PPR Klinik

No.
Dok : 306/Dok/MPLK/III/2020
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI Tanggal : 18 Mei 2020
DIAGNOSTIK Revisi :0
KLINIK PRATAMA KEMHAN
Jl. Medan Merdeka Barat No 13-14 Jakarta Pusat Halaman 1 dari 31
Telp 021-3828368
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tanggal
Tangan
Disiapkan
oleh Lismawati Khoiriyah,
Petugas Proteksi 19 Mei 2020
A.Md. Rad
Radiasi
Diperiksa drg. Reni Indah Dokter Gigi Spesialis 19 Mei 2020

oleh Yolanti, Sp.RKG Radiologi Kedokteran
Gigi
Disahkan dr. Lucas Nurcahyo

Pemegang Izin 19 Mei 2020
oleh Sp.OK
1
No. Dok : 306/Dok/MPLK/III/2020
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di Klinik Pratama Kemhan pelaksanaan proteksi dan

keselamatan radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak
dilakukan Nama instansi. Oleh karena itu Nama instansi wajib menyusun,
menetapkan, dan menerapkan suatu program proteksi dan keselamatan radiasi
untuk memastikan keselamatan pasien, pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk
memenuhi persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan
Keselamatan Radiasi diterapkan dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai
dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini
kami perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan sumber radiasi
pengion dan peraturan yang berlaku di Negara Indonesia. Nama instansi
bertanggungjawab dan mengutamakan keselamatan keselamatan pasien,
pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya selaku pemegang izin, yang bertanda tangan di bawah ini
atas nama Klinik Pratama Kemhan mempunyai komitmen di dalam menjalankan
program proteksi dan keselamatan radiasi.
Kepala Klinik Pratama Kemhan,
dr. Lucas Nurcahyo Sp.OK

Pembina IV/a NIP. 197411132003121001
2
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ......................................................................................... 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ……........................ 2
Daftar Isi ............................................................................................................ 3
BAB I. PENDAHULUAN .................................................................................... 8
1.1. Latar Belakang ...................................................................................... 8
1.2. Tujuan ................................................................................................... 9
1.3. Ruang Lingkup ...................................................................................... 9
1.4. Definisi .................................................................................................. 9
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI 13
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ...... 13
II.2. Tanggung Jawab .................................................................................. 16
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ......................... 19
III.1. Deskripsi Fasilitas ................................................................................. 19
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X…………………………….............................. 20
III.3. Diskripsi Pesawat Sinar-X dan Peralatan Penunjang............................ 21
III.4. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja................................................... 21
III.5. Perlengkapan Proteksi Radiasi………………………………... 23
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .................. 24
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X .............................................. 24
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil .................... 25
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien ...................... 26
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien 28
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ....................................... 29
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN 30
3
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
V.1. Keadaan Operasi Normal ..................................................................... 30

V.2. Keadaan Darurat ................................................................................... 32
LAMPIRAN ........................................................................................................ 33
4
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
DAFTAR TABEL
Tabel II. 1 Daftar personil untuk struktur organisasi................................ 14

Tabel III. 5. Alat perlengkapan proteksi radiasi…………………………….. 23
Tabel IV. 1.1A. SPO cara menghidupkan mengoperasikan dan mematikan
pesawat dental X- ray interoral................................................ 24
Tabel IV. 1.1B. Faktor ekspouse dental X- ray interoral………………… 24
Tabel IV. 1.2. SPO proteksi radiasi untuk pekerja…………………………… 25
Tabel IV. 1.3. Prosedur proteksi radiasi untuk pasien……………………… 27
Tabel IV. 1.4. Prosedur proteksi radiasi pendamping pasien………………. 28
Tabel IV. 2 SPO penanggulangan keadaan darurat……………………… 29
Tabel V. 1A. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil
pemantauan dosis pekerja radias…………………………. 31
Tabel V. 1B. Rekaman pendidikan dan pelatihan kompetensi personil…… 31
5
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
DAFTAR DIAGRAM
Diagram II. 1 Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi……… 13
6
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
DAFTAR GAMBAR
Gambar III. 1. Data ruang radiologi.................................................................... 19
7
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
BAB I
PENDAHULUAN
I. 1. Latar Belakang
Tugas pokok dan fungsi Klinik Pratama Kemhan adalah penyelenggara
pelayanan kesehatan dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan pegawai
Kemhan. Salah satu fasilitas pelayanan yang ada di Klinik Pratama Kemhan
adalah fasilitas radiologi dengan fungsi sebagai pelayanan penunjang
diagnose yang memanfaatkan radiasi pengion.
Berdasarkan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 10 tahun 1997
tentang Ketenaganukliran, radiasi pengion adalah gelombang elektromagnetik
dan partikel bermuatan yang karena energi yang dimilikinya mampu
mengionisasi media yang dilaluinya. Radiasi pengion yang digunakan dalam
fasilitas radiologi selain bermanfaat untuk menegakkan diagnosa, dapat
menimbulkan bahaya bagi pasien, pekerja maupun masyarakat umum. Oleh
karena itu, setiap Pemegang Izin wajib menjamin mutu pelayanan dan
keselamatan radiasi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku,
antara lain diperlukan adanya program proteksi dan keselamatan radiasi,
sehingga pasien, pekerja maupun lingkungan di sekitarnya dapat dipantau
dan dijamin keselamatannya.
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis
dan terencana untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan
hidup dari bahaya radiasi. Program ini dibuat sesuai dengan amanat
Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang Perizinan Pemanfaatan
Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir, dengan mempertimbangkan
Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi
Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No. 8 tahun
2011 tentang Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X
Radiologi Diagnostik dan Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun
8
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
2013 tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga

Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan
lingkungan Klinik Pratama Kemhan berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan
radiasi pengion direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh BAPETEN dan menajmin paparan radiasi ditekan
serendah-rendahnya. Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan
masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan
oleh BAPETEN.
I. 2. Tujuan
Program proteksi dan keselamatan radiasi dibuat untuk menunjukkan
tanggung jawab pemegang izin dalam potensi bahaya radiasi bagi manusia
sehingga risiko pemanfaatan sumber radiasi pengion dapat dikurangi
serendah mungkin sedangkan manfaat yang diperoleh sebesar-besarnya .
Adapun tujuan dari Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi :
1. Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar x, peralatan
penunjang dan perlengkapan radiasi
2. Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi
dan dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
3. Melaksanakan pelayanan radiologi diagnostik dan konvensional dengan
memenuhi prinsip keselamatan radiasi
I. 3. Ruang Lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup pesawat sinar x dental intraoral
untuk tujuan pemanfaatan sebagai penunjang diagnosa didalam kedokteran
gigi.
9
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
I. 4. Definisi
1. Badan Pengawas Tenaga Nuklir yang selanjutnya disebut BAPETEN
adalah instansi yang bertugas melaksanakan pengawasan melalui
peraturan, perizinan, dan inspeksi terhadap segala kegiatan pemanfaatan
tenaga nuklir.
2. Keselamatan Radiasi Pengion di Bidang Medik yang selanjutnya disebut
Keselamatan Radiasi adalah tindakan yang dilakukan untuk melindungi
pasien, pekerja, anggota masyarakat, dan lingkungan hidup dari bahaya
radiasi.
3. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel
bermuatan yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi
media yang dilaluinya.
4. Proteksi Radiasi adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi
pengaruh radiasi yang merusak akibat paparan radiasi.
5. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang berhubungan dengan
Penggunaan semua modalitas yang menggunakan Radiasi untuk
diagnosis dan prosedur terapi dengan menggunakan panduan Radiologi,
termasuk teknik pencitraan dan Penggunaan Radiasi dengan sinar-X dan
zat radioaktif.
6. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan
Penggunaan fasilitas untuk keperluan diagnosis.
7. Pesawat Sinar-X Kedokteran Gigi Intraoral Konvensional adalah pesawat
sinar-X yang digunakan untuk pemeriksaan radiografi gigi geligi dan
struktur disekitar intraoral, yang menggunakan film radiografi khusus gigi.
8. Pesawat Sinar-X Kedokteran Gigi Intraoral Digital adalah pesawat sinar-X
yang digunakan untuk pemeriksaan radiografi gigi geligi dan struktur
disekitar intraoral, yang menggunakan media penerima gambar selain film
radiografik serta komputer sebagai media perekam radiografi.
10
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
9. Pemegang Izin adalah orang atau badan yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
10. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Pemegang
Izin dan oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan
yang berhubungan dengan Proteksi Radiasi.
11. Dokter yang Berkompeten adalah dokter spesialis radiologi atau dokter
spesialis radiologi gigi yang memiliki kompetensi dalam bidang radiologi.
12. Dokter Gigi Spesialis Radiologi Kedokteran Gigi adalah dokter gigi yang
mengkhususkan diri pada Ilmu Radiologi Kedokteran Gigi dalam
pelayanan medis dan pencitraan diagnostic dalam bidang Kedokteran
Gigi yang berkaitan dengan penyakit dan/atau kelainan pad oral
dentomaksilofasial
13. Dokter Gigi yang Berkompeten adalah dokter gigi yang telah memperoleh
kompetensi dalam bidang Radiologi Kedokteran Gigi tertentu.
14. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan
diberikan tugas, wewenang, dan tanggung jawab secara penuh untuk
melakukan kegiatan radiologi diagnostik dan intervensional.
15. Operator Pesawat Sinar-X Kedokteran Gigi adalah orang yang
mengoperasikan Pesawat Sinar-X Kedokteran Gigi selain Radiografer,
yang memiliki kompetensi bidang Radiologi kedokteran gigi.
16. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi yang
diperkirakan dapat menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk
masyarakat umum.
17. Paparan Radiasi adalah penyinaran radiasi yang diterima oleh manusia
atau materi, baik disengaja atau tidak, yang berasal dari radiasi internal
maupun eksternal.
18. Paparan kerja adalah paparan yang diterima oleh pekerja radiasi.
19. Paparan Medik adalah paparan yang diterima oleh pasien sebagai bagian
dari diagnosis atau pengobatan medik, dan orang lain sebagai
sukarelawan yang membantu pasien
11
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
20. Paparan potensial adalah paparan yang tidak harapkan atau diperkirakan
tetapi mempunyai kemungkinan terjadi akibat kecelakan sumber atau
karena sutau kejadian atau rangkaian kejadian yang mungkin terjadi
termasuk kegagalan peralatan atau kesalahan operasional.
21. Paparan darurat adalah paparan yang diakibatkan terjadinya kondisi
darurat nuklir dan radiologik.
22. Intervensi adalah setiap tindakan untuk mengurangi atau menghindari
paparan atau kemungkinan terjadinya paparan kronik dan paparan
darurat.
23. Dosis radiasi adalah jumlah radiasi yang terdapat dalam medan radiasi
atau jumlah energi radiasi yang diserap atau diterima oleh materi yang
dilaluinya.
24. Nilai Batas Dosis (NBD) adalah dosis terbesar yang diizinkan oleh
BAPETEN yang dapat diterima oleh pekerja radiasi dan anggota
masyarakat dalam jangka waktu tertentu tanpa menimbulkan efek genetik
dan somatik yang berarti akibat pemanfaatan tenaga nuklir.
25. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan dalan pemanfaatan tenaga nuklir.
26. Kecelakaan Radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk
kesalahan operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat, atau
kejadian lain yang menimbulkan akibat atau potensi-akibat yang tidak
dapat diabaikan dari aspek Proteksi atau Keselamatan Radiasi.
12
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
BAB II
PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II. 1. Struktur Organisasi

Penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di lingkungan Klinik
Pratama Kemhan yang menggunakan pesawat sinar X Kedokteran Gigi
Intraoral Terpasang Tetap terdiri dari :
Pemegang izin
dr. Lucas Nurcahyo Sp.OK
Petugas Proteksi Radiasi

Lismawati Khoiriyah, A.Md. Rad
Penanggung Jawab Radiologi

drg. Reni Indah Yolanti, Sp.RKG
Radiografer Dokter Spesialis Radiologi Gigi

drg. Reni Indah Yolanti, Sp.RKG
1. Akhmad Rizal Aula, A.Md. Rad
2. Lismawati Khoiriyah, A.Md. Rad
3.
Diagram II. 1. Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi.
13
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
Berdasarkan struktur organisasi di atas, personil yang bekerja di fasilitas

radiologi diagnostik Klinik Pratama Kemhan adalah :
1. Nama pemegang izin : dr. Lucas Nurcahyo Sp.OK

No. KTP : 3174061311740004
Masa berlaku : Seumur Hidup
Status : Pemegang izin
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : drg. Reni Indah Yolanti, Sp.RKG
Pendidikan terakhir : Spesialis Radiologi Kedokteran Gigi
Nomor SIP : 008/2.29.2/31.71.01.1001/-1.777.11/2015
Masa berlaku : 14 Juni 2020
Status : Penanggung Jawab Radiologi
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Lismawati Khoiriyah, A.Md. Rad
Pendidikan terakhir : D III Teknik Radiologi
Nomor SIB : 424071.224.01.251119
Masa berlaku : 24 November 2023
4. Radiografer
Nama : Akhmad Rizal Aula, A.Md. Rad
Nomor SIP : 3/B.23/31.71.01.1001.02.007.P.1.b.e/3/-
1.779.3/e/2020
Masa berlaku : 27 Juli 2022
5. Radiografer
Nama : Lismawati Khoiriyah, A.Md. Rad
Nomor SIP : 4/B.23/31.71.01.1001.02.007.P.I.b.e/3/-
1.779.3/e/2020
Masa berlaku : 20 Juli 2023
Tabel II. 1. Data personil pada struktur organisasi
14
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
II. 2. Tanggung Jawab

1. Tanggung Jawab Kepala Rumah Sakit Selaku Pemegang Izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi
b. Memverifikasi secara sistematis bahwa hanya personil yang sesuai dengan
kompetensi yang bekerja dalam penggunaan pesawat sinar-X;
c. Menyelenggarakan pelatihan proteksi radiasi;
d. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi pekerja radiasi;
e. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi; dan
f. Melaporkan kepada Kepala Bapeten mengenai pelaksanaan program
proteksi dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
g. Melakukan pemamtauan dosis yang diterima personil dengan TLD badge
setiap 3 bulan.
2. Dokter Spesialis Radiologi atau Dokter yang Berkompeten
a. Menjamin pelaksanaan seluruh aspek keselamatan pasien;
b. Memberikan rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau
intervensional dengan mempertimbang kan informasi pemeriksaan
sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan
citra radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat
panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan
fisikawan medis dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan Pekerja Radiasi.
3. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya dan masyarakat di sekitar
tempat X-Ray terpasang.
15
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan

yang diterima pasien sesuai kebutuhan.
c. Melakukan kegiatan pemerosesan film.
4. Petugas Proteksi Radiasi
a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan proteksi radiasi,
dan memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua
tempat di mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan
radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain fasilitas radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal
aparan darurat;
j. Melaporkan kepada pemegang izin setiap kejadian kegagalan operasi yang
berpotensi menimbulkan kecelakaan radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
5. Pelatihan
Klinik Pratama Kemhan berusaha menigkatkan kualitas sumber daya
manusia yang memadai melalui pendidikan dan pelatihan bagi pekerja
radiasi.
berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi proteksi dan
keselamatan radiasi secara reguler baik untuk Dokter Ahli Radiologi/ dokter
yang berkompeten, Petugas Proteksi Radiasi, dan Radiografer minimal 4
tahun sekali
16
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
Klinik Pratama Klinik Pratama Kemhan menetapkan dan menyediakan

pekerja radiasi sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang
ditentukan menurut bidang pekerjaannya.
17
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III. 1. Deskripsi Fasilitas

Desain fasilitas Klinik Pratama Kemhan sudah memenuhi persyaratan
ukuran ruangan pesawat sinar X, disesuaikan dengan beban kerja
maksimum, faktor guna, dan faktor penempatan daerah sekitar fasilitas
serta mempertimbangkan kemungkinan perubahan di masa mendatang.
Dinding ruangan untuk semua jenis pesawat sinar-X terbuat dari dinding
semen 25 cm atau setara dengan 2 mm timah hitam (Pb), dan pintu
ruangan pesawat sinar-X dilapisi dengan timah hitam dengan ketebalan
2mm.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung Klinik Pratama
Klinik Pratama Kemhan dengan pembagian ruangan seperti yang tampak
dalam sketsa sebagai berikut :
Gambar III. 1. Data Ruang Radiologi
18
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
Data ruang radiologi I Keterangan

Nama ruangan : Ruang Pemeriksaan Dental Intraoral Digital
Ukuran ruang : 2 m x 2 m x 3 m
Nomor izin pemanfaatan :
Pengukura
Tebal
Lokasi disekitar ruang radiologi Jenis material + Pb n paparan
dinding
(mR/jam)
Kanan : Ruang Operator 12 cm Cor beton 2 0.072
mmPb
Kiri : Ruang Xray 12 cm Cor beton 2 0.056
Konvensional mmPb
Atas : Poli Gigi 30 cm Cor beton - 0.079
Bawah : Lantai - - - -
Belakang : Parkiran 12 cm Cor beton 2 0.054
mmPb
Depan : Pintu lorong 12 cm Cor beton 2 0.025
petugas mmPb
Tanda bahaya : √ Lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi √ Tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
III. 2. Deskripsi pesawat sinar-X

Data pesawat
Merk pesawat sinar-X : Morita
Tipe/model pesawat sinar- : V080/EX-2
X
No. Seri pesawat sinar-X : HG5001
Tahun pembuatan : 2019
Tahun pemasangan : 2019
Data tabung
Merk tabung : Morita
Tipe tabung : D-0711SB
No. Seri tabung : 5954
Beda tegangan maksimum : 70 kV

kV)
19
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
Arus (mA) maksimum : 7 mA

Arus waktu (mAs) : 14 mAs
maksimum
III. 3. Diskripsi Pesawat Sinar-X dan Peralatan Penunjang

Pesawat sinar-X harus memenuhi ketentuan Standar Nasional Indonesia
(SNI). Pesawat sinar x dental intraoral terdiri dari tabung, panel kontrol
dielngakpi komputer dan image reader untuk membaca film CR dental.
Pesawat dental memiliki tegangan tabung hanya 60 kV dan 70 kV dengan
MA 7.
III. 4. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja

Pembagian daerah kerja pada Klinik Pratama Kemhan terbagi atas
Daerah Pengendalian dan Daerah Supervisi.Klinik Pratama Kemhan
berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke
Daerah Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan
dengan cara menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi dan wanita
hamil, mudah terlihat, dan mencolok di setiap pintu akses ke Daerah
Pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi dengan lampu tanda radiasi
di luar pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi digunakan. Klinik
Pratama Kemhan memastikan bahwa seluruh tanda bahaya radiasi ini
berfungsi.
1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Nama instansi
melakukan tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan
dengan tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya.
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk
pada titik akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam
Daerah Pengendalian.
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
20
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
1. hanya untuk Pekerja Radiasi; dan

2. pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi
oleh Petugas Proteksi Radiasi.
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif
radiasi. Daerah Pengendalian dalam instansi kami adalah ruang
radiologi yang terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X di
dalamnya, yaitu ruang radiografi untuk gigi intraoral
2. Daerah Supervisi, di daerah ini radiologi Klinik Pratama Kemhan
menetapkan daerah supervisi dengan mempertimbangkan kriteria
potensi penerimaan paparan radiasi individu lebih dari NBD
anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 (tiga per sepuluh) NBD
pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu radiologi Klinik
Pratama Kemhan :
a. Menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan
tanda bahaya radiasi pada akses masuk ke daerah supervisi
b. Memasang lampu bahaya radiasi di seluruh titik akses masuk dari
masyarakat umum ke daerah Supervisi.
21
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
III. 5. Perlengkapan Proteksi Radiasi

Perlengkapan proteksi radiasi wajib tersedia di fasilitas untuk setiap
pekerja radiasi. Perlengkapan tersebut wajib disediakan oleh Pemegang
izin dan digunakan oleh setiap pekerja radiasi. Perlengkapan proteksi
radiasi harus sesuai dengan ketentuan Standar Nasional Indonesia (SNI)
atau standar lain yang tertelusur yang diterbitkan oleh lembaga akreditasi
atau sertifikat yang dikeluarkan oleh pabrikan. Perlengkapan Proteksi
Radiasi meliputi:
1. Peralatan pemantau dosis perorangan; dan
2. Peralatan protektif radiasi.
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 14
Apron 5
Pelindung tiroid 5
Tabel III. 5. Alat perlengkapan proteksi radiasi
22
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV. 1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal

IV.1. 1. Pengoperasian Pesawat Sinar X
Klinik Pratama Kemhan menetapkan prosedur pengoperasian
setiap pesawat sinar- x dan menempatkannya di sekitar pesawat
rontgen agar dapat dilihat setiap saat ketika sedang melakukan
pelayanan pemeriksaan terhadap pasien dan untuk dijadikan
panduan serta digunakan oleh petugas yang kompeten.
Prosedur dibuat dengan jelas dan mudah dipahami oleh petugas.
Prosedur pengoperasian pesawat berisi :
1. Cara menghidupkan;
2. Cara mengoperasikan dan ;
3. Cara mematikan pesawat rontgen.
Berikut adalah prosedur pengoperasian pesawat yang ada di Klinik
Pratama Klinik Pratama Kemhan :
No Judul Nomor dokumen

1 SPO Cara Menghidupkan, Mengoperasikan 300/MPLK/III/2020
dan Mematikan Pesawat dental x- ray intraoral
Tabel IV. 1.1a. Nomer Dokumen SPO cara Menghidupkan,
mengoprasikan dan mematikan pesawat dental X- ray intraoral.
No Jenis Pemeriksaan Faktor Expousi mAS

1 Incisivus 60/70 1.75
2 Caninus 60/70 1.75
3 Premolar 60/70 2.24
4 Molar 60/70 2.8
Tabel IV. 1.1b. Faktor Expouse Pesawat dental X- ray intraoral

1 SPO Pemeriksaan Dental X-Ray 301/MPLK/III/2020
23
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
Tabel IV. 1.1c. SPO Pemeriksaan Pesawat dental X- ray intraoral

IV.1. 2. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, Klinik Pratama Kemhan
memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau
radiasi personil (TLD, film badge dan/atau dosimeter baca langsung).
Klinik Pratama Kemhan secara berkala mengirimkan pemantau
radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis dan mengirimkan hasil
evaluasi dosis ke BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami
menyediakan dan mendokumentasikan prosedur sebagai berikut:
Judul prosedur proteksi radiasi
No. Nomor dokumen
pasien
Standar Prosedur Operasional 303/MPLK/III/2020
Proteksi Radiasi Untuk Pekerja
Tabel IV.1.2. SPO proteksi radiasi untuk pekerja
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja
minimal, kami menyediakan desain radiologi diagnostik dan
intervensional yang memenuhi standar sesuai peraturan BAPETEN,
prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada saat
pengoperasian pesawat, kami mensyaratkan pekerja untuk selalu
mengenakan TLD.
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan
Keamanan Sumber Radioaktif, kami menyelenggarakan pemeriksaan
kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat sebelum bekerja,
selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun.
24
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
IV.1. 3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

1. Pelayanan pemeriksaan radiologi terhadap pasien hanya dapat
dilaksanakan jika ada permintaan atau surat rujukan dari dokter
spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten.
2. Pesawat sinar X yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi
terhadap pasien harus dioperasikan oleh petugas yang
berkompeten. Pesawat sinar X radiologi diagnostik dioperasikan
oleh radiografer lulusan D3 Teknik Radiologi
3. Pesawat sinar X yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi
terhadap pasien harus dalam kondisi layak pakai sesuai dengan
verifikasi keselamatan.
4. Penerapan optimisasi proteksi dan keselamatan radiasi harus
diupayakan agar pasien menerima dosis radiasi serendah
mungkin sesuai dengan yang diperlukan untuk mencapai tujuan
diagnostik. Penerapan optimisasi tersebut melalui tingkat
panduan paparan medik untuk pasien.
5. Fasilitas ruang sinar-X tidak boleh digunakan lebih dari satu untuk
pemeriksaan radiologi terhadap pasien secara simultan.
6. Rencanakan prosedur dengan rinci dan sebelumnya untuk
menghindari pelaksanaan yang tidak tepat, dibatalkan, atau
pengulangan
7. Selalu cek apakah pasien sedang hamil. Gunakan tanda khusus
dan bahan informatif untuk meng-ingatkan pasien bahwa dia
harus memberitahukan jika tengah hamil
8. Maksimalkan jarak antara tabung sinar-X dan pasien sejauh
mungkin.
9. Gunakan kolimasi dan kolimasikan berkas sinar X pada daerah
yang dituju.
10. Usahakan sebisa mungkin lindungi thyroid, payudara, mata dan
gonad pasien.
25
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
11. Perhatian khusus terhadap pasien anak-anak. Beberapa jaringan

pada anak yang sedang berkembang lebih peka terhadap radiasi
dibanding pada orang dewasa. Diskusikan dengan orang tua
sebelum prosedur dimulai.
12. Setiap pemeriksaan radiologi harus dihindari terjadinya
pengulangan paparan.
1 SPO Proteksi Radiasi Untuk Pasien 302/MPLK/III/2020

Tabel IV. 1. 3. Prosedur proteksi untuk radiasi pasien
26
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
IV.1. 4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping

Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping
pasien. Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron
untuk meminimalkan paparan radiasi yang diterimanya. Untuk
proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien, Klinik
Pratama Kemhan menyediakan prosedur sebagai berikut:
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
Standar Prosedur Operasional Proteksi 304/MPLK/III/2020
Radiasi Pendamping Pasien
Tabel IV. 1. 4. Prosedur proteksi radiasi pendamping pasien
27
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
IV. 2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Di fasilitas radiologi Klinik Pratama Kemhan, potensi kecelakaan dapat
disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau
kegagalan dari pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang
menyebabkan penerimaan dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, Klinik Pratama Kemhan telah
menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan
mematikan panel kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran
listrik, mencatat detil posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas
akan memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian akan dibuat dalam
bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke BAPETEN. Rencana
keadaan darurat kami buat dalam:
Judul prosedur penanggulangan

No. Nomor dokumen
keadaan darurat
Standar Prosedur Operasional 305/MPLK/III/2020
penanggulangan keadaan darurat
pada pesawat radiologi
Tabel IV. 2. SPO Penanggulangan keadaan darurat
28
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V. 1. Keadaan Operasi Normal

Klinik Pratama mengendalikan dan mencantumkan rekaman terkait
program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman
lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan
digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:
1. Data inventarisasi pesawat sinar-X.
2. Catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
3. Sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X.
4. Hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi.
5. Penggantian komponen pesawat sinar-X.
6. Salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi dan
7. Hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53

tentang Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga
Nuklir, Klinik Pratama Kemhan menyimpan dan memelihara hasil
pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi
dalam jangka waktu Paling kurang 5 (lima) tahun:
1. Hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja.
2. Hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi
berhenti dari pekerjaannya.
3. Hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi dan
4. Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi Tidak ada
29
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
dan/atau kontaminasi di daerah kerja

Hasil pemantauan radioaktivitas Tidak ada
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Tidak ada karena TLD baru
pekerja radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pemeriksaan kesehatan
pekerja radiasi dilaksanakan setiap tahun
(terlampir)
Tabel V. 1a. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan
dosis pekerja radiasi.
Rencana
Latar Pelatihan
Profesi atau Waktu
Nama pekerja radiasi belakang yang pernah
sebagai pelaksanaan
pendidikan diikuti
PPR Lismawati Khoiriyah, D III Teknik PPR 4 November

A.Md. Rad Radiologi 2019
Dokter ahli drg. Reni Indah Yolanti, Spesialis 1. AMED 2012
radiologi Sp.RKG Kedokteran 2. Forensik : 2017
Gigi Age
Estimation
From Dental
Radiography
3. eminent 20 Juli 2019
role of
dentomaxillof
acial
Radiology in
Dentistry
Radiografer 1. Akhmad Rizal Aula, D III Teknik - -
A.Md. Rad Radiologi
2. Lismawati Khoiriyah, D III Teknik - -
30
PROGRAM PROTEKSI
Telp 021-3828368
A.Md. Rad Radiologi
Tabel V.1b. Rekaman Pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

V. 2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan
terjadinya kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya
penanggulangannya ke BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu
24 jam melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi
kedaruratan, laporan secara tertulis akan disampaikan lengkap sesuai
kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.
31

PPR Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPR Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Diperiksa drg. Reni Indah Dokter Gigi Spesialis 19 Mei 2020

Disahkan dr. Lucas Nurcahyo

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di Klinik Pratama Kemhan pelaksanaan proteksi dan

Kepala Klinik Pratama Kemhan,

dr. Lucas Nurcahyo Sp.OK

Lembar Pengesahan ......................................................................................... 1

V.1. Keadaan Operasi Normal ..................................................................... 30

Tabel II. 1 Daftar personil untuk struktur organisasi................................ 14

Diagram II. 1 Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi……… 13

Gambar III. 1. Data ruang radiologi.................................................................... 19

2013 tentang Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga

II. 1. Struktur Organisasi

Petugas Proteksi Radiasi

Penanggung Jawab Radiologi

Radiografer Dokter Spesialis Radiologi Gigi

Diagram II. 1. Struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi.

Berdasarkan struktur organisasi di atas, personil yang bekerja di fasilitas

1. Nama pemegang izin : dr. Lucas Nurcahyo Sp.OK

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

Tabel II. 1. Data personil pada struktur organisasi

II. 2. Tanggung Jawab

b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan

Klinik Pratama Klinik Pratama Kemhan menetapkan dan menyediakan

III. 1. Deskripsi Fasilitas

Gambar III. 1. Data Ruang Radiologi

Data ruang radiologi I Keterangan

III. 2. Deskripsi pesawat sinar-X

Beda tegangan maksimum : 70 kV

Arus (mA) maksimum : 7 mA

III. 3. Diskripsi Pesawat Sinar-X dan Peralatan Penunjang

III. 4. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja

1. hanya untuk Pekerja Radiasi; dan

III. 5. Perlengkapan Proteksi Radiasi

Nama Peralatan Jumlah

Tabel III. 5. Alat perlengkapan proteksi radiasi

IV. 1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal

No Judul Nomor dokumen

No Jenis Pemeriksaan Faktor Expousi mAS

No Judul Nomor dokumen

Tabel IV. 1.1c. SPO Pemeriksaan Pesawat dental X- ray intraoral

IV.1. 3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

11. Perhatian khusus terhadap pasien anak-anak. Beberapa jaringan

No Judul Nomor dokumen

1 SPO Proteksi Radiasi Untuk Pasien 302/MPLK/III/2020

IV.1. 4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping

Judul prosedur proteksi radiasi untuk

IV. 2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Judul prosedur penanggulangan

V. 1. Keadaan Operasi Normal

Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53

dan/atau kontaminasi di daerah kerja

PPR Lismawati Khoiriyah, D III Teknik PPR 4 November

A.Md. Rad Radiologi

Tabel V.1b. Rekaman Pendidikan dan pelatihan kompetensi personil.

Anda mungkin juga menyukai