Program Proteksi Radiasi RS Hermina Palembang Revisi 02

PROGRAM PROTEKSI DAN No.
Dok : PP/RO/01
KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
Tanggal :
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RS HERMINA PALEMBANG Revisi : 02
Jl. Basuki Rahmat No. 897 Palembang 30127
No.Telp (0711) 352525 Fax. (0711) 366945 Halaman : 1 dari 26
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Disiapkan
oleh Anggung Suseno, Amd. Rad PPR Medik
Diperiksa Kepala Instalasi

Muhammad Rais, Amd. Rad
oleh Radiologi
Direktur Utama
Disahkan
dr. Hasmoro PT. Medikaloka
oleh
Palembang
1
PROGRAM PROTEKSI DAN No. Dok : PP/RO/01
Tanggal :
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di RS. Hermina Palembang pelaksanaan proteksi dan keselamatan

radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukan RS. Hermina
Palembang. Oleh karena itu RS. Hermina Palembang wajib menyusun, menetapkan, dan
menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan radiasi untuk memastikan keselamatan
pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi
persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi diterapkan
dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi Dan
Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan sumber
radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di Negara Indonesia. RS. Hermina Palembang
bertanggungjawab dan mengutamakan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan
lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas nama
RS. Hermina Palembang mempunyai komitmen di dalam menjalankan program proteksi dan
keselamatan radiasi.
PT. Medikaloka Palembang

RS. Hermina Palembang
Direktur Utama,
dr. Hasmoro
09.5301.061242.0214
2
Tanggal :
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan .................................................................................................... Hal 1
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi .......................................... Hal 2
Daftar Isi ....................................................................................................................... Hal 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................... Hal 5
A. Latar Belakang ..................................................................................................... Hal 5
B. Tujuan ................................................................................................................... Hal 5
C. Ruang Lingkup ..................................................................................................... Hal 5
D. Definisi .................................................................................................................. Hal 5
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI ................. Hal 7
A. Struktur Organisasi................................................................................................ Hal 7
B. Tanggung Jawab .................................................................................................. Hal 9
C. Pelatihan ............................................................................................................... Hal 11
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ....................................
A. Deskripsi Fasilitas ................................................................................................. Hal 12
B. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................... Hal 18
C. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja ..................................................................... Hal 18
D. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ............................................................ Hal 19
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI............................. Hal 20
A. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .................................. Hal 20
1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ...................................................................... Hal 20
2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ........................................... Hal 21

3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien ............................................. Hal 22
4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ........................ Hal 23
5. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pemeriksaan ICU............................. Hal 23
B. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ....................................................... Hal 24
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN............................................................................. Hal 25
3
Tanggal :
A. Keadaan Operasi Normal ..................................................................................... Hal 25
B. Keadaan Darurat .................................................................................................. Hal 26
LAIN-LAIN .................................................................................................................... Hal
KESIMPULAN .............................................................................................................. Hal
DAFTAR ACUAN ......................................................................................................... Hal
LAMPIRAN ................................................................................................................... Hal
4
Tanggal :
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan
terencana untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari
bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29
tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir,
dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No. 8
tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X Radiologi
Diagnostik dan Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi
dan keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup, RS. Hermina Palembang berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi pengion,
direncakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh BAPETEN
dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-rendahnya. Penerimaan dosis radiasi
terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang
ditetapkan oleh BAPETEN.
B. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:
1. Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan penunjang, dan
perlengkapan proteksi.
2. Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan dapat
direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
3. Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat memenuhi
prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
C. Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di RS. Hermina Palembang.
5
Tanggal :
D. Definisi
1. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang
karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
2. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir
dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X untuk
radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat dan
lingkungan sekitar daerah kerja.
3. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan fasilitas
untuk keperluan diagnosis.
4. RS. Hermina Palembang adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
5. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh RS. Hermina Palembang
dan oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang berhubungan
dengan proteksi radiasi.
6. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion yang
diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum.
7. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan
tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk melakukan kegiatan
radiologi diagnostik.
8. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
9. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk kesalahan
operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang
menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek proteksi
atau keselamatan radiasi.
10. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam bidang
fisika medik klinik dasar.
6
Tanggal :
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
A. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RS. Hermina

Palembang
PT. Medikaloka Palembang

dr. Hasmoro
PPR
Anggung Suseno, Amd. Rad
Direktur
RS Hermina Palembang
dr. Yulivitri, MARS
Ka. Instalasi Radiologi

Radiografer
Gina Yuliana, Amd. Rad
Vera Aryani, Amd. Rad
Herlinda Aritonang, Amd. Rad
Arga Adesta, Amd. Rad
Diagram 1. Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi
7
Tanggal :
Pada saat program proteksi ini dibuat personil yang bekerja di Fasilitas Radiologi
Diagnostik dan Intervensional RS. Hermina Palembang adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi
1. Nama pemegang izin : dr. Hasmoro

No. KTP : 09.5301.061242.0214
Masa berlaku : Seumur Hidup
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : dr. Muhamad Salim, Sp.Rad
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 4543 tahun 2016
Masa berlaku : 06 September 2019
Status : Konsulen/Pekerja radiasi*
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Anggung Suseno, Amd. Rad
Pendidikan terakhir : DIII ATRO
Nomor SIB : 350433.224.01.060417
Masa berlaku : 05-09-2021
4. Radiografer
Nama : Muhammad Rais, Amd. Rad
Pendidikan terakhir : D III ATRO
Nomor STR : 080751217-1419731
Masa berlaku : 14/04/2022
5. Radiografer
Nama : Herlinda Aritonang Amd. Rad
Nomor STR : 080752217-2098607
6. Radiografer
Nama : Arga Adesta Amd. Rad
Nomor STR : 080751117-2098614
7. Radiografer
Nama : Vera Aryani Amd. Rad
Nomor STR : 080752217-1419716
8. Radiografer
Nama : Gina Yuliani Amd. Rad
Nomor STR : 080752217-1419716
8
Tanggal :
9. Tenaga Ahli/fisikawan medis

Nama : Muhamad Isnaeni, S.ST
Pendidikan terakhir : S1 Fisika Medik
Nomor STR : 081771117 - 1420150
Masa berlaku : 16 /05/ 2022
B. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi;
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga
informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti
dan dipahami;
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya;
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang bekerja
dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program proteksi
dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi dan
keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau TLD
badge setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional dengan
mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
9
Tanggal :
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra

radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan
paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan
medis dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat
di mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat;
j. Melaporkan kepada instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang berpotensi
menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di sekitar
ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yang
diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
10
Tanggal :
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber
daya manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut
memiliki peralatan yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada wanita
hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi
Radiasi; dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh pasien.
C. Pelatihan
Manajemen RS. Hermina Palembang mengalokasikan sumber daya manusia yang
memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan pelatihan bagi
pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi pelatihan
dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler untuk PPR, Dokter ahli
radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4 (empat) tahun sekali.
Manajemen RS. Hermina Palembang menetapkan dan menyediakan pekerja radiasi sesuai
dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut bidang
pekerjaannya.
11
Tanggal :
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X, PERALATAN PENUNJANG, DAN
PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
A. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RS. Hermina Palembang,
dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut:
Keterangan:
1. IGD
2. R. Radiologi Umum
3. R. Operator Radiologi
4. R. Radiologi CT Scan
5. R. Laboratorium
6. Toilet
7. Lift dan tangga
8. R. Medical Record
9. Nurse Station
10. R. Poliklinik
11. R. Poliklinik
12. R. Poliklinik
13. R. Poliklinik
14. R. Poliklinik
15. R. Poliklinik
16. R. Poliklinik
17. Tangga
18. Lift
19. R. Apotik
20. R. Poliklinik
21. R. Poliklinik
22. Mushola
Gambar 1. Spesifikasi denah lantai 1
12
Tanggal :
Keterangan:
1. Pesawat Thosiba KXO-32S (Stasioner)
2. Pesawat Panoramic Vatech PCH-2500 PaX-iSc
3. Pesawat CT Scan Philips MX16
Gambar 2. Spesifikasi fasilitas radiologi umum dan CT Scan (lantai 1)
Keterangan:
1. R. Hemodialisa
2. R. Perina 1
3. R. Perina 2
4. R. Isolasi
5. R. ICU 1
6. Tangga dan lift
7. R. RO
8. Nusre Station
9. R. Nicu
10. R. ICU 2
11. R. Observasi
12. Tangga dan lift
13. R. OK 1
14. R. OK 2
15. R. OK 3
16. R. OK 4
17. R. OK 5
18. R. OK 6
Gambar 3. Spesifikasi denah lantai 2
13
Tanggal :
Keterangan Gambar 4:
1. Bed 1
2. Bed 2
3. Bed 3
4. Bed 4
5. Pesawat X-ray Mobile
Siemens Polymobil Plus
Spesifikasi Ruangan
Panjang : 9 m
Lebar : 4,5 m
Tinggi : 2,8 m
Tebal dinding : 20 cm
(Plester bata merah)
Batas :
Kanan : R. Isolasi
Kiri : Lift dan tangga
Depan : Koridor
Belakang : Kosong
Gambar 4. Spesifikasi ruang ICU 1
Keterangan Gambar 5:
1. Bed 1
2. Bed 2
3. Bed 3
4. Bed 4
5. Pesawat X-ray Mobile Sedecal
Radiologia TX-Plus 4
Spesifikasi Ruangan
Panjang : 9 m
Lebar : 4,5 m
Tinggi : 2,8 m
Tebal dinding : 20 cm
(Plester bata merah)
Batas :
Kanan : R. Nicu
Kiri : R. Observasi
Depan : Koridor
Belakang : R. Tunggu
Gambar 5. Spesifikasi ruang ICU 2
14
Tanggal :
Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X
Data ruang radiologi umum Keterangan

Nama ruangan : Radiologi Umum
Ukuran ruang : 4,4 m x 5 m x 2,8 m
Nomor izin pemanfaatan : 021245.010.22.250618
Data pesawat 1
Merk pesawat sinar-X : TOSHIBA (Stasioner)
Tipe/model pesawat sinar-X : KXO-32S
No. Seri pesawat sinar-X : K4B1122017
Tahun pembuatan : Februari 2011
Tahun pemasangan : April 2011
Data tabung
Merk tabung : TOSHIBA
Tipe tabung : DRX-1824 B
No. Seri tabung : 11B335
Beda tegangan maksimum(kV) : 150 kV
Arus (mA) maksimum : 500 mA
Arus waktu (mAs) maksimum :
Data ruang radiologi umum Keterangan

Nama ruangan : Radiologi Umum
Ukuran ruang : 4,4 m x 5 m x 2,8 m
Data pesawat 2
Merk pesawat sinar-X : VATECH (Panoramic)
Tipe/model pesawat sinar-X : PCH-2500 PaX-iSc
No. Seri pesawat sinar-X : XG-047-1393
Tahun pembuatan : 2013
Tahun pemasangan : 2014
Data tabung
Merk tabung : TOSHIBA
Tipe tabung : D-052SB
No. Seri tabung : 2K31698
15
Tanggal :
Pengukuran
Lokasi disekitar ruang radiologi Tebal Jenis
+ Pb paparan
umum dinding material
(mR/jam)
Kanan : Ruang Operator 30 cm Batu Bata 2,5 mm
Kiri : Toilet / IGD 30 cm Batu Bata 2,5 mm
Atas : R. Isolasi 30 cm Cor Beton -
Bawah : Tidak ada - Cor Beton -
Belakang : Jalan umum 30 cm Batu Bata 2,5 mm
Depan : Ruang Tunggu 30 cm Batu Bata 2,5 mm
Tanda : √ Lampu tanda radiasi berfungsi baik
bahaya √ Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
radiasi
Data ruang radiologi CT Scan Keterangan

Nama ruangan : Ruang CT Scan
Ukuran ruang : 9 m x 5 m x 2,8 m
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : PHILIPS (CT Scan)
Tipe/model pesawat sinar-X : CT Scan / MX16
No. Seri pesawat sinar-X : EP16E140060
Data tabung
Merk tabung : PHILIPS
Tipe tabung : DU 5008C
No. Seri tabung : 70641-579690FS
Arus (mA) maksimum :
Pengukuran
Tebal Jenis
Lokasi disekitar ruang CT Scan + Pb paparan
dinding material
(mR/jam)
Kanan : Laboratorium 30 cm Batu Bata 2,5 mm
Kiri : Ruang Operator 30 cm Batu Bata 2,5 mm
Atas : NICU/ICU 30 cm Cor Beton -
Bawah : Tidak ada - Cor Beton -
Belakang : Jalan umum 30 cm Batu Bata 2,5 mm
Depan : Ruang Tunggu 30 cm Batu Bata 2,5 mm
Tanda bahaya : √ Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi √ Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
Data ruang radiologi Mobile 1 Keterangan

Nama ruangan : Ruang ICU 1
Ukuran ruang : 9 m x 4,5 m x 2,8 m
Data pesawat
16
Tanggal :
Merk pesawat sinar-X : Siemens Polymobil Plus

Tipe/model pesawat sinar-X : Mobile X-ray
No. Seri pesawat sinar-X : 13T044
Data tabung
Merk tabung : I.A.E
Tipe tabung : X22
No. Seri tabung : 13T044
Pengukuran
Tebal Jenis
Lokasi disekitar ruang ICU 1 + Pb paparan
dinding material
(mR/jam)
Kanan : Ruang Isolasi 20 cm Batu Bata -
Kiri : Lift dan Tangga 20 cm Batu Bata -
Atas : R. Perawatan 30 cm Cor Beton -
Bawah : R. Radiologi 30 cm Cor Beton -
Belakang : Kosong 20 cm Batu Bata -
Depan : Koridor 20 cm Batu Bata -
Data ruang radiologi Mobile 2 Keterangan

Nama ruangan : Ruang ICU 2
Ukuran ruang : 9 m x 4,5 m x 2,8 m
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Radiologia (Mobile)
Tipe/model pesawat sinar-X : TX-Plus4
No. Seri pesawat sinar-X : PKS12797
Tahun pembuatan : 01 Desember 2011
Data tabung
Merk tabung : RALCO
Tipe tabung : A6544-02
No. Seri tabung : PKS12797
Arus (mA) maksimum :
Arus waktu (mAs) maksimum : 100 mAs
Lokasi disekitar ruang ICU 2 Tebal Jenis + Pb Pengukuran

17
Tanggal :
dinding material paparan

(mR/jam)
Kanan : Ruang NICU 20 cm Batu Bata -
Kiri : R. Observasi 20 cm Batu Bata -
Atas : R. Perawatan 30 cm Cor Beton -
Bawah : R. Tunggu 30 cm Cor Beton -
Belakang : Koridor 20 cm Batu Bata -
Depan : Koridor 20 cm Batu Bata -
B. Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian: Tidak ada

Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.
Data pesawat sinar-X

Nomor izin pemanfaatan Kondisi
C. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja

Pembagian daerah kerja pada RS. Hermina Palembang terbagi atas Daerah
Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen RS. Hermina Palembang berupaya
melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke Daerah Pengendalian.
Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara menempelkan tanda
peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan mencolok di setiap pintu akses
ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di
luar pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi digunakan. Manajemen RS. Hermina
Palembang memastikan bahwa seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi melakukan tindakan
proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. Menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda
fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. Memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik akses
dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. Memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
1. Hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
2. Pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh Petugas
Proteksi Radiasi;
3. Menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
18
Tanggal :
d. Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang terdapat
pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi umum, ruang
CT-scan.
2. Daerah Supervisi, di daerah ini RS. Hermina Palembang menetapkan daerah supervisi
dengan mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan radiasi individu lebih
dari NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja
radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu Nama instansi:
a. Menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda yang
jelas; dan
b. Memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
D. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, Nama instansi
menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan memastikan bahwa
perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini RS.
Hermina Palembang memiliki perlengkapan proteksi sebagai berik
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD 18
Apron 3
Tabir radiasi mobile 3 Ukuran: 1x2 m
Sarung tangan
Pelindung tiroid 1
Pelindung gonad/ovarium 1
Kacamata Pb 1
19
Tanggal :
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
A. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal

1. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen RS. Hermina Palembang menetapkan prosedur pengoperasian
setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat
digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah
dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara
menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur
pengoperasian pesawat sinar-X yang ada di fasilitas RS. Hermina Palembang:
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

1. Pengoperasian Pesawat Sinar X Stasioner 019/JANGMED-RADIOLOGI
Rev. 00
2. Pengoperasian Pesawat Sinar X Mobile 1. 031/JANGMED-
RADIOLOGI Rev.01
2. 035/JANGMED-
RADIOLOGI Rev.02
3. Pengoperasian CT Scan 032/JANGMED-RADIOLOGI
Rev.00
4. Pengoperasian Pesawat Panoramic 033/JANGMED-RADIOLOGI
Rev.00
Tabel 7. Tabel Eksposi.

Radiologi Umum
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan Arus Waktu (s) mAs
(kV) (mA)
Thorax AP/PA/Lateral 55/56 200 0,50 100
BNO Supine 75 200 0,63 126
Lumbosakral AP/Lateral 75/85 200 0,70 140
Thorakal AP/Lateral 75/85 200 0,70 140
Manus AP / Lateral 44 200 0,10 20
Antebrachi AP / Lateral 50 200 0,20 40
Cubiti AP / Lateral 48 200 0,20 40
Humerus AP / Lateral 50 200 0,20 40
Pedis AP / Lateral 45 200 0,14 28
Ankle AP / Lateral 48 200 0,16 32
Cruris AP / Lateral 55 200 0,32 64
Genue AP / Lateral 52 200 0,20 40
Femur AP / Lateral 57 200 0,30 60
Pelvis AP 75 200 0,60 120
Cranium AP / Lateral 70/65 200 0,60 120
Organ lain ........ - - - -
20
Tanggal :
Radiologi Mobile
Usia Jenis Tegangan Arus (mA) Waktu (s) mAs
Kelamin (kV)
6 th – 12 th Perempuan 65-70 100 0,8 8
15 th – 65 th Perempuan 70-75 100 0,10 10
6 th -12 th Laki-laki 65-70 100 0,8 8
16 th - 60 th Laki-laki 70-75 100 0,10 10
Panoramik
2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RS. Hermina Palembang
memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil
(TLD, film badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen RS. Hermina
Palembang secara berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi
Pembaca Dosis dan mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut:
Judul prosedur proteksi radiasi untuk
No. Nomor dokumen
personil
1. Pemakaian Thermo Luminisensi
010/JANGMED-RADIOLOGI
Dosimeter (TLD) Rev.00
2. Perlindungan Radiasi terhadap Pekerja
011/JANGMED-RADIOLOGI
Radiasi, Pasien dan Lingkungan Rev.00
3. Keselamatan Kerja 014/JANGMED-RADIOLOGI
Rev.00
4. Permintaan dan Pengiriman Thermo 003/JANGMED-RADIOLOGI
Luminisensi Dosimeter (TLD) Rev.00
21
Tanggal :
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar
sesuai peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada
saat pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan
pekerja untuk mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter perorangan baca
langsung yang terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan
baca langsung dicatat dalam log book dosis pekerja setiap kali selesai bekerja dengan
pesawat ini.
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun
2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif, kami
menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat
sebelum bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada
saat memutuskan hubungan kerja.
3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa
paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi
yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk
pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan
tidak digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile,
keselamatan pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen RS.
Hermina Palembang, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus disertai
dengan perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan masyarakat.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen RS. Hermina
Palembang menyediakan prosedur sebagai berikut:
22
Tanggal :
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

1. Perlindungan Radiasi terhadap Pekerja 011/JANGMED-RADIOLOGI
4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.
Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan
radiasi yang diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,
RS. Hermina Palembang menyediakan prosedur sebagai berikut:
No. Nomor dokumen
pendamping pasien
5. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pemeriksaan Radiologi di ICU

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa
paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi
yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk
pemeriksaan radiologi di ICU sebagai berikut:
a. Menggunakan APD (Apron, Kacamata PB, Thyroid Shield) dalam melakukan
pemeriksaan;
b. Memasang shielding portable pada kanan, kiri dan depan dari tempat tidur pasien
yang akan diperiksa;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Meminimalisir peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Menginstruksikan untuk menjauhi ruang pemeriksaan kepada seluruh petugas dan
penunggu pasien sebelum melakukan exposi;
f. Petugas radiografer berlindung dibalik shielding portable saat melakukan expose;
g. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
No. Nomor dokumen
pemeriksaan radiologi di ICU
23
Tanggal :
B. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Di fasilitas radiologi RS. Hermina Palembang, potensi kecelakaan dapat disebabkan
oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari pesawat
sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RS. Hermina Palembang telah menetapkan
prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel kendali
pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi, arah berkas,
dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian akan
dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke BAPETEN.
Rencana keadaan darurat kami buat dalam:
Judul prosedur penanggulangan keadaan

No. Nomor dokumen
darurat
1. Penanganan Keadaan Darurat di Instalasi 030/JANGMED-RADIOLOGI
Radiologi
24
Tanggal :
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
A. Keadaan Operasi Normal

Manajemen RS. Hermina Palembang mengendalikan dan mencantumkan rekaman
terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman lengkap,
mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:
1. Data inventarisasi pesawat sinar-X;
2. Catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
3. Hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
4. Sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
5. Kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
6. Hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
7. Penggantian komponen pesawat sinar-X;
8. Salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
9. Hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang Proteksi
Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen RS. Hermina
Palembang menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan hasil
pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
1. Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan
a. Hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
b. Hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
2. Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
a. Hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
b. Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
25
Tanggal :
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja
radiasi
Uraian rekaman Keterangan

Hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi LOLOS UJI
didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas LOLOS UJI
dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi LOLOS UJI
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi LOLOS UJI
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Data tabung sinar-X
Tanggal penggantian Data tabung sinar-X baru
lama
Nomor izin: Nomor izin:
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Latar Rencana
Profesi Nama pekerja Pelatihan yang
belakang atau Waktu
sebagai radiasi pernah diikuti
pendidikan pelaksanaan
PPR Anggung Suseno DIII PPR Medik II
Dokter ahli Dr. Muhamad Spesialis
radiologi/ Salim, Sp.Rad Radiologi
dokter
kompeten
Radiografer M. Rais DIII-ATRO
Fisikawan M. Isnaeni S1
medik
B. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya
kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam melalui
telepon (021) 63856518, faksimili (021) 6302187, atau secara langsung. Jika terjadi
kedaruratan, laporan secara tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke
BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.
26

Program Proteksi Radiasi RS Hermina Palembang Revisi 02

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Proteksi Radiasi RS Hermina Palembang Revisi 02

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PROTEKSI DAN No.

Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Diperiksa Kepala Instalasi

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di RS. Hermina Palembang pelaksanaan proteksi dan keselamatan

PT. Medikaloka Palembang

Lembar Pengesahan .................................................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi .......................................... Hal 2

Daftar Isi ....................................................................................................................... Hal 3

BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................... Hal 5

A. Latar Belakang ..................................................................................................... Hal 5

B. Tujuan ................................................................................................................... Hal 5

C. Ruang Lingkup ..................................................................................................... Hal 5

D. Definisi .................................................................................................................. Hal 5

BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI ................. Hal 7

A. Struktur Organisasi................................................................................................ Hal 7

B. Tanggung Jawab .................................................................................................. Hal 9

C. Pelatihan ............................................................................................................... Hal 11

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

B. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................... Hal 18

C. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja ..................................................................... Hal 18

D. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ............................................................ Hal 19

BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI............................. Hal 20

A. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .................................. Hal 20

1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ...................................................................... Hal 20

2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ........................................... Hal 21

4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ........................ Hal 23

5. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pemeriksaan ICU............................. Hal 23

B. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ....................................................... Hal 24

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN............................................................................. Hal 25

A. Keadaan Operasi Normal ..................................................................................... Hal 25

B. Keadaan Darurat .................................................................................................. Hal 26

LAIN-LAIN .................................................................................................................... Hal

KESIMPULAN .............................................................................................................. Hal

DAFTAR ACUAN ......................................................................................................... Hal

LAMPIRAN ................................................................................................................... Hal

A. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RS. Hermina

PT. Medikaloka Palembang

Ka. Instalasi Radiologi

Diagram 1. Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi

1. Nama pemegang izin : dr. Hasmoro

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

9. Tenaga Ahli/fisikawan medis

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

A. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Gambar 1. Spesifikasi denah lantai 1

Gambar 2. Spesifikasi fasilitas radiologi umum dan CT Scan (lantai 1)

Gambar 3. Spesifikasi denah lantai 2

Gambar 4. Spesifikasi ruang ICU 1

Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X

Data ruang radiologi umum Keterangan

Data ruang radiologi umum Keterangan

Data ruang radiologi CT Scan Keterangan

Data ruang radiologi Mobile 1 Keterangan

Merk pesawat sinar-X : Siemens Polymobil Plus

Data ruang radiologi Mobile 2 Keterangan

Lokasi disekitar ruang ICU 2 Tebal Jenis + Pb Pengukuran

dinding material paparan

B. Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian: Tidak ada

Data pesawat sinar-X

C. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja