Program Proteksi Rad 2021 CT - SCAN Revisi - 3

PROGRAM PROTEKSI No.
Dok : 01/PPR/RAD/21
DAN KESELAMATAN RADIASI
RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Tanggal : 25 September 2021
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH MAYONG
JEPARA Revisi : 03
JL. Pegadaian No. 12 Mayong Jepara 59465, Jawa Tengah,
Telp (0291) 4256500 Fax (0291)4256556 Halaman 1 dari 42
PROGRAM PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

RADIOLOGI DIAGNOSTIK RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

Jl.Pegadaian No. 12 Mayong, Jepara 59465, Telp. (0291) 4256500/Fax (0291) 4256556, Email:
rspkumuhammadiyah77@yahoo.com
2021
PROGRAM PROTEKSI No. Dok : 01/PPR/RAD/21
JEPARA Revisi : 03
LEMBAR PENGESAHAN
Tanda
Nama Jabatan Tangan
Tanggal
Disiapkan Laela Fjtri Amalia, Amd. PPR 27-09-2021

oleh Rad
Disiapkan dr. Denny Pramagnoritnt, 27-09-2021

Kepala Instalasi
oleh Sp.Rad
Ketua
Disahkan Yayasan
Akhmad Faozan, S.Ag. RS PKU
oleh 27-09-2021
M.PdI Muliammadiya
h Mayong
JEPARA Revisi : 03
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Mayong Jepara

pelaksanaan proteksi dan keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah
mutlak dilakukan Nama instansi. Oleh karena itu Nama instansi wajib menyusun, menetapkan, dan
menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan radiasi untuk memastikan keselamatan pasien,
pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi persyaratan
keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi diterapkan dalam setiap kegiatan
di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini
kami perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan peraturan
yang berlaku di Negara Indonesia. Nama instansi bertanggungjawab dan mengutamakan
keselamatan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Rumah
Sakit Umum PKU Muhammadiyah Mayong Jepara mempunyai komitmen di dalam
menjalankan program proteksi dan keselamatan radiasi.
Ketua Yayasan
Rumah Sakit
JEPARA Revisi : 03
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 2

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ……..................................... Hal 3
Daftar Isi ........................................................................................................................ Hal 4
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 6
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 6
1.2. Tujuan ............................................................................................................... Hal 6
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 6
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 6
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 8
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................ Hal 8
II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 10
II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 12
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 13

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 13
III.2. Deskripsi Fasilitas dan pesawat sinar-X .... ..................................................... Hal 13
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 17
III.4. DeskripsiPerlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................… Hal 18
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 20

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 20
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 20
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ............................... Hal 22
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien .................................. Hal 22
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ............. Hal 23
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ................................................ Hal 23
JEPARA Revisi : 03
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN

V.1. Keadaan Operasi Normal .............................................................................. Hal 24
V.2. Keadaan Darurat ........................................................................................... Hal 26
PENUTUP ............................................................................................................ Hal 27

DAFTAR ACUAN ...................................................................................................... Hal 28
LAMPIRAN …….. ...................................................................................................... Hal 29

JEPARA Revisi : 03
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana
untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang
Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir, dengan
mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi
Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No. 4 tahun 2020 tentang
Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi dan keselamatan
Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan

hidup, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara berprinsip bahwa kegiatan
pemanfaatan radiasi pengion direncanakan , dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-rendahnya.
Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas
Dosis NBD yang ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:
 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan penunjang, dan
perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan dapat
direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat memenuhi prinsip-
prinsip keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup

Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan pemanfaatan
radiologi diagnostik di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara.
1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang karena
energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir dampak
radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X untuk radiologi
JEPARA Revisi : 03
diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat dan lingkungan sekitar
daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan Fasilitas
untuk keperluan diagnosis.
d. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara adalah orang atau badan hukum yang
telah menerima izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Mayong Jepara dan oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan
pekerjaan yang berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion yang
diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan tugas,
wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk melakukan kegiatan radiologi
diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk kesalahan operasi,
kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang menimbulkan akibat atau
potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam bidang fisika
medik klinik dasar.
JEPARA Revisi : 03
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI RADIOLOGI
KETUA YAYASAN
DIREKTUR
KA. INSTALASI
RADIOLOGI
.
PETUGAS PROTEKSI
RADIASI ( PPR )
TENAGA FISIKA
MEDIS
KA.RUANG RADIOLOGI
PETUGAS RADIASI
JEPARA Revisi : 03
Pada saat Program proteksi ini dibuat Personil yang bekerja di instalasi radiologi diagnostik dan
intervensional Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara adalah sebagai berikut :
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1. Nama pemegang izin : Akhmad Faozan, S.Ag.M.PdI

No. KTP : 3320041711740001
Masa berlaku : Seumur hidup
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : dr. Denny Pragmanoritrit, Sp Rad
Pendidikan terakhir : S2 Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 33.20.59426/DS/01/449.1/ 024/V/2013
Masa berlaku : 2 September 2022
Status : Konsulen/Pekerja radiasi*
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Laela Fitri Amalia, Amd. Rad
Pendidikan terakhir : D III Radiodiagnostik dan Radioterapi
Nomor SIB : 400840.224.01.300720
4. Radiografer
Nama : Agus Mustofa Cahyono , Amd.Rad
Pendidikan terakhir : D III Tehnik Rontgen
Nomor SIKR : 449.2/04/SIPR-FASKES/V/2021
Masa berlaku : 20 Agustus 2025
5. Radiografer
Nama : Mohammad Iwan Nawawi, Amd. Rad
Nomor SIKR : 449.2/07/SIPR-FASKES/VIII/2020
Masa berlaku : 18 Oktober 2023
6. Radiografer
Nama : Riska andriyani, Amd. Rad
Masa berlaku : 19 Maret 2025
7. Radiografer
Nama : Nur Laila Ismah, Amd. Rad
8. Radiografer
Nama : Laela Fitri Amalia
JEPARA Revisi : 03
Pendidikan terakhir : D III Radiodiagnostik dan Radioterapi

Masa Berlaku : 09 Maret 2022
8. Fisika Medis
Nama : Riris Trima Derita Sari
Pendidikan terakhir : S1 Fisika Medik
Nomor STR : 221762220-3192061
Masa berlaku : 24 Maret 2025
II.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan keselamatan radiasi
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga informasi
mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti dan dipahami
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang pekerjaannya
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang bekerja dalam
Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi dan
keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan TLD/film badge dan
mengkalibrasi pena dosimetri;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat sinar-X yang
digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnostik atau intervensionaldengan
mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra radiografi yang
seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan medis
dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
JEPARA Revisi : 03
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan pemeriksaan

kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan memantau
pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat di mana
pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan pencarian fakta dalam hal paparan darurat bersama dengan fisikawan medis;
j. Melaporkan kepada Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara setiap
kejadian kegagalan operasional yang berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan keselamatan
radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiridan masyarakat di sekitar ruang peswt
sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yang diterima
pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber daya manusia,
peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut memiliki
peralatan yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada wanita hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi Radiasi; dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria penerimaan mutu
hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh pasien.
JEPARA Revisi : 03
II.3. Pelatihan
Manajemen Instalasi Radiologi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara

mengalokasikan sumber daya manusia yang memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan
menilai pendidikan dan pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen
menyelenggarakan dan mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan
radiasi secara reguler untuk PPR, Dokter ahli radiologi minimal lima tahun sekali
Manajemen Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara menetapkan dan
menyediakan pekerja radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang
ditentukan menurut bidang pekerjaannya.
JEPARA Revisi : 03
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN PENUNJANG, DAN
PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara, dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut:
DENAH INSTALASI RADIOLOGI UTAMA
Keterangan:
A . Ruang Pemeriksaan
B . Ruang Administrasi
C. Ruang Operator X-Ray Konven
D. Ruang CR
E. Kamar Mandi
F. Sisi belakang: Kebun
G. Sisih kanan : Ruang Perawatan
H. Sisi Kiri : Laboratorium
I. Ruang CT- Scan
J. Sisi Kiri : Laboratorium
K. Sisi kanan : Ruang Perawatan
L. Taman
M. Ruang Operator CT-Scan
N. Ruang Panoramic
O. Ruang Tunggu
P. Pesawat Mobile
S. Sisi Belakang : Ruang tunggu
Poli
JEPARA Revisi : 03
A. RUANG X-RAY RONTGEN ( X-RAY siemen )
Keterangan:
C. Ruang Operator X-Ray
Konven
D. Ruang CR
E. Kamar Mandi
G. Sisih kanan : Ruang
Perawatan
P. Pesawat Mobile
O. Ruang Tunggu
B. RUANG PENYIMPANAN X-RAY MOBILE
Keterangan:
C. Ruang Operator X-Ray
Konven
D. Ruang CR
E. Kamar Mandi
G. Sisih kanan : Ruang
Perawatan
P. Pesawat Mobile
O. Ruang Tunggu
JEPARA Revisi : 03
C. RUANG CT SCAN GE
Keterangan:
I . Ruang Pemeriksaan CT Scan
J. Sisi Kiri : Laboratorium
K. Sisi Kanan : R. Perawatan
L. Taman
M. R. Kontrol Panoramic
N. Ruang Panoramic
S. Sisi Belakang : R. Tunggu
Poli
RUANG RONTGEN SIEMENS MULTIX SWING
Data ruang radiologi Keterangan

Nama ruangan : Rontgen
Ukuran ruang : 4,47 m x 3,32 m x 3,4 m
Nomor izin pemanfaatan : 022957.010.44.210220
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Siemens
Tipe/model pesawat sinar-X : Multix Swing
No. Seri pesawat sinar-X : 1846
Tahun pembuatan : 2011
Tahun pemasangan : 2012
Data tabung
Merk tabung : Siemens
Tipe tabung : OPTHIPOS 135/30/55R
No. Seri tabung : 359396
Beda tegangan maksimum kV) : 130 kVp
Arus (mA) maksimum : 500 mA
Arus waktu (mAs) maksimum : 500
JEPARA Revisi : 03
Tabel 1. Data Lokasi Ruang Rontgen Konvensional beserta tebal dinding dan materialnya
Tebal Jenis Pengukuran

Lokasi disekitar ruang radiologi + Pb
dinding material paparan (µSv/Jam)
Kanan : Ruang Perawatan 30 cm Batu Bata -
Kiri : Laboratorium 30 cm Batu Bata -
Atas : Ruang Perawatan 25 cm Beton Cor
Bawah : Lantai Keramik
Belakang : Parkir Sepeda Motor 30 cm Batu Bata -
Depan : Ruang Tunggu 30 cm Batu Bata -
Tanda bahaya radiasi : (v) Lampu tanda radiasi berfungsi baik
(v) Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelasterbaca
RUANG PENYIMPANAN X-RAY MOBILE

Nama ruangan : Rontgen
Ukuran ruang : 4,47 m x 3,32 m x 3,4 m
Nomor izin pemanfaatan : 101815.010.140121
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Indoray
Tipe/model pesawat sinar-X : Indoray IR 100D
No. Seri pesawat sinar-X : 1006226-IR
Data tabung
Merk tabung : Wanray
Tipe tabung : XD429100
No. Seri tabung : 20060355E
Beda tegangan maksimum kV) : 100 kV
Arus (mA) maksimum : 100 mA
Tabel 2. Data Lokasi Ruang penyimpanan x ray mobile beserta tebal dinding dan materialnya
Tebal Jenis Pengukuran

Lokasi disekitar ruang radiologi + Pb
dinding material paparan (µSv/Jam)
Kanan : Ruang Perawatan 30 cm Batu Bata -
Kiri : Laboratorium 30 cm Batu Bata -
Atas : Ruang Perawatan 25 cm Beton Cor
Bawah : Lantai Keramik
Belakang : Parkir Sepeda Motor 30 cm Batu Bata -
Depan : Ruang Tunggu 30 cm Batu Bata -
Tanda bahaya radiasi : (v) Lampu tanda radiasi berfungsi baik
(v) Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelasterbaca
JEPARA Revisi : 03
RUANG CT SCAN GE REVOLUTION

Nama ruangan : Ruang CT Scan
Ukuran ruang : 7.13 m x 4.60 m x 3,30 m
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : GE
Tipe/model pesawat sinar-X : Revolution DJINNTONIX Generator
No. Seri pesawat sinar-X : 284533BT7
Data tabung
Merk tabung : GE
Tipe tabung : XRC-2031
No. Seri tabung : 0M9161
Beda tegangan maksimum kV) : 140 kVp
mA/ mAs Maksimum : 200
Tabel 3. Data Lokasi Ruang CT Scan beserta tebal dinding dan materialnya
Jarak titik Pengukuran

Tebal focus tabung
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding x-ray ke
(µSv/Jam)
dinding (m)
Kanan : Ruang Kontrol 30 cm Bata - 5.232 0.19
Kiri :R.Laboratorium 30 cm Bata - 1.908 0.4
Bawah : Lantai Keramik -
Belakang : R Tunggu Poli 30 cm Bata - 2.194 0.16
Depan : R Tunggu 30 cm Bata - 1.320 0.24
Tanda bahaya radiasi : (V) Lampu tanda radiasi berfungsi baik
(V) Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan
jelasterbaca
Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian kegiatan tetap/sementara pemanfaatan

PRP untuk keperluan medik:
Tabel 4. Data Spesifikasi Teknis Pembangkit Radiasi Pengion yang Tidak Lagi Digunakan :
No Merk PRP Tipe/NomorSeri NomorIzin Nomor Keputusan
Tabung KepalaBAPETEN
1 Siement DRA 1-125/20/40/ 001645.1.204.01000.14910 1802613.241.11.060618
C93705
JEPARA Revisi : 03
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara terbagi
atas Daerah Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Mayong Jepara berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses
masyarakat ke Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan
cara menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan mencolok di
setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi dengan lampu tanda
radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi digunakan. Manajemen Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Mayong Jepara memastikan bahwa seluruh tanda bahaya radiasi ini
berfungsi.
Pemegang Ijin (PI) dalam hal ini direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong
Jepara menetapkan pembatas dosis (dose constraint) sebesar 5 mSv/tahun (worker) dan 0,5
mSv/tahun (public) maka :
Worker = 2,5 mikroSievert/jam
Public = 0,25 mikroSievert/jam
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara melakukan tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. Menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda fisik yang
jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik akses dan lokasi
lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh Petugas Proteksi
Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang terdapat pemanfaatan
pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi dan ruang Panoramic
III.3.2. Daerah Supervisi, di daerah ini Instalasi Radiologi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Mayong Jepara menetapkan daerah supervisi dengan mempertimbangkan kriteria potensi
penerimaan paparan radiasi individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan kurang dari
3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu Instalasi
radiologi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda yang jelas;
dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
JEPARA Revisi : 03
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Mayong Jepara menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan
memastikan bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara memiliki perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 5. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/ Film badge 9 buah
Apron 3 Buah
Tabir radiasi mobile 1 Ukuran: 100 cm x 200 cm
Sarung tangan -
Dosimeter saku -
Pelindung tiroid -
Pelindung gonad/ovarium -
Kacamata Pb -
JEPARA Revisi : 03
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara menetapkan prosedur

pengoperasian setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat
digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah dipahami oleh
petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara menghidupkan, mengoperasikan, dan
mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur pengoperasian pesawat sinar-X yang ada di fasilitas
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara:
Tabel 6. Prosedur pengoprasian pesawat

No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen
1 Prosedur pengoperasian X-Ray Siement Multix Swing 01/RAD/X/12
2 Prosedur pengoperasian X-Ray Mobile Indoray SPO.RAD.076
3 Prosedur pengoperasian CT Scan GE Revolision SPO.RAD.077
Tabel 7. Tabel Ekspos Rontgen X-Ray Siemens Multix Swing
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

Thorax AP/Lateral 60/75 - - 8/16
BNO Supine 73 - - 20
Cervical AP/Lateral 70 16
Lumbal AP/Lateral 73/81 - - 20/32
Lumbosakral AP/Lateral 73/81 - - 20/32
Thorakal AP/Lateral 75/81 - - 25/32
Manus AP / Lateral 40/46 - - 5,6/5,6
Antebrachi AP / Lateral 46/46 - - 8/8
Cubiti AP / Lateral 46/46 - - 8/8
Humerus AP / Lateral 50/50 - - 8/8
Shoulder AP 60 - - 8
Pedis AP / Lateral 46/46 - - 8/8
Ankle AP / Lateral 50/50 - - 8/8
Cruris AP / Lateral 50/50 - - 8/8
Genue AP / Lateral 50/50 - - 8/8
Femur AP / Lateral 73/73 - - 16/16
JEPARA Revisi : 03
Pelvis AP 73 - - 20
Cranium AP / Lateral 70/64 - - 20/20
Nasal Lateral 50 - - 20
Tabel 8. Tabel Ekspos Rontgen X-Ray mobille Indoray
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan Arus Waktu (s) mAs

(kV) (mA)
Thorax PA 60 100 0.05 5
Cranium AP 75 100 0.2 20
Cranium Lateral 85 100 0.5 50
Ekstremitas Atas AP 50 100 0.03 3
Ekstremitas Atas Lateral 50 100 0.03 3
Ekstremitas Bawah AP 53 100 0.04 4
Ekstremitas Bawah Lateral 53 100 0.04 4
V. Cervical AP 75 100 0.2 20
V. Cervical Lateral 80 100 0.4 40
V. Thoracal AP 55 100 0.25 25
V. Thoracal Lateral 55 100 0.6 60
V. Lumbal AP 55 100 0.25 25
V. Lumbal Lateral 60 100 0.6 60
Tabel 9. Tabel Ekspos Rontgen CT Scan.
Pemeriksaan Scan Type Tegangan Arus (mA) Waktu (s) Slice (mm)
(kV)
Head Helical 120 120 1 5
Sinus Helical 120 130 1 3
Soft Tissue Leher Helical 120 90 1 5
Thorax Helical 120 130 1 5
Abdomen Helical 120 160 1 10
Pelvis Helical 120 160 1 5
Tulang Belakang Helical 120 150 1 5
Ekstremitas Atas Helical 120 120 1 5
Ekstremitas Bawah Helical 120 120 1 5
JEPARA Revisi : 03
IV.1.2.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil ( film badge
dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
secara berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis dan mengirimkan
hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan mendokumentasikan
prosedur sebagai berikut:
No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

1 Proteksi Radiasi Untuk Petugas Radiasi SPO.056/RAD/2018
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami menyediakan
desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar sesuai peraturan BAPETEN,
prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada saat pengoperasian pesawat fluoroskopi dan
intervensional, kami mensyaratkan pekerja untuk mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter
perorangan baca langsung yang terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan
baca langsung dicatat dalam log book dosis pekerja setiap kali selesai bekerja dengan pesawat ini.
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif, kami menyelenggarakan
pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat sebelum bekerja, selama bekerja paling
sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada saat memutuskan hubungan kerja.
IV.1.3.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggung jawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa paparan
medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang layak terbaca
untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil uji tidak
andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan tidak digunakan
untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile, keselamatan pasien atau
masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong
JEPARA Revisi : 03
Jepara, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus disertai dengan perisai radiasi mobile
untuk melindungi pasien lain dan masyarakat.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Mayong Jepara menyediakan prosedur sebagai berikut:
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

1 Proteksi Radiasi untuk Pasien SPO.057/RAD/2018
IV.1.4.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping pasien
diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang diterimanya. Untuk
proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong
Jepara menyediakan prosedur sebagai berikut:
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
SPO Proteksi radiasi untuk pendamping pasien SPO.058/RAD/2018
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara, potensi kecelakaan
dapat disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari
pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
telah menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel kendali
pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi, arah berkas, dan
kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian akan dibuat dalam
bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke BAPETEN. Rencana keadaan darurat kami buat dalam:
No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen

1 Penanggulangan Korban Kecelakaan Radiasi SPO.059/RAD/2018
2 Keadaan Darurat Pesawat rontgen SPO.060/RAD/2018
JEPARA Revisi : 03
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara mengendalikan dan

mencantumkan rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua
rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:
a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan/tri wulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang Proteksi Dan
Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Mayong Jepara menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan
dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
A. Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan
1. hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
2. hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
B. Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
1. hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
2. hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 10. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi didaerah -
kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan -
fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi Ada ,
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi Ada,
JEPARA Revisi : 03
Tabel 11. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Tanggal
Data tabung sinar-X lama Data tabung sinar-X baru
penggantian
- - -
Tabel 12. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Rencana atau
Profesi Nama pekerja Latar belakang Pelatihan yang pernah
Waktu
sebagai radiasi pendidikan diikuti
pelaksanaan
PPR Laela Fitri D III Tehnik Penyegaran PPR Juni 2020
Amalia, Amd. Radiodiagnostik
Rad dan Radioterapi
Pelatihan Penggunaan 08 April 2021
Injector CT- Scan
Pelatihan Pengoprasian 22 April 2021
Pesawat Panoramic
Pelatihan CT Scan 10-11 Juni
Dasar 2021
Radiografer Agus Mustofa D III Tehnik Pelatihan Penggunaan 08 April 2021

Cahyono, Amd. Radiologi Injector CT- Scan
Rad Pelatihan Pengoprasian 22 April 2021
Pesawat Panoramic
Dasar 2021
Radiografer Riska D III Tehnik Pelatihan Penggunaan 08 April 2021
Andriyani, Radiologi Injector CT- Scan
Amd. Rad Pelatihan Pengoprasian 22 April 2021
Pesawat Panoramic
Dasar 2021
Radiografer Mohammad D III Tehnik Pelatihan Penggunaan 08 April 2021
Imam Nawawi, Radiologi Injector CT- Scan
Amd Rad Pelatihan Pengoprasian 22 April 2021
Pesawat Panoramic
Dasar 2021
Radiografer Nur Laila D III Tehnik Pelatihan Penggunaan 08 April 2021
Ismah, Amd. Radiologi Injector CT- Scan
Rad Pelatihan Pengoprasian 22 April 2021
Pesawat Panoramic
JEPARA Revisi : 03

Dasar 2021
Radiografer Laela Fitri D III Tehnik Penyegaran PPR Juni 2020
Amalia, Amd Radiodiagnostik Pelatihan Penggunaan 08 April 2021
Rad dan Radioterapi Injector CT- Scan
Pelatihan Pengoprasian 22 April 2021
Pesawat Panoramic
Dasar 2021
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya kecelakaan,

melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam melalui telepon,
faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan secara tertulis akan disampaikan
lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.
JEPARA Revisi : 03
VI PENUTUP
Radiasi disamping membawa manfaat juga mempunyai potensi bahaya, oleh karena itu agar
Radiasi dapat dimanfaatkan sebesar-besarnya dengan resiko kerugian sekecil - kecilnya maka
diperlukan adanya program proteksi dan keselamatan radiasi . Disamping itu diperlukan
pengawasan yang baik dari segi penerimaan dosis maupun segi kesehatan pekerja itu sendiri.
JEPARA Revisi : 03
DAFTAR ACUAN :
1. Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber

Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir,
2. Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan
Keamanan Sumber Radioaktif,
3. Perka BAPETEN No. 4 tahun 2020 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan
pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional, serta
4. Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam
Pemanfaatan Tenaga Nuklir
Laporan Evaluasi Dosis Personil dan Hasil cek kesehatan Pekerja Radiasi
Loka Pengamanan Fasilitas

Kesehatan (LPFK) Surakarta
Jalan Sindoro Raya (Ring Road
Mojosongo), Mojosongo, Jebres
Email: lpfksurakarta@yahoo.com, Telp: 0271644579
LAPORAN EVALUASI DOSIS

PERSONIL SERTIFIKAT DOSIS
RADIASI
Nomor: 3309/043/FB/LPDP/VI/LPFKS/2021
Nama Instansi: Yayasan BP PKU Muhammadiyah Mayong Tgl. Kirim: 06 Mei 2021
Alamat Instansi: RSU. PKU. Muhammadiyah Mayong Jl. Pegadaian No. 12, Tgl. Terima: 06 Mei 2021
Mayong Tgl. Evaluasi: 19 Mei 2021
Periode Pemakaian: April 2021 s.d April 2021
No NPR Nama Pekerja No. MP / Dosis (msv)
Lencana
Hp(10) Hp(0.07) Hp(3)
1 003971 dr. Denny Pramagnoritrit, Sp.Rad 330905 0.3 (±0.04) -- --
2 410705 Agus Mustofa Cahyono 330906 0.3 (±0.04) -- --
3 416316 Riska Andriyani 330908 0.17 (±0.024) -- --
4 400904 Sella Wulandari 330909 0.18 (±0.024) -- --
5 412899 Mohammad Iwan Nawawi 330910 0.17 (±0.024) -- --
6 400840 Laela Fitri Amalia 330911 0.17 (±0.024) -- --
7 426751 Nur Laila Ismah 330912 0.3 (±0.04) -- --
Dibuat Oleh: Yessi Widhianasari Tanggal: 08 Juni 2021
Diperiksa dan disetujui oleh: VERONIKA SARON KAMANTUH Tanggal: 08 Juni 2021
Keterangan:
1. Tanda minus dua kali (--) = tidak ada data
2. Nilai Batas Dosis (NBD) pekerja radiasi = 20 msv/th (Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013)
3. Metode Pengujian
TLD : 6.5.1-8/IK-PDP-LPFKS/Rev.01 ; FB : 6.5.1-3/IK-PDP-LPFKS
4. Limit deteksi yang mampu dibaca adalah Limit deteksi TLD = 0.01 mSv; Limit deteksi FB = 0.1 mSv
5. Jika diperoleh nilai lebih rendah dari limit deteksi maka dosis yang diterima adalah 0 msv
6. FB : *) Film tidak bisa dievaluasi, **) Film dikembalikan ke LPFK lebih dari 3 (tiga) bulan, pada Laporan Hasil
Uji Dosis yang tercantum adalah kemampuan pembacaan minimal dosimeter
7. Hp (10) = dosis yang diterima 10 mm dibawah kulit ; Hp (0,07) = dosis yang diterima oleh kulit ; Hp (03)
= dosis lensa mata
8. TLD ; Alat yang digunakan : TLD Reader Harshaw 6600 Plus, Tipe Holder 8814, Tipe TLD Card 0770, TLD
Reader dioperasikan pada suhu antara 15°C s/d 40°C; Dosimeter Film ; Suhu larutan pemroses dikondisikan antara
19° C s/d 21 ° C
9. Ketidakpastian pengukuran (KTP) hasil pengujian ini dinyatakan pada tingkat kepercayaan 95%.
Surakarta, 08 Juni 2021

Kepala Instalasi Laboratorium Pemantauan
Dosis Perorangan
Veronika Saron Kamantuh, SKM

197701102008122001
Loka Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (LPFK) Surakarta
Jalan Sindoro Raya (Ring Road
Mojosongo), Mojosongo, Jebres
Email: lpfksurakarta@yahoo.com, Telp: 0271644579
LAPORAN EVALUASI DOSIS

PERSONIL SERTIFIKAT DOSIS
RADIASI
Nomor: 3309/040/FB/LPDP/VII/LPFKS/2021
Nama Instansi: Yayasan BP PKU Muhammadiyah Mayong Tgl. Kirim: 07 Juni 2021
Alamat Instansi: RSU. PKU. Muhammadiyah Mayong Jl. Pegadaian No. 12, Tgl. Terima: 07 Juni 2021
Mayong Tgl. Evaluasi: 08 Juni 2021
Periode Pemakaian: Mei 2021 s.d Mei 2021
No NPR Nama Pekerja No. MP / Dosis (msv)
Lencana
Hp(10) Hp(0.07) Hp(3)
1 003971 dr. Denny Pramagnoritrit, Sp.Rad 330905 0.31 (±0.039) -- --
2 410705 Agus Mustofa Cahyono 330906 0.31 (±0.039) -- --
3 416316 Riska Andriyani 330908 0.31 (±0.039) -- --
4 400904 Sella Wulandari 330909 0.16 (±0.022) -- --
5 412899 Mohammad Iwan Nawawi 330910 0.17 (±0.024) -- --
6 400840 Laela Fitri Amalia 330911 0.3 (±0.04) -- --
7 426751 Nur Laila Ismah 330912 0.31 (±0.039) -- --
8 437783 Riris Trima Derita Sari, S.Si 330913 0.31 (±0.039) -- --
Dibuat Oleh: Yessi Widhianasari Tanggal: 01 Juli 2021
Diperiksa dan disetujui oleh: VERONIKA SARON KAMANTUH Tanggal: 13 Juli 2021
Keterangan:
1. Tanda minus dua kali (--) = tidak ada data
2. Nilai Batas Dosis (NBD) pekerja radiasi = 20 msv/th (Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013)
3. Metode Pengujian
TLD : 6.5.1-8/IK-PDP-LPFKS/Rev.01 ; FB : 6.5.1-3/IK-PDP-LPFKS
4. Limit deteksi yang mampu dibaca adalah Limit deteksi TLD = 0.01 mSv; Limit deteksi FB = 0.1 mSv
5. Jika diperoleh nilai lebih rendah dari limit deteksi maka dosis yang diterima adalah 0 msv
6. FB : *) Film tidak bisa dievaluasi, **) Film dikembalikan ke LPFK lebih dari 3 (tiga) bulan, pada Laporan Hasil Uji Dosis yang
tercantum adalah kemampuan pembacaan minimal dosimeter
7. Hp (10) = dosis yang diterima 10 mm dibawah kulit ; Hp (0,07) = dosis yang diterima oleh kulit ; Hp (03)
= dosis lensa mata
8. TLD ; Alat yang digunakan : TLD Reader Harshaw 6600 Plus, Tipe Holder 8814, Tipe TLD Card 0770, TLD Reader dioperasikan
pada suhu antara 15°C s/d 40°C; Dosimeter Film ; Suhu larutan pemroses dikondisikan antara 19° C s/d 21 ° C
9. Ketidakpastian pengukuran (KTP) hasil pengujian ini dinyatakan pada tingkat kepercayaan 95%.
Surakarta, 13 Juli 2021

Kepala Instalasi Laboratorium Pemantauan
Dosis Perorangan
Veronika Saron Kamantuh, SKM

197701102008122001
Lampiran Hasil cek kesehatan Pekerja Radiasi
Dr. Deny, Agus M. Iwan Riris

Riska A Nur Laila Laela Fitri
NO PEMERIKSAAN Sp.Rad Mustofa Nawawi Derita
DARAH RUTIN HASIL

1 Hemoglobin 14.8 16.8 15.4 13.3 12.1 13.1 13.5
(12-16) (12-16) (12-16) (12-16) (12-16) (12-16) (12-16)
2 Jumlah lekosit 8.2 x 10^3 10.8 x 10^3 9.1x 10^3 13.1 x 10^3 6.8 x 10^3 11.6x 10^3 5.5x10^3
(4.0-10.5) x (4.0-10.5) x (4.0-10.5) x (4.0-10.5) x
(4.0-10.5 ) x (4.0-10.5) x (4.0-10.5) x
10^3 10^3 10^3 10^3 10^3 10^3 10^3
3 Laju endapan darah 12 8 9 8 18 10
(0-10) (0-10) (0-10) (0-10) (0-10) (0-10) (0-10)
4 Hitung jenis lekosit 75/20/5 63/29/8 68/28/4 73/21/6 63/27/10 70/21/9 63/28/9
5 Jumlah Eritrosit 5.01 5.99 5.07 5.12 3.94 5.12 4.79

(3.90-5.50) (3.90-5.50) (3.90-5.50) (3.90-5.50) (3.90-5.50) (3.90-5.50) (3.90-5.50)
6 Hematokrit 49.5 56.9 51.8 47.9 39.9 46.9 42.8
(37-43) (37-43) (37-43) (37-43) (37-43) (37-43) (37-43)
7 Jumlah Trombosit 265 375 270 460 230 278 259
(150-450) (150-450) (150-450) (150-450) (150-450) (150-450) (150-450)
KIMIA DARAH
1 Gula darah sewaktu 95 93 109 110 101 111 99

(70-115) (70-115) (70-115) (70-115) (70-115) (70-115) (70-115)
2 Ureum 23.5 25.6 21.5 23.5 21.2 30.1 25
(20-35) (20-35) (20-35) (20-35) (20-35) (20-35) (20-35)
3 Kreatinin 0.9 0.9 0.9 0.6 0.8 1.0 0.8
(0.6-1.1) (0.6-1.1) (0.6-1.1) (0.6-1.1) (0.6-1.1) (0.6-1.1) (0.6-1.1)
4 Asam urat 4.5 5.7 3.5 3.0 3.5 4.4 2.5
(2.4-6.0) (2.4-6.0) (2.4-6.0) (2.4-6.0) (2.4-6.0) (2.4-6.0) (2.4-6.0)
5 Kolesterol total 135 135 140 175 132 128 159
(0-200) (0-200) (0-200) (0-200) (0-200) (0-200) (0-200)

6 Bilirubin total 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.6 0.8
(0.1-1.2) (0.1-1.2) (0.1-1.2) (0.1-1.2) (0.1-1.2) (0.1-1.2) (0.1-1.2)
7 SGOT 13 27 15 15 22 24 15
(0-31) (0-31) (0-31) (0-31) (0-31) (0-31) (0-31)
18 5 20 16 24 28 21
8 SGPT
(0-31) (0-31) (0-31) (0-31) (0-31) (0-31) (0-31)

Program Proteksi Rad 2021 CT - SCAN Revisi - 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Proteksi Rad 2021 CT - SCAN Revisi - 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PROTEKSI No.

PROGRAM PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

Disiapkan Laela Fjtri Amalia, Amd. PPR 27-09-2021

Disiapkan dr. Denny Pramagnoritnt, 27-09-2021

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Mayong Jepara

Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 2

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 13

BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 20

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN

PENUTUP ............................................................................................................ Hal 27

LAMPIRAN …….. ...................................................................................................... Hal 29

1.1. Latar belakang

Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan

1.3. Ruang lingkup

STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI RADIOLOGI

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

1. Nama pemegang izin : Akhmad Faozan, S.Ag.M.PdI

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

Pendidikan terakhir : D III Radiodiagnostik dan Radioterapi

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan pemeriksaan

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

Manajemen Instalasi Radiologi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

DENAH INSTALASI RADIOLOGI UTAMA

A. RUANG X-RAY RONTGEN ( X-RAY siemen )

B. RUANG PENYIMPANAN X-RAY MOBILE

RUANG RONTGEN SIEMENS MULTIX SWING

Data ruang radiologi Keterangan

Tebal Jenis Pengukuran

RUANG PENYIMPANAN X-RAY MOBILE

Data ruang radiologi Keterangan

Tebal Jenis Pengukuran

RUANG CT SCAN GE REVOLUTION

Data ruang radiologi Keterangan

Jarak titik Pengukuran

Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian kegiatan tetap/sementara pemanfaatan

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Tabel 5. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Mayong Jepara menetapkan prosedur

Tabel 6. Prosedur pengoprasian pesawat

Tabel 7. Tabel Ekspos Rontgen X-Ray Siemens Multix Swing

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

Tabel 8. Tabel Ekspos Rontgen X-Ray mobille Indoray

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan Arus Waktu (s) mAs

Tabel 9. Tabel Ekspos Rontgen CT Scan.

IV.1.2.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

IV.1.3.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

IV.1.4.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Judul prosedur proteksi radiasi untuk

IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen