Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Radiologi Diagnostik Dan Intervensional RSD Dr. A Dadi Tjokrodipo

Nomor II.03/128/2.
6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI Tanggal 11 Januari 2024
DAN KESELAMATAN RADIASI
RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN Revisi 3
INTERVENSIONAL
RSD DR. A DADI TJOKRODIPO Halaman
Jl.Basuki Rahmat No.73 Telukbetung
Bandar Lampung i dari 51
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
DOKUMEN
PROGRAM PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL
RSD DR. A DADI TJOKRODIPO

BANDAR LAMPUNG
2023
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI Tanggal
DAN KESELAMATAN RADIASI 11 Januari 2024
INTERVENSIONAL
Jl.Basuki Rahmat No.73 Telukbetung Halaman
Bandar Lampung ii dari 51
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal
Disiapkan Antonius Fandy Trimartanto, S.ST Petugas

oleh Proteksi 4 Desember 2023
Radiasi
Diperiksa dr.Vanda Yogapuspita, Sp.Rad Ka.Instalasi

oleh Radiologi 28 Desember 2023
Disahkan dr. Teti Herawati, MH Direktur

oleh Rumah Sakit 11 Januari 2024
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
INTERVENSIONAL
Bandar Lampung iii dari 51
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di RSD dr. A Dadi Tjokrodipo pelaksanaan proteksi dan keselamatan radiasi
dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukanRSD dr. A. Dadi Tjokrodipo. Oleh
karena itu RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan suatu program
proteksi dan keselamatan radiasi untuk memastikan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan
lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi persyaratan
keselamatan radiasi. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi diterapkan dalam setiap kegiatan di
fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi ini kami
perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi pengion dan peraturan yang
berlaku di Negara Indonesia. RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo bertanggungjawab dan mengutamakan
keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup diatas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin,yang bertanda tangan di bawah ini atas nama RSD dr. A. Dadi
Tjokrodipo mempunyai komitmen didalam menjalankan program proteksi dan keselamatan radiasi.
DIREKTUR
RSD DR. A. DADI TJOKRODIPO
dr. TETI HERAWATI, MH

NIP. 19710403 200212 2 008
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI Tanggal
DAN KESELAMATAN RADIASI 11 Januari 2024
INTERVENSIONAL
Bandar Lampung iv dari 51
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................................................ii
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi .................................................................... iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 1
I.1. Latar belakang............................................................................................................................ 1
I.2. Tujuan........................................................................................................................................ 1
I.3. Ruang Lingkup .......................................................................................................................... 1
I.4. Definisi ...................................................................................................................................... 2
BAB II PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI ............................... 3
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di RSD dr. A. Dadi
Tjokrodipo ............................................................................................................................................ 3
II.2. Tanggung jawab ......................................................................................................................... 6
II.3. Pelatihan .................................................................................................................................... 8
BAB III DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X, PERALATAN PENUNJANG, DAN
PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ........................................................................................... 9
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.................................................................... 9
DENAH RUANG INSTALASI RADIOLOGI ...................................................................................... 9
RSD DR. A. DADI TJOKRODIPO BANDAR LAMPUNG 2023 ......................................................... 9
III.1.1 Ruang Radiologi Pesawat X-Ray Stationary Villa Sistemi Medicali ...................................... 11
III.1.2 Ruang Radiologi Pesawat Mobile X Ray .............................................................................. 13
III.1.3 Ruang Pesawat Panoramic BlueX OPX/105 .......................................................................... 18
III.1.4. Ruang Pesawat CT Scan Canon TSX-35A............................................................................... 21
Gambar 5. Ruang Pemeriksaan CT Scan Canon TSX-35A .................................................................. 21
Tabel 6. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat CT Scan Canon TSX-35A ............................ 22
III.1.5. Ruang Radiologi Pesawat X-Ray Stationary DK Medical System ............................................ 24
.................................................................................................................................................................24
Gambar 6. Ruang Rontgen 2 DK Medical System............................................................................... 24
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
INTERVENSIONAL
Bandar Lampung v dari 51
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 7. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat Sinar-X DK Medical System ........................ 25
III.1. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja ....................................................................................... 25
III.2. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi............................................................................... 27
BAB IV .............................................................................................................................................. 28
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI ............................................................ 28
IV.1. Penetapan Pembatasan Dosis ................................................................................................ 28
IV.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi Dalam Operasi Normal .................................................... 28
IV.2.1. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X ............................................................................... 28
IV.2.1.1. CT Scan Canon TSX-035A .................................................................................................. 28
Pelaksanaan Penyinaran ...................................................................................................................... 28
Mematikan Pesawat Sinar-X CT SCAN:............................................................................................. 29
IV.2.1.2. Stationer X-RayVilla Sistemi Medicali ................................................................................ 30
IV.2.1.3. Mobile X-Ray Nanning Yiju IRM 16 HF ............................................................................. 31
IV.2.1.4. Mobile X Ray Indoray IRM HF 50 ....................................................................................... 33
IV.2.1.5. Panoramic Blue-X OPX/105 ................................................................................................ 34
IV.2.2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ................................................... 34
IV.2.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien ..................................................... 35
IV.2.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ................................. 35
IV.3. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat .......................................................................... 36
BAB V ............................................................................................................................................... 37
REKAMAN DAN LAPORAN ........................................................................................................... 37
V.1. Keadaan Operasi Normal.......................................................................................................... 37
V.1. Keadaaan Darurat ..................................................................................................................... 38
LAMPIRAN ....................................................................................................................................... 39
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
INTERVENSIONAL
Bandar Lampung 1 dari 51
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang

Pemanfaatan tenaga nuklir di bidang kesehatan khususnya penggunaan sinar X di Instalasi
Radiologi mempunyai manfaat yang cukup besar dalam membantu menegakkan diagnosa.
Pemanfaatan radiasi pengion atau sinar X tentunya perlu dibarengi dengan tindakan
proteksi dan keselamatan proteksi radiasi, mengingat efek radiasi pengion terhadap sel biologi.
Pengelolaannyapun harus memenuhi kaidah standarisasi proteksi dan keselamatan radiasi sehingga
mempunyai asas manfaat (Justifikasi) dan secara legalitas dapat aman dimanfaatkan untuk keperluan
kesehatan khususnya diagnostik bagi pekerja, pasien dan masyarakat. Program Proteksi dan
Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana untuk melindungi pekerja,
anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi. Program inidibuat sesuai dengan
amanat Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi
Pengion dan Bahan Nuklir, dengan mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 45 tahun 2023
tentang Keselamatan Radiasi Pengion dan Keamanan Zat Radioaktif, serta Perba BAPETEN No. 4
tahun 2020 tentang Keselamatan Radiasi Pada Penggunaan Pesawat Sinar-X Dalam Radiologi
Diagnostik dan Intervensional. Perba Bapeten No. 3/2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Standar Produk dan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Ketenaganukliran.
PP No. 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko. Berba Bapeten
No. 1 Tahun 2022 tentang penatalaksanaan Perizinan Berbasis Risiko Sektor Ketenaganukliran.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup, RSD dr. A.
Dadi Tjokrodipo berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi pengion direncanakan, dan
dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh BAPETEN dan menjamin paparan radiasi
ditekan serendah-rendahnya. Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh
melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
I.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:
Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan penunjang, dan perlengkapan
proteksi;
Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi difasilitas terpenuhi dan dapat direview atau
dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
Pelaksanaan pelayanan radiologidiagnostik dan intervensional dapat memenuhi prinsip- prinsip
keselamatan radiasi.
I.3. Ruang lingkup

Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuanpemanfaatan
radiologi diagnostik dan intervensional di RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo.
I.4. Definisi
Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan yang karena energi
yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir dampak radiasi
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar-X untuk radiologi diagnostik, baik
terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat dan lingkungan sekitar daerah kerja.
1.4.1. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan Fasilitas
untuk keperluan diagnosis.
1.4.2. RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo adalah orang atau badan hokum yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
1.4.3. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh RSD dr. A. Dadi
Tjokrodipo dan oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang
berhubungan dengan proteksi radiasi.
1.4.4. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion yang
diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum.
1.4.5. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan tugas
wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk melakukan kegiatan
Radiologidiagnostik.
1.4.6. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
Kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
1.4.7. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan ternasuk kesalahan operasi,
kerusakan atau pun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang menimbulkan akibat atau
potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
1.4.8. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kempetensi dalam fisika medik
klinik dasar.
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo
DIREKTUR
KABID KEPALA INSTALASI

PENUNJANG MEDIS RADIOLOGI
FISIKAWAN MEDIS
PETUGAS
(FISMED) PROTEKSI RADIASI
PEKERJA RADIASI
1
Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi dapat disesuaikan dengan kondisi di fasilitas Nama instansi
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas radiologi diagnostik
dan intervensional RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi
1. Nama pemegang izin : dr. Teti Herawati, MH

No.KTP : 1871064304710003
Masa berlaku : Seumur Hidup
2. Kabid Penunjang Medis

Nama : dr.Yulita Tricia, MKM
Pendidikan Terakhir : S2 Magister Kesehatan
No. SK : 821.22/03/III.25/2012
3. Dokter Spesialis Radiologi/dokter yangberkompeten

Nama : dr. Vanda Yogapuspita, Sp. Rad
Pendidikan terakhir : Dokter Spesialis Radiologi
Nomor SIP : 1871/503/03120/446-SIP.F.16/I/2024
Masa berlaku : 6 Januari 2029
4. Fisikawan Medik
Nama : Raden Pramuji Ramadhani Susetyo,S.Si
Pendidikan terakhir : Sarjana Sains
Nomor STR : GA00000680965420
Masa berlaku : Seumur hidup
5. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Antonius Fandy Trimartanto, S.ST
Pendidikan terakhir : DIV Teknik Radiologi
Nomor SIB : 029822.224.02.220722
Masa berlaku : 29 Oktober 2026
Nomor STR : 100761223-4590174
Masa berlaku : 19 Maret 2028
6. Radiografer
Nama : Ayu Citra Dewi, A.Md. Rad
Pendidikan terakhir : DIII Teknik Radiodiagnostik
Nomor STR : 10075223-4760671
Masa berlaku : 9 September 2028
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
7. Radiografer
Nama : Agnes Dwika Septiti, S.Tr.Rad
Nomor STR : 100762223-4577703
Masa berlaku : 7 September 2028
8. Radiografer
Nama : Desyra Novalina, S.Tr.Rad
Nomor STR : 100762222-4493980
Masa berlaku : 8 Desember 2027
9. Radiografer
Nama : Mela Sulifiani,S.ST
Nomor STR : 100762221-3495459
Masa berlaku : 16 Mei 2026
10. Radiografer
Nama : Ridha Aulia, S.Tr.Rad
Nomor STR : 100762220-3273945
Masa berlaku : 11 Juli 2025
11. Radiografer
Nama : Sidik Desuarga, S.Tr.Rad
Nomor STR : EK00000238743703
12. Radiografer
Nama : Verdi Kurniawan, A.Md. Rad
Pendidikan terakhir : DIII Teknik Radiodiagnostik
Nomor STR : 100751223-4590486
Masa berlaku : 23 Oktober 2028
13. Radiografer
Nama : Imelda Fransiska, S.Tr.Rad
Nomor STR : ZM00000066903412
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
II.2. Tanggung jawab

1. Pemegangi zin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan keselamatan radiasi
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga informasi
mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti dan dipahami
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang pekerjaannya
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang bekerjadalam
Penggunaan pesawat sinar-X
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi proteksi dan
keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan film badge atau TLDbadge2
setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi;dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat sinar-X yang
digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional dengan
mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra radiografi
yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan medis
dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak,dan pemeriksaan
kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
Tanggal 11 Januari 2024
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat dimana
pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparandarurat;
j. Melaporkan kepada direktur RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo setiap kejadian kegagalanoperasi
yang berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat disekitar ruang
pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yangditerima
pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
5. Fisikawan medis
a. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber daya
manusia, peralatan, prosedur, dan perlengkapan Proteksi Radiasi;
b. Menyelenggarakan uji kesesuaian pesawat sinar-X apabila fasilitas tersebut memiliki
peralatan yang memadai;
c. Melakukan perhitungan dosis terutama untuk menentukan dosis janin pada wanita hamil;
d. Merencanakan, melaksanakan, dan supervisi prosedur jaminan mutu apabila
dimungkinkan;
e. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi;
f. Berpartisipasi pada penyusunan dan pelaksanaan program pelatihan Proteksi Radiasi;dan
g. Bersama Dokter Spesialis Radiologi dan Radiografer, memastikan kriteria
penerimaan mutu hasil pencitraan dan justifikasi dosis yang diterima oleh pasien.
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
II.3. Pelatihan
Manajemen RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo mengalokasikan sumber daya manusia yang
memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan pelatihan bagi pekerja
radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi pelatihan dalam bidang
proteksi dan keselamatan radiasi secara regular untuk PPR, Dokter ahli radiologi/dokter yang
berkompeten dan radiografer minimal 5 (lima) tahun sekali.3
Manajemen RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo menetapkan dan menyediakan pekerja radiasi
sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut bidang
pekerjaannya.
2 Khusus untuk fluoroskopi dan intervensional, RSD dr. A. dadi Tjokrodipo harus memiliki dosimeter perorangan pembacaan langsung yang sudah
dikalibrasi minimal 2 (dua) buah.
3Nama instansi harus mencantumkan frekuensi penyelenggaraan pelatihan.
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo,
dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut4:
DENAH RUANG INSTALASI RADIOLOGI

RSD DR. A. DADI TJOKRODIPO BANDAR LAMPUNG 2023
Gambar 1. Denah Ruang Instalasi Radiologi dan Pesawat Sinar-X
4 Jika instansi memiliki lebih dari 1 (satu) pesawat maka nama instansi harus menggambar letak setiap pesawat sinar-X yang dimiliki dan data ruang radiologinya.
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
RSD DR.A DADI TJOKRODIPO
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
III.1.1 Ruang Radiologi Pesawat X-Ray Stationary Villa Sistemi Medicali
Gambar 2. Ruang Rontgen 1 X-Ray Stationary Villa Sistemi Medicalli

Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI Tanggal 11 Januari 2024
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 2. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat Villa Sistemi Medicalli
Data ruang radiologi5 Keterangan

Nama ruangan : Ruang Rontgen 1
Ukuran ruang : 6,75m x 5,80m x 4m
Nomor izin pemanfaatan : 09331.384.1.201222
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Villa sistemi medicali
Tipe/model pesawat sinar-X : G100CRAD
No.Seri pesawat sinar-X : J0102556H10
Tahun pembuatan : 2010
Tahun pemasangan : 2010
Data tabung
Merk tabung : Villa sistemi medicali
Tipe tabung : RTM78H
No.Seri tabung : 81.K.018
Beda tegangan maksimum : 150 kV
(kV)
Arus (mA) maksimum : 500 mA
Arus waktu (mAs) maksimum : 500 mAs
Pengukuran
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material +Pb Paparan
dindin (µGy/jam
g )
Kanan : Ruang operator 24cm Bata+triplek 2mm 0.242
Kiri : Gudang 24cm Bata+triplek 2mm 0.711
Atas : Plavon (gifsum) - Bata+triplek 2mm -
Bawah : Lantai keramik - Bata+triplek 2mm -
Belakang : Kamar ganti 16cm Bata+triplek 2mm 0.223
Depan : Halaman/taman 16cm Bata+triplek 2mm 0.112
Tanda : V Lampu tanda radiasi berfungsi baik
bahaya V Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas
radiasi terbaca
5Data ruang radiologi harus disesuaikan dengan penempatan letak pesawat sinar-X
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
III.1.2 Ruang Radiologi Pesawat Mobile X Ray

RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo Memiliki dua (2) unit Pesawat Mobile X-Ray antara lain:
1. Mobile X Ray Nanning Yiju IRM 16 HF
2. Mobile X Ray Indoray IRM HF 50
Untuk Mobile X Ray Nanning Yiju IRM 16 HF sedang rusak masih menunggu proses
perbaikan sejak 2022. Begitu dengan masa aktif izin BAPETEN juga sudah berakhir.
Untuk Mobile X Ray Indoray IRM HF 50 adalah pesawat Mobile baru kami yang ada
sejak Desember 2022 sebagai pengganti Mobile X Ray Nanning Yiju IRM 16 HF. Mobile X
Ray Indoray IRM HF 50 kemudian akan digunakan di Ruang Resusitasi IGD RSD dr. A.
Dadi Tjokrodipo.
Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat Mobile Nanning Yiju IRM 16 HF
Data ruang radiologiI6 Keterangan
Nomo rizin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Nanning Yiju
Tipe/model pesawat sinar-X : IRM 16 HF
No.Seri pesawat sinar-X : IRM 16 HF-1517
Data tabung
Merk tabung : TOSHIBA
Tipe tabung : E7239X
No.Seri tabung : 13H1468
(kV)
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tebal Pengukuran
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material +Pb paparan
dinding (mGy/jam)
Kanan : Gudang 24cm Bata+triplek 2mm 0.00008958
3
Kiri : Ruang operator 24cm Bata+triplek 2mm 0.00007697
6
Atas : Plavon (gifsum) - Bata+triplek 2mm -
Bawah : Lantai keramik - Bata+triplek 2mm -
Belakang : Halaman/taman 16cm Bata+triplek 2mm 0.00001083
Depan : Ruang tunggu 16cm Bata+triplek 2mm 0.00003774
radiasi terbaca
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Gambar 3. Ruang Resusitasi IGD (Mobile X Ray Indoray IRM HF 50)
Keterangan:
1. Ruang Triase
2. Ruang Resusitasi
3. WC
4. Ruang Isolasi
5. Nurse Station
6. Ruang Anak
7. Ruang PONEK
8. Selasar Selatan
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 4. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat Mobile Indoray IRM HF 50
Nama ruangan : Ruang Resusitasi IGD
Nomo rizin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Indoray
Tipe/model pesawat sinar-X : IRM HF 50
No.Seri pesawat sinar-X : IRMHF-50-22002
Data tabung
Merk tabung : CANON
Tipe tabung : E7239
No.Seri tabung : 2J0694
(kV)
Kondisi Titik Laju Paparan Paparan yang
Pengujian Pengamatan Radiasi diizinkan
(μGy/jam) (mGy/Jam)
Kiri, Ruang Isolasi 0.12
Kanan, Ruang 0.26 (Masyarakat)
80 kV, Triase ≤ 0.25μGy/jam
100mA,0.25sec Depan, selasar jalan 0.10 (Pekerja)
Belakang, selasar 0.01 ≤ 5μGy/jam
luar
Bacground 0.01
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Gambar 4. Tabir Pb
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
III.1.3 Ruang Pesawat Panoramic BlueX OPX/105
Gambar 4. Ruang Rontgen 1 X-Ray Panoramic

Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 5. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat Panoramic BlueX

Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : BlueXOPX/105
Tipe/model pesawat sinar-X : Pantos16XP
No.Seri pesawat sinar-X : 0801 KE1786
Tahun pemasangan : Desember 2012
Data tabung
Merk tabung : OPX/105
Tipe tabung : Stationary
No.Seri tabung : 0801XK1025
(kV)
Arus waktu (mAs) maksimum : -
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Hasil Pengukuran Paparan

Radiasi
Panoramic Exposure Setting Pesawat: 70kV,6.3mA
Pengukura
Tebal
TitikUkur Jenis material +Pb npaparan
dindin
(µSv/jam)
g
Berkas utama pada jarak 1m - Bata+triplek 2mm 60
dari tabung
Kaca observasi/ruang operator - Bata+triplek 2mm 0.2
Pintu masuk ruang radiologi 16cm Bata+triplek 2mm 0.2
Samping kiri ruang radiologi 24cm Bata+triplek 2mm 0.2
Samping kanan ruang radiologi 24cm Bata+triplek 2mm 0.2
Belakang ruang radiologi 16cm Bata+triplek 2mm 0.2
Tanda bahaya : V Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi V Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas
terbaca
Cephalometric Exposure Setting Pesawat: 70kV, 16mAs

Pengukuran
Tebal Paparan
Titik dinding Jenis material +Pb
Ukur (µSv/jam)
Berkas utama pada jarak 1m dari - Bata+triplek 2mm 50
Tabung
Kaca observasi/ruang operator - Bata+triplek 2mm 0.2
Pintu masuk ruang radiologi 16cm Bata+triplek 2mm 0.2
Samping kiri ruang radiologi 24cm Bata+triplek 2mm 0.2
Samping kanan ruang radiologi 24cm Bata+triplek 2mm 0.2
Belakang ruang radiologi 16cm Bata+triplek 2mm 0.2
radiasi terbaca
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
III.1.4. Ruang Pesawat CT Scan Canon TSX-35A
Gambar 5. Ruang Pemeriksaan CT Scan Canon TSX-35A

Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 6. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat CT Scan Canon TSX-35A
Nama ruangan : Ruang CT SCAN
Nomor izin pemanfaatan : 09331.384.1.201222
Data pesawat/Data Scanner
Merk pesawat sinar-X : CANON AQUILION LIGHTNING
Tipe/model pesawat sinar-X : TSX-035A
No.Seri pesawat sinar-X : 7CD2193233
Data Wadah tabung
Merk tabung : CANON
Tipe/model tabung : CXB-500B/1A
No.Seri tabung : 21H143D
Data Tabung insersi
Merk : CANON
Tipe/model : CSR-9344M
Nomor seri : 1H119
(kV)
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI Tanggal 11 Januari 2024
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Data Hasil Ukur Paparan X Ray CT SCAN

PadakV:120, mA:250, mAs:1500, Sec:6
No Hasil ukur (µSv.h) x
Area yang diukur FK Keterangan
30cm 1mtr 2mtr
1 Ruang kontrol CT SCAN 0.11 0.13 0.14
2 Ruang kontrol X-Ray 0.05 0.08 0.10 Sisi depan Ruang Inspeki
3 Ruang admin Radiologi 0.12 0.15 0.22
4 Selasar kiri ruang Inspeksi 0.07 0.11 0.19 Sisi kiri ruang inspeksi
5 Selasar belakang ruang 0.10 0.20 0.23 Sisi belakang ruang inspeksi
inspeksi
6 Toilet 0.21 0.22 0.10
7 Ruang UPS 0.17 0.24 0.15 Sisi kanan ruang inspeksi
8 Pintu utama ruang 0.02 0.10 0.22
Inspeksi
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
III.1.5. Ruang Radiologi Pesawat X-Ray Stationary DK Medical System
Gambar 6. Ruang Rontgen 2 DK Medical System

Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 7. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat Sinar-X DK Medical System

Nomor izin pemanfaatan : -
Merk pesawat sinar-X : DK Medical System
Tipe/model pesawat sinar-X : Accuray D6
No.Seri pesawat sinar-X : A053019H052
Data Tabung
Merk : Canon Electron
Tipe/model : E7884X
Nomor seri : 19E1746
(kV)
Hasil Pengukuran Paparan Radiasi Paparan radiasi di sekitar ruangan pesawat Innovision DX-II
dengan background surveymeter 1.1µSv/Jam Faktor Kalibrasi 1,16
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
III.1.6. Ruang Radiologi Pesawat X- Ray Mammografi Planmed Clarity VWK44088
Gambar 7. Ruang Mammografi Planmed Clarity VWK44088

Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 8. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat Sinar-X Mammografi Planmed
Clarity VWK44088

Nama ruangan : Ruang Mammografi
Nomor izin pemanfaatan : -
Merk pesawat sinar-X : Planmed OY
Tipe/model pesawat sinar-X : Clarity
No.Seri pesawat sinar-X : CTY 289254
Data Wadah tabung
Merk tabung : Planmed OY
Tipe/model tabung : Planmed Clarity
No.Seri tabung : VWK44088
Data Tabung insersi
Merk : VAREX
Tipe/model : M113T
Nomor seri : 88763-2Y
(kV)
Arus waktu (mAs) maksimum :-
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
III.2. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja

Pembagian daerah kerja pada RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo terbagi atas Daerah
Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen RSD dr. A Dadi Tjokrodipo berupaya
melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke Daerah Pengendalian. Proteksi
radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara menempelkan tanda peringatan bahaya
radiasi yang jelas,mudah terlihat, dan mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian.
Ruang radiologi juga dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala
saat ruang radiologi digunakan.Manajemen RSD dr. A Dadi Tjokrodipo memastikan bahwa
seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.2.1. Daerah Pengendalian

didaerah pengendalian ini Nama instansi melakukan tindakan proteksi dan keselamatan
radiasi dengan:
a. Menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan tanda fisik yang
jelas atau tanda lainnya;
b. Memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik akses dan lokasi lain
yang dianggap perlu didalam Daerah Pengendalian;
c. Memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
i. Hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
ii. Pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh Petugas Proteksi Radiasi;
d. Menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang rontgen dan ruang CT SCAN yang
terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X didalamnya, yaitu CT SCAN, Stationary Unit,
Mobile X-Ray, Dan Panoramic 9.
III.2.2. Daerah Supervisi

didaerah ini RSD dr.A. Dadi Tjokrodipo menetapkan daerah supervise dengan
mempertimbangkan criteria potensi penerimaan paparan radiasi individu lebih dari NBD
anggota masyarakat dan kurang dari3/10 (tiga per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas
kontaminasi, selain itu RSD dr. A Dadi Tjokrodipo:
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda yang jelas;dan
b. memasang tanda dititik akses masuk Daerah Supervisi.
Adapun daerah supervisi yang dimaksud meliputi: ruang operator CT SCAN, Ruang Operator
Rontgen 1, Ruang Operator Rontgen 2 dan Ruang tunggu pasien.
9Nama Ruang radiologi 1, ruang radiologi 2 dan ruang radiologi 3 hanya contoh. Saudara dapat mengidentifikasi Daerah Pengendalian sesuai dengan instansi masing-
masing.
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
III.3. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi

Untuk memastikan proteksi pasien,pekerja dan masyarakat terpenuhi, RSD dr.
A Dadi Tjokrodipo menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan
memastikan bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimanamestinya. Saat
ini RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo memiliki perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 7. Alat perlengkapan proteksi radiasi
NamaPeralatan Jumlah
TLD Lima belas(15), termasuk
TLD kontrol 1 Buah
Apron Empat (4)
Tabir radiasi mobile Ukuran: empat(4)
10
Sarung tangan -
Dosimeter saku -
Pelindung tiroid -
Pelindung gonad/ovarium11 -
Kacamata Pb -
10Proteksi ini harus dapat melindungi secara keseluruhan, mencakup jari dan pergelangan tangan11 Tebal kesetaraan timah hitam harus diberi
tanda secara permanen dan jelas pada apron, Proteksi ini harus dengan ukuran dan bentuk yang sesuai untuk mencegah gonad secara
keseluruhan dari paparan berkas utama.
27
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Penetapan Pembatasan Dosis

Bapeten telah menetapkan Nilai Batas Dosis (NBD) sebagai nilai dosis terbesar yang dapat
diterima oleh Pekerja Radiasi dan anggota masyakarat tanpa menimbulkan efek genetic dan somatic
yang berarti akibat dari pemanfaatan tenaga nuklir sesuai dengan ketentuan pada peraturan Kepala
Bapeten Nomor 04 Tahun 2013. Dalam peraturan ini pula pemegang ijin diwajibkan untuk
menerapkan persyaratan Proteksi Radiasi dalam pemanfaatan tenaganuklir diantaranya adalah
optimisasi Proteksi dan Keselamatan Radiasi. Optimisasi Proteksi dan Keselamatan Radiasi
sebagaimana dimaksud harus dilaksanakan oleh Pemegang ijin salah satunya melalui penetapan
pembatas dosis.
Pembatasan dosis adalah batas atas Dosis Pekerja Radiasi dan anggota masyarakat yang tidak boleh
melampaui Nilai Batas Dosis yang digunakan pada optimisasi Proteksi dan Keselamatan Radiasi
untuk setiap pemanfaatan Tenaga Nuklir. Berdasarkan peraturan Kepala Bapeten Nomor 04 Tahun
2013, dengan ini “RSD dr. A Dadi Tjokrodipo ” menetapkan Nilai Batas Dosis (Dose Constraint),
yaitu:
A. Pembatas Dosis untuk Pekerja Radiasi sebesar 6 mSv/tahun
B. Pembatas Dosis untuk masyarakat sebesar 0.3 mSv/tahun
IV.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi Dalam Operasi Normal

IV.2.1. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen RSD dr. A Dadi Tjokrodipo menetapkan prosedur pengoperasian setiap pesawat
sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat digunakan oleh petugas yang
kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah dipahami oleh petugas. Prosedur
pengoperasian pesawat meliputi cara menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat.
Berikut adalah prosedur pengoperasian pesawat sinar-X yang ada difasilitas RSD dr. A Dadi
Tjokrodipo:
IV.2.1.1. CT Scan Canon TSX-035A

Persiapan Menghidupkan Pesawat sinar-X CT SCAN:
a. Nyalakan power listrik utama (Power Supply)
b. Nyalakan power pada transformer CT (naikkan tuas INPUT, kemudian tuas OUTPUT)
c. Lewati Langkah no.1 dan 2 apabila sudah menyala
d. Tekan tombol ON pada CPU console
e. Tunggu sampai layar monitor tampil menu scan
f. Lakukan Warming Up ± 5 menit sampai selesai
g. Tunggu 2 jam setelah power detector dihidupkan, sebelum memulai scanning
Pelaksanaan Penyinaran:
1. Memposisikan pasien:
28
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
a. Atur posisi pasien sesuai dengan jenis pemeriksaan, Supine/Prone dan Head First/Feet
First
b. Atur laser “0” position di Central Point Start Scan (permulaan start Scanogram)
c. Atur posisi meja dipermulaan start scanogram, dengan catatan bias batas atas area
pemeriksaan ataupun batas bawah area pemeriksaan (Misal: CT Kepala Dimulai dari dagu
(simphisis Menti), CT Thorax dimulai dari area apex paru dan CT Abdomen dimulai dari
area diafragma/Middle Sternum).
2. Langkah Scanning Scan & Scan:
a. Isi data pada kolom yang disediakan pada Pasien Registrasi (ID, Last Name, Date of Birth,
Age, Sex, Organ)
b. Pilih protocol pemeriksaan (contoh: Brain S & S 5mm) → Pengambilan data Helical
c. Scan untuk Scannogram (AP dan Lateral)
Atur area yang mau discan (kotak kuning) dengan mengklik gambar belah ketupat
d. pada salah satu ujung area scan untuk mengatur.
e. Atur sudut scan(Scan Tilting) jika diperlukan, (Tegak lurus IOML)
f. Confirm→Tekan tombol Start
g. Image data akan muncul satu persatu saat scan dilakukan
h. Klik Stop Rotate → Quit Exam→Next Patient
3. Langkah Scanning Helical:
a. Isi data pada kolom yang disediakan pada Pasien Registrasi (ID, Last Name, Date of Birth,
Age, Sex, Organ)
b. Pilih protocol pemeriksaan (contoh: Brain 5mm) → Pengambilan data Helical
c. Scan untuk Scannogram (AP dan Lateral)
d. Atur area yang mau discan (kotak kuning) dengan mengklik gambar belah ketupat pada
salah satu ujung area scan untuk mengatur.
e. Confirm → Tekan tombol Start
f. Jika Image data telah muncul lakukan
g. Klik Stop Rotate → Quit Exam → Next Set kondisi penyinaran (kV, mA dan Sec) sesuai
table penyinaran.
4. Pasca – Scan/Image Processing
a. Reformat
b. Filming Processing
c. RAW Data
d. Edit Data Pasien
e. Export Data Image to DVD
Mematikan Pesawat Sinar-X CT SCAN:
1. Pastikan tube OLP kurang dari10 %
2. Klik Utillity pilih menu shutdown, akan muncul pop up shutdown pilih OK, maka sistem
akan mati secara otomatis.
3. Jika monitor sudah menunjukan system shutdown, matikan tombol pada CPU Console
4. Jika sering mati lampua tau listrik tidak stabil, matikan power pada transformer CT
(Turunkan OUTPUT, Kemudian INPUT)
5. Matikan power listrik utama (Power Supply)
29
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
IV.2.1.2. Stationer X-RayVilla Sistemi Medicali

a. Persiapan menghidupkan pesawat sinar-X:
a. Geser saklar ke atas untuk posisi ON pada panel kontrol
b. Tekan tombol ON pada meja kontrol
b. Pengoperasian pesawat sinar-X:
a. Pilih menu pemeriksaan pada meja kontrol
b. Atur faktor eksposi sesuai ketebalan objek
c. Lakukan ekspos dibalik dinding berperisai Pb
c. Mematikan pesawat sinar-X:
a. Posisikan tube pada posisi yang aman
b. Atur kondisi faktor eksposi kepaling rendah
c. Tekan tombol OFF pada meja kontrol
Tabel 8. Tabel Eksposi Pesawat Sinar-X Villa Sistemi Medicali
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) mAs

Thorax PA/Lateral 54/78 200 12/32
Cranium AP/Lateral 64/62 100 22/20
V.Cervical AP/Lateral 58/60 100 20
V.Thoracal AP/Lateral 68/78 100 32/36
VLS AP/Lateral 70/82 100 32/36
Pelvis AP/Lateral 64 100 22
BNO AP 64 200 22
Shoulder AP 58 100 16
Humerus AP/Lateral 45 100 5
Elbow AP/Lateral 44 100 4
Antebrachi AP/Lateral 43 50 4
WristJoint AP/Lateral 41/43 50 3
Manus AP/Lateral 40/41 50 2.5
Femur AP/Lateral 50/48 100 7
Genu AP/Lateral 47 100 6
Cruris AP/Lateral 46 100 6
Ankle AP/Lateral 45 100 5
Pedis AP/Lateral 43 50 2.5
OSNasal Lateral 45 100 4.5
Water’s PA 68 100 25
30
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
IV.2.1.3. Mobile X-Ray Nanning Yiju IRM 16 HF

1. Persiapan Menghidupkan Pesawat:
a. Periksa kondisi panel listrik supply IRM 16 HF dan koneksi kabel grounding.
b. Periksa tegangan out-put berada pada toleransi yang ditetapkan yaitu<10%.
c. Switch On Ohm Saklar, supply tegangan ke kontrol consule dan generatorterhubung.
d. Periksa Switchemergencydiposisi“On“(terhubung).
e. Switch “ON“ tombol “ON/OFF” pada control consule, seluruh sistem akan melakukan
self cek dan Consule siap untuk dioperasikan.
2. Pelaksanaan Penyinaran:
a. Operator memakai Apron yang sesuai.
b. Persiapkan pasien dan tempatkan kaset film dan penunjang lainnya sesuai jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan. Kaset stand/bucky stand untuk pemeriksaan pasien
berdiri. Bucky table untuk pasien tidur.
c. Posisikan agar berkas sinar yang mengenai pasien tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan,
dengan menyalakan lampu kolimator dan mengatur luas lapangan penyinaran dengan
mengatur luas sinar kolimator.
d. Tempatkan pasien pada posisi sesuai pemeriksaan yang akan dilakukan.
e. Set kondisi penyinaran (KV, mA dan Sec) sesuai table penyinaran.
f. Berikan instruksi kepada pasien sesuai prosedur penyinaran untuk mendapatkan hasil foto
radiograpi yang maksimal.
3. Mematikan Pesawat Sinar-X:
a. Switch OFF standby: Tekan tombol “OFF” pada panel Kontrol maka indikator untuk kV,
mA dan Sec akan padam. Untuk menghidupkan kembali pesawat dengan menekan
kembali tombol power pada panel kontrol.
b. Switch OFF Emegency: Tekan sakelar utama yang akan memutuskan semua aliran listrik
kedalam system generator.
4. Mematikan Pesawat Dalam Keadaan Darurat.
Untuk mematikan unit secara total dalam keadaan darurat, Tekan Switch Off
Emergency.
31
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 9.Tabel Eksposi Pesawat Mobile Naning Yiju
FAKTOR EKSPOSI NANING YIJU TIPE IRM 16 HF

NO Pemeriksaan Posisi KV mA mAs SID(CM)
1 Thorax PA 55 100 5 120
2 Thorax Lateral 60 100 5 120
3 Columna Vertebrae Cervical AP 45 100 4 120
4 Columna Vertebrae Cervical Lateral 45 100 4 120
5 Shoulder Joint AP 45 100 4 100
6 Scapula AP 45 80 3,2 100
7 Clavicula AP 45 160 3,2 100
8 Skull/Schedel/Cranium AP 66 100 5 100
9 Skull/Schedel/Cranium Lateral 66 100 5 150
10 Columna Vertebrae Thoracal AP 55 100 5 100
11 Columna Vertebrae Thoracal Lateral 60 100 5 100
12 Pelvis AP 60 100 6 100
13 Columna Vertebrae Lumbal AP 60 100 6 100
14 Columna Vertebrae Lumbal Lateral 70 100 6 100
15 Columna Lumbosacral AP 60 100 5 100
16 Lumbosacral Lateral 70 100 5 100
17 Abdomen/BNO AP 60 100 6 100
18 Humerus AP 40 80 2 100
19 Humerus Lateral 45 80 2 100
20 Antebrachi AP 40 80 1 100
21 Antebrachi Lateral 43 80 1 100
22 Articulatio Cubiti AP 43 80 1 100
23 Articulatio Cubiti Lateral 43 80 1 100
24 Manus AP 40 80 1 100
25 Manus Obligue 40 80 1 100
26 Femur AP 47 80 4 100
27 Femur Lateral 47 80 4 100
28 Articulatio Genu AP 45 80 2,5 100
29 Articulatio Genu Alateral 45 80 2,5 100
30 Cruris AP 44 80 2 100
31 Cruris Lateral 44 80 2 100
32 Pedis AP 41 80 1,6 100
33 Pedis Obligue 41 80 1,6 100
34 Pedis Lateral 44 80 2 100
35 Ankle AP 44 80 2 100
36 Ankle Lateral 44 80 2 100
37 Calcaneus Lateral 44 80 2 100
38 Calcaneus APAxial 46 80 3,2 100
39 Hip AP 60 80 5 100
40 HIP Lateral 60 80 5 100
32
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
IV.2.1.4. Mobile X Ray Indoray IRM HF 50

a. Persiapan Menghidupkan Pesawat:
a. Hubungkan kabel power supply unit X-Ray pada sumber listrik
b. Putar tombol emergency kearah kanan, maka power akan menyala
c. Tunggu panel
b. PelaksanaanPenyinaran:
a. Operator memakai Apron yang sesuai.
b. Persiapkan pasien dan tempatkan kaset film dan penunjang lainnya sesuai jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan. Kaset stand/bucky stand untuk pemeriksaan pasien
berdiri. Bucky table untuk pasien tidur.
c. Posisikan agar berkas sinar yang mengenai pasien tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan,
dengan menyalakan lampu kolimator dan mengatur luas lapangan penyinaran dengan
mengatur luas sinar kolimator.
d. Tempatkan pasien pada posisi sesuai pemeriksaan yang akan dilakukan.
e. Set kondisi penyinaran (KV, mA dan Sec) sesuai table penyinaran.
f. Berikan instruksi kepada pasien sesuai prosedur penyinaran untuk mendapatkan hasil
foto radiografi yang maksimal.
c. Mematikan Pesawat Sinar-X:
a. Switch OFF standby: Tekan tombol “OFF” pada panel Kontrol maka indikator untuk kV,
mA dan Sec akan padam. Untuk menghidupkan kembali pesawat dengan menekan
kembali tombol power pada panel control.
b. Switch OFF Emegency: Tekan sakelar utama yang akan memutuskan semua aliran listrik
kedalam system generator.
c. Mematikan Pesawat Dalam Keadaan Darurat. Untuk mematikan unit secara total dalam
keadaan darurat, Tekan Switch Off Emergency.
Tabel 10. Tabel Eksposi Pesawat Mobile Indoray
33
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
IV.2.1.5. Panoramic Blue-X OPX/105

Prosedur Pengoperasian Pesawat X-ray Panoramic:
a. Persiapan menghidupkan pesawat sinar-X:
a. Geser saklar kebawah untuk posisi ON pada panel listrik
b. Tekan tombol ON pada pesawat panoramik
b. Pengoperasian pesawat sinar-X:
a. Pilih jenis pemeriksaan pada control panel. Pada menu “PROGRAM SELECTION”.
b. Pilih jenis ketebalan objek pada menu “PATIENTSIZE”.
c. Letakkan dan atur posisi objek sesuai prosedur pemeriksaan.
d. Tekan satu kali tombol eksposi untuk memposisikan tabung pada posisi siap.
e. Tekan dan tahan tombol eksposi untuk proses penyinaran (lakukan dibalik tabir Pb).
f. Tekan tombol eksposi untuk mengembalikan tabung keposisi semula
c. Mematikan pesawat sinar-X:
a. Posisikan tabung pada posisi normal
b. Atur ketinggian tabung pada posisi yang aman
c. Tekan tombol OFF pada pesawat panoramik
Sementara untuk pesawat panoramik belum digunakan karena perizinan belum aktif
menunggukelengkapan fasilitas pendukung terutama ruang pemeriksaan yang baru.
IV.2.1.6. Pesawat Sinar-X DK Medical System

Prosedur Pengoperasian Pesawat X-ray DK Medical System:
1. Prosedur Menghidupkan Alat
a. Tekan tombol ON pada panel listrik utama. (indikator lampu hijau akan menyala)
b. Naikkan MCB pada kabinet generator pada posisi atas
c. Kemudian tekan tombol saklar pada panel kontrol operator
d. Display pada kontrol panel akan aktif dan menampilkan informasi nama Fasilitas
User dan Logo Pabrik
e. Pastikan lampu peringatan radiasi di luar ruangan pesawat telah menyala
f. Apabila peralatan tidak digunakan selama lebih 2 hari, disarankan untuk melakukan
pemanasan tabung dengan cara melakukan perintah ekspose dengan kondisi Large
Fokus 200mA dan KV dinaikkan tiap 10KV mulai dari 40KV sampai 120KV.
2. Prosedur Pengoperasian Alat
a. Memasukkan pasien kedalam ruangan dan dipersiapkan dengan pakaian khusus
tindakan rontgen (bila tersedia) untu menjamin bebas dari unsur logam / bahan lain
yang akan tertangkap oleh kaset film
b. Persiapkan cassete yang telah terisi film dengan ukuran sesuai jenis tindakan foto
yang akan dilakukan dan memasukkan cassete pada tray meja/bucky stand
c. Posisikan pasien diatas meja / pada bucky stand untuk posisi foto berdiri
d. Atur luas lapangan penyinaran dengan membuka blade kolimator untuk membatasi
dosis radiasi yang tidak dibutuhkan pada obyek
e. Atur posisi center pasien dengan fasilitas lampu laser yang tersedia pada kolimator
f. Atur posisi jarak pasien dari sumber radiasi (tube) dengan fasilitas meteran yang
tersedia pada kolimator
g. Set parameter penyinaran pada kontrol panel operator
34
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
h. Pilih posisi receptor pada kontrol panel operator (bucky table, bucky stand, none)
i. Tentukan besarnya KV, mA/mAs dengan menggunakan fasilitas APR (Anatomical
Programmed Radiographic) yang disediakan. Atau memakai menu MANUAL
dengan setting teknik KV, mA / mAs menurut pengalaman operator sesuai
kebutuhan
j. Perintahkan pasien untuk tidak bergerak selama tindakan pengambilan foto
k. Pastikan lampu indikator ready menyala kuning / tidak berkedip
l. Tekan tombol PREP, tahan hingga menyala kuning pada lampu indikatornya.
Kemudian tekan tombol EKSPOSE hingga menyala lampu indikator orange sampai
buzer berhenti berbunyai. Menandakan sinar x-ray telah keluar
m. Amati adakah pesan yang keluar pada LCD kontrol panel, apabila tidak ada pesan
yang keluar berarti proses pengambilan foto berhasil. Jika terdapat pesan yang
muncul berarti timbul masalah, amati pesan yang muncul dan analisa penyebab
masalahnya melalui buku Operator / Service Manual yang telah disediakan
n. Mengambil cassete dan membawanya pada ruang gelap untuk dicuci secara
manual/automatik
o. Kembali kemeja pasien untuk berkomunikasi dengan pasien sambil menunggu proses
pencucian selesai
p. Jika hasil foto baik, persilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu pasien
q. Hasil film diserahkan pada dokter radiologi untuk dianalisa
3. Prosedur Mematikan Alat
a. Kontrol panel dilengkapi dengan sofware yang dapat di setel untuk Automatik OFF
selama periode menit / jam tertentu sesuai settengan operator. Fasilitas ini untuk
menghemat daya listrik bila pesawat telah tidak diperlukan lagi pada hari tersebut
b. Posisikan tube stand secara tegak, dan atur kolimator pada kondisi tertutup
c. Untuk mematikan alat, pertama tekan saklar pada kontrol panel operator
d. Turunkan MCB pada kabinet generator pada posisi kebawah
e. Matikan tombol panel listrik utama
f. Bersihkan permukaan meja pasien dengan lap kering.
35
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 11. Tabel Eksposi Pesawat Sinar-X DK Medical System
IV.2.1.7. Pesawat Sinar-X Mammografi Planmed Clarity VWK44088

Prosedur Pengoperasian Pesawat X-ray DK Medical System
1. Tahap Menyalakan Alat:
a. Nyalakan power supply
b. Tekan saklar ON pada bagian belakang unit utama pesawat mammografi
c. Tekan tombol ON pada CPU operator console. Alat akan mulai menjalankan proses start up
yang akan tampil pada layar operator console
d. Setelah komputer dihidupkan, Planmed Clarity Manager akan otomatis berjalan
e. Masukan username dan password, lalu klik OK
f. Lalu akan muncul tampilan utama di layar monitor
2. Tahap Registrasi:
a. Melakukan registrasi pasien pada tab ‘local patient registry’, kemudian pilih create
b. Lalu akan muncul tampilan mini window
c. Isi data pasien sesuai dengan kolom yang tersedia, lalu OK
3. Tahap Pemeriksaan:
a. Pasang Paddle dan Platform yang sesuai dengan pemeriksaan
b. Klik nama pasien lalu start study
c. Pilih program pemeriksaan tomosintesis
d. Pilih auto/manual eksposi pada pojok kanan layar
36
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
e. Pilih proyeksi yang akan digunakan, dengan mengklik salah satu proyeksi. Secara otomatis
tube akan memposisikan sesuai proyeksi yang kita pilih
f. Atur ketinggian tube agar sesuai dengan pasien
g. Posisikan pasien sesuai dengan proyeksi
h. Atur kompresi pada mammae dengan menginjak up/down adjust paddle pada foot switch
i. Apabila posisi sudah selesai, lakukan eksposi dengan menekan dan tahan tombol hijau hingga
4. Tahap Mematikan Alat:

a. Apabila alat sudah selesai digunakan, maka posisikan C arm pada posisi tegak 0°
b. Tekan tombol Home pada layar
c. Tekan tombol Log off pada layer
d. Tekan tombol Exit dan Shutt down pada layar
e. Matikan alat dengan menekan saklar Off
IV.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen RSD dr. A Dadi Tjokrodipo memastikan bahwa
seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil (TLD). Manajemen RSD dr. A Dadi
Tjokrodipo secara berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis
(NUKLINDOLAB) dan mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut12: Desain ruangan sesuai standar BAPETEN
Penyinaran dilakukan dibalik dinding Pb (meja kontrol)
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami menyediakan desain
radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar sesuai peraturan BAPETEN, prosedur
pengoperasian, dan peralatan proteksi.
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif, kami menyelenggarakan
pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat sebelum bekerja, selama bekerja paling
sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada saat memutuskan hubungan kerja.
Untuk pengoperasian pesawat mobile, personil melakukan ekposi dibalik tabir yang dilapisi
timah hitam (Pb)
12 Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi radiasi personil yang dimiliki oleh RSUD dr. A Dadi Tjokrodipo.
37
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
IV.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggung jawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa paparan medik
pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi yanglayak terbaca untuk
keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
1. Pelayanan diberikan oleh petugas professional sesuai dengan keahliannya;
2. Menyediakanp rosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
3. Mengaturluas lapangan radiasi focus pada bagian yang diperiksa;
4. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
5. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika hasil uji
tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
IV.5. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien. Pendamping pasien
diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan radiasi yang diterimanya. Untuk
proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien, RSD dr. A Dadi Tjokrodipo menyediakan
prosedur sebagai berikut:13
1. Jika memungkinkan, pendamping pasien berada jauh dari sumber radiasi
2. Menggunakan apron saat mendampingi pasien
3. Untuk pendamping pasien dipilih laki-laki berumur diatas17 Tahun
Nilai Pembatas Dosis
Bagi Pekerja
Nilai Pembatas Dosis bagi pekerja
½ x NBD = ½ x 10 mSv/tahun = 5 mSv/tahun
Turunan Convert dalam μSv/jam
Per Minggu 5/50 minggu = 0,1 mSv/week
Per Jam 0,1/40 jam = 0,0025 mSv/jam=
2,5 μSv/jam ≈ 3
μSv/jam
38
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
b. Bagi Masyarakat
Nilai Pembatas Dosis bagi Masyarakat adalah1 mSv/tahun
Per Minggu1/50 = 0,02 mSv/
minggu week
=½ x 0,02 = 0,01
mSv/week
Dalam jam = 0,01/40 = 0,00025
jam mSv/jam
= 0,25
μSv/jam
IV.6. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Di fasilitas radiologi RSD dr. A Dadi Tjokrodipo, potensi kecelakaan dapat disebabkan oleh
kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari pesawat sinar-X, ataupun
karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen RSD dr. A Dadi Tjokrodipo telah menetapkan
prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel kendali pesawat,
mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi.
Petugas akan memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan
kejadian dan disampaikan ke BAPETEN.
Tabel 11.Tabel Daftar Prosedur Operasi

NO JUDUL PROSEDUR OPERASI NOMOR DOKUMEN
1 Pengoperasian Pesawat X-Ray Villa Sistemi II.03/14/SPO-RAD/VIII/2022

Medicalli
2 Pengoperasian Pesawat X-Ray Nanning Yiju II.03/38/SPO-RAD/VIII/2022
3 Prosedur penggunaan proteksi radiasi bagi II.03/9/SPO-RAD/VIII/2022
Pekerja radiasi
4 Prosedur proteksi radiasi terhadap penderita II.03/8/SPO-RAD/VIII/2022
5 Prosedur proteksi bagi pendamping pasien II.03/7/SPO-RAD/VIII/2022
6 Penanggulangan korban kecelakaan radiasi II.03/12/SPO-RAD/VIII/2022
7 Pengoperasian pesawat CT Scan Canon Aquilion II.03/1/SPO-CT/VIII/2022
Lightning TSX-035A
8 Pengoperasian Pesawat Mobile X-Ray Indoray II.03/211.SPO/2.6/VII/2023
IRMHF 50
9 Pengoperasian Pesawat X-Ray DK Medical II.03/212.SPO/2.6/VII/2023
System
10 Pengoperasian Pesawat Mommografi II.03/450.SPO/2.6/X/2023
Planmed Clarity
13
Sebutkan jenis prosedur terkait proteksi dan keselamatan pendamping pasien yang dimiliki oleh “RSD dr. A Dadi Tjokrodipo”
39
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal

Manajemen RSD dr. A Dadi Tjokrodipo mengendalikan dan mencantumkan rekaman terkait
program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman lengkap, mudah dibaca,
mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:
a. Data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. Catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. Hasil pemantauan laju Paparan Radiasi ditempat kerja dan lingkungan;
d. Sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X; dan
e. Hasil pemantauan kesehatan personil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang ProteksiDan
Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen RSD dr. ADadi Tjokrodipo
menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi
dalam jangka waktu: Paling kurang 5 (lima) tahun untuk ;dan
a. Hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi didaerah kerja;
b. Hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan diluar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari pekerjaannya;
a. Hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
b. Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Tabel 12. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi.
Uraianrekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi -
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas -
lingkungan diluar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Terlampir
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Terlampir
Pekerja
Radiasi
Tabel 13. Rekaman penggantian tabung pesawat Sinar-X.

Data tabung sinar-X lama Tanggal penggantian Data tabung sinar-X baru
Nomor izin: - - Nomor izin: -
40
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Tabel 14. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Rencana
Latar belakang Pelatihan yang
Profesi sebagai Nama pekerja radiasi Atau Waktu
pendidikan pernah diikuti
pelaksanaan
PPR Antonius Fandy D4 Teknik 1. PPR 2014
Trimartanto, Radiologi 2. Penyegaran
S.ST PPR2018
3. Penyegaran
PPR2022
4. Workshop
Dokter ahli dr. Vanda Dokter Workshop -
radiologi/ Yogapuspita, Sp.Rad Spesialis
Dokter Radiologi
kompeten
Radiografer 7 Pekerja D3 & D4 Workshop -
Radiologi
Fisikawan Raden Pramuji S1 Fisika Medis Diklat Fismed, -
medik Ramadhani Susetyo, S.Si workshop
Operator - - - -
Pesawat gigi.
V.1. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya kecelakaan,

melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam melalui telepon,
faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan secara tertulis akan disampaikan
lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.
Kedaruratan Nuklir, Telp: (021) 6385 6518 (pada hari dan jam kerja)
HP: 08118573836, 0815 8054 081 (24 jam/7 hari)
Fax:(021)6302187
Email:sos@bapeten.go.id);
41
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
LAMPIRAN
KARTU PEMANTAUAN KESEHATAN
Nama : dr. Vanda Yogapuspita, Sp. Rad

Keahlian : Dokter Spesialis Radiologi
NO Tanggal/Waktu Hasil Pemeriksaan Keterangan

Pelaksanaan Laboratorium Fisik Anamnesis Riwayat Resume
Kesehatan Penyakit Hasil
Akhir
1 5-8-2019 Hiperkolesterol, Baik Baik Tidak Baik
Inflamasi Ada
saluran kemih
2 3-10-2022 Dislipidemia Baik Baik Tidak Baik
3 5-12-2023 Baik Baik Baik Tidak Baik
4
5
6
7
8
9
10
)* Hasil Pemeriksaan Kesehatan setiap tahun terlampir
42
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Antonius Fandy Trimartanto, S.ST

Keahlian : Petugas Proteksi Radiasi

Akhir
1 5-8-2019 Baik Baik Baik Tidak Baik Baik
ada
2 15-9-2022 Baik Baik Baik Tidak Baik Baik
ada
4
5
6
7
8
9
10
43
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Agnes Dwika Septiti, S.Tr. Rad

Keahlian : Radiografer

Akhir
1 15-9-2022 Hiperkolestero Baik Baik Tidak ada Baik
lemia(+)
3
4
5
6
7
8
9
10
44
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Ayu Citra Dewi, A.Md. Rad


Akhir
1 28-8-2019 Anemia, Baik Baik Tidak Baik Anemia,
hiperkolesterol(+) ada hiperkolesterol
2 15-9-2022 Lekosit(+), Baik Baik Baik Baik Baik
Bakteri(+),Erit(+)
4
5
6
7
8
9
10
45
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Desyra Novalina, S.Tr. Rad


Akhir
1 15-9-2022 Hiperkolesterolemia(+), Baik Baik Tidak Baik

Bakteri(+) ada
3
4
5
6
7
8
9
10
46
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
KARTU PEMANTAUANKESEHATAN
Nama : Gatot Wibowo, A.Md. Rad


Akhir
1 31-8-2019
2 15-9-2022 Hiperkolesterolemia Baik Baik KGB Baik
4
5
6
7
8
9
10
47
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Imelda Fransiska, S.Tr. Rad


Akhir
1 29-9-2022 Hiperkolesterolemia Baik Baik Tidak Baik
ada
3
4
5
6
7
8
9
10
48
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Mela Sulifiani, S.ST


Akhir
1 15-9-2022 Lekositosis(+), Baik Baik Tidak Baik

Hiperkolesterolemia(+), ada
UL=Bakteri (+)
3
4
5
6
7
8
9
10
49
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Nanda Alif Utama, A.Md. Rad


Akhir
1 27-9-2022 Peningkatan Baik Baik Tidak Baik
LED, ada
UL=Blood (+),
Bakteri (+)
3
4
5
6
7
8
9
10
50
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Ridha Aulia, S.Tr. Rad


Akhir
1 19-9-2022 UL=Lekosit(+) Baik Baik Tidak Baik
ada
3
4
5
6
7
8
9
10
51
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Sidik Desuarga, S.Tr. Rad


Akhir
1 15-9-2022 Hiperkolesterolemia(+) Baik Baik Tidak Baik
ada
3
4
5
6
7
8
9
10
52
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Verdi Kurniawan, A.Md. Rad


Akhir
1 16-9-2022 Leukositosis, Baik Baik Tidak Baik
UL=Protein ada
(+)
3
4
5
6
7
8
9
10
53
Nomor II.03/128/2.6/I/2024
PROGRAM PROTEKSI
INTERVENSIONAL
Telp. (0721) 471723, 470177
Fax. (0721) 486480
Nama : Wawan Kurniawan, A.Md. Rad


Akhir
ada
3
4
5
6
7
8
9
10
54

Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Radiologi Diagnostik Dan Intervensional RSD Dr. A Dadi Tjokrodipo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Radiologi Diagnostik Dan Intervensional RSD Dr. A Dadi Tjokrodipo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor II.03/128/2.

RADIOLOGI DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL

RSD DR. A DADI TJOKRODIPO

Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Disiapkan Antonius Fandy Trimartanto, S.ST Petugas

Diperiksa dr.Vanda Yogapuspita, Sp.Rad Ka.Instalasi

Disahkan dr. Teti Herawati, MH Direktur

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

dr. TETI HERAWATI, MH

I.1. Latar Belakang

I.3. Ruang lingkup

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

KABID KEPALA INSTALASI

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi

1. Nama pemegang izin : dr. Teti Herawati, MH

Masa berlaku : Seumur Hidup

2. Kabid Penunjang Medis

3. Dokter Spesialis Radiologi/dokter yangberkompeten

5. Petugas Proteksi Radiasi

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

DENAH RUANG INSTALASI RADIOLOGI

Gambar 1. Denah Ruang Instalasi Radiologi dan Pesawat Sinar-X

III.1.1 Ruang Radiologi Pesawat X-Ray Stationary Villa Sistemi Medicali

Gambar 2. Ruang Rontgen 1 X-Ray Stationary Villa Sistemi Medicalli

Data ruang radiologi5 Keterangan

III.1.2 Ruang Radiologi Pesawat Mobile X Ray

1. Mobile X Ray Nanning Yiju IRM 16 HF

2. Mobile X Ray Indoray IRM HF 50

Gambar 3. Ruang Resusitasi IGD (Mobile X Ray Indoray IRM HF 50)

III.1.3 Ruang Pesawat Panoramic BlueX OPX/105

Gambar 4. Ruang Rontgen 1 X-Ray Panoramic

Tabel 5. Data Ruang Radiologi dan Spesifikasi Pesawat Panoramic BlueX

Data ruang radiologiI7 Keterangan

Hasil Pengukuran Paparan

Cephalometric Exposure Setting Pesawat: 70kV, 16mAs

III.1.4. Ruang Pesawat CT Scan Canon TSX-35A

Gambar 5. Ruang Pemeriksaan CT Scan Canon TSX-35A

Data Hasil Ukur Paparan X Ray CT SCAN

III.1.5. Ruang Radiologi Pesawat X-Ray Stationary DK Medical System

Gambar 6. Ruang Rontgen 2 DK Medical System

Data ruang radiologiI8 Keterangan

III.1.6. Ruang Radiologi Pesawat X- Ray Mammografi Planmed Clarity VWK44088

Gambar 7. Ruang Mammografi Planmed Clarity VWK44088

Data ruang radiologiI8 Keterangan

III.2. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja

III.2.1. Daerah Pengendalian

III.2.2. Daerah Supervisi

III.3. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi

Tabel 7. Alat perlengkapan proteksi radiasi

IV.1. Penetapan Pembatasan Dosis

IV.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi Dalam Operasi Normal

IV.2.1.1. CT Scan Canon TSX-035A

IV.2.1.2. Stationer X-RayVilla Sistemi Medicali

Tabel 8. Tabel Eksposi Pesawat Sinar-X Villa Sistemi Medicali

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) mAs

IV.2.1.3. Mobile X-Ray Nanning Yiju IRM 16 HF

Tabel 9.Tabel Eksposi Pesawat Mobile Naning Yiju

FAKTOR EKSPOSI NANING YIJU TIPE IRM 16 HF

IV.2.1.4. Mobile X Ray Indoray IRM HF 50

Tabel 10. Tabel Eksposi Pesawat Mobile Indoray

IV.2.1.5. Panoramic Blue-X OPX/105