Jepara, ……………..

20
Perihal : Pengunduran Diri
No :-
Lampiran :-

Kepada :
Yth. Direktur RS PKU
Muhammadiyah Mayong

Di -
Tempat

Assalamu’alaikum wr wb

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

nama lengkap :
sebagai : di ruang/unit …
no. pegawai :
alamat :

Pada hari ………… tanggal … bulan …… tahun …. , dengan ini saya mengajukan permohonan izin
mengundurkan diri dari RS PKU Muhammadiyah Mayong. Adapun alasan dari pengunduran diri ini
adalah : dikarenakan …………………………………………………………………………..
………………… ……………………………………..…..
…………………………………………………………………….
Saya mengucapkan terimakasih …………………………………………………………………......………
Melalui sura ini saya memohon maaf kepada ………………………………………………………...……..

Demikianlah surat yang saya perbuat. Atas perhatian bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.

Wa’alaikumussalam wr wb

Hormat Saya,
Pemohon

(………………………….……………)

Mengetahui,

Kepala Sub Bagian SDI Kepala Seksi Keperawatan/ Kepala Ruang/Unit

Penunjang

(………………………….……………) (………………………….……………) (………………………….……………)

Kepala Seksi Keperawatan/

Penunjang

(………………………….……………)