PROGRAM PROTEKSI RADIASI RSUD Ir - SOEKARNO KAB. SUKOHARJO

No.
Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI Tanggal : 15 Jan 2020
RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI
Revisi : 3
INTERVENSIONAL (RIR)
RSUD SUKOHARJO
Halaman 1 dari 24
Jl. Dr.Muwardi No. 71, Sukoharjo No.Telp : (0271)
593118, No.Fax (0271)593005
LEMBAR PENGESAHAN
Tanda
Nama Jabatan Tanggal
Tangan
Disiapkan
oleh
Fitri Indraratma PPR 15 Jan 2020
Diperiksa Ka.Ruang 16 Jan 2020

Slamet Maryono,SE
oleh
Disahkan Direktur 18 Jan 2020

drg. Gani Suharto,Sp.KG
oleh
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 2 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan pelaksanaan proteksi dan keselamatan radiasi dalam

pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukan RSUD Sukoharjo.
Oleh karena itu RSUD Sukoharjo wajib menyusun, menetapkan, dan
menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan radiasi untuk memastikan
keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk

memenuhi persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan
Radiasi diterapkan dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip
proteksi radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui
dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan
peraturan yang berlaku di Indonesia. RSUD Sukoharjo bertanggungjawab dan
mengutamakan keselamatan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan
lingkungan di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini
atas nama RSUD Sukoharjo mempunyai komitmen di dalam menjalankan
program proteksi dan keselamatan radiasi.
DIREKTUR
RSUD SUKOHARJO
Drg. Gani Suharto,Sp.KG

No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 3 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ........................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi …................ Hal 2
Daftar Hal 3
Isi ............................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN Hal 5

1.1. Latar Belakang ........................................................................ Hal 5
1.2. Tujuan .................................................................................... Hal 5
1.3. Ruang Lingkup ........................................................................ Hal 5
1.4. Definisi .................................................................................... Hal 5
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN Hal 7

RADIASI
II.1. Struktur Organisasi ................................................................ Hal 7
II.2. Tanggung Jawab ..................................................................... Hal 9
II.3. Pelatihan ................................................................................. Hal 11
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN

PERALATAN PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI
RADIASI Hal 12
III.1. Deskripsi Fasilitas dan Deskripsi Pesawat Sinar-X .................. Hal 12
III.2. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .......................................... Hal 18
III.3. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ................................. Hal 19
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 20

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal ........ Hal 20
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X .................................... Hal 20
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ........ Hal 20
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien ........... Hal 21
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping
Pasien ..................................................................................... Hal 22
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ............................ Hal 22
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 4 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 23

V.1. Keadaan Operasi Normal ......................................................... Hal 23
V.2. Keadaan Darurat ..................................................................... Hal 24
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 5 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan
terencana untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup
dari bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan
Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi
Pengion dan Bahan Nuklir, dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah
No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Sumber
Radioaktif, Perka BAPETEN No. 8 tahun 2011 tentang Keselamatan Radiasi
dalam Penggunaan pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional,
serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi dan keselamatan
Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan

lingkungan, RSUD SUKOHARJO berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi
pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah-
rendahnya. Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak
boleh melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:
 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan
penunjang, dan perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi
dan dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat
memenuhi prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup

Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di RSUD SUKOHARJO.
1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan
yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang
dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk
meminimalisir dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat
pemanfaatan radiasi sinar-X untuk pelayanan RIR, baik terhadap pekerja,
pasien, maupun masyarakat dan lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Pelayanan RIR adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
d. RSUD Sukoharjo adalah orang atau badan hukum yang telah menerima
izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 6 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh RSUD
Sukoharjo dan oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan
pekerjaan yang berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi
pengion yang diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis
untuk masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan
diberikan tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk
melakukan kegiatan radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk
kesalahan operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian
lain yang menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat
diabaikan dari aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 7 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

RSUD SUKOHARJO
Direktur
RSUD Sukoharjo / Pemegang Izin
PPR
Kepala Instalasi Radiologi
Kepala Ruang Radiologi
Fisikawan Medis Radiografer Dokter Spesialis Radiologi
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di fasilitas radiologi
diagnostik RSUD SUKOHARJO adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.
Pemegang Izin
1 Nama : Drg. Gani Suharto,Sp.KG
No. KTP : 3311080606610002
Masa berlaku : 06-06-2017
Dokter Spesialis Radiologi

2 Nama : Dr. Abdul Aziz, Sp.Rad
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 0039/SIP.Dr.Spe/33.11/VII/2019
3 Nama : Dr. Silawati T,Sp.Rad

No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 8 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 012/SIP-Dr.Spe/33.11/XI/2017
Status : Dokter Spesialis Radiologi
Petugas Proteksi
Radiasi
4 Nama : Slamet Maryono
Pendidikan terakhir : S-1
Nomor SIB : 009984.224.04.261017
5 Nama : Ibnu Rosyid Iriawan

Nomor SIB : 015029.224.04.270619
6 Nama : Fitri Indraratma

Nomor SIB : 014710.224.04.271016
7 Nama : Sumarno
Pendidikan terakhir : D-4 Radiologi
Nomor SIB : 010682.224.02.060417
8 Nama : Farida Cahyaningsih

Nomor SIB : 041853.224.02.050719
Radiografer
9 Nama : Slamet Maryono
Nomor SIKR : 0020/SIPR/33.11/VII/2019
Masa berlaku : 05/07/2024
10 Nama : Ibnu Rosyid Iriawan

Nomor SIKR : 0014/SIPR/33.11/V/2019
11 Nama : Fitri Indraratma

Nomor SIKR : 0022/SIPR/33.11/VIII/2019
12 Nama : Sumarno
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 9 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
Nomor SIKR : 0024/SIPR/33.11/VIII/2019
13 Nama : Mukhlis Jati Suroso

Nomor SIKR : 010/SIKR/33.11/V/2015
Masa berlaku : 11-09-2019 ( SIPR yang baru dalam
proses)
14 Nama : Tyas Susanti

Nomor SIKR : 015/SIKR/33.11/V/2015
15 Nama : Hendra Dwi Kusmiyanto

Nomor SIKR : 0008/SIPR/33.11/IV/2019
16 Nama : Khomsatun Sallimah

Nomor SIKR : 0026/SIPR/33.11/IX/2019
17 Nama : Darmi
Nomor SIKR : 0009/SIPR/33.11/IV/2019
18 Nama : Rahmawati Ari Wardani

Nomor SIKR : 001/SIKR/33.11/II/2017
19 Nama : Farida Cahyaningsih

Nomor SIKR : 0025/SIPR/33.11/IX/2019
Fisikawan Medis
20 Nama : Kurnia Krisnadi,S.Si
Pendidikan terakhir : S1 Fisikawan Medis
Nomor SIKR : 001/SIKFM/33.11/IX/2019
II.2. Tanggung jawab

No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 10 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi
dan keselamatan radiasi;
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi
sehingga informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat
mudah dimengerti dan dipahami;.
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya;.
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi
yang bekerja dalam penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan proteksi radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi pekerja radiasi setiap
tahun;
g. Menyediakan perlengkapan proteksi radiasi sesuai pemanfaatan radiasi
pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program
proteksi dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi
proteksi dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan OSL
setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan
keselamatan radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa
pesawat sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau
intervensional dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan
sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk
mendapatkan citra radiografi yang seoptimal mungkin dengan
mempertimbangkan tingkat panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan
fisikawan medis dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan
radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan
radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan proteksi radiasi
dan memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di
semua tempat di mana pesawat sinar-X digunakan;
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 11 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan
radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain fasilitas radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan
terkait proteksi radiasi;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal
paparan darurat;
j. Melaporkan kepada direktur RSUD Sukoharjo setiap kejadian
kegagalan operasi yang berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi;
dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi
dan keselamatan radiasi dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi radiasi terhadap pasien, dirinya sendiri dan
masyarakat di sekitar ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan
paparan yang diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan Medis
a. Melakukan Quality Assurance (QA) dan Quality Control (QC) secara
berkala untuk memastikan alat dalam kondisi prima, sehingga saat
akan dikalibrasi oleh pihak ketiga, alat telah sesuai dan lolos uji;
b. Memastikan alat dilakukan kalibrasi oleh lembaga berwenang setiap
tahun sekali;
c. Memastikan sudah ada jadwal kalibrasi dari lembaga yang berwenang;
d. Melakukan pendampingan saat petugas kalibrasi datang dan
melakukan kalibrasi alat;
e. Merekap hasil kalibrasi dalam dokumen pemeliharaan radiologi.
II.3. Pelatihan
Manajemen RSUD SUKOHARJO mengalokasikan sumber daya manusia yang

memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan
pelatihan bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan
mengevaluasi pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara
reguler untuk PPR minimal 4 (empat) tahun sekali.
Manajemen menyelenggarakan orientasi bagi semua staf pelayanan radiologi

tentang praktek dan prosedur keselamatan radiasi.
Manajemen RSUD SUKOHARJO menetapkan dan menyediakan pekerja radiasi

sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut
bidang pekerjaannya.
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 12 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN PENUNJANG,
DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RSUD SUKOHARJO,
dengan spesifikasi pembagian ruang :
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 13 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 14 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.
Nama : Ruang ICU/ICCU

ruangan
Ukuran ruang :
Nomor izin
: 065891.010.11.220817 (Proses perpanjangan)
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Siemens / Polymobile Plus
Tipe/model pesawat : 10187800
sinar-X
No. Seri pesawat sinar-X : 51591
Tahun pembuatan : 2014
Tahun pemasangan : 2 0 16
Data tabung
Merk tabung : Siemens
Tipe tabung : 10187820
No. Seri tabung : 22645
Beda tegangan : 125 kV
maksimum kV)
Arus (mA) maksimum : 300 mA
Arus waktu (mAs) : 32 mAS
maksimum
Pengukuran
Lokasi disekitar ruang Tebal
Jenis material + Pb paparan
ICU/ICCU dinding
(mR/jam)
Kanan : Taman 20 cm Bata Plester -
Kiri : Selasar 20 cm Bata Plester -
Atas : Dak / PICU- Cor Beton -
NICU
Bawah : Lantai Cor Cor -
Belakang : Taman 20 cm Bata Plester -
Depan : Ruang Tunggu 20 cm Bata Plester -
Data ruang radiologi Keterangan

Nama : Ruang 2 Radiologi
ruangan
Ukuran ruang : 6 m x 4 m x 3,5 m
Nomor izin
: 065853.010.11.220817
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Samsung
Tipe/model pesawat : XGEO GF50
sinar-X
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 15 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
No. Seri pesawat sinar-X : 501KM3AH700001L
Data tabung
Merk tabung : Toshiba
Tipe tabung : E7252X
No. Seri tabung : 6C498
maksimum kV)
maksimum
Lokasi disekitar ruang Tebal Jenis Pengukuran
+ Pb
radiologi dinding material paparan (mR/jam)
Kanan : Selasar 30 cm Beton -
Kiri : Ruang Rontgen 30 cm Beton -
1
Atas : Atap -
Bawah : Lantai Cor1 -
Belakang : Taman 30 cm Beton -
Depan : Ruang Tunggu 30 cm Beton -
Tanda bahaya : Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca

Nama : Ruang 3 Radiologi
ruangan
Nomor izin
: 082715.010.11.050319
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Philips
Tipe/model pesawat : MobileDiagnost Opta
sinar-X
Data tabung
Merk tabung : IMD
Tipe tabung : IAE X22
No. Seri tabung : 13V397
Beda tegangan : 125 kVp
maksimum kV)
maksimum
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 16 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
Nomor izin
: 013448.010.11.300818
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Soredex
Tipe/model pesawat : Cranex Excel Ceph
sinar-X
No. Seri pesawat sinar-X : -
Tahun pemasangan : 2006
Data tabung
Merk tabung : Soredex
Tipe tabung : OPX150
maksimum kV)
maksimum
+ Pb
Kanan : Taman 30 cm Beton -
Kiri : Selasar 30 cm Beton -
Atas : Atap -
Bawah : Lantai Cor -
Belakang : Taman 30 cm Beton -
Depan : Ruang Tunggu 30 cm Beton -

Nama : Ruang Pemeriksaan MSCT Scan Radiologi
ruangan
Nomor izin
: 076502.010.11.240918
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Hitachi
Tipe/model pesawat : Eclos
sinar-X
No. Seri pesawat sinar-X : E 1418
Tahun pemasangan : 2 012
Data tabung
Merk tabung : Varian
Tipe tabung : GS 4570 A
No. Seri tabung : 80005-N7
maksimum kV)
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 17 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
Arus waktu (mAs) :
maksimum
+ Pb
Kanan : Taman 30 cm Beton -
Kiri : Ruang OK 30 cm Beton -
Minor
Atas : Atap -
Belakang : Gudang dan KM 30 cm Beton -
Depan : R. Tunggu/Selasar 30 cm Beton -

Nama : Ruang OK Instalasi Bedah Sentral
ruangan
Ukuran ruang : 7,4 m x 6,85 m x 3,5 m
Nomor izin
: 030546.010.22.291217
pemanfaatan
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Siemens
Tipe/model pesawat : 08630506
sinar-X
Tahun pemasangan : 2 013
Data tabung
Merk tabung : Siemens
Tipe tabung : 1173355
maksimum kV)
Arus waktu (mAs) : 8,9 mAS
maksimum
Tebal Pengukuran
Lokasi disekitar ruang radiologi dindin Jenis material + Pb paparan
g (mR/jam)
Kanan : Ruang OK 4 20 cm Beton -
Kiri : Ruang Pemulihan 20 cm Beton -
Atas : Atap -
Belakang : Tempat Sterilisasi 20 cm Beton -
Depan : Koridor 20 cm Beton -
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 18 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
Data pesawat sinar-X

Nomor izin pemanfaatan Kondisi
082715.010.11.050319 1. Philips MobileDiagnost Opta Normal
065853.010.11.220817 2. Samsung XGEO GF50 Normal
013448.010.11.300818 3. Soredex Cranex Excel Ceph Normal
076502.010.11.240918 4. Hitachi Eclos 16 CT Scan Normal
030546.010.22.291217 5. Siemens Siremobile C L C-Arm Normal
065891.010.11.220817 6. Siemens Polymobile Plus Normal
III.2. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada RSUD SUKOHARJO terbagi atas Daerah

Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen RSUD SUKOHARJO
berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke Daerah
Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara
menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan
mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga
dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat
ruang radiologi digunakan. Manajemen RSUD SUKOHARJO memastikan bahwa
seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.2.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini RSUD Sukoharjo

melakukan tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. Menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan

dengan tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya;
b. Memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada
titik akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah
Pengendalian;
c. Memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh
Petugas Proteksi Radiasi;
d. Mengidentifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional;
e. Menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu ruang rontgen 1,
ruang rontgen 2, dan ruang rontgen 3, ruang MSCT Scan, Ruang ICU/ICCU dan
Ruang Kamar Bedah tindakan C-Arm.
III.2.2. Daerah Supervisi, di daerah ini RSUD Sukoharjo menetapkan daerah

supervisi dengan mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan
paparan radiasi individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan kurang
dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi,
selain itu RSUD Sukoharjo:
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 19 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
a. Menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan
tanda yang jelas; dan
b. Memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
III.3. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, RSUD

Sukoharjo menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan
memastikan bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana
mestinya. Saat ini RSUD SUKOHARJO memiliki perlengkapan proteksi sebagai
berikut:
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah
Alat Pemantau Dosis Personal 14
OSL
Apron 7
Tabir radiasi mobile 3 Ukuran: 2 m x 3
m
Sarung tangan 1
Dosimeter saku 2
Pelindung tiroid 2
Pelindung gonad/ovarium -
Kacamata Pb 1
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 20 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal
IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen RSUD SUKOHARJO menetapkan prosedur pengoperasian

setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat
digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan
mudah dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara
menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah
prosedur pengoperasian pesawat sinar-X yang ada di fasilitas RSUD
SUKOHARJO:
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

1. Pengoperasian Pesawat C-Arm YAN.04/49/RO/III/19
2. Pengoperasian Pesawat CT Scan YAN.04/50/RO/III/19
3. Pengoperasian Pesawat Panoramic X-Ray YAN.04/51/RO/III/19
4. Pengoperasian Pesawat X-Ray Mobile YAN.04/52/RO/III/19
5. Pengoperasian DR Samsung XGEO GF50 Series YAN.04/77/RO/III/19
6. Pengoperasian Pesawat X-Ray Philips YAN.04/96/RO/III/19
MobileDiagnost Opta
Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

Thorax AP/PA/Lateral 44 200 0,004 8
BNO Supine 60 200 0,1 20
Lumbosakral AP/Lateral 60/78 200 0,08 16
Thorakal AP/Lateral 60/78 200 0,15 30
Manus AP / Lateral 40/42 200 0,01 2
Antebrachi AP / Lateral 42/44 200 0,02 4
Cubiti AP / Lateral 42/44 200 0,02 4
Humerus AP / Lateral 44/44 200 0,03 6
Pedis AP / Lateral 42/44 200 0,02 4
Ankle AP / Lateral 44/42 200 0,03 6
Cruris AP / Lateral 46/44 200 0,04 8
Genue AP / Lateral 46/46 200 0,04 8
Femur AP / Lateral 48/46 200 0,05 10
Pelvis AP 59 200 0,08 16
Cranium AP / Lateral 59/54 200 0,08 16
IV.1.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 21 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RSUD SUKOHARJO

memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi
personil (OSL atau Dosimeter Saku). Manajemen RSUD SUKOHARJO secara
berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis dan
mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN (saat ini terkoneksi online dari
Laboratorium Pembaca ke BAPETEN melalui Balis Infara).
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut :
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
personil
1. Prosedur Proteksi/Perlindungan Bahaya Radiasi YAN.04/90/RO/III/2019
Untuk Petugas atau Pekerja Radiasi
2. Prosedur Pemakaian dan Evaluasi Dosimeter YAN.04/91/RO/III /2019
Film Badge dan Dosimeter OSL (Optically
Stimulated Luminescene)
3. Prosedur Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) YAN.04/94/RO/III /2019
dari Bahaya Radiasi
4. Prosedur Penyimpanan Dokumen Dosis Radiasi YAN.04/95/RO/III/2019
Perorangan Pekerja Radiasi
5. Pemeriksaan Kesehatan Pekerja Radiasi Instalasi YAN.04/100/RO/III/2019
Radiologi
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33

tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber
Radioaktif, kami menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang
dilakukan pada saat sebelum bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam
1 (satu) tahun dan pada saat memutuskan hubungan kerja.
IV.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan
citra radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan
keselamatan radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah
dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki
jika hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat

dan tidak digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat
mobile, keselamatan pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern
manajemen RSUD SUKOHARJO, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 22 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
harus disertai dengan perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan
masyarakat.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen RSUD

SUKOHARJO menyediakan prosedur sebagai berikut:
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

1. Proteksi Radiasi Bagi Lingkungan YAN.04/21/K3/II/2016
2. Proteksi Radiasi Terhadap Penderita YAN.04/22/K3/II/2016
IV.1.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping

Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.

Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan
paparan radiasi yang diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi
pendamping pasien, RSUD SUKOHARJO menyediakan prosedur sebagai berikut:
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
1. Proteksi Radiasi Bagi Lingkungan YAN.04/21/K3/II/2016
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi RSUD SUKOHARJO, potensi kecelakaan dapat

disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau
kegagalan dari pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang
menyebabkan penerimaan dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RSUD SUKOHARJO telah
menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan
mematikan panel kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik,
mencatat detil posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan
memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan
kejadian dan disampaikan ke BAPETEN. Rencana keadaan darurat kami buat
dalam:
Judul prosedur penanggulangan

No. Nomor dokumen
keadaan darurat
1. Prosedur Intervensi dalam Keadaan 08.02.72
Darurat
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 23 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal

Manajemen RSUD SUKOHARJO mengendalikan dan mencantumkan
rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua
rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan
digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:
a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang

Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir,
Manajemen RSUD SUKOHARJO menyimpan dan memelihara hasil pemantauan
kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
 Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan
 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah
kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan
fasilitas;
 Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi
berhenti dari pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis

pekerja radiasi.
Uraian rekaman Keterangan

Hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau Dalam batas aman
kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi Di bawah NBD
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi Sehat
No. Dok : 01
PROGRAM PROTEKSI
Revisi : 3
RSUD SUKOHARJO
Halaman 24 dari 24
593118, No.Fax (0271)593005
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Tanggal
Data tabung sinar-X lama Data tabung sinar-X baru
penggantian
Nomor izin: Nomor izin:
023839.1.204.00000.211015 08 Agustus 2017 076502.010.11.240918
V.2. Keadaaan Darurat

Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya
kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam
melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan,
laporan secara tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN
paling lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.

PROGRAM PROTEKSI RADIASI RSUD Ir - SOEKARNO KAB. SUKOHARJO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PROTEKSI RADIASI RSUD Ir - SOEKARNO KAB. SUKOHARJO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Diperiksa Ka.Ruang 16 Jan 2020

Disahkan Direktur 18 Jan 2020

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan pelaksanaan proteksi dan keselamatan radiasi dalam

Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk

Drg. Gani Suharto,Sp.KG

Lembar Pengesahan ........................................................................... Hal 1

BAB I. PENDAHULUAN Hal 5

BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN Hal 7

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN

BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 20

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 23

1.1. Latar belakang

Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan

1.3. Ruang lingkup

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

Kepala Instalasi Radiologi

Kepala Ruang Radiologi

Fisikawan Medis Radiografer Dokter Spesialis Radiologi

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi.

Dokter Spesialis Radiologi

3 Nama : Dr. Silawati T,Sp.Rad

5 Nama : Ibnu Rosyid Iriawan

6 Nama : Fitri Indraratma

8 Nama : Farida Cahyaningsih

10 Nama : Ibnu Rosyid Iriawan

11 Nama : Fitri Indraratma

13 Nama : Mukhlis Jati Suroso

14 Nama : Tyas Susanti

15 Nama : Hendra Dwi Kusmiyanto

16 Nama : Khomsatun Sallimah

18 Nama : Rahmawati Ari Wardani

19 Nama : Farida Cahyaningsih

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

Manajemen RSUD SUKOHARJO mengalokasikan sumber daya manusia yang

Manajemen menyelenggarakan orientasi bagi semua staf pelayanan radiologi

Manajemen RSUD SUKOHARJO menetapkan dan menyediakan pekerja radiasi

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.

Nama : Ruang ICU/ICCU

Data ruang radiologi Keterangan

Data ruang radiologi Keterangan

Data ruang radiologi Keterangan

Data ruang radiologi Keterangan

Data pesawat sinar-X

III.2. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja.

Pembagian daerah kerja pada RSUD SUKOHARJO terbagi atas Daerah

III.2.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini RSUD Sukoharjo

a. Menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan

Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang

III.2.2. Daerah Supervisi, di daerah ini RSUD Sukoharjo menetapkan daerah

III.3. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, RSUD

Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi normal

IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen RSUD SUKOHARJO menetapkan prosedur pengoperasian

No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs