :
a. Menegur mahasiswa yang melanggar peraturan (baik yang berlaku di
Rumah Sakit maupun yang ditentukan dari Akademi)
b. Memproses awal masalah yang sedang terjadi di lahan (terutama yang
menyangkut mahasiswa) kemudian diteruskan ke bagian Lapangan
Universitas Muhammadiyah Kudus prodi keperawatan
c. Menolak menandatangani studi kasus yang kurang memenuhi
kelayakan.
2. Pembimbing dari Lahan ( CI )
Tugas :
a. Mengecek daftar hadir mahasiswa
b. Mengecek kompetensi yang telah dicapai mahasiswa,
menandatangani dan menginformasikan kepada pembimbing
akademik

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 c. Memberi bimbingan dan persetujuan dalam penyusunan studi kasus
individu.
d. Memberi bimbingan untuk melakukan perasat terutama pencapaian
kompetensi dan alat-alat atau prosedur di bidang kesehatan yang
baru.
e. Melakukan evaluasi pencapaian antar pembimbing baik secara
terjadwal atau tidak
f. Menilai ketrampilan, kedisiplinan, etika mahasiswa bersama kepala
ruangan pada format yang sudah disediakan
Wewenang :
a. Menegur mahasiswa yang melanggar peraturan baik yang berlaku
di lahan maupun akademi.
b. Menolak menandatangani studi kasus yang tidak memenuhi
kelayakan.

K. TATA TERTIB ( Terlampir )

L. LEMBAR PENILAIAN LAHAN ( Terlampir )

M. FORMAT PENYUSUNAN ASUHAN KEPERAWATAN ( Terlampir )

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 DAFTAR PEMBIMBING
1. Rusnoto, SKM., M.Kes ( Epid )
2. Noor Hidayah, A.Kep., M.Kes.
3. Ns. Dewi Hartinah, S.Kep., M.Si. Med
4. Ns. Yulisetyaningrum, S.Kep., M.Si. Med
5. Ns. Sukarmin, M. Kep.Sp.KMB
6. Ns. Anny Rosiana, M. Kep.Sp.Kep.J
7. Ns. Indanah, M. Kep, Sp. Kep. An
8. Ns. Sri Karyati, M. Kep.Sp.Kep.Mat
9. Heny Siswanti, S.Kep.Ners, M.Kep
10. Tri Suwarto,S.Kep.Ners, M.Kep
11. Sukesih, S.Kep.Ners, M.Kep.
12. Sri Siska Mardiana,S.Kep.,Ns, M.Kep
13. Muhammad Purnomo, M. H. Kes
14. Umi Faridah, S.Kep.,Ns. MNS
15. Edi Wibowo S, S.Kep.,Ns.,M.Kep
16. Edhita Pusparatri, S.Kep.,Ns.,M.Kep
17. Fitriana Kartikasari, S.Kep.,Ns.,M.Kep
18. Muhamad Jauhar, S.Kep.,Ns.,M.Kep
19. Ashri Maulida Rahmawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 N. PENILAIAN
Penilaian akan dilakukan oleh pihak akademi dan pihak rumah sakit
dengan dasar persetujuan/pengesahan dari pihak RS, Pembagian prosentasi
penilaian sebagai berikut :
NO URAIAN PROSENTASE
1. Bimbingan komprehensif 20 %
2. Target pencapaian kompetensi minimal 80 % 10 %
3. Laporan kasus : 4 askep lengkap dengan LP 30 %
4. Membuat Jurnal Tindakan Keperawatan (4 Jurnal) 15 %
5. Membuat laporan resume (4 Resume) 15 %
6. Penilaian performance individu oleh RS 10 %
Total 100 %

Kudus, Oktober 2021

Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Ka. Jurusan D3 Keperawatan

Indanah, M.Kep., Ns., Sp. Kep. An Sri Siska Mardiana, S. Kep., Ns, M.Kep

Mengetahui
Rektor Universitas Muhammadiyah Kudus Wakil Rektor I Bidang Akademik

Rusnoto, SKM, M.Kes (Epid) Noor Hidayah,A.Kep.,M.Kes

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 LAMPIRAN

1. Lampiran 1 : Tata Tertib Praktek Klinik

2. Lampiran 2 : Petunjuk Pengisian Format Penilaian
3. Lampiran 3 : Format Penilaian Penampilan Praktikan
4. Lampiran 4 : Daftar mahasiswa praktek
5. Lampiran 5 : Format penyusunan LP (Laporan Pendahuluan)
6. Lampiran 6 : Format ASKEP Praktik KMB dan Keperawatan Anak
7. lampiran 7 : format Penilaian Laporan Kasus
8. Lampiran 8 : Format Penilaian Resume
9. Lampiran 9 : Format Penilaian Jurnal
10. Lampiran 10 : Format Penilaian Ujian/Bimbingan Komprehensif.
11. Lampiran 11 : Target Kompetensi

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 1

TATA TERTIB MAHASISWA PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DAN KEPERAWATAN ANAK
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/ 2022

1. Mahasiswa wajib menjaga nama baik Universitas selama praktek di RS.

2. Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang ada di rumah sakit tempat praktek.
3. Mahasiswa wajib memakai seragam lengkap putih-putih, sepatu putih dengan kaos kaki
warna putih, papan nama, simbul Universitas setiap mahasiswa masuk ke RS.
4. Mahasiswa wajib mengikuti pergantian shif atau sesuai perautran di tempat praktek.
5. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference setiap ada pembimbing dari Institusi
( baik yang jaga pagi, siang , malam ).
6. Mahasiswa harus mengisi target kompetensi yang sudah ditentukan oleh Institusi dengan
memintakan tanda tangan kepada Clinical Instructure ( CI ) atau kepala ruang. Bila dalam
evaluasi akhir kompetensi mahasiswa kurang dari 75 %, maka mahasiswa akan
dipraktekkan kembali dengan segala sesuatu yang timbul karena kegiatan tersebut
menjadi tanggung jawab mahasiswa sepenuhnya.
7. Mahasiswa diperkenankan ijin dengan ketentuan :
a. Ijin yang direncanakan, misalnya tugas dari Universitas, mahasiswa harus membawa
surat dari Institusi.
b. Ijin yang tidak bisa direncanakan, misalnya ada anggota keluarga yang meninggal
mahasiswa langsung ijin ke kepala ruangan, apabila tidak ada ke Clinical Instructure,
apabila tidak ada ke Perawat Jaga.
c. Ijin sakit harus dilengkapi dengan Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit dimana
mahasiswa praktek. Apabila mahasiswa sakit di rumah, maka surat Keterangan
Dokter setempat yang kemudian dikirim ke Kepala Ruang, Diklat Rumah Sakit dan
Universitas
d. Untuk semua ijin harus di foto kopi rangkap tiga yang diserahkan ke Kepala Ruang /
CI, ketua diklat Rumah Sakit dan Ketua Universitas
e. Bagi mahasiswa yang melanggar peraturan baik peraturan dari Universitas maupun
dari Rumah Sakit maka mahasiswa harus membuat surat pernyataan yang mendapat
persetujuan Ketua Universitas yang kemudian diteruskan ke Koordinator lapangan,
Kepala Ruangan, Diklat, setelah sebelumnya diberi peringatan 3 ( tiga ) kali. Apabila
tidak diindahkan juga maka mahasiswa yang bersangkutan akan dicabut dari lahan
untuk selanjutnya mencari tempat praktek sendiri yang kemudian akan disahkan oleh
Universitas. Bila dalam batas yang ditentukan mahasiswa tersebut tidak

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 menyelesaikan beban kompetensi untuk PBK, maka dianggap tidak lulus PBK yang
berarti tidak bisa naik tingkat.

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 2

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENILAIAN

PRAKTIK KEPERAWATAN KMB II DAN KEPERAWATAN ANAK
PRODI D-III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2021/ 2022

A. Petunjuk Point Penilaian

1. Tanggung Jawab yang dinilai meliputi :
a. Kesungguhan mahasiswa memegang tugas yang telah didelegasikan oleh
Kepala Ruangan, Clinical Instructure, perawat jaga dan petugas kesehatan
lain yang berkompeten ( dokter, petugas laborat )
b. Tanggungjawab mahasiswa terhadap pasien saat jaga maupun yang
diambil sebagai studi kasus.
c. Tanggung jawab Mahasiswa terhadap penyelesaian tugas dari Universitas
Muhammadiyah Kudus (Membuat jurnal tindakan kegiatan), Studi kasus
pribadi serta kompetensi)
d. Tanggungjawab terhadap pemakian alat.
2. Disiplin meliputi ;
a. Ketepatan waktu mahasiswa saat dating maupun saat pulang
b. Kelengkapan atribut mahasiswa saat jaga maupun keperluan yang
berhubungan dengan proses pendidikan misalnya konsultasi, pengkajian
pada pasien.
c. Kedisiplinan mahasiswa dalam mengikuti program bimbingan baik dari
Universitas Muhammadiyah Kudus maupun dari pihak rumah sakit.
3. Etika meliputi :
a. Penghormatan mahasiswa terhadap petugas kesehatan maupun non
kesehatan termasuk pembimbing klinik.
b. Sopan santun mahasiswa dalam menghadapi pasien dan keluarganya.
c. Etika permohonan ijin untuk berbagai keperluan ( sholat, mengikuti
bimbingan, seminar, dll )
4. Prakarsa meliputi :
a. Perencanaan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien.
b. Persiapan mahasiswa dalam melakukan setiap tindakan, alat maupun
mental.

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 5. Ketrampilan meliputi :
a. Kesesuaian tindakan mahasiswa dengan rencana dan tujuan keperawatan.
b. Penampilan, kemauan, kemampuan mahasiswa dalam melakukan
tindakan.
c. Kesesuaian tindakan dengan teori dan prinsip keperawatan ( sterilitas,
kebersihan)
6. Hasil kerja meliputi :
a. Hasil yang dirasakan oleh pasien setelah mahasiswa melakukan tindakan.
b. Hasil setelah melakukan tindakan keperawatan ( kerapian, ketelitian,
pengembalian alat )
c. Hasil studi kasus yang dibuat satu minggu satu kasus pribadi.
7. Rentang penilaian meliputi :
a. Kurang dari 5 : Jelek
b. 6 ( enam ) : Cukup
c. 7 – 8 : Baik
d. 9 ( sembilan ) : Sangat Baik
e. 10 ( sepuluh ) : Istimewa
8. Tanggung Jawab yang dinilai meliputi :
e. Kesungguhan mahasiswa memegang tugas yang telah didelegasikan oleh Kepala
Ruangan, Clinical Instructure, perawat jaga dan petugas kesehatan lain yang
berkompeten ( dokter, petugas laborat )
f. Tanggungjawab mahasiswa terhadap pasien saat jaga maupun yang diambil
sebagai studi kasus.
g. Tanggung jawab Mahasiswa terhadap penyelesaian tugas dari Universitas
( pengisian kegiatan ADL, Studi kasus pribadi dan kelompok serta kompetensi ).
h. Tanggungjawab terhadap pemakian alat.
9. Disiplin meliputi ;
d. Ketepatan waktu mahasiswa saat dating maupun saat pulang
e. Kelengkapan atribut mahasiswa saat jaga maupun keperluan yang berhubungan
dengan proses pendidikan misalnya konsultasi, pengkajian pada pasien.
f. Kedisiplinan mahasiswa dalam mengikuti program bimbingan baik dari
Universitas maupun dari pihak rumah sakit.
10. Etika meliputi :
d. Penghormatan mahasiswa terhadap petugas kesehatan maupun non kesehatan
termasuk pembimbing klinik.
e. Sopan santun mahasiswa dalam menghadapi pasien dan keluarganya.

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 f. Etika permohonan ijin untuk berbagai keperluan ( sholat, mengikuti bimbingan,
seminar, dll)
11. Prakarsa meliputi :
a. Perencanaan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
b. Persiapan mahasiswa dalam melakukan setiap tindakan, alat maupun mental.
12. Ketrampilan meliputi :
d. Kesesuaian tindakan mahasiswa dengan rencana dan tujuan keperawatan.
e. Penampilan, kemauan, kemampuan mahasiswa dalam melakukan tindakan.
f. Kesesuaian tindakan dengan teori dan prinsip keperawatan (sterilitas, kebersihan)
13. Hasil kerja meliputi :
d. Hasil yang dirasakan oleh pasien setelah mahasiswa melakukan tindakan.
e. Hasil setelah melakukan tindakan keperawatan (kerapian, ketelitian,
pengembalian alat)
f. Hasil studi kasus yang dibuat satu minggu satu kasus pribadi.
14. Rentang penilaian meliputi :
a. Kurang dari 5 : jelek
b. 6 ( enam ) : cukup
c. 7 – 8 : baik
d. 9 ( sembilan ) : sangat baik
e. 10 ( sepuluh ) : istimewa

B. Pengisian
Pengisian format penilaian dilakukan setiap periode praktek mahasiswa di tiap
ruangan yang bersangkutan dan diserahkan ke bagian Diklat RS.

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 3

DAFTAR PENILAIAN PENAMPILAN PRAKTIKAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

SEMESTER :
TAHUN AKADEMIK :
JANGKA WAKTU :
RUMAH SAKIT :
UNSUR – UNSUR YANG
DINILAI

KETRAMPILAN

JUMLAH NILAI

RATA-RATA
PEKERJAAN
TANGGUNG
NAMA MAHASISWA

PRAKARSA
NO

DISIPLIN
JAWAB

ETIKA

HASIL

Kudus, ……………….…
Pembimbing Lahan

( )

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 4

DAFTAR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II DAN KEPERAWATAN ANAK
PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

NO NPP NAMA JK RUMAH SAKIT

1 212019010029 ANITA NURHAYATI P
2 212019010035 SRI ARDININGSIH P
3 212019010064 DIAH NURFITRIA P
4 212019010065 SITI KHOIRUL NISA P
5 212019010026 MILENIA ROHMADHANI P
6 212019010079 NANDA RISKI MEIRA RIMBA FIANI P
7 212019010041 NORMA LINDA SETYANINGSIH P
8 212019010039 EVIETA AMALYA NURFIANDYSA P
RS KUMALASIWI
9 212019010047 KHOLIFAH ANGGRAENI RISMA P
PRIMANANDA
10 212019010054 SETYANI MURNI P
11 212019010057 YUNITA ANGGRAINI P
12 212019010009 RIZKI ARJUNA HIDAYAWAN L
13 212019010090 MUHAMMAD NAAFI MAULANA L
14 212019010100 RIZQI TUNGGUL PUTRA L
15 212019010016 MAULIDA KHOIRUN NI'MAH P
1 212019010085 EVA RISNAWATI P
2 212019010021 DEWI SAFITRI P
3 212019010034 PUTRI MAULIDATUL KHUSNA P
4 212019010073 FIFI ASTRINA P
5 212019010078 FIRDA RACHMADHANI P
6 212019010036 WIDIASARI P
7 212019010061 LIF ANI SAPIRA P
RS PKU MUHAMMADIYAH
8 212019010062 ERIKA TUNIKE PRATIWI P
MAYONG
9 212019010069 LINDA DWI ASTUTI P
10 212019010089 MOCH ZUSUF L
11 212019010037 FARA PRANADIA P
12 212019010058 LALA NUR AZIZAH P
13 212019010044 ARLINDA STEVANI WIJAYANTI P
14 212019010052 RENITA IKA VERANZA P
15 212019010076 RAKHMA ELLYSIANA P
1 212019010022 MESI REVIKA KUSDARTI P
2 212019010102 ANGGI BAGUS WIDYA SAPUTRI P
3 212019010038 LATIFA TUSSA’ADAH P
4 212019010017 DWI AYU ETHIKA SUKMA P
5 212019010043 SYIFA ALQORONA RIZKY P
6 212019010045 AZA AYYUBAH P
7 212019010048 NOVITA PUTRI DAMAYANTI P RS AISYIYAH KUDUS
8 212019010049 LENI AYU YUDISTIARA SARI P
9 212019010055 FATIMAH BINTIL HUDA P
10 212019010056 MUHAMMAD SALMAN ALFARISI L
11 212019010053 YANUAR RIZQI AZZAKIY L
12 212019010059 SELFI ANA NUR ROHMAH P
13 212019010066 RAHMI EKA SAPUTRI P

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 14 212019010002 NOFITA WIDIAWATI P
15 212019010008 ELI NOVITASARI P
16 212019010060 HERLAMBANG GILANG WICAKSONO L
17 212019010051 NISRINA NURAIDA P
18 212019010012 ERIC PRATAMA L
1 212019010005 SHELLA SALSAKARIN P
2 212019010010 SAEFUL ARIFIN P
3 2120181106 SOVANAL MAULANA P
4 212019010095 SUSI INDRIELIANA P
5 212019010063 SUPRIYANTI P
6 212019010067 ANIS SATUL MAULIDIYAH P
RSI NU DEMAK
7 212019010042 EURICO DIANE CANTONA L
8 212019010070 MUHAMMAD ANANG SHOLEHHUDIN L
9 212019010032 SHANTI P
10 212019010033 MEYLISA RETNO WULANDARI P
11 212019010040 DEWI SALAMAH P
12 212019010101 ANIS DEFITRI P
1 212019010001 WAHYU SARI KUSUMA NINGSIH P
2 212019010046 PUJI LESTARI P
3 212019010006 SHOLIKATI P
4 212019010011 DAINI YUDHANIA P
5 212019010013 SITI MUHAJAROH P
6 212019010014 LUDFI WULAN APRILIA SARI P
RSI SUNAN KUDUS
7 212019010015 TIARA SALSABELLA P
8 212019010019 MUTIARA RIZKI AMALIA P
9 212019010024 IRA AMELIA P
10 212019010027 FARADILLA AJENG SUTAMTO P
11 212019010028 ERIKA INDRIAS PURNAMA SARI P
12 212019010031 QORINATUL WIDADIYAH P
1 212019010091 NUR'AIN IZZA ROMADHONA P
2 212019010071 DWI FANDZILAH P
3 212019010096 SYAHRUL RIZAL L
4 212019010025 FRENGKI AGUS SETIAWAN L
5 212019010068 STANLY PRISCA MEIRANI P
RSUD PATI
6 212019010075 AISATUN FEBRIANA P
7 212019010083 DARA AYU WIDYANINGRUM P
8 212019010088 LAYLIYANA VINKHA L
9 212019010007 RAHMAD KISWOYO L
10 212019010050 SRI MULARINI ALJAENAB P

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 5

SISTEMATIKA PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN KMB II DAN KEPERAWATAN ANAK

A. Pengertian
B. Penyebab
C. Manifestasi Klinis
D. Patofisiologi
E. Pathways Keperawatan ( jalan munculnya masalah sesuai dengan teori )
F. Penatalaksanaan
G. Pengkajian Fokus
H. Diagnosa Keperawatan
I. Perencanaan Keperawatan ( Prioritas Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Kriteria
Hasil, Rencana Tindakan disertai rasional sesuai teori )
J. Referensi

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KMB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN / NY .........

DENGAN ............. ( PENYAKIT ) DI RUANG ......................
RS ................................

Nama Mahasiswa :
Nim :
Hari/tanggal :
Tempat Praktek :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
No. RM :
Diagnose Medis :

b. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 Alamat :
Hubungan dengan pasien :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit sekarang:
c. Riwayat penyakit dahulu :
d. Riwayat penyakit keluarga :
e. Riwayat Alergi :
f. Genogram :

3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINIA HENDERSON )

a. Pola pernapasan
b. Kebutuhan nutrisi
c. Kebutuhan eliminasi
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
f. Kebutuhan berpakaian
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
h. Kebutuhan personal hygiene
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
k. Kebutuhan spiritual
l. Kebutuhan bekerja
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
n. Kebutuhan belajar

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
b. Kesadaran : G C S
c. TTV : TD, S, RR, N
d. Kepala
e. Wajah
f. Mata
g. Hidung
Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 h. Mulut
i. Telinga
j. Leher
k. Dada :
o Paru : I, P, P, A
o Jantung : I, P, P, A
l. Abdomen : I, A, P, P
m. Genetalia
n. Ekstermitas

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat
b. Radiology
c. EKG
d. Terapi medis
e. Diet dll

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 ANALISA DATA
HARI/TGL DATA FOKUS
NO PROBLEM ETIOLOGI
JAM ( DS & DO)
1 DS :

DO :

2 DS:

DO:

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Sesuai dengan prioritas masalah )

1.
2.
3.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/TGL TUJUAN &
DX
NO JAM KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEP
HASIL
1

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL DX IMPLEMENTASI
NO RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
1. DS :

DO :

2. DS:

DO:

E. EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/TGL DX
NO EVALUASI TTD
JAM KEP
S:

O:

A:

P:

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
FORMAT PENGKAJIAN ASKEP ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. .........

DENGAN ............. ( PENYAKIT ) DI RUANG ......................
RS ................................

Nama : …………………………………………….
Tempat praktek : …………………………………………….
Tanggal Praktek : …………………………………………….
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DATA
a. Identitas Pasien
Nama :
Tempat/tgl. Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Suku / bangsa :
Hubungan dengan klien:

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada
tenaga profesional.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Untuk mengetahui lebih detail yang berhubungan dengan keluhan utama.
Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 1) Munculnya keluhan.
a) Tanggal munculnya keluhan
b) waktu munculnya keluhan (gradual atau tiba-tiba)
c) Presipitasi atau predisposisi raftor (perubahan emosional, kelelahan,
kehamilan, lingkungan, toksin atau allergen, infeksi)
2) Karakteristik
a) Karakter (kualitas, kuantitas, konsistensi)
b) Lokasi dan radiasi (nyeri)
c) Intensity (sering / tidak) atau saverity
d) Timing (terus-menerus atau intermidiate, durasi setiap kalinya)
e) Hal yang meningkatkan dan menghilangkan/mengurangi keluhan
f) gejala-gejala lain yang berhubungan.
3) Masalah sejak muncul keluhan.
4) Insiden
a) Serangan mendadak tunggal
b) Kejadian mendadak berulang
c) Kejadian sehari-hari
d) Kejadian periode
5) Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah)
6) Effect dari pengobatan

c. Riwayat Masa Lalu

1) Prenatal (keluhan, saat hamil, ANC dimana nutrisi, full term/premature/
post mature, kesehatan saat hamil, obat ang diminum dll) ini terutama pada
anak yang masih kecil, semakin muda anak, hal ini semakin diperlukan.
2) Natal (tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan)
3) Postnatal (kondisi kesehatan, APGAR SCORE, BBL, PBL, ANOMALY
CONGENITAL)
4) Penyakit waktu kecil (gejala, penanganan)
5) Pernah dirawat di RS (penyakit yang diderita, respon emosional waktu
dirawat)
6) Obat-obatan yang digunakan (pernah atau sedang digunakan : Nama,
dosis, schedule, durasi dan alasan penggunaan)
7) Alergi (pernah menderita asma, ezema. Reaksi yang tidak biasa terhadap
makanan, binatang, obat, tanaman atau produk rumah tangga)
Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 8) Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat dan penanganannya)
9) Immunisasi : dirinci immunisasi apa saja yang pernah didapat, usia pada
waktu mendapatkannya dan reaksi imunisasi.

d. Riwayat Keluarga (disertai genogram 3 generasi)

Penyakit yang pernah, sedang diderita oleh keluarga, baik yang berhubungan
dan tidak berhubungan dengan penyakit yang diderita klien. Gambar genogram
dengan ketentuan yang berlaku (simbol dan 3 generasi)

e. Riwayat Sosial
1) Yang mengasuh dan alasannya
2) Pembawaan secara umum (periang, pemalu, pendiam, kebiasaan lain :
menghisap jari, membawa gombal, ngompol dll)
3) Lingkungan rumah (kaitannya dengan kebersihan, ancaman keselamatan
anak, ventilasi dan posisi / letak barang-barang)

f. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1) Diagnosa medis
2) Tindakan operasi
3) Obat-obatan
4) Tindakan keperawatan
5) Hasil laboratorium
6) Hasil rontgen
7) Data tambahan

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
1) Status kesehatan anak sejak lahir
2) pemeriksaan kesehatan secara rating immunisasi
3) penyakit yang menyebabkan anak absen dari sekolah
4) Praktek pencegahan kesehatan (pakaian, menukar pokok)
5) Apakah orang tua merokok didekat anak?
6) mainkan nak/bayi (aman?) keamanan kendaraan?
7) Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-
obatan dll)
Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 b. Nutrisi – Pola Metabolic.
1) Nutrisi Anak
a) pemberian ASI/PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan menghisap
(bagi yang masih bayi)
b) Seleran makan, makanan tidak disukai/disukai.
c) Masukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan? Vitamin ?
d) kebiasaan makan?
e) Alat makan yang digunakan.
f) Berat badan lahir? Berat badan saat ini?
g) masalah kulit : rash, lesi dll.
2) Nutrisi Orang tua.
a) Status nutrisi orang tua/keluarga?
b) Ada masalah atau tidak?
c. Pola Eliminasi
1) Pola eliminasi untuk anak
a) Pola efekasi (gambarkan, frekuensi, kesulitan, kebiasaan, darah/tidak)
b) Mengganti pakaian dalam / diapers bagi bayi.
c) Pola eliminasi urin (gambarkan berapa kali popok basah/hari,
perkiraan jumlah kekuatan keluarnya urin, bau, warna)
2) Pola eliminasi orang tua
a) Apakah ada pola eliminasi?
b) Apakah ada masalah?
d. Aktivitas – Pola latihan.
1) Pola aktivitas anak
a) Apakah rutin mandi? (kapan, bagaimana, dimana, menggunakan
sabun apa?)
b) Kebersihan rutin (pakaian dll)
c) Aktivitas sehari-hari (menghabiskan hari-hari di rumah, bermain, tipe
mainan yang digunakan, teman bermain, penampilan anak saat
bermain dll)
d) Level aktivitas anak/bayi secara umum, toleran.
e) Persepsi anak terhadap kekuatan (kuat atau lemah)
f) Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toilet, berpakaian dll)
2) Pola aktivitas orang tua

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 a) Aktivitas / pola latihan, pemeliharaan anak? Pemeliharaan
rumah?
e. Pola Istirahat / Tidur.
1) Pola istirahat anak.
a) Perkiraan jam dll
b) Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia.
c) Posisi tidur anak ?
d) Gerakan tubuh anak?
2) Pola istirahat orang tua
a) Pola tidur orang tua.
f. Pola kognitif / Persepsi.
1) Pola kkognitif anak.
a) Responsive secara umum anak.
b) Respon anak untuk bicara, suara object, sentuhan?
c) Apakah anak mengikuti obyek dengan matanya? Respon untuk meraih
mainan.
d) Vokal suara, pola bicara, kata-kata kalimat?.
e) Gunakan stimulasi : bicara, mainan dsb?
f) Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor
telepon, dsb.
g) Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan lapar, haus,
nyeri, tidak nyaman?
2) Pola kognitif orang tua
a) Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan dsb.
g. Pola Persepsi diri – Konsep diri.
1) Pola persepsi diri anak
a) Status mood bayi/anak
b) Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi dll
c) Bagaimana status mood?
d) Banyak teman/seperti yang lain?
e) Persepsi diri
f) Apakah Kesepian?
g) Apakah takut?
2) Pola persepsi orang tua
a) Persepsi diri sebagai orang tua
Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 b) Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
h. Pola peran – Hubungan
1) Pola peran anak
a) Struktur keluarga.
b) Masalah/stresor keluarga
c) Interaksi antara anggota keluarga anak
d) Respon anak/bayi terhadap perpisahan
e) Anak : Ketergantungan ?
f) Anak : Pola Bermain ?
g) Anak : Tempertantrum ? Masalah disiplin ? Penyesuaian sekolah ?
2) Pola peran orang tua
a) Peran ikatan? Kepuasan ?
b) Pekerjaan/ sosial/ hubungan perkawinan?
i. Sexualitas
1) Sexualitas anak
a) Perasaan sebagai laki – laki/ perempuan (Gender)
b) Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaimana respon orang tua?
2) Orang tua :
a) Jika mungkin, riwayat reproduksi ?
b) Kepuasan sexual/ masalah?
j. Koping – Pola toleransi stres
1) Apa yang menyebabkan stres pada anak? Level stres? Toleransi?
2) Pola penanganan masalah, support system?

k. Nilai – Pola Keyakinan

1) Perkembangan moral anak, pemilihan perilaku komitmen?
2) Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama?
3) Orang tua:
a) Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality) semangat untuk
masa depan
b) Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan?

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum: kesadaran, postur tubuh ( kurus atau gemuk), fatigue
b. Tanda vital
Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 c. TB/ BB ( percentil)
d. Lingkar Kepala
e. Mata
f. Hidung
g. Mulut
h. Telinga
i. Tengkuk
j. Dada
k. Jantung
l. Paru – paru
m. Perut
n. Punggung
o. Genitalia
p. Ekstremitas
q. Kulit

5. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN ( Penilaian berdasarkan DDST/

DENVER II
Bagi anak usia 0 – 6 tahun)
1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar

Bagi anak di atas 6 tahun, maka ditanyakan tumbuh kembang secara umum
sebagai berikut:
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun, dan saat ini
b. Pertumbuhan gigi:
- Usia saat gigi tumbuh
- Jumlah
- Masalah dengan pertumbuhan gigi
c. Usia saat mulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
d. Perkembangan sekolah, lancar? Masalah apa?
e. Interaksi dengan pers dan orang dewasa?
f. Partisipasi dengan kegiatan organisasi ( kesenian, OR, dsb?)
Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 6. INFORMASI LAIN
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

7. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………....................................
....................................................................................................................................

8. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBEM ETIOLOGI
1. DS :
DO:

B. DAFTAR MASALAH BERDASARKAN PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN
DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL
NO TTD
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASAI
1

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
HASIL
1.

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
D. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NO
NO TGL / JAM TINDAKAN RESPON TTD
DX.KEP
1.

2.

E. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX
NO TGL / JAM EVALUASI TTD
KEP
S;

O:

A:

P:

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 7
SISTEMATIKA
LAPORAN SEMINAR

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan : Tujuan umum
: Tujuan khusus
BAB II : ISI
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Manifestasi klinis
4. Patofisiologis
5. Pathway
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan :
a). Medis
b). Keperawatan
 Pengkajian dan diagnosa keperawatan
 R.IK
B. Asuhan Keperwatan berdasarkan kasus
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi keperawatan
4. Implementasi keperawatan
5. Evaluasi keperawatan
C. Pembahasan
BAB III : PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 8
SISTEMATIKA PENULISAN
JURNAL TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Hari / Tanggal :
NIM :
Judul Jurnal :

1. Identitas Klien
2. Pengkajian ( data fokus lengkap )
3. Tindakan / hal yang dipelajari sesuai pengkajian
4. Analisis disertai dengan kajian ilmiah dan sesuai data pada pasien
5. Penggunaan referensi terbaru

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 9

SISTEMATIKA PENULISAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul Askep :
1. Identitas Klien
2. Pengkajian
a. Kelengkapan data fokus
b. Pengelompokan data
c. Analisa data
DATA FOKUS
NO HARI/TGL JAM PROBLEM ETIOLOGI
( DS & DO)
1 DS :

DO :

2 DS:

DO:

3. Diagnosa keperawatan
4. Intervensi
HARI/TGL TUJUAN &
DX
NO JAM KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEP
HASIL
1
2

5. Tindakan keperawatan
6. Evaluasi

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 10

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Jl. Ganesha I Purwosari Kudus
Telp/Fax (0291) 437218

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :...............................................................................................
NIM :...............................................................................................
Judul Makalah :...............................................................................................
Skala Penilaian :
Sangat Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Kurang
1 2 3 4 5 6

Bobot Nilai Nilai Akhir

No Aspek Penilaian (B) Angka (B x A)
(A)
1 Penilaian LP 30
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Tanda & Gejala / Manifestasi Klinis
d. Pathofisiologi
e. Pathoflow
f. Pemeriksaan Penunjang
g. Penatalaksanaan Medis
h. Pengkajian (pola fungsi kesehatan)
i. Diagnosa Keperawatan ( sesuai pathway,
rumusan berdasarkan NANDA )
j. Intervensi Keperawatan
k. Penggunaan Referensi
2 Penilaian Laporan Kasus 60
a. Pengkajian sistematis
b. Analisa Data sesuai dengan hasil pengkajian
c. Rumusan Diagnosa Tepat berdasarkan
NANDA
d. Penyusunan Rencana Intervensi Keperawatan
berdasarkan prioritas, tujuan : SMART dan
meliputi Rencana Observasi, Therapi, Edukasi
dan Kolaborasi
e. Implementasi tepat dan disertai respon
f. Evaluasi sesuai tujuan
3 Tepat Waktu dalam Pengumpulan 10
TOTAL
Nilai : Nilai Total / 6
Penilai:....................................................(..............................................................)

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 11
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Jl. Ganesha I Purwosari Kudus
Telp/Fax (0291) 437218

FORMAT PENILAIAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :...............................................................................................
NIM :.............................................................................................
Judul Askep :.............................................................................................
Skala Penilaian :
Sangat Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Kurang
1 2 3 4 5 6

No Bobot Nilai Nilai

Aspek Penilaian (B) Angka Akhir
(A) (B x A)
1. Identitas Klien 3
2. Pengkajian
a. Kelengkapan data focus 10
b. Pengelompokan data 7
c. Analisa data 15
3. Diagnosa Keperawatan tepat 10
4. Intervensi
a. Perumusan tujuan 8
b. Kriteria hasil 10
c. Rencana keperawatan 12
5. Tindakan keperawatan 10
6. Evaluasi 10
7. Tepat Waktu dalam Pengumpulan 5
TOTAL
Nilai : Nilai Total / 6

Penilai:....................................................(..............................................................)

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 12

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Jl. Ganesha I Purwosari Kudus
Telp/Fax (0291) 437218

FORMAT PENILAIAN JURNAL

Nama Mahasiswa :...............................................................................................
NIM :...............................................................................................
Judul Jurnal :...............................................................................................
Skala Penilaian :
Sangat Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Kurang
1 2 3 4 5 6

No Bobot Nilai Angka Nilai

Aspek Penilaian (B) (A) Akhir
(B x A)
1. Identitas Klien 10
2. Pengkajian : ( data fokus lengkap) 20
3. Tindakan / Hal yang dipelajari 20
sesuai pengkajian / data
4. Analisis disertai dengan kajian 20
ilmiah dan sesuai data pada pasien
5. Penggunaan referensi terbaru 20
6. Tepat Waktu dalam Pengumpulan
TOTAL
Nilai : Nilai Total / 6

Penilai:....................................................(..............................................................)

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 13

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Jl. Ganesha I Purwosari Kudus
Telp/Fax (0291) 437218

FORMAT PENILAIAN EVALUASI KOMPETENSI

Nama Mahasiswa :...............................................................................................
NIM :...............................................................................................
Judul Makalah :...............................................................................................
Skala Penilaian :
Kurang Cukup Baik Sangat Baik
1 2 3 4

Bobot Skore Nilai

No Aspek Penilaian (B) Akhir
(B x A)
1 2 3 4
1 Penilaian Dokumentasi (50%)
a. Identitas Klien 5
b. Pengkajian
 Kelengkapan data fokus 5
 Pengelompokan data 5
 Analisa data 5
c. Diagnosa Keperawatan tepat 5
d. Intervensi
 Perumusan tujuan 5
 Kriteria hasil 5
 Rencana keperawatan 5
e. Tindakan keperawatan 5
f. Evaluasi 5
2 Penilaian Ketrampilan Klinik (50%)
a. Kesesuaian dengan intervensi 10
b. Persiapan alat 2,5
c. Menjelaskan tujuan & Prosedur 5
d. Menjaga privacy klien 2,5
e. Mempertahankan prinsip bersih / 10
steril *
f. Pelaksanaan sistematis 5
g. Penampilan tenang 2,5
h. Komunikasi 2,5
i. Merapikan alat dan klien 2,5
j. Evaluasi hasil 5
k. Terminasi 2,5
TOTAL 100

Nilai : Nilai Total / 4

Penilai:....................................................(..............................................................)

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 14

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Jl. Ganesha I Purwosari Kudus
Telp/Fax (0291) 437218

FORMAT PENILAIAN MAKALAH DAN SEMINAR

Judul seminar :
Pembimbing :
Anggota kelompok :
1. NIM
2. NIM
3. NIM
4. NIM
5. NIM

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI X

BOBOT
1 2 3 4
A MAKALAH
1. Sistematika 10
2. Tata bahasa 5
3. Susunan kalimat 5
4. Isi/materi 20
PRESENTASI (20%)
1. Penggunaan AVA 3
B
2. Penggunaan waktu 3
3. Penggunaan bahasa 3
4. Penjelasan sistematis 3
5. Penguasaan situasi 3
6. Penguasaan materi 5
SANGGAHAN/DISKUSI (40%)
1. Respon terhadap pertanyaan 5
2. Sistematika penyampaian jawaban 5
3. Rasionalisasi jawaban 10
C 4. Penguasaan emosi 4
5. Peran serta anggota kelompok 4
6. Penyampaian ide-ide baru 5
7. Kemampuan menyimpulkan 7
TOTAL 100

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Lampiran 15

KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

NO KOMPETENSI TARGET KETRAMPILAN

MEMBANTU MANDIRI
TT TT TT TT
TGL CI TGL CI TGL CI TGL CI

1 Pemeriksaan Diagnostik

3x 1 4 1 4
a Mengambil spesimen 2 5 2 5
darah rutin
3 6 3 6

3x 1 4 1 4
b Mengambil spesimen 2 5 2 5
Urine
3 6 3 6

2 Pemasangan Infus 3x 1 4 1 4

2 5 2 5

3 6 3 6

3 Perawatan infus 3x 1 4 1 4

2 5 2 5

3 6 3 6

4 Aff Infus 3x 1 4 1 4

2 5 2 5

3 6 3 6

5 Pemasangan tranfusi 3x 1 4 1 4

2 5 2 5

3 6 3 6

6 Memonitor kesadaran 3x 1 4 1 4

(GCS) 2 5 2 5

3 6 3 6

7 Perawatan ulcus DM 3x 1 4 1 4

2 5 2 5

3 6 3 6
8 Tehnik pemberian insulin 3x 1 4 1 4

2 5 2 5

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 3 6 3 6

2x 1 4 1 4
9 Mengambil/menyi 2 5 2 5
apkan spesimen GD
1 jam PP/sewaktu 3 6 3 6

2x 1 4 1 4
10 Memandikan klien 2 5 2 5
dengan Luka Bakar
3 6 3 6

2x 1 4 1 4
11 Menentukan 2 5 2 5
Prosentaser
Luka Baka 3 6 3 6

12 Menjahit luka 2x 1 4 1 4

2 5 2 5

3 6 3 6

2x 1 4 1 4
13 Heating Aff 2 5 2 5

3 6 3 6

3x 1 4 1 4
14 Perawatan luka 2 5 2 5
dekubitus
3 6 3 6

2x 1 4 1 4
15 Merawat klien 2 5 2 5
dengan struma
3 6 3 6

4x 1 5 1 5

2 6 2 6
16 Mengambil/menyi
apkan bahan 3 7 3 7
pemeriksaan
urine Esback 4 8 4 8

3x 1 4 1 4
17 Mengambil/siapkan 2 5 2 5
bahan pemeriksaan
UCT (Ureum, Kreat) 3 6 3 6

3x 1 4 1 4
18 2 5 2 5
Mengambil/menyi
apkan bahan
pemeriksaan CCT
(Clearin Kreatinin test) 3 6 3 6

19 Mengambil/sipakan 3x 1 4 1 4

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 bahan pemeriksaan
urine protein 2 5 2 5

3 6 3 6

3x 1 4 1 4
20 Mengambil/sipakan 2 5 2 5
urine MSU
( urine tengah ) 3 6 3 6

3x 1 4 1 4
21 Pemasangan 2 5 2 5
Kateter
3 6 3 6

3x 1 4 1 4
22 Perawatan kateter 2 5 2 5

3 6 3 6

3x 1 4 1 4
23 Aff Kateter 2 5 2 5

3 6 3 6

2x 1 4 1 4
24 Menerima klien 2 5 2 5
di Hemodialisa
( HD ) 3 6 3 6

2x 1 4 1 4
25 Perawatan klien 2 5 2 5
saat dilakukan
Hemodialisa 3 6 3 6

1x 1 4 1 4
26 Irigasi kandung 2 5 2 5
Kemih
3 6 3 6

1x 1 4 1 4
27 Persiapan 2 5 2 5
pemeriksaan
BNO/IVP 3 6 3 6

1x 1 4 1 4
28 Persiapan 2 5 2 5
pemeriksaan
Sytoscopy 3 6 3 6

1x 1 4 1 4
29 Persiapan pemeriksaan 2 5 2 5
R.P.G.)
( Retrograd Pyelografi 3 6 3 6
30 Perawatan klien 2x 1 4 1 4
dengan traksi
2 5 2 5

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 3 6 3 6

2x 1 4 1 4
31 Perawatan klien 2 5 2 5
dengan Gips
3 6 3 6

3x 1 4 1 4
32 Mengajarkan ROM aktif 2 5 2 5

3 6 3 6

3x 1 4 1 4
33 Mengajarkan ROM Pasif
2 5 2 5
3 6 3 6

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

NO KOMPETENSI TARGET KETRAMPILAN

MEMBANTU MANDIRI
TT TT TT TT
TGL CI TGL CI TGL CI TGL CI

5x 1 4 1 4
Pengukuran
1 Tanda - tandaVital 2 5 2 5

3 6 3 6

3x 1 4 1 4
2 Pengukuran 2 5 2 5
Antropometri
3 6 3 6

2x 1 4 1 4
3 Pengkajian Tumbang 2 5 2 5
( DDST )
3 6 3 6

3x 1 4 1 4
4 Memberikan 2 5 2 5
Oksigen
3 6 3 6

2x 1 4 1 4
5 Suction 2 5 2 5

3 6 3 6

2x 1 4 1 4
6 Nebulizer 2 5 2 5

3 6 3 6

1x 1 4 1 4
7 Memasang NGT 2 5 2 5

3 6 3 6

2x 1 4 1 4
8 Memberi makan 2 5 2 5
melalui NGT
3 6 3 6

9 Perhitungan 2x 1 4 1 4

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 Balance Cairan
2 5 2 5

3 6 3 6

2x 1 4 1 4
10 Memasang Infus 2 5 2 5

3 6 3 6

3x 1 4 1 4
11 Perawatan Infus 2 5 2 5

3 6 3 6

5x 1 4 1 4
12 Memberikan Obat 2 5 2 5
melalui Infus
3 6 3 6

5x 1 4 1 4
13 Injeksi IM, IV, 2 5 2 5
IC, SC
3 6 3 6

1x 1 4 1 4
14 Kateterisasi 2 5 2 5

3 6 3 6

3x 1 4 1 4
15 Memandikan 2 5 2 5

3 6 3 6

2x 1 4 1 4
16 Oral Higiene 2 5 2 5

3 6 3 6

2x 1 4 1 4
17 Perawatan Rambut 2 5 2 5
( Keramas )
3 6 3 6

1x 1 4 1 4
18 Persiapan 2 5 2 5
Lumbal Puntie
3 6 3 6

3x 1 4 1 4
19 Pengumpulan 2 5 2 5
spesimen ( Urine ,
feses, darah ) 3 6 3 6
20 Melakukan EKG 3x 1 4 1 4

2 5 2 5

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 3 6 3 6

3x 1 4 1 4
21 Menyiapkan 2 5 2 5
pemeriksaan
Radiologi 3 6 3 6

1x 1 4 1 4
22 Perawatan 2 5 2 5
kolostomi
3 6 3 6

1x 1 4 1 4
23 Perawatan 2 5 2 5
tracheostomi
3 6 3 6

3x 1 4 1 4
24 Perawatan luka 2 5 2 5

3 6 3 6

2x 1 4 1 4
25 Perawatan anak 2 5 2 5
dengan transfusi
Darah 3 6 3 6

2x 1 4 1 4
26 Perawatan anak 2 5 2 5
dengan Kejang
3 6 3 6

1x 1 4 1 4
27 Perawatan pasien 2 5 2 5
yang Mengalami
Epistaksis 3 6 3 6

1x 1 4 1 4
28 Perawatan anak 2 5 2 5
dengan Traksi
3 6 3 6

1x 1 4 1 4
29 Restrain 2 5 2 5

3 6 3 6

2x 1 4 1 4
30 Memasang dram 2 5 2 5
Slang
3 6 3 6
31 Memberikan 3x 1 4 1 4
kompres Hangat
/ dingin 2 5 2 5

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
 3 6 3 6

2x 1 4 1 4
32 Pemeriksaan 2 5 2 5
Rumpleed pada
pasien DHF 3 6 3 6

2x 1 4 1 4
33 Melaksanan 2 5 2 5
program Therapi
bermain 3 6 3 6

2x 1 4 1 4
34 Pendidikan 2 5 2 5
Kesehatan
3 6 3 6

Praktik Klinik KMB II dan Keperawatan Anak Prodi DIII Keperawatan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS