522373-Program Proteksi XG, SF

No.
Dok :035/FIKRI/2018
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Tanggal : 09 Juli 2018
RS. FIKRI MEDIKA Halaman 1 dari 24
Jl. RAYA KOSAMBI, TELAGASARI KM. 3 DESA BELENDUNG
KEC. KLARI - KARAWANG
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal
09 Juli 2018
Disiapkan
PPR
oleh
Kusuma Wijayanti
09 Juli 2018
PPR
Diperiksa
Kusuma Wijayanti
oleh
09 Juli 2018
Disahkan
Dr. Hj. Romlah Direktur
oleh
No. Dok :035/FIKRI/2018
PROGRAM PROTEKSI
PERNYATAAN KEBIJAKAN PROTEKSI

DAN
KESELAMATAN RADIASI
Setiap kegiatan di RS. FIKRI MEDIKApelaksanaan proteksi dan keselamatan radiasi dalam
pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukan Nama instansi. Oleh karena itu Nama
instansi wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan
radiasi untuk memastikan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dari bahaya
radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi persyaratan
keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi diterapkan dalam setiap kegiatan di
fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini kami
perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan peraturan yang
berlaku di Negara Indonesia. Nama instansi bertanggungjawab dan mengutamakan keselamatan
keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama RS. FIKRI MEDIKAmempunyai
komitmen di dalam menjalankan program proteksi dan keselamatan radiasi.
Hormat Kami,
Dr. Hj. Romlah

PROGRAM PROTEKSI
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ……..................................... Hal 2
Daftar Isi ........................................................................................................................ Hal 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 5
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 5
1.2. Tujuan ............................................................................................................... Hal 5
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 5
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 5
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................ Hal 7
II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 9
II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 12
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................ Hal 14
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 15
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................... Hal 16
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 17
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 17
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 17
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ............................... Hal 18
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien .................................. Hal 19
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ............. Hal 19
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 20
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 21
V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 21
V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 22

PROGRAM PROTEKSI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana untuk melindungi
pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai
dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber
Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir, dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun
2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No.
8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik
dan Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi
dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup,
RS. FIKRI MEDIKAberprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi pengion direncanakan, dan
dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi
ditekan serendah-rendahnya. Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh
melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan penunjang, dan
perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan dapat direview
atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat memenuhi prinsip-prinsip
keselamatan radiasi.
 Tujuan dibuatnya Program proteksi radiasi ini adalah sebagai salah satu persyaratan izin
pemanfaatan sumber radiasi pengion untuk kgiatan raradiologi sebagaimana ditetapkan dalam
peraturan pemerintah no. 29 tahun 2008
 Tujuan umum program proteksi dan keselamatan radiasi adalah menunjukkan tanggung jawab
manajement dalam rangka proteksi dan keselamatan radiasi melalui penerapan struktur
manajement, kebijakan, prosedur, dan susunan rencana organisasi yang sesuai dengan sifat dan
tingkat risiko yang dapat di timbulkan dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion
PROGRAM PROTEKSI
1.3. Ruang lingkupz
1.3.1 Pendahuluan
Program Proteksi dan Keselamatan ini mengatur tentang keselamatan radiasi terhadap
pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dalam pemanfaatan pembangkit radiasi
pengion untuk keperluan medik di lingkungan RS. FIKRI MEDIKA
1.3.2 Penyelenggara Proteksi dan Kesehamatan Radiasi

Penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi merupakan wadah yang terdiri dari
perwakilan setiap personil yang ada di fasilitas/instalasi yang memanfaatkan tenaga Nuklir,
dapat berbentuk orang perorangan, komite/organisasi, bertugas untuk membantu pemegang
izin dalam melaksanakan tanggung jawab. Penyelenggaran Proteksi Keselamatan Radiasi
melalui penerapan struktur manajemen,kebijakan prosedur dan susunan rencana organisasi
yang sesuai dengan sifat dan tingkat resioko yang dapat ditimbulkan dalam pemanfaatan
sumber radiasi pengion.
Berdasarkan UU RI No. 10 tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, Peratutan PemerintahNo.
33 tahun 2007 dan Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang Pemanfaatan Tenaga
Nuklir, maka dalam pemanfaatannya harus diawasi supaya petugas, pasien dan masyarakat
sekitar terhindar dari potensi bahaya radiasi.
1.3.3. Deskripsi Fasilitas, Pesawat Sinar-X dan Peralatan Penunjang dan Perlengkapan Proteksi
Radiasi
Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang dan perlengkapan Proteksi radiasi
berisi tentang deskripsi sinar-X yang di gunakan, spesifikasi pesawat, dan peralatan
penunjang dan perlengkapan radiasi seperti adanya alat survey meter dan film badge
datau tld badge yang harus di pakai setiap pekerja radiasi untuk mengontrol radiasi yang
digunakan
Perlengkapan proteksi radiasi dan alat ukur radiasi harus sesuai standar, baik jumlah
dan jenisnya serta memiliki kinerja yang optimal yang dinyatakan oleh instansi
berwenang melalui pemeriksaan oloeh tenaga ahli dan instansi yang berwenang.
Kegiatan pemeriksaan meliputi :
- Rencana pemasangan perlengkapan proteksi radiasi dan alat ukur radiasi.

- Memastikan kebenaran pemasangan perlengkapan proteksi radiasi dan alat ukur
radiasi.
- Pengujian berkala efektifitas teknis dari perlengkapan proteksi radiasi.
- Pengujian berkala terhadap kesesuaian pemakaian alat ukur dan akurasi kinerja alat
ukur.
PROGRAM PROTEKSI
1.3.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil
Keselamatan radiasi dimaksudkan sebagai usaha untuk melindungi personil dari
kemungkinan terjadinya efek biologi yang merugikan dengan cara :
A. Pemantauan
B. Pengawasan dosis radiasi selama masa kerja
C. Pengawasan dosis radiasi sebelum masa kerja
D. Pengawasan dosis radiasi selama masa kerja
E. Pengawasan dosis radiasi setelah masa kerja
F. Kartu dosis
G. Pemeriksaan Kesehatan bagi calon Pekerja Radiasi
H. Pemeriksaan Kesehatan Selama Masa kerja
I. Pemeriksaan kesehatan setelah masa kerja
J. Kartu Kesehatan
K. Penyimpanan Dokumen
- Prosedur Proteksi dan Keselamatan Untuk Pendamping Pasien
Selama penyinaran pendamping pasien (keluarga pasien) tidak diperkenankan berada di
ruang radiologi, dan apabila memang diperlukan kehadiran pendamping pasien, maka
pendamping pasien harus dilengkapi dengan Apron
4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Untuk Pasien
Untuk membatasi dosis yang diterima pasien tidak melebihi dosis panduan yang telah
ditetapkan, maka radiografer harus selalu mengecek:
1. Umur dari larutan developer
2. Menggunakan film cepat
3. Luas lapangan penyinaran sesuai dengan kebutuhan objek yang akan
dianalisa
4. Menggunakan kV kecil dan mAs besar, sehingga waktu penyinaran
sesingkat mungkin
5. Mengkalibrasi kV, mA dan arah berkas radiasi minimal setahun sekali
1.3.5. Rekaman dan Laporan

Rekaman dan Laporan Radiasi, dibuatnya beberapa formulir yang dijadikan
menjadi sebuah buku untuk beberapa pencatatan yang penting antara lain :
- Kartu Kesehatan
- Kartu dosis
- Loogboo
- Daftar inventarisasi
- Loogbook perawatan dan perbaikan
Sistem Rekaman Meliputi :
1. Paparan Personil
2. Pengukuran radiasi yang meliputi dosisi dan laju dosis
3. Uji kepatuhan
4. Audit dan peninjauanprogram keselamatan radiasi
5. Laporan investigasi kecelakaan
6. Pekerjaan pemeliharaan dan perbaikan
7. Modifikasi fasilitas
8. Pelatihan yang diberikan
9. Bukti pemeriksaan kesehatan petugas
PROGRAM PROTEKSI
1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang karena energi
yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir dampak radiasi
pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X untuk radiologi diagnostik, baik
terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat dan lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan Fasilitas untuk
keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin pemanfaatan tenaga
nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan oleh BAPETEN
dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion yang diperkirakan
menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan tugas,
wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk melakukan kegiatan radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk kesalahan operasi,
kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang menimbulkan akibat atau
potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam bidang fisika
medik klinik dasar.
PROGRAM PROTEKSI
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RS. FIKRI
MEDIKA
PT. KARYA MANDIRI MEDIKA UTAMA
Direktur
DR.HJ.ROMLAH
Kepala fasilitas radiologi

KUSUMA WIJAYANTI
MARIANUS BRUNO DHAWU

PPR
KUSUMA WIJAYANTI
RADIO GRAFER Dokter spesialis radiologi / dokter yang

Radiografer KUSUMA WIJAYANTI berkompeten
FAUNA DWI TIONO
MARIANUS BRUNO RARA ANGGRAINI
INEZ NOVYANI INDAH, SP.RAD
DHAWU RIKI FADILAH
SUHANDA
DIDI WINARKO
DEWI MUNAWAROH
PROGRAM PROTEKSI
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas radiologi diagnostik dan RS.
FIKRI MEDIKAadalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
1. Nama pemegang izin : DR.HJ.ROMLAH

No. KTP : 3215194112730003
Masa berlaku : 01-12-2019
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : DR. INEZ NOVYANI INDAH
Pendidikan terakhir : S.1 SPESIALIS RADIOLOGI
Status : DOKTER KONSULTAN
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : KUSUMA WIJAYANTI
Pendidikan terakhir : D.3 ATRO
Nomor SIB : 007013.224.01.120418
Masa berlaku : 28 Mei 2022
4. Radiografer
Nama : DIDI WINARKO
Nama : SUHANDA
Nama : FAUNA DWI TIONO
Nama : DEWI MUNAWAROH
Nama : RKI FADILAH
Nama : RARA ANGGRAINI
II.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan keselamatan radiasi;
Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga informasi
mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti dan dipahami;.
b. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang pekerjaannya;.
c. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang bekerja dalam
Penggunaan pesawat sinar-X;
d. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
e. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
f. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi pengion;
g. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
h. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi dan
keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
i. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau TLD badge
setiap bulan;
j. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi; dan
PROGRAM PROTEKSI
k. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat sinar-X yang
digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra radiografi yang
seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan medis dan/atau
radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan pemeriksaan kesehatan
pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan memantau
pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat di mana
pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan darurat;
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang berpotensi
menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan keselamatan radiasi,
dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di sekitar ruang pesawat
sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yang diterima pasien
sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber daya manusia,
peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut memiliki peralatan
yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada wanita hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi Radiasi; dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria penerimaan mutu
hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh pasien.
PROGRAM PROTEKSI
II.3. Pelatihan
Manajemen RS. FIKRI MEDIKAmengalokasikan sumber daya manusia yang memadai untuk
menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen
berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan
radiasi secara reguler untuk PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer
minimal 4 (empat) tahun sekali.
Manajemen RS. FIKRI MEDIKAmenetapkan dan menyediakan pekerja radiasi sesuai dengan
kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut bidang pekerjaannya.
Setiap pekerja radiasi khusunya PPR harus memiliki ijasah minimal D3 Eksakta (APRO,
ATRO) peraturan ini sudah di atur dalam Perka 15/2008
KUSUMA WIJAYANTI Lulusan dari . : D3. ATRO
Pelatihan dan Pengalaman Kerja yang pernah diikuti oleh PPR

Personil Yang Bekerja di Fasilitas
No Nama Kualifikasi Pelatihan Keterangan
1 KUSUMA WIJAYANTI D3. ATRO PPR PPR

PROGRAM PROTEKSI
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN PENUNJANG, DAN
PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RS. FIKRI MEDIKAdengan spesifikasi
pembagian ruang sebagai berikut:
KOSONG
700 CM
R.TINDAKAN X-RAY KOSONG
750 CM
R.TUNGGU
KET : RUANGAN RONTGEN BERUKURAN 750 CM X 700 CM X 500 CM

TEBAL TEMBOK 20 CM MATERIAL BATU BATA DAN TIMAH 2 MM
PROGRAM PROTEKSI
Gambar 1. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.
Data ruang radiologi I Keterangan

Nama ruangan : Radiologi
Ukuran ruang : 725 cm x 310 cm x 305 cm
Nomor izin pemanfaatan : 021918.1.204.00000.120914
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : SMEW
Tipe/model pesawat sinar-X : XG. 300 D
No. Seri pesawat sinar-X : 2006015
Tahun pembuatan : 2006.06
Tahun pemasangan :
Data tabung
Merk tabung : SMEW
Tipe tabung : XD51.20.40
No. Seri tabung : 2006015
Beda tegangan maksimum kV) : 125 KV
Arus (mA) maksimum : 300 MA
Arus waktu (mAs) maksimum : 6,3 SEC
Data ruang radiologi I Keterangan
Nama ruangan : Radiologi
Ukuran ruang : 510 cm x 400 cm x 300 cm
Nomor izin pemanfaatan : 030691.1.204.00000.181115
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : SHANGHAI GUANGZHENG
Tipe/model pesawat sinar-X : SF. 100 BY
No. Seri pesawat sinar-X : 150655
Tahun pembuatan : 2015-03
Tahun pemasangan : 2015
Data tabung
Merk tabung : SHANGGAI GUANGZHENG
Tipe tabung : XD4-2.9/100
No. Seri tabung : 1409149
Beda tegangan maksimum kV) : 100 KV
Arus (mA) maksimum : 100 MA
Arus waktu (mAs) maksimum : 6,3 SEC
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb paparan
dinding
(Gyjam)
Kanan : KOSONG 20 cm Bata merah + 2 mm
timah
Kiri : R.TINDAKAN 20 cm Bata merah + 2 mm
timah
Atas : PLAFON 20 cm Bata merah + 2 mm
timah
Bawah : LANTAI 20 cm Bata merah + 2 mm
timah
Belakang : KOSONG 20 cm Bata merah + 2 mm
timah
Depan : R.TUNGGU 20 cm Bata merah + 2 mm
timah
Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik
X
PROGRAM PROTEKSI
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada RS. FIKRI MEDIKAterbagi atas Daerah Pengendalian dan/atau
Daerah Supervisi. Manajemen RS. FIKRI MEDIKAberupaya melindungi masyarakat dengan
mencegah akses masyarakat ke Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian
dilakukan dengan cara menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan
mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi dengan
lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi digunakan. Manajemen RS.
FIKRI MEDIKAmemastikan bahwa seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini RS. FIKRI MEDIKAmelakukan tindakan
proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda fisik yang
jelas atau tanda lainnya;
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik akses dan lokasi
lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh Petugas Proteksi
Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, RS. FIKRI
MEDIKAmenyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan memastikan bahwa
perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini RS. FIKRI
MEDIKAmemiliki perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 2 buah
Apron 1 buah
Tabir radiasi mobile 1 buah Ukuran:120 x 100 cm
Sarung tangan
Dosimeter saku
Pelindung tiroid
Pelindung gonad/ovarium
Kacamata Pb
PROGRAM PROTEKSI
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen RS. FIKRI MEDIKAmenetapkan prosedur pengoperasian setiap pesawat sinar-X

dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur
kami buat dengan jelas dan mudah dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi
cara menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur pengoperasian
pesawat sinar-X yang ada di fasilitas RS. FIKRI MEDIKAPersiapan:
a. Seluruh Personil memakai alat monitor perorangan / film badge
b. Menyalakan lampu merah dan pintu ruang radiologi telah ditutup rapat
c. Mengoperasikan pesawat rontgen dengan menekan tombol switch On
d. Mengatur kV dan mA yang akan digunakan dengan mengatur kV dan mA sesuai dengan
permintaan dokter dan umur dari larutan cuci film
e. Mengganti baju pasien dengan baju pemeriksaan dan melepas benda-benda logam yang ada
disekitar objek yang akan di analisa
f. Mengatur posis film dan fasien dengan proyeksi yang akan di analisa
Pelaksanaan
a. Mengatur posisi tube dan FFD sesuai dengan objek yang akan di analisa sesuai dengan
permintaan dokter
b. Mengatur luas lapangan yang diinginkan
c. Mengambil jarak terjauh dari pesawat sinar-X
d. Berlindung di balik dinding, ruang operator atau tabir Pb yang dilengkapi dengan kaca Pb untuk
pemantauan pasien.
e. Berdiri pada posisi berlawanan dengan arah berkas sinar-X (dibelakang tabung pesawat sinar-X)
f. Memakai apron bila diperlukan
Mematikan Pesawat
a. Mematikan pesawat sinar-X dengan menurunkan line mA dan kV pada titik terendah / 0 lal u
tekan tombol switch off.
b. Posisikan tube ke tempat semula.
PROGRAM PROTEKSI
Table exposi XG. 300 D

PEMERIKSAAN KV SEC MA JARAK
Kurus 40.45 0.08 50 100
THORAX
Sedang 45 0.08 50 100
ANAK
Gemuk 50 0.08 50 100
Kurus 50 0.16 100 120
THORAX
Sedang 55 0.16 100 120
DEWASA
Gemuk 60 0.20 100 120
ABDOMEN Kurus 70 0.40 160 90
(BNO), PELVIS, Sedang 75 0.60 160 90
THORAKAL Gemuk 80 0.60 160 90
CRANIUM AP 60 0.60 160 90
(SCHEDEL) LAT 60 0.40 160 90
PA 60 0.60 160 90
SINUS
Lateral 60 0.40 160 90
PARANASOL
WATERS 70 0.60 160 90
EXTRIMITAS AP 45 0.16 50 100
ATAS LAT 45 0.08 50 100
EXTRIMITAS AP 50 0.08 50 100
BAWAH LAT 50 0.16 50 100
AP 70 0.60 200 90
LUMBAL
LAT 75 0.80 200 90
FAKTOR EXPOSI SF. 100 BY
PEMERIKSAAN KV MA SEC
THORAX Kurus 50 60 0,2
Sedang 55 60 0,2
Gemuk 60/65 60 0,2
KEPALA Lateral 65 60/100 0,4
AP 60/100 0,4
BNO AP. Kurus 70 100 0,6
Sedang 75 100 0,6
Gemuk 80 100 0,8
EKSTRIMITAS Atas 45/50 60/30 0,6/0,2
Bawah 45/55 30/60 0,6/0,2
LUMBAL 75 100 1,0/1,2
SPN Lateral 65 60/100 0,4
Waters 75 60/100 0,4
PELVIS 65/70 100 0,6/0,8
SERVIKAL 65 60 0,4
THORAKAL 65/80 100 0,4/0,8
PROGRAM PROTEKSI
IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Keselamatan radiasi dimaksudkan sebagai usaha untuk melindungi personil dari kemungkinan
terjadinya efek biologi yang merugikan dengan cara :
1. Pemantauan
Untuk mengetahui pemenuhan ketentuan keselamatan kerja dan dosis radiasi yang diterima
oleh pekerja radiasi, maka setiap pekerja radiasi dilengkapi dengan alat monitor radiasi
perorangan (TLD BADGE) yang dievaluasi oleh BPFK-Depkes / BATAN secara periodik sebulan
sekali.
2. Pengawasan dosis radiasi selama masa kerja

Untuk mengetahui pemenuhan ketentuan keselamatan kerja radiasi dan dosis yang diterima oleh
pekerja maka pemantauan dosis radiasi harus dilakukan secara terus menerus dengan cara sebagai
berikut :
 Pemantauan perorangan dengan jalan memantau radiasi external, dengan menggunakan dosimeter
saku dan atau TLD BADGE
 Pemantauan daerah kerja, termasuk penentuan tingkat radiasi dengan cara pengukuran, dengan
menggunakan alat ukur radiasi.
3. Pengawasan dosis radiasi sebelum masa kerja
Sebelum seorang pekerja mulai bekerja dengan radiasi, apabila pernah bekerja dengan radiasi
diharuskan menyampaikan catatan dosis radiasi yang pernah diterima oleh calon pekerja radiasi
dari instansi dimana ia bekerja
4. Pengawasan dosis radiasi selama masa kerja

Petugas proteksi radiasi berkewajiban melakukan pemantauan dosis radiasi yang diterima pekerja
radiasi terus menerus selama masa kerja dan apabila pekerja radiasi menerima dosis (NBRT 5
rem) maka petugas segera menyelidiki sebab-sebabnya serta melakukan tindakan koreksi. Untuk
itu petugas berkewajiban juga mencatat dosis radiasi yang diterima pekeraja radiasi setiap
bulannya ke dalam kartu dosis
5. Pengawasan dosis radiasi setelah masa kerja
Jika pekerja radiasi memutuskan hubungan kerja atau dipindahkan kebagian lain maka pekerja
radiasi tersebut harus diperiksa kesehatannya melalui hasil Lab terlebih dahulu secara teliti dan
menyeluruh oleh dokter perusahaan, dan berhak memperoleh catatan dosis yang pernah diterima
selama bekerja dan kesehatan selama bekerja sebagai pekerja radiasi]
6. Kecelakaan
Jika terjadi kecelakaan radiasi Petugas Proteksi Radiasi harus segera melakukan penilaian penerimaan
dosis radiasi dari para pekerja yang terlibat dan segera melakukan penanggulangan kecelakaan
tersebut
7. Kartu dosis
Untuk setiap pekerja radiasi disediakan kartu dosis yang berisi hasil evaluasi film badge, kartu dosis
tersebut disimpan dibawah pengawasan Pengusaha Instalasi selama paling sedikit 30 tahun
8. Pemeriksaan Kesehatan bagi calon Pekerja Radiasi
 Setiap pekerja radiasi harus menjalani pemeriksaan kesehatan sedikitnya sekali dalam setahun.
 Pemeriksaan ini harus meliputi pemeriksaan umum dan juga pemeriksaan khusus pada organ
tubuh yang dianggap peka terhadap radiasi serta mengadakan pemeriksaan lanjutan atau
perawatan kesehatan yang dianggap perlu oleh dokter. Juga apabila ada pekerja yang dalam waktu
singkat telah menerima dosis lebih dari 10 rem, harus menjalani memeriksaan kesehatan secara
intensif dan terperinci.
9. Pemeriksaan Kesehatan Selama Masa kerja
1. Setiap pekerja radiasi harus menjalini pemeriksaan kesehatan sedikitnya setahun sekali
dalam setahun atau lebih bergantung pada dosis radiasi yang diterima oleh pekerja
2. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan umum dan juga pemeriksaan khusus pada organ
tubuh yang peka terhadap radiasi dan pemeriksaan lanjutan atau perawatan kesehatan yang
dianggap perlu oleh dokter
PROGRAM PROTEKSI
10. Pemeriksaan kesehatan setelah masa kerja

Jika pekerja radiasi akan memutuskan hubungan kerja atau dipindahkan kebagian lain harus diperiksa
kesehatannya terlebih dahulu secara teliti dan menyeluruh oleh dokter perusahaan atas beban
perusahaan.
11. Kartu Kesehatan

Untuk setiap pekerja radiasi disediakan kartu kesehatan yang berisi semua hasil pemeriksaan
kesehatan, kartu kesehatan tersebut disimpan dibawah pengawasan Pengusaha Instalasi selama
paling sedikit 30 tahun
12. Penyimpanan Dokumen

Pengusaha instalasi harus tetap menyimpan dokumentasi yang memuat catatan dosis, hasil pemanauan
daerah kerja, hasil pemantauan lingkungan dan kartu kesehatan pekerja selama 30 tahun, terhitung
sejak pekerja radiasi berhenti bekerja. Semua dokumen ini penting dan dapat dijadikan bukti di
waktu yang akan datang apabila terjadi tuntutan dari pekerja.
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif, kami menyelenggarakan
pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat sebelum bekerja, selama bekerja paling
sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada saat memutuskan hubungan kerja.
IV.1.2.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa paparan medik
pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yang layak terbaca untuk
keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil uji tidak
andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan tidak digunakan
untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile, keselamatan pasien atau masyarakat
di sekitarnya menjadi concern manajemen RS. FIKRI MEDIKAoleh karenanya pengoperasian
pesawat mobile harus disertai dengan perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan
masyarakat.
Untuk membatasi dosis yang diterima pasien tidak melebihi dosis panduan yang telah ditetapkan,
maka radiografer harus selalu mengecek:
1.Umur dari larutan developer
2.Menggunakan film cepat
3.Luas lapangan penyinaran sesuai dengan kebutuhan objek yang akan dianalisa
4.Menggunakan kV kecil dan mAs besar, sehingga waktu penyinaran sesingkat mungkin
5.Mengkalibrasi kV, mA dan arah berkas radiasi minimal setahun sekali
PROGRAM PROTEKSI
IV.1.3.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Selama penyinaran pendamping pasien (keluarga pasien) tidak diperkenankan berada di ruang
radiologi, dan apabila memang diperlukan kehadiran pendamping pasien, maka pendamping
pasien harus dilengkapi dengan Apron
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi RS. FIKRI MEDIKApotensi kecelakaan dapat disebabkan oleh

kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari pesawat sinar-X, ataupun karena
faktor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RS. FIKRI MEDIKAmenetapkan prosedur
penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel kendali pesawat, mencabut sakelar,
memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan
memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan
disampaikan ke BAPETEN.
A. Keadaaan darurat/potensi kejadian abnormal yang dapat terjadi secara spesifik dan relevan
dengan teknologi peralatan yang digunakan, misalnya jika ada hasil pengukuran paparan radiasi
melebihi batas yang ditentukan oleh pabrikan, maka akan dicari sumber/titik mana saja yang
bocor/yang melebihi batas dosis dan akan diperbaiki
B. Prosedur penanggulangan sebagaimana tersebut pada butir A
1. Dalam hal terjadi kecelakaan radiasi, pengusaha instalasi harus melakukan upaya
penanggulangan
2. Dalam upaya penanggulangan kecelakaan radiasi sebagaimana dimaksud dalam hal tersebut
diatas keselamatan manusia harus diutamakan
3. Dalam hal terjadikecelakaan radias, pengusaha instalasi haarus segera melaporkan
terjadinya kecelakaan radiasi dan upaya penanggulangannya kepada BAPETEN
4. Pengusaha instalasi yang mempunyai instalasi dengan potensi dampak radiologi tinggi
harus memiliki rencana penanggulangan keadaan darurat untuk mengatasi potensi bahaya
dan kecelakaan radiasi yang mungkin terjadi selama pengoperasian instalasi tersebut
5. Rencana penanggulangan keadaan darurat sebagaimana dimaksud dalam hal tersebut diatas
dibuat oleh pengusaha instalasi, sekurang-kurangnya harus memjuat:
a. Jenis/klasifikasi kecelakaan yang mungkin terjadi pada instalasi\
b. Upaya penanggulangan terhadap jenis/klasifikasi kecelakaan tersebut
c. Organisasi penanggulangan keadaan darurat
d. Prosedur Penanggulangan keadaan darurat
e. Peralatan penanggulangan yang harus disediakan dan perawatannya
f. Personil penanggulangan keadaan darurat
g. Latihan Penanggulangan keadaan darurat
h. Sistem komunikasi dengan pihak lain yang terkait dalam penanggulangan keadaan
darurat
PROGRAM PROTEKSI
C. Personil yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan penanggulangan

1. Pemegang izin
2. Petugas Proteksi Radiasi
Kecelakaan radiasi adalah kejadian diluar dugaan yang memungkinkan timbulnya bahaya radiasi
dan kontaminasi baik bagi pekerja radiasi maupun non pekerja radiasi. Sedangkan prosedur
penanggulangan keadaan darurat / kecelakaan radiasi adalah tahapan tindakan dalam menghadapi
suatu kejadian diluar dugaan yang berpotensi menimbulkan bahaya radiasi, dalam rangka menekan
serendah mungkin kerugian dan resiko bahaya radiasi bagi pekerja, masyarakat dan lingkungan.
1. Kemungkinan penyebab kecelakaan
1. Kegagalan prosedur
Prosedur tidak tepat
Prosedur kurang lengkap
2. Kesalahan operator
Tidak melakukan survey radiasi
Tidak mengikuti prosedur
Tidak menggunakan perlengkapan proteksi radiasi
Salah menghitung paparan radiasi
Kesalahan manusia ( lalai, sembrono dll )
3. Kegagalan peralatan
Alat ukur rusak / salah baca / tidak terkalibrasi
Alat proteksi rusak ( apron, wadah pelindung dll. )
4. Sebab lain
Kebakaran , ledakan , pecah dan lain-lain
Bencana alam ; gempa, banjir dan lain-lain
2. Tindakan bila terjadi kecelakaan
1. Evakuasi korban
2. Perkirakan dosis radiasi
3. Tentukan klasifikasi kecelakaan
Kecil, berdampak hanya pada ruangan kerja tertentu.
Sedang, berdampak hanya dalam gedung instalasi.
Parah, berdampak hingga ke lingkungan sekitar.
4. Lokalisir tempat terjadinya kecelakaan
5. Susun rencana pengamanan
6. Laporkan ke instansi terkait.
PROGRAM PROTEKSI
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Dibuatnya beberapa formulir yang dijadikan menjadi sebuah buku untuk beberapa pencatatan
yang penting antara lain :
- Kartu Kesehatan
Kartu kesehatan berisi data pemeriksaan rutin yang dilakukan setiap tahun yang meliputi
pemeriksaan lab yakni : lekosit, led, basofit, eosinofil, batang, segmen, limfosit, monosit
jumlah eritrosit, jumlah trombosit, ht , morfologi dan pemeriksaan thorax
- Kartu dosis
Kartu dosis adalah kartu yang berisi data hasil pemantauan perorangan yang diterima dengan
menggunakan monitor radiasi perorangan yang digunakan yakni, tld badge. Setiap pekerja
radiasi mempunyai satu berkas yang berisi hasil pemantauan melalui evaluasi tld badge yang
dilaporkan setiap bulannya. Dokumen ini disimpan selama 30 tahun terhitung sejak pekerja
radiasi tidak/berhenti bekerja.
- Loogboo
Berisi tentang data pasien yang dilakukan pemeriksaan pada ruang pemeriksaan tertentu yang
berisikan : tanggal dilakukan pemeriksaan, nama, usia, alamat, nomor foto, dokter pengirim,
jenis pemeriksaan, posisi pemeriksaan, penggunaan factor exposi, banyaknya pengambilan
exposi, jumlah pemakaian film, paraf petugas dan keterangan yang berisi penjelasan mengenai
pengambilan exposi yang berlebih atau terjadi pengulangan foto. Dokumen ini menjadi bukti
terhadap pasien telah dilakukan pemeriksaan dengan sinar-X
- Daftar inventarisasi
Daftar invenaris berisikan data pesawat yang terhadap di radiology serta keteragan lainnya
yang meliputi : nama yang ruangan terhadap pesawat sinar-x, merk pesawat, data tabung yang
terdiri dari merk, type dan no. Seri kemudian kondisi maksimum pesawat (kV, mAs, mA)
kondisi pesawat saat ini dan keterangan atau catatan yang berisikan kapan pesaat di install dan
bagaimana keadaan saat ini.
- Loogbook perawatan dan perbaikan

Data yang berisikan masing-masing pesawat yang berisikan perjalanan perawatan serta
perbaikan yang dilakukan. Format loogbook ini berisikan no, tanggal, bagian yang
dirawat/diperbaiki terinci tiap bagian dan type serta no. Seri jenis kerusakannya,
perawatan/perbaikan nama/paraf teknisi dan keterangan catatan.
V. 2. Sistem Rekaman Meliputi :
1. Paparan Personil
2. Pengukuran radiasi yang meliputi dosisi dan laju dosis
3. Uji kepatuhan
4. Audit dan peninjauanprogram keselamatan radiasi
5. Laporan investigasi kecelakaan
6. Pekerjaan pemeliharaan dan perbaikan
7. Modifikasi fasilitas
8. Pelatihan yang diberikan
9. Bukti pemeriksaan kesehatan petugas
PROGRAM PROTEKSI
Untuk menjamin agar setiap pekerja dapat bekerja dengan aman, hal-hal tersebut
dibawah ini harus terpenuhi yaitu :
1. Tersedia peraturan kerja dengan radiasi dan mengerti penggunaannya
2. Petunjuk kerja harus telah diberikan dan dipahami cara pelaksanaannya
3. Harus menggunanakan Film Badge / TLd Badge selama bekerja dengan sumber
radiasi dan apabila mungkin gunakanlah dosimeter saku
4. Survey meter harus tersedia dan selalu dalam keadaan baik
5. Waktu : gunakan waktu sependek mungkin berada di medan radiasu, dosisi yang
diterima berbanding lurus dengan lamanya penyinaran
6. Jarak : dengan menambah jarak antara sumber radiasi dengan seseorang akan
memperkecil bahaya, radiasi berbanding terbalik dengan kuadrat jarak
7. Penahan radiasi / sheilding : dengan menempatkan penahan radiasi / sheilding
anatara sumber radiasi dengan operator, maka dosis radiasi yang diterima dapat
diturunkan ke tingkat dosis radiasi yang aman
Manajemen RS. FIKRI MEDIKAmengendalikan dan mencantumkan rekaman terkait
program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman lengkap, mudah dibaca,
mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang Proteksi Dan
Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen RS. FIKRI
MEDIKAmenyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis
pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja
Radiasi
PROGRAM PROTEKSI
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Data tabung sinar-X lama Tanggal penggantian Data tabung sinar-X baru
Nomor izin: Nomor izin:
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Rencana atau
Latar belakang Pelatihan yang Waktu
Profesi sebagai NAMA
pendidikan pernah diikuti pelaksanaan
PPR KUSUMA WIJAYANTI D3. ATRO
Dokter ahli INEZ NOVYANI S.1 SPESIALIS
radiologi/ INDAH, SP.RAD RAD
dokter kompeten
Radiografer DIDI WINARKO D3. ATRO
SUHANDA D3. ATRO
FAUNA DWI TIONI D3. ATRO
DEWI MUNAWAROH D3. ATRO
RIKI FADILAH D3. ATRO
RARA ANGGRAINI D3. ATRO
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya kecelakaan,

melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam melalui telepon,
faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan secara tertulis akan disampaikan
lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.
Keadaan darurat / kecelakaan radiasi yang berhubungan dengan kerusakan peralatan atau
penerimaan dosis radiasi berlebih harus dicatat dan dilaporkan untuk selanjutnya dievaluasi.
Pencatatan dan pelaporan terkait keadaan darurat / kecelakaan radiasi meliputi :
1. Hari dan tanggal kejadian
2. Lokasi kejadian
3. Pesawat atau alat yang digunakan.
4. Jenis kejadian
5. Pekerja radiasi yang terlibat.
6. Perkiraan dosis yang diterima
7. Saksi kejadian
8. Penggambaran / gambar situasi kejadian
9. Tindakan penanggulangan yang dilakukan.
10. Laporan dibuat oleh PPR dan diserahkan ke Bapeten oleh pengusaha instalasi dengan alamat :
Pusat Kordinasi dan Pengendalian Operasi Kesiap-siagaan Nuklir
Telp. – Fax : ( 021 ) 6356518 - ( 021 ) 6302187
E – mail : sos@bapeten.org:darurat@centrin.net.id
Badan Pengawas Tenaga Nuklir
JL. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120
PROGRAM PROTEKSI
Keadaan Darurat
1. Hentikan operasi instalasi, keluarkan penderita dari medan radiasi
2. Amankan daerah sekitar kecelakaan dan tidak seorang pun boleh memasuki daerah
tersebut apabila dikhawatirkan adanya ledakan yang dapat degera timbul atau
keadaan darurat lainnya
3. Perkirakan dosis radiasi dan tentukan tingkat kecelakaan
4. Segera meminta bantuan ke instansi terkait bila diperlukan
5. Ukur tingkat/brsar radioaktifasi yang mungkin melekat pada tubuh penderita
6. Kelompokan penderita menurut tingkat dosis yang menerima
7. Lakukan dekontaminasi apabila perlu
8. Susun rencana pengamanan sumber radiasi sesuai prosedur dengan memperhatikan
keselamataan manuasi harus diutamakan

522373-Program Proteksi XG, SF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

522373-Program Proteksi XG, SF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

PERNYATAAN KEBIJAKAN PROTEKSI

Dr. Hj. Romlah

Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 22

1.1. Latar belakang

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

1.3. Ruang lingkupz

1.3.2 Penyelenggara Proteksi dan Kesehamatan Radiasi

- Rencana pemasangan perlengkapan proteksi radiasi dan alat ukur radiasi.

1.3.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi

1.3.5. Rekaman dan Laporan

Kepala fasilitas radiologi

MARIANUS BRUNO DHAWU

RADIO GRAFER Dokter spesialis radiologi / dokter yang

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

1. Nama pemegang izin : DR.HJ.ROMLAH

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

Pelatihan dan Pengalaman Kerja yang pernah diikuti oleh PPR

1 KUSUMA WIJAYANTI D3. ATRO PPR PPR

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

R.TINDAKAN X-RAY KOSONG

KET : RUANGAN RONTGEN BERUKURAN 750 CM X 700 CM X 500 CM

Gambar 1. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.

Data ruang radiologi I Keterangan

radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen RS. FIKRI MEDIKAmenetapkan prosedur pengoperasian setiap pesawat sinar-X

Table exposi XG. 300 D

FAKTOR EXPOSI SF. 100 BY

IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

2. Pengawasan dosis radiasi selama masa kerja

4. Pengawasan dosis radiasi selama masa kerja

10. Pemeriksaan kesehatan setelah masa kerja

11. Kartu Kesehatan

12. Penyimpanan Dokumen

IV.1.2.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

IV.1.3.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Di fasilitas radiologi RS. FIKRI MEDIKApotensi kecelakaan dapat disebabkan oleh

C. Personil yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan penanggulangan

1. Kemungkinan penyebab kecelakaan

2. Tindakan bila terjadi kecelakaan

V.1. Keadaan Operasi Normal

- Loogbook perawatan dan perbaikan

Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

V.2. Keadaaan Darurat