Program Proteksi Pku 1 Terbaru

No.
Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI Tanggal :
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL 28/03/2015
“RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA”
RS PKU Muhammadiyah YK
Jl. KH Ahmad Dahlan No 20 Yogyakarta
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
E-mail : pkujogja@yahoo.co.id
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tanggal

Tangan
Disiapkan
oleh Petugas Proteksi
Sri Martiah, AMd Rad 28/03/2015
Radiasi
Diperiksa Dr H Ahmad Faisol,Sp Kepala Instalasi

28/03/2015
oleh Rad Radiologi
Ketua Persyarikatan
Disahkan
DR.Haedar Nashir,M.Si. Muhammadiyah 28/03/2015
oleh
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, pelaksanaan proteksi dan

keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukan
Oleh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Oleh karena itu RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan suatu program proteksi dan
keselamatan radiasi untuk memastikan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan
lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi diterapkan
dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi
Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan
sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di Negara Indonesia. RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta bertanggungjawab dan mengutamakan keselamatan pasien,
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini atas nama
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mempunyai komitmen di dalam menjalankan
program proteksi dan keselamatan radiasi.
Ketua
Persyarikatan Muhammadiyah
DR.H.Haedar Nashir,M.Si.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ……..................................... Hal 2
Daftar Isi ........................................................................................................................ Hal 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 5
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 5
1.2. Tujuan ............................................................................................................... Hal 5
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 5
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 5
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................ Hal 7
II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 9
II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 12
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................ Hal 14
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 15
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................... Hal 16
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 17
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 17
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 17
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ............................... Hal 18
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien .................................. Hal 19
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ............. Hal 19
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 20
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 21
V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 21
V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 22

LAIN-LAIN .................................................................................................................. Hal 22
KESIMPULAN ............................................................................................................. Hal 23
DAFTAR ACUAN ....................................................................................................... Hal 24
LAMPIRAN .................................................................................................................. Hal
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana
untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang
Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir, dengan
mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi
Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No. 8 tahun 2011 tentang
Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi dan keselamatan
Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup, RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi
pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-rendahnya. Penerimaan dosis
radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang
ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan penunjang, dan
perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan dapat
direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat memenuhi
prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup

Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang

karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir
dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X untuk
radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat dan
lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin pemanfaatan
tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan oleh
BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan
proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion yang
diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan
tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk melakukan kegiatan
radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk kesalahan
operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang
menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek
proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam bidang
fisika medik klinik dasar.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta1
Ketua
Persyarikatan Muhammadiyah
Direktur
RS PKU Muhammadiyah
Yogya
PPR
PPRPMuha
mmadiyah
Kepala Instalasi radiologi
Dokter spesialis
Radiografer radiologi / dokter yang
berkompeten
Diagram 1. Contoh struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi.
1
Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi dapat disesuaikan dengan kondisi di fasilitas Nama instansi.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas radiologi
diagnostik dan intervensional RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah sebagai
berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1. Nama pemegang izin : Dr.H.Haedar Nashir,M.Si

No. KTP : 3402162502580001
Masa berlaku : 25-02-2017
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : dr. Ahmad Faesol,Sp.Rad.
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 503/5416
Masa berlaku : s/d tanggal 23 Oktober 2017
Status : Pekerja radiasi

Nama : Dr.Enny Suci Wahyuni,Sp.Rad.
Masa berlaku : s/d tanggal 22 Maret 2017
Status : Pekerja radiasi

Nama : Dr Wigati Dhamiyanti,Sp.Rad-K.Onk
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Onkologi Radiasi
Masa berlaku : s/d tanggal 26 Oktober 2016
Status : Konsulen/Pekerja radiasi*

Nama : Dr Anna Majdawati, Sp Rad,M Sc
Nomor SIP : Dalam Proses
Masa berlaku :
Status : Konsulen/Pekerja radiasi*
6. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Sri Martiah,AMR
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Pendidikan terakhir : DIII Radiologi
Nomor SIB : 02540.224.03.180914
Masa berlaku : S/d 26 Februari 2019
7. Radiografer
Nama : Dhevi Astuti, AMR
Nomor SIKR : 503/5109
Masa berlaku : S/d tgl 31 Juli 2017
8. Radiografer
Nama : Sri Martiah,AMR
Masa berlaku : S/d 21 Oktober 2017
9. Radiografer
Nama : Hafidah Djazimah Wahyuni, AMR
Masa berlaku : S/d 09 Juni 2017
10. Radiografer
Nama : Yudi Sulistyanto, AMR
Masa berlaku : S/d 04 Oktober 2017
11. Radiografer
Nama : Betty Fitriyanti, AMR
Masa berlaku : S/d 27 Juli 2017
II.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi;
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga
informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti dan
dipahami;
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang pekerjaannya;
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang bekerja
dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi dan
keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau TLD
badge2 setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat sinar-X
yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan
paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan medis
dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan pemeriksaan
kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat di
mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
2Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional, RS. Sehat Selalu harus memiliki dosimeter perorangan pembacaan langsung
yang sudah dikalibrasi minimal 2 (dua) buah.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat;
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang berpotensi
menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan keselamatan
radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di sekitar
ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yang
diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber daya
manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut memiliki
peralatan yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada wanita
hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi Radiasi;
dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh pasien.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
II.3. Pelatihan
Manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengalokasikan sumber daya manusia

yang memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan pelatihan bagi
pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi pelatihan
dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler untuk PPR, Dokter ahli
radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4 (empat) tahun sekali.3
Manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan dan menyediakan pekerja

radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut bidang
pekerjaannya.
3 Nama instansi harus mencantumkan frekuensi penyelenggaraan pelatihan .

No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN PENUNJANG,
DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RS PKU Muhammadiyah

Yogyakarta, dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut4:
B. DENAH RUANGAN
Ruang Pemeriksaan Radiologi
4Jika instansi memiliki lebih dari 1 (satu) pesawat maka Nama instansi harus menggambar letak setiap pesawat sinar-X
yang dimiliki dan data ruang radiologinya.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Ruang Pemeriksaan CT Scan
Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.
Data ruang radiologi I5 Keterangan

Nama ruangan : Ruang Periksa 1
Ukuran ruang : 5mx4mx3m
Nomor izin pemanfaatan : 006275.1.204.02000.120215
Data pesawat
5 Data ruang radiologi harus disesuaikan dengan penempatan letak pesawat sinar-X.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Merk pesawat sinar-X : Toshiba
Tipe/model pesawat sinar-X : KXO-15
No. Seri pesawat sinar-X : A 2562269
Tahun pembuatan : 1991
Tahun pemasangan : 1994
Data tabung
Merk tabung : Toshiba
Tipe tabung : DR-1603
No. Seri tabung : 12149
Beda tegangan maksimum kV) : 150 Kv
Arus (mA) maksimum : 640
Arus waktu (mAs) maksimum : 640 X 9,9 = 6 336
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding
(mR/jam)
Kanan : Ruang prosesing film 15 cm Tembok bata 2 mm
Kiri : Jalan umum/selasar 15 cm Tembok bata 2mm
Atas : Masjid 10 cm Beton
Bawah : Bag. Pengadaan RS 10 cm beton
Belakang : Inst. Laboratorium 15 cm Tembok bata 2 mm
Depan : Kamar Mandi 15 cm Tembok bata 2 mm
Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
Nama ruangan : Ruang Periksa 2
Nomor izin pemanfaatan : 016127.1.204.00000.130613
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Shimadzu
Tipe/model pesawat sinar-X : Flexavision SF
No. Seri pesawat sinar-X : 0164Y77802
Data tabung
Merk tabung : Shimadzu
Tipe tabung : 0.6/1.2 p324 DK
No. Seri tabung : 81417
Beda tegangan maksimum kV) : 150
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Arus waktu (mAs) maksimum : 800
Pengukuran
Tebal
dinding
(mR/jam)
Kanan : IGD 20 cm Tembok bata 2 mm
Kiri : Ruang Prosesing film 20 cm Tembok bata 2 mm
Atas : Masjid 15 cm Beton
Bawah : Ruang Pengadaan RS 15 cm Beton
Belakang : Inst. Laboratorium 20 cm Tembok bata 2 mm
Depan : Ruang Expertise 20 cm Tembok bata 2 mm
Nama ruangan : Ruang Ct-Scan
Nomor izin pemanfaatan : Dalam Proses
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Hitachi
Tipe/model pesawat sinar-X : CT.W. 450
No. Seri pesawat sinar-X : CT.W.450
Data tabung
Merk tabung : Varian
Tipe tabung : S-780
No. Seri tabung : 19578-8P
Pengukuran
Tebal
dinding
(mR/jam)
Kanan : Jalan Umum 20 cm Batu bata 2 mm
Kiri : Ruang Jaga Perawat 20 cm Batu bata 2 mm
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Atas : Ruang Rekam Medis 15 cm Beton
Bawah : Tanah
Belakang : Jalan Raya 20 cm Batu bata 2 mm
Depan : IGD 20 cm Batu bata 2 mm
Nama ruangan :
Ukuran ruang : .......... m x ........ m x ........ m
Nomor izin pemanfaatan : Dalam Proses
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Siemens
Tipe/model pesawat sinar-X : Siemens multimobile 10
No. Seri pesawat sinar-X : 03434
Data tabung
Merk tabung : Siemens
Tipe tabung : IEC 522
No. Seri tabung : 13G658
Pengukuran
Tebal
dinding
(mR/jam)
Kanan :
Kiri :
Atas :
Bawah :
Belakang :
Depan :
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:
Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

Data pesawat sinar-X
Nomor izin pemanfaatan Kondisi9
006274.1.205.03000.311007 Pesawat CGR Trendix-15 Dihibahkan
006273.1.204.01000.190911 Pesawat Toshiba showa Dihibahkan
006276.1.205.03000.311007 Tabung Toshiba rotanode (fluoroskopi) Rusak
013028.1.204.00000.130613 Tabung Ct-Scan Varian Dihibahkan
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta terbagi atas

Daerah Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke
Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara
menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan mencolok di
setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi dengan lampu
tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi digunakan. Manajemen
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta memastikan bahwa seluruh tanda bahaya radiasi ini
berfungsi.
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi melakukan tindakan
proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda

fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik akses dan
lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh Petugas
Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
9
Kondisi dituliskan berupa keterangan misalnya rusak, dihibahkan ke suatu rumah sakit, dikembalikan ke
negara asala, atau disimpan.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang terdapat
pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang radiologi 1, ruang radiologi 2, dan
ruang radiologi 3, dan ruang radiologi 410.
III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini Nama instansi menetapkan daerah supervisi dengan
mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan radiasi individu lebih dari
NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja
radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu Nama instansi:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda yang
jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, Nama instansi
menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan memastikan bahwa
perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta memiliki perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 13
Apron 3
Tabir radiasi mobile 3 Ukuran: 2X1,5 m
11
Sarung tangan 1 pasang
Dosimeter saku
Pelindung tiroid 1
Pelindung gonad/ovarium12 1
Kacamata Pb 1
10
Nama Ruang radiologi 1, ruang radiologi 2 dan ruang radiologi 3 hanya contoh. Saudara dapat mengidentifikasi Daerah
Pengendalian sesuai dengan instansi masing-masing.
11 Proteksi ini harus dapat melindungi secara keseluruhan, mencakup jari dan pergelangan tangan
12 Tebal kesetaraan timah hitam harus diberi tanda secara permanen dan jelas pada apron, Proteksi ini harus dengan ukuran
dan bentuk yang sesuai untuk mencegah gonad secara keseluruhan dari paparan berkas utama.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan prosedur

pengoperasian setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat
digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah
dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara menghidupkan,
mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur pengoperasian pesawat
sinar-X yang ada di fasilitas RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta:
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

1. SPO PengoperasianWhole Body Ct-Scan model 032/IK/RAD/II/2008
CT W 450/550 Hitachi
2. SPO Penggunaan Pesawat Radiodiagnostik 033/IK/RAD/II/2008
3. SPO Pengoperasian Peralatan Radiografi Mobile 034/IK/RAD/II/2008
Unit
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Tabel 7. Tabel Eksposi.
FAKTOR EXPOSI PESAWAT

RONTGEN " TOSHIBA "
INSTALASI RADIOLOGI
RSU PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
JENIS PEMERIKSAAN POSISI KV mA S FFD GRID

THORAX
Dewasa AP 56 200 0.06 Max
PA 58 200 0.08 150
Lateral 74 200 0.14 150
Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 52-54 200 0,04-0,05 Max
PA 54 200 0,05-0,06 120
Lateral 60 200 0.08 120
ABDOMEN & PELVIS
Dewasa AP 76 200 0.18 100 YA
Lateral 90 200 0.3 100 YA
Obliq 86 200 0.25 100 YA
LLD 76 200 0.16 100 YA
Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 58-60 200 0.1 100 YA
Lateral 64-66 200 0.12 100 YA
Obliq
Anak 13 - 15 Tahun AP 66 200 0.14 100
Bayi AP 56 200 0.05 100
LLD 54 200 0.05 100
CRANIUM ( KEPALA )
Dewasa AP 72 200 0.14 90 YA
Lateral 70 200 0.14 90 YA
Water's 84 200 0.18 90 YA
Town 84 200 0.16 90 YA
Mastoid 76 200 0.16 90 YA
Eisller 80 200 0.16 90 YA
Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 58-60 200 0.1 90 YA
Lateral 58-60 200 0.1 90 YA
OS NASAL (SOFT Lateral 50 200 0.05 60
TISSUE)
VERTEBRAE ( C.V )
Cervical Dewasa AP 60 200 0.1 100 YA
Lateral 62 200 0.1 100 YA
Obliq 64 200 0.1 100 YA
Soft Tissue 100 YA
Cervical Anak AP 60 200 0.08 100 YA
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Lateral 62 200 0.08 100 YA
Obliq 100 YA
Thoracal Dewasa AP 74 200 0.14 100 YA
Lateral 80 200 0.25 100 YA
Obliq 100 YA
Thoracal Anak Lateral 100 YA
Obliq 100 YA
Lumbo Sacral Dewasa AP 76 200 0.18 100 YA
Lateral 86 200 0.3 100 YA
Obliq 88 200 0.25 100 YA
EXTREMITAS
Manus Dewasa AP/LAT 46 200 0.05 90
Anak AP/LAT 44 200 0.05 90
Antebrachi Dewasa AP/LAT 46-48 200 0.05 90
Anak AP/LAT 44 200 0.05 90
Humerus Dewasa AP/LAT 50 200 0.05 90
Anak AP/LAT 46 200 0.05 90
Shoulder Dewasa AP/LAT 54 200 0.06 90
Anak AP/LAT 50 200 0.05 90
Femur Dewasa AP/LAT 56-58 200 0.06 90
Anak AP/LAT 52-54 200 0.05 90
Genu Dewasa AP/LAT 56-58 200 0.05 90
Anak AP/LAT 52-54 200 0.05 90
Cruris Dewasa AP/LAT 52 200 0.05 90
Anak AP/LAT 48-50 200 0.04 90
Ankle Dewasa AP/LAT 50 200 0.05 90
Anak AP/LAT 48 200 0.05 90
Pedis Dewasa AP/LAT 48 200 0.04 90
Anak AP/LAT 44 200 0.04 90
Wrist Dewasa AP/LAT 46-48 200 0.05 90

RONTGEN " SHIMADZU "
INSTALASI RADIOLOGI
YOGYAKARTA
JENIS PEMERIKSAAN POSISI KV mAs FFD GRID

THORAX
Dewasa PA 60 10 150 YA
Lateral 74 16 150 YA
Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 48 5 150
ABDOMEN & PELVIS
Dewasa AP 72 22 100 YA
Obliq 75 28 100 YA
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 58-60 10 100 YA
Lateral 64-66 12 100 YA
CRANIUM ( KEPALA )
Dewasa AP 72 20 100 YA
Water's 84 25 100 YA
Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 58-60 12 100 YA

Lateral 58-60 12 100 YA
OS NASAL (SOFT Lateral 50 100
TISSUE)
VERTEBRAE ( C.V )
Cervical Dewasa AP 60 10 100 YA
Obliq 60 10 100 YA
Soft Tissue 100 YA
Cervical Anak AP 54 6 100 YA
Lateral 54 6 100 YA
Obliq 54 6 100 YA
Thoracal Dewasa AP 68 18 100 YA
Obliq 72 22 100 YA
Thoracal Anak AP/Obliq 54 8 100 YA
Lumbo Sacral Dewasa AP 72 22 100 YA
Obliq 75 28 100 YA
EXTREMITAS
Manus Dewasa AP/LAT 44 4 100
Anak AP/LAT 42 3 100
Antebrachi Dewasa AP/LAT 46-48 5 100
Humerus Dewasa AP/LAT 56 8 100
Shoulder Dewasa AP/LAT 58 8 100
Femur Dewasa AP/LAT 56-58 10 100
Anak AP/LAT 52-54 6 100
Genu Dewasa AP/LAT 54 8 100
Cruris Dewasa AP/LAT 52 6 100
Ankle Dewasa AP/LAT 50 6 100
Pedis Dewasa AP/LAT 48 6 100
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Wrist Dewasa AP/LAT 46-48 5 100

RONTGEN
" SIEMENS MULTI MOBILE "
INSTALASI RADIOLOGI
YOGYAKARTA
JENIS POSISI KV mAs S FFD

PEMERIKSAAN
THORAX
Dewasa AP 56 7 Max
PA 58 7 150
Lateral 74 14 150
Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 52-54 4 Max
PA 54 4 120
Lateral 60 10 120
ABDOMEN &
PELVIS
Dewasa AP 76 16 0.18 100
Lateral 90 25 0.3 100
Obliq 86 20 0.25 100
LLD 76 16 0.16 100
Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 58-60 10 0.1 100
Lateral 64-66 12 0.12 100
Obliq
Anak Bayi AP 50 8 0.14 100
AP 50 8 0.05 100
CRANIUM (
KEPALA )
Dewasa AP 72 28 0.14 90
Lateral 70 20 0.14 90
Water's 84 30 0.18 90
Town 84 30 0.16 90
Mastoid 76 32 0.16 90
Eisller 76 32 0.16 90
Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 58-60 10 0.1 90
Lateral 58-60 8 0.1 90
OS NASAL (SOFT Lateral 50 10 0.05 60
TISSUE)
VERTEBRAE ( C.V )
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Cervical Dewasa AP 60 10 0.1 100
Lateral 62 12 0.1 100
Obliq 60 10 0.1 100
Soft Tissue 54 8 100
Cervical Anak AP 54 8 0.08 100
Lateral 56 8 0.08 100
Obliq 56 8 100
Thoracal Dewasa AP 74 28 0.14 100
Lateral 80 36 0.25 100
Obliq 76 28 100
Thoracal Anak Lateral 62 12 100
Obliq 62 12 100
Lumbo Sacral AP 76 32 0.18 100
Dewasa
Lateral 86 36 0.3 100
Obliq 82 32 0.25 100
EXTREMITAS
Manus Dewasa AP/LAT 46 5 0.05 90
Anak AP/LAT 44 4 0.05 90
Antebrachi Dewasa AP/LAT 46-48 6 0.05 90
Anak AP/LAT 44 4 0.05 90
Humerus Dewasa AP/LAT 56 7 0.05 90
Anak AP/LAT 46 4 0.05 90
Shoulder Dewasa AP/LAT 56 7 0.06 90
Anak AP/LAT 50 5 0.05 90
Femur Dewasa AP/LAT 56-58 7 0.06 90
Anak AP/LAT 52-54 5 0.05 90
Genu Dewasa AP/LAT 56-58 6 0.05 90
Anak AP/LAT 52-54 5 0.05 90
Cruris Dewasa AP/LAT 52 5 0.05 90
Anak AP/LAT 48-50 4 0.04 90
Ankle Dewasa AP/LAT 50 5 0.05 90
Anak AP/LAT 48 3 0.05 90
Pedis Dewasa AP/LAT 48 4 0.04 90
Anak AP/LAT 44 4 0.04 90
Wrist Dewasa AP/LAT 46-48 5 0.05 90
IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil (TLD,
film badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta secara berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca
Dosis dan mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut13:
No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

1. SPO Penggunaan Film Badge 0281/PS.I.2/I/2015
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar sesuai
peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada saat
pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan pekerja untuk
mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter perorangan baca langsung yang terkalibrasi
untuk digunakan. Nilai dosis dari dosimeter perorangan baca langsung dicatat dalam log
book dosis pekerja setiap kali selesai bekerja dengan pesawat ini.14
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2007
tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif, kami
menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat sebelum
bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada saat memutuskan
hubungan kerja.
IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang
layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien
dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil uji
tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan tidak
digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile, keselamatan
pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen “RS. PKU
13
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi radiasi personil yang dimiliki oleh RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.
14 Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional.
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Muhammadiyah Yogyakarta, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus disertai
dengan perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan masyarakat.15
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen RS PKU

Muhammadiyah Yogyakarta menyediakan prosedur sebagai berikut:16
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

1. Standar Operasional Prosedur Proteksi dan 0283/PS.I..2/I/2015
Keselamatan Radiasi di Instalasi Radiologi
2. Standar Operasional Prosedur Penggunaan 0281/PS.I.2/I/2015
Peralatan Proteksi Radiasi
IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping

pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang
diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien, RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta menyediakan prosedur sebagai berikut:17
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
1. Standar Operasional Prosedur Proteksi dan 0283/PS.I..2/I/2015
Keselamatan Radiasi di Instalasi Radiologi
2. Standar Operasional Prosedur Penggunaan 0281/PS.I.2/I/2015
Peralatan Proteksi Radiasi
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, potensi kecelakaan

dapat disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari
pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis
berlebih.
15 Khusus untuk pesawat mobile.

16
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pasien yang dimiliki RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta
17
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pendamping pasien yang dimiliki oleh RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
telah menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel
kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi, arah
berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian akan
dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke BAPETEN. Rencana keadaan
darurat kami buat dalam:
No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen

1 Standar Operasional Prosedur Penanggulangan 0819/PS.I.4/III/2015
Keadaan Darurat Pesawat Sinar-X
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengendalikan dan

mencantumkan rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin
semua rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan
digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang Proteksi Dan
Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan
hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Masih dalam batas yang diijinkan
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Semua Pekerja Radiasi dinyatakan Sehat
Radiasi
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Tanggal
Data tabung sinar-X lama Data tabung sinar-X baru
penggantian
Identifikasi insert tube X-Ray Identifikasi insert tube X-Ray
Merk : Hitachi Merk : Varian
Type/Model : W 450 Type/Model : S-780
No Seri : KB 19045601 No.Seri : 19578-8P
Identifikasi Hausing tube X-Ray Identifikasi Hausing tube X-Ray
Merk : Varian Merk ; Varian
Type : S-780 Type : B-160H-H
No Seri : H 65015
Nomor izin Nomor izin : Dalam Proses
013028.1.204.00000.130613
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Nama Rencana atau
Latar belakang Pelatihan yang
Profesi sebagai pekerja Waktu
pendidikan pernah diikuti
radiasi pelaksanaan
PPR Sri Martiah DIII Radiologi Rekualifikasi 17-19 Sept 2014
PPR
Dokter ahli
radiologi/
dokter kompeten
Radiografer
No. Dok : 1
PROGRAM PROTEKSI
Telp.(0274)512653, Fax. (0274)566129 Revisi : 2
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya kecelakaan,

melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam melalui
telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan secara tertulis akan
disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah
laporan awal.

Program Proteksi Pku 1 Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Proteksi Pku 1 Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Nama Jabatan Tanda Tanggal

Diperiksa Dr H Ahmad Faisol,Sp Kepala Instalasi

Setiap kegiatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, pelaksanaan proteksi dan

Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 22

1.1. Latar belakang

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

1.3. Ruang lingkup

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RS PKU

Kepala Instalasi radiologi

Diagram 1. Contoh struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi.

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

1. Nama pemegang izin : Dr.H.Haedar Nashir,M.Si

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

4. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

5. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

6. Petugas Proteksi Radiasi

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

Manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta mengalokasikan sumber daya manusia

Manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan dan menyediakan pekerja

3 Nama instansi harus mencantumkan frekuensi penyelenggaraan pelatihan .

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RS PKU Muhammadiyah

Ruang Pemeriksaan CT Scan

Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.

Data ruang radiologi I5 Keterangan

Pesawat sinar-X dengan penetapan penghentian:

Tabel 4. Data pesawat sinar-X yang tidak lagi digunakan.

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

Pembagian daerah kerja pada RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta terbagi atas

a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta menetapkan prosedur

No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

Tabel 7. Tabel Eksposi.

FAKTOR EXPOSI PESAWAT

JENIS PEMERIKSAAN POSISI KV mA S FFD GRID

FAKTOR EXPOSI PESAWAT

JENIS PEMERIKSAAN POSISI KV mAs FFD GRID

Anak ( 3 - 5 Tahun ) AP 58-60 12 100 YA

FAKTOR EXPOSI PESAWAT

JENIS POSISI KV mAs S FFD

IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen RS PKU

No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping

Judul prosedur proteksi radiasi untuk