Program Proteksi SF 100 by - Klinik Medi Medika-1

No.
Dok : medimedika/ppr/05
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Tanggal : 02 Agustus 2021
KLINIK MEDI MEDIKA
Jl. Raya Kresek, Pasar Kresek RT. 004/002 Kampung
Halaman 1 dari 20
Al Falah Kab. Tangerang-Banten
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal
Disiapkan Nurul Aslamiyah PPR 02 Agustus 2021

Oleh
Diperiksa Nurul Aslamiyah PPR 02 Agustus 2021
Oleh
Disahkan Dr. H. Edi Muhaedi DIREKTUR 02 Agustus 2021
Oleh
1
No. Dok : medimedika/ppr/05
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 2 dari 20
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di KLINIK MEDI MEDIKA pelaksanaan proteksi dan keselamatan

radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukan nama instansi. Oleh
karena itu KLINIK MEDI MEDIKA wajib menyusun, menetapkan, dan menerapkan suatu
program proteksi dan keselamatan radiasi untuk memastikan keselamatan pasien, pekerja,
masyarakat, dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi
persyaratan keselamatan Radiasi. Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi diterapkan dalam
setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program Proteksi Dan
Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan pemanfaatan sumber
radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di Negara Indonesia. KLINIK MEDI MEDIKA
bertanggung jawab dan mengutamakan keselamatan keselamatan pasien,pekerja, masyarakat,dan
lingkungan hidup diatas segalanya.
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama KLINIK MEDI
MEDIKA Mempunyai komitmen di dalam menjalankan program proteksi dan keselamatan
Radiasi.
KLINIK MEDI MEDIKA
DR. H. Edi Muhaedi

Direktur Utama
2
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 3 dari 20
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ..................................................................................................... 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi........................................... 1
Daftar isi....................................................................................................................... 2
BAB I. PENDAHULUAN........................................................................................... 4
1.1. Latar Belakang................................................................................................ 4
1.2. Tujuan............................................................................................................. 4
1.3. Ruangan Lingkup........................................................................................... 4
1.4. Definisi........................................................................................................... 4
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI....... 6
2.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi)............... 6
2.2. Tanggung Jawab............................................................................................. 7
2.3. Pelatihan......................................................................................................... 9
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR – X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI.................. 10
3.1. Desripsi Fasilitas............................................................................................ 10
3.2. Deskripsi pesawat sinar – X dan peralatan penunjang................................... 10
3.3. Deskripsi pembagian daerah kerja.................................................................. 12
3.3.1. Daerah Pengendalian............................................................................ 13
3.3.2. Daerah Supervisi.................................................................................. 13
3.4. Deskripsi perlengkapan Proteksi Radiasi....................................................... 13
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI.................... 15
4.1. Proteksi dan keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal............................. 15
4.1.1. Pembatas Dosis .................................................................................... 15
4.1.2. Pengoperasian Pesawat sinar – X......................................................... 15
4.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk personil............................... 16
4.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk pasien.................................. 17
4.1.5. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk pendamping pasien............. 18
4.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat................................................... 18
BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN...................................................................... 19
5.1. Keadaan Operasi Normal............................................................................... 19
3
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 4 dari 20
5.2. Keadaan Darurat............................................................................................. 20
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana
untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29 Tahun 2008 tentang
Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir, dengan
mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No.33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi
Pengion dan Keamanan Sumber Radioakti, Perka BAPETEN No.4 tahun 2020 tentang
Keselamatan Radiasi dalam penggunaan Pesawat sinar –X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional, serta Perka BAPETEN No.4 tahun 2013 Tentang Proteksi dan Keselamatan
Radiasi dalam Pemanfatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan
hidup, KLINIK MEDI MEDIKA berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi pengion
direncanakan, dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh BAPETEN
dan menjamin paparan radiasi ditekan serendah – rendahnya. Penerimaan dosis radiasi
terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis ( NBD ) yang
ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2 Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah :
- Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar –X, Peralatan penunjang, dan
perlengkapan proteksi.
- Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan dapat di
review atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya, dan
- Pelaksanaan Pelayanan radiologi diagnostic dan intervensional dapat memenuhi
prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
1.3 Ruang Lingkup

Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar –X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional KLINIK MEDI MEDIKA
4
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 5 dari 20
1.4 Definisi
a. Radiasi pengion adalah gelombang elektromagnetik dan parikel bermuatan yang
karena senergi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang dilaluinya.
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk meminimalisir
dampak radiasi pengion yang bias terjadi akibat pemanfaatan radiasi sinar –X untuk
radiologi diagnostic, baik terhadap pekerja, pasien, maupun masyarakat dan
lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi diagnostic adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan Fasilitas
untuk Keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin pemanfaatan
tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh nama instansi dan oleh
BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan
proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion yang
diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan diberikan
tugas,wewenang, dan tanggung jawab secara penuh untuk melakukan kegiatan
radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk kesalahan
operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain yang menimbulkan
akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari aspek proteksi atau
keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam bidang
fisika medik klinik dasar.
5
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 6 dari 20
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
2.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di KLINIK

MEDI MEDIKA
YAYASAN ALMARJAN/
KLINIK MEDI MEDIKA
Direktur
DR. H. Edi Muhaedi
Penanggung Jawab Fasilitas

Radiologi
Nurul Aslamiyah
Program Proteksi Radiasi

(PPR)
Nurul Aslamiyah
Radiografer
Nurul Aslamiyah
Dokter Spesialis Radiologi
Shirley Eleonora G.T Sp. Rad
6
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 7 dari 20
Pada saat program proteksi ini dibuat , personil yang bekerja di fasilitas radiologi
diagnostik dan intervensional KLINIK MEDI MEDIKA adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Data personil pada struktur organisasi
1. Nama pemegang izin : DR. H. Edi Muhaedi

No. KTP : 3671080411610002
Masa Berlaku : 04-11-2017
2. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Nurul Aslamiyah
Pendidikan terakhir : ATRO
Nomor SIB : 047583.224.01.040321
Masa Berlaku : 26-03-2025
3. Dokter Spesialis Radiologi

Nama : Shirley Eleonora G.T. Sp.Rad
Pendidikan Terakhir : Dokter Spesialis Radiologi
4. Radiografer
Nama : Nurul Aslamiyah
Pendidikan Terakhir : D3. ATRO
2.2. Tanggung Jawab
Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan dokumen program proteksi dan
keselamatan radiasi.
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi sehingga
informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah dimengerti dan
dipahami.
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang pekerjaannya.
7
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 8 dari 20
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang bekerja
dalam penggunaan pesawat sinar – X.
e. Menyelenggarakan Pelatihan Proteksi radiasi secara reguler.
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi pekerja Radiasi setiap tahun.
g. Menyediakan perlengkapan proteksi radiasi sesuai pemanfaatan radiasi pengion.
h. Melaporkan kepada kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program Proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor – faktor yang mempengaruhi proteksi dan

keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya.
j. Melakukan pemantauan dosis yang di terima personil dengan film badge atau TLD
Badge setiap bulan.
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi,
dan
l. Melakukan uji kesesuaian pesawat sinar – X dan memastikan bahwa pesawat sinar –
X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
1. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien.
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional dengan
mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya.
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat panduan
paparan medik.
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan medis
dan atau radiografer.
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak – anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
2. Petugas Proteksi Radiasi ( PPR )

a. Membuat dan memutahirkan program proteksi dan keselamatan radiasi.
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi.
c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya.
8
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 9 dari 20
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat

dimana pesawat sinar –X digunakan.
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi.
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi.
g. Memeliharan rekaman.
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan.
i. Melakukan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan darurat.
j. Melaporkan kepada nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang berpotensi
menimbulkan kecelakaan Radiasi, dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
3. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di sekitar
ruang pesawat sinar – X.
b. Menerapkan tekhnik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan paparan yang
diterima pasien sesuai kebutuhan, dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
3.3. Pelatihan
Manajemen KLINIK MEDI MEDIKA mengalokasikan sumber daya manusia yang

memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan pelatihan bagi
pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi pelatihan
dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler untuk PPR, Dokter ahli
radiologi / dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4 ( empat ) tahun sekali.
Manajemen KLINIK MEDI MEDIKA menetapkan dan menyediakan pekerja radiasi
sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut bidang
pekerjaannya.
9
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 10 dari 20
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR – X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
3.1. Deskripsi Fasilitas dan Deskripsi pesawat sinar – X

Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari KLINIK MEDI MEDIKA dengan
spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut :
Denah Ruangan
10
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 11 dari 20
Data ruang radiologi* keterangan

Nama Ruangan : Ruang Radiologi
Ukuran ruang : 4.63 m x 5.26 m x 3 m
Nomor izin pemanfaatan :

Data pesawat
Merk Pesawat sinar X : SHANGHAI GUANGZHEG
Tipe / model pesawat sinar X : SF 100 BY
No. Seri pesawat sinar X : 170747
Data tabung
Merk tabung : SHANGHAI GUANGZHENG
Tipe Insersi tabung : XD4.2-9/100
No.seri Insersi tabung : 1702069
Beda tegangan maksimum ( KV ) : 100 kV
Arus (Ma) maksimum : 100 mA
Arus waktu (mAs ) maksimum : 6.3 S
Lokasi di sekitar ruang Tebal Jenis material + PB Pengukuran

radiologi dinding paparan
(Sv/jam )
Dinding Double Bata 0.223
Kanan : R. Rawat Inap 29 cm
Kiri : Musholah 29 cm
-
Atas : Atap 29 cm
Dinding Double Bata
11
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 12 dari 20
- - -
Bawah : Lantai
0.112
Belakang : R. Rawat 29 cm
Inap Dinding Double Bata

Depan : Kosong 29 cm
Tanda bahaya : lampu tanda radiasi berfungsi baik
radiasi tanda bahaya radiasi mudah dilihat dan jelas terbaca
Pesawat sinar X dengan penetapan penghentian :
Tabel 4. Data pesawat sinar X yang tidak lagi digunakan

Data Pesawat sinar X
Nomor izin pemanfaatan Kondisi*
*data ruang radiologi harus disesuaikan dengan penempatan letak pesawat sinar X
* Kondisi dituliskan berupa keterangan misalnya rusak , di hibahkan ke suatu rumah
sakit, dikembalikan kenegara asal atau disimpan
3.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja
Pembagian daerah kerja pada KLINIK MEDI MEDIKA terbagi atas daerah
pengendalian dan atau daerah supervisi. Manajemen KLINIK MEDI MEDIKA berupaya
melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke daerah pengendalian.
Proteksi radiasi didaerah pengendalian dilakukan dengan cara menempelkan tanda
peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan mencolok di setiap pintu akses ke
daerah pengendalian. Ruang radiologi juga dilengkapi dengan lampu tanda radiasi diluar
pintu masuk yang menyala saat ruang radiologi digunakan. Manajemen KLINIK MEDI
MEDIKA memastikan bahwa seluruh tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
3.3.1. Daerah Pengendalian, didaerah pengendalian ini nama instansi melakukan tindakan
proteksi dan Keselamatan radiasi dengan :
12
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 13 dari 20
a. Menandai dan membatasi daerah pengendalian yang ditetapkan dengan tanda

fisik yang jelas atau tanda lainnya.
b. Memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik akses
dan lokasi lain yang dianggap perlu.
c. Memastikan akses ke daerah pengendalian :
 Hanya untuk pekerja radiasi dan
 Pengunjung yang masuk ke daerah pengendalian didampingi oleh Petugas
Proteksi Radiasi.
d. Menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah pengendalian dalam instansi kami adalah ruang radiologi yang
terdapat pemanfaatan pesawat sinar – X
3.3.2. Daerah supervisi, didaerah ini KLINIK MEDI MEDIKA menetapakan daerah
supervisi dengan Mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan radiasi
individu lebih dari NBD
Anggota masyarakat dan kurang dari 3/10 ( tiga persepuluh ) NBD Pekerja
radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu KLINIK MEDI MEDIKA:
a. Menandai dan membatasi daerah supervisi yang ditetapkan dengan tanda yang
jelas, dan
b. Memasang tanda di titik akses masuk daerah supervisi.
3.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi
Untuk memastikan Proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi. Nama instansi
menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan memastikan bahwa
perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini KLINIK
MEDI MEDIKA memiliki perlengkapan proteksi sebagai berikut :
Tabel 6. Alat Perlengkapan Proteksi Radiasi

Nama Peralatan Jumlah
TLD / Film Badge 2
Apron 1
Tabir radiasi mobile 1
Sarung tangan*
13
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 14 dari 20
Dosimeter Saku
Pelindung tyroid
Pelindung Gonad / ovarium*
Kaca mata PB
* Proteksi ini harus dapat melindungi secara keseluruhan,mencakup jari dan

pergelangan tangan
* tebal kesetaraan timah hitam harus diberi tanda secara permanen dan jelas pada apron,
proteksi ini harus dengan ukuran dan bentuk yang sesuai untuk mencegah gonad
secara keseluruhan dari paparan berkas utama
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
4.1. Proteksi dan keselamatan radiasi dalam operasi Normal

4.1.1 Pembatas Dosis
Bapeten telah menetapkan Nilai Batas Dosis (NBD) sebagai Nilai Dosis terbesar yang
dapat diterima oleh Pekerja Radiasi dan anggota masyarakat tanpa menimbulkan efek genetik
dan somatik yang berarti akibat Pemanfaatan Tenaga Nuklir sesuai dengan ketentuan pada
Peraturan Kepala Bapeten Nomor 04 Tahun 2013. Dalam Peraturan itu pula pemegang izin
diwajibkan untuk menerapkan persyaratan Proteksi Radiasi dalam pemanfaatan tenaga nuklir
diantaranya adalah optimisasi Proteksi dan Keselamatan Radiasi. Optimisasi Proteksi dan
Keselamatan Radiasi sebagaimana dimaksud harus dilaksanakan oleh Pemegang Izin salah
satunya melalui penetapan Pembatas Dosis.
Pembatas Dosis adalah batas atas Dosis Pekerja Radiasi dan anggota masyarakat yang
tidak boleh melampaui Nilai Batas Dosis yang digunakan pada optimisasi Proteksi dan
Keselamatan Radiasi untuk setiap Pemanfaatan Tenaga Nuklir. Berdasarkan ketentuan
Peraturan Kepala Bapeten Nomor 04 Tahun 2013, dengan ini KLINIK MEDI MEDIKA
menetapkan Nilai Pembatas Dosis (Dose Constraint), yaitu:
A. Pembatas Dosis untuk Pekerja Radiasi sebesar 6 mSv/tahun
B. Pembatas Dosis untuk Masyarakat sebesar 0,3 mSv/tahun
14
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 15 dari 20
4.1.2. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar – X

Manajemen KLINIK MEDI MEDIKA menetapkan prosedur pengoperasian
setiap pesawat sinar – X dan menetapkannya di sekitar pesawat untuk dapat digunakan
oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah dipahami
oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara menghidupkan,
mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur pengoperasian
pesawat sinar – x yang ada di fasilitas LAB. KLINIK KIMIA FARMA JAMBI.
No Judul Prosedur pengoperasian pesawat Nomor dokumen

sinar - X
1 SOP Penggunaan Alat Spo/rs.medi mdk
Tabel 7. Contoh tabel exposi
4.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen KLINIK MEDI MEDIKA
memastikan bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil
( TLD, Film badge dan / atau dosimeter baca langsung ).
Manajemen KLINIK MEDI MEDIKA secara berkala mengirimkan pemantau
radiasi personil ke instansi pembaca dosis dan mengirimkan hasil evaluasi dosis ke
BAPETEN.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut* :
No Judul Prosedur Proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen
15
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 16 dari 20
1 SOP Penggunaan Baju Proteksi Radiasi Spo/rs.medi mdk
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar
sesuai peraturan BAPETEN, Prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi.
* sebutkan jenis prosedur terkait proteksi radiasi personil yang dimiliki oleh RS
Pada saat pengoperasian pesawat flouroscopy dan intervensional, kami

mensyaratkan pekerja untuk mengenakan apron, sarung tangan, dan dosimeter
perorangan baca langsung yang terkalibrasi untuk digunakan. Nilai dosis dari
dosimeter perorangan baca langsung dicatat dalam log book dosis pekerja setiap kali
selesai bekerja dengan pesawat ini*.
Sebagaimana pemegang izin, sesuai dengan peraturan Pemerintah Nomor 33

Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif,
kami menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat
sebelum bekerja, selama bekerja paling sedikit dalam 1 (satu) tahun dan pada saat
memutuskan hubungan kerja.
4.1.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk pasien
Sebagai penanggung jawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra radiografi
yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan radiasi untuk
pasien dilakukan dengan cara :
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya

b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami.
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa.
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi.
e. Melakukan uji kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan tidak
digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile,
keselamatan pasien atau masyarakat disekitarnya menjadi concern manajemen KLINIK
16
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 17 dari 20
MEDI MEDIKA oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus disertai dengan
perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan masyarakat*.
Untuk Proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen KLINIK MEDI
MEDIKA menyediakan prosedur sebagai berikut :*
No Judul Prosedur Proteksi Radiasi Pasien Nomor Dokumen

4.1.5. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk pendamping Pasien.
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.

Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan
radiasi yang diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,
KLINIK MEDI MEDIKA menyediakan prosedur sebagai berikut :*
No. Judul Prosedur Proteksi radiasi untuk pendamping pasien Nomor dokumen
4.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi KLINIK MEDI MEDIKA potensi kecelakaan dapat

disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan dari
pesawat sinar –X, ataupun karena factor manusia yang menyebabkan penerimaan dosis
berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen KLINIK MEDI MEDIKA telah
menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan panel
kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil posisi, arah
berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR. Rekaman kejadian
akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke BAPETEN. Rencana
keadaan darurat kami buat dalam :
17
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 18 dari 20
No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen

1 SOP Pemeliharaan Peralatan/ Kalibrasi Spo/rs.medi mdk
2 SOP Medical Check Up Petugas Spo/rs.medi mdk
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
5.1. Keadaan Operasi Normal

Manajemen KLINIK MEDI MEDIKA mengendalikan dan mencantumkan rekaman
terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua rekaman lengkap,
mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain :
a. Data inventarisasi pesawat sinar – X.
b. Catatan dosis yang diterima personil setiap bulan.
c. Hasil pemantauan laju uji paparan radiasi di tempat kerja dan lingkungan.
d. Sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar – X.
e. Kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung.
f. Hasil pencarian fakta akibat kecelekaan radiasi.
g. Penggantian komponen pesawat sinar – X.
h. Salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi, dan
i. Hasil pemantauan kesehatan personil.
18
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 19 dari 20
Sesuai peraturan Kepala BAPETEN No.4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang proteksi dan
keselamatan radiasi dalam pemanfaatan tenaga Nuklir, Manajemen KLINIK MEDI
MEDIKA Menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan
dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu :
1. Paling kurang 5 ( lima ) tahun untuk; dan
 Hasil pemantauan tingkat radiasi dan / atau kontaminasi di daerah kerja.
 Hasil pemantauan radioaktivitas lngkungan diluar fasilitas dan fasilitas.
2. Paling kurang 30 ( tiga puluh ) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya :
 Hasil pemantauan dosis yang diterima pekerja radiasi , dan
 Hasil pemantauan kesehatan bagi pekerja radiasi.
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja radiasi.
Uraian rekaman Keterangan

Hasil pemantauan tingkat radiasi dan / atau kontaminasi Ada
didaerah kerja
Hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan diluar fasilitas -
dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima pekerja radiasi Ada
Hasil pemantauan kesehatan bagi pekerja radiasi Ada
Tabel 9. Rekaman penggantian tabung pesawat sinar – X

Data tabung sinar – X Lama Tanggal penggantian Data tabung sinar – X
Baru
No. Izin : No. Izin :
Tabel 10. Rekaman penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan kompetensi personil
19
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 20 dari 20
Nama Pekerja Latar Belakang Pelatihan yang Rencana waktu

Profesi sebagai
Radiasi Pendidikan pernah diikuti pelaksanaan
PPR Nurul Aslamiyah ATRO PPR

Dr. Shirley
Dokter Ahli Dokter Spesialis
Eleonora G.T
Radiologi Radiologi (Sp.Rad)
Sp.Rad
Radiografer Nurul Aslamiyah ATRO

5.2. Keadaan darurat

Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya kecelakaan,
melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam melalui
telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan secara tertulis akan
disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling lambat 3 (tiga) hari setelah laporan
awal.
Keadaan darurat / kecelakaan radiasi yang berhubungan dengan kerusakan peralatan atau
penerimaan dosis radiasi berlebih harus dicatat dan dilaporkan untuk selanjutnya dievaluasi.
Pencatatan dan pelaporan terkait keadaan darurat / kecelakaan radiasi meliputi :
1. Hari dan tanggal kejadian
2. Lokasi kejadian
3. Pesawat atau alat yang digunakan.
4. Jenis kejadian
20
PROGRAM PROTEKSI
KLINIK MEDI MEDIKA
Halaman 21 dari 20
5. Pekerja radiasi yang terlibat.

6. Perkiraan dosis yang diterima
7. Saksi kejadian
8. Penggambaran / gambar situasi kejadian
9. Tindakan penanggulangan yang dilakukan.
10. Laporan dibuat oleh PPR dan diserahkan ke Bapeten oleh pengusaha instalasi dengan
alamat :
Pusat Kordinasi dan Pengendalian Operasi Kesiap-siagaan Nuklir
Telp. – Fax : ( 021 ) 6356518 - ( 021 ) 6302187
E – mail : sos@bapeten.org:darurat@centrin.net.id
Badan Pengawas Tenaga Nuklir
JL. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120
21

Program Proteksi SF 100 by - Klinik Medi Medika-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Proteksi SF 100 by - Klinik Medi Medika-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Disiapkan Nurul Aslamiyah PPR 02 Agustus 2021

Diperiksa Nurul Aslamiyah PPR 02 Agustus 2021

Disahkan Dr. H. Edi Muhaedi DIREKTUR 02 Agustus 2021

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di KLINIK MEDI MEDIKA pelaksanaan proteksi dan keselamatan

KLINIK MEDI MEDIKA

DR. H. Edi Muhaedi

Lembar Pengesahan ..................................................................................................... 1

5.2. Keadaan Darurat............................................................................................. 20

1.1 Latar Belakang

1.3 Ruang Lingkup

2.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di KLINIK

DR. H. Edi Muhaedi

Penanggung Jawab Fasilitas

Program Proteksi Radiasi

Dokter Spesialis Radiologi

Shirley Eleonora G.T Sp. Rad

Tabel 1. Data personil pada struktur organisasi

1. Nama pemegang izin : DR. H. Edi Muhaedi

2. Petugas Proteksi Radiasi

3. Dokter Spesialis Radiologi

2.2. Tanggung Jawab

i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor – faktor yang mempengaruhi proteksi dan

1. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

2. Petugas Proteksi Radiasi ( PPR )

d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua tempat

Manajemen KLINIK MEDI MEDIKA mengalokasikan sumber daya manusia yang

3.1. Deskripsi Fasilitas dan Deskripsi pesawat sinar – X

Data ruang radiologi* keterangan

Nomor izin pemanfaatan :

Lokasi di sekitar ruang Tebal Jenis material + PB Pengukuran

Dinding Double Bata 0.225

Pesawat sinar X dengan penetapan penghentian :

Tabel 4. Data pesawat sinar X yang tidak lagi digunakan

3.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja

a. Menandai dan membatasi daerah pengendalian yang ditetapkan dengan tanda

3.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi

Tabel 6. Alat Perlengkapan Proteksi Radiasi

* Proteksi ini harus dapat melindungi secara keseluruhan,mencakup jari dan

PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI

4.1. Proteksi dan keselamatan radiasi dalam operasi Normal

A. Pembatas Dosis untuk Pekerja Radiasi sebesar 6 mSv/tahun

B. Pembatas Dosis untuk Masyarakat sebesar 0,3 mSv/tahun

4.1.2. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar – X

No Judul Prosedur pengoperasian pesawat Nomor dokumen

Tabel 7. Contoh tabel exposi

4.1.3. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil

No Judul Prosedur Proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

1 SOP Penggunaan Baju Proteksi Radiasi Spo/rs.medi mdk

Pada saat pengoperasian pesawat flouroscopy dan intervensional, kami

Sebagaimana pemegang izin, sesuai dengan peraturan Pemerintah Nomor 33

4.1.4. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk pasien

Sebagai penanggung jawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan bahwa

a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya

No Judul Prosedur Proteksi Radiasi Pasien Nomor Dokumen

4.1.5. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk pendamping Pasien.

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.

4.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat

Di fasilitas radiologi KLINIK MEDI MEDIKA potensi kecelakaan dapat

No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen