1

BUKU PEDOMAN
PRAKTIK LABORATORIUM MA. KEPERAWATAN JIWA
TINGKAT III SEMESTER V REGULER PRODI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES HORIZON KARAWANG
DESEMBER 2021

DISUSUN OLEH ;
TIM KEPERAWATAN JIWA
STIKES HORIZON KARAWANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 2

Visi Prodi Ners STIKes HORIZON Karawang

“ Terwujudnya program studi yang unggul dan mandiri dalam menghasilkan perawat
profesional dengan keunggulan keperawatan Keselamatan dan kesehatan Kerja dan
kegawatdaruratan yang dapat bersaing di era global tahun 2021”

Misi Prodi Ners STIKes HORIZON Karawang

1. Terselenggaranya pendidikan keperawatan yang berkualitas, kreatif, dan inovati
dengan keunggulan keperawatan Keselamatan dan kesehatan Kerja (K3) dan
kegawatdaruratan
2. Terselenggaranya kegiatan penelitian dan karya ilmiah dibidang keperawatan dengan
keunggulan keperawatan Keselamatan dan kesehatan Kerja (K3) dan
kegawatdaruratan
3. Terselenggaranya kegiatan pengabdian masyarakat dengan keunggulan keperawatan
keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dan kegawatdaruratan
4. Terselenggaranya kerjasama yang strategis, sinergis dan berkelanjutan dalam lingkup
pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat.
 3

MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
DI RSUD KARAWANG – 13-18 DESEMBER 2021

I. Latar Belakang
Mahasiswa Stikes HORIZON Karawang Program Studi Keperawatan S-1 telah
mendapatkan pengalaman belajar mata kuliah Keperawatan Jiwa dengan beban studi 3
SKS, yang terdiri dari Pengalaman Belajar Ceramah (PBC) 2 SKS dan Pengalaman Belajar
Praktik (PBP) 1 SKS. Laboratorium keperawatan ini dirancang untuk memberikan
kesempatan kepada peserta didik untuk menerapkan konsep dasar keperawatan jiwa
dalam mengatasi masalah adaptasi psikososial dengan memperhatikan pola hubungan
terapeutik dan penggunaan diri secara terapeutik. Pengalaman belajar ini lebih
menekankan kepada pemberian pengalaman belajar langsung dengan menggunakan
metode pre dan post confrence, bed side teaching, demonstrasi, redemonstrasi serta
diskusi.

Kegiatan ini diberikan kepada mahasiswa Stikes HORIZON Karawang kelas Non Reguler
Semester III dengan bobot 1 SKS. Sebelum kegiatan PBP ini, mahasiswa telah
mendapatkan materi-materi yang terkait dengan pembelajaran ini dan telah melewati
kegiatan tutorial keperawatan jiwa di kampus sebagai bekal kesiapan praktik peserta
didik. Setelah mahasiswa menyelesaikan perkuliahan di kelas (PBC) dan laboratorium di
kampus, mahasiswa melanjutkan kegiatan melalui Pengalaman Belajar Praktik
Laboratorium di RSUD dengan focus asuhan keperawatan klien dengan masalah
psikososial dan gangguan jiwa, yang pelaksanaannya pada Semester III, yaitu pada Mata
Ajar Keperawatan Jiwa. Dimana tujuan mata ajar adalah agar peserta didik mampu
menggunakan pengetahuan psikologi tentang perilaku manusia, perkembangan
kepribadian dan konsep kesehatan mental serta gangguan mental psikiatri dalam rangka
memahami klien dengan masalah yang lazim terjadi yang berhubungan dengan
penyesuaian dan adaptasi psikososial ; Mengkaji status kesehatan klien dengan masalah
yang berhubungan dengan penyesuaian dan adaptasi psikososial, meliputi pengkajian
kesehatan secara umum, sosiokultural, status fisik dan psikologik; Mengidentifikasi
tanda-tanda dan keluhan-keluhan dini yang berhubungan dengan masalah penyesuaian
dan adaptasi psikososial yang lazim terjadi; Merencanakan tindakan keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan dan kebutuhan klien; Melaksanakan rencana
 4

keperawatan dengan menerapkan tindakan keperawatan yang tepat, pengamatan dan

penyuluhan kesehatan mental; Mengevalusi asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang
diharapkan / kriteria evaluasi.

Untuk melaksanakan pengalaman praktik dimaksud diperlukan lahan yang memenuhi

persyaratan sebagai berikut:
1. Lahan praktik tersebut terdaftar dan diakui oleh pemerintah sebagai institusi
pelayanan kesehatan serta mempunyai struktur organisasi dan manajemen yang baik.
2. Memberi pelayanan diagnostik, pencegahan, pengobatan dan rehabilitasi.
3. Mempunyai klien yang cukup dalam jumlah maupun jenis penyakit untuk memberi
pengalaman belajar mahasiswa.

Pada Tahun Akademik 2021/2022 RSUD Karawang dijadikan sebagai Rumah Sakit untuk
melakukan pengkajian psikososial yang dapat memenuhi persyaratan tersebut diatas
dan memungkinkan untuk menjadi lahan praktik.

II. Tujuan pembelajaran

1. Tujuan Umum (Praktik Psikososial di RSUD)
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan klien dengan masalah
psikososial, dan gangguan jiwa yang ada di RSUD Kabupaten Karawang.

2. Tujuan Khusus
a. Mampu mengkaji status kesehatan klien dengan masalah psikososial dan gangguan
jiwa sesuai dengan tingkat perkembangan manusia, melalui :
o Wawancara terhadap klien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
o Observasi perilaku klien dengan gangguan jiwa sesuai dengan jenis dan tingkat
gangguannya.
o Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan masalah klien.
o Kerjasama dengan anggota tim kesehatan lain dalam rangka tes diagnostik bagi
klien.

b. Mampu membuat diagnosa keperawatan, baik aktual maupun resiko yang

berhubungan dengan gangguan yang dialami klien serta mampu
mendokumentasikannya.
 5

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan sesuai dengan masalah psikososial

yang dialami klien :
o Membuat tujuan umum dan khusus
o Membuat kriteria hasil yang akan dicapai
o Membuat rencana tindakan keperawatan
o Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan bagi klien dengan masalah

psikososial :
o Psikoterapeutik
o Memenuhi kebutuhan dasar klien sesuai dengan tingkat gangguannya (ADL)
o Memberikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga terkait masalah
keperawatan yang dialami oleh klien kelolaan
o Mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

e. Mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang diberikan, memantau

perkembangan mental serta perilaku klien sesuai dengan kriteria hasil yang telah
ditetapkan & memodifikasi rencana tindakan bila perlu dan mendokumentasikan
dalam catatan perkembangan.

III. Beban Studi

1. Jumlah SKS:
Praktik Mata Ajar Keperawatan Jiwa di RSUD Karawang ini memiliki beban studi 1
SKS. Dan alokasi waktu selama 5 jam praktik perhari selama 6 hari.

IV. Strategi Pengalaman Belajar

Selama melaksanakan praktik di RSUD Karawang, mahasiswa memperoleh pengalaman
belajar sebagai berikut:
1. Mahasiswa dibagi menjadi 11 kelompok dan tiap kelompok terdiri dari 9-10 orang
dibagi dalam 2 shift selama @ 5 hari di ruang rawat inap dan 1 hari di Poli Jiwa RSUD
Karawang dan 1 hari supervisi dan atau melakukan kunjungan rumah.
2. Setiap mahasiswa akan ditempatkan dalam satu ruangan dan akan difasilitasi oleh
satu orang pembimbing klinik yang telah ditunjuk.
3. Setiap Mahasiswa membuat asuhan keperawatan psikososial dan gangguan jiwa
lengkap pada satu klien kelolaan dan resume.
 6

4. Setiap mahasiswa melaporkan dan mendiskusikan keadaan kliennya pada saat

supervisi oleh pembimbing (terjadual) serta melakukan interaksi langsung dengan
klien yang dinilai oleh pembimbing.
5. Setiap hari selesai praktik mahasiswa diwajibkan membuat laporan asuhan
keperawatan di ruangan masing-masing.
6. Setiap hari sebelum melakukan praktik mahasiswa diwajibkan membuat laporan
rencana tindakan yang akan dilakukan diruangan terutama pada klien kelolaan (LP
dan SP)
7. Setiap kelompok memungkinkan melakukan kegiatan terapi aktivitas di ruangan
dengan topik yang sesuai dengan kondisi klien berdasarkan hasil diskusi dengan
pembimbing.
8. Pembimbing klinik melakukan bed side teaching dalam membina hubungan saling
percaya dan identifikasi masalah psikososial dan atau keperawatan jiwa.
9. Dokumentasi keperawatan dilakukan setiap mahasiswa melakukan interaksi baik
bersama pembimbing maupun secara mandiri.

V. Kegiatan Praktik
1. Waktu :
Mahasiswa Tingkat III semester V Program Studi Sarjana Keperawatan Reguler
STIKES HORIZON Karawang akan melaksanakan laboratorium praktik dari tanggal 13
-18 Desember 2021.
2. Ruangan Praktik Utama: Poli Psikiatri, Ruang Pangkalan, Rengasdengklok,
Telukjambe, dan Jatisari RSUD Karawang.

3. Tata Tertib
Selama mengikuti kegiatan PBP MA. Keperawatan Jiwa mahasiswa diwajibkan
mentaati peraturan-peraturan sebagai berikut ;
➢ Mahasiswa harus hadir 100 %
➢ Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi Stikes HORIZON Karawang dan
RSUD Karawang yang menjadi lahan praktik selama kegiatan PBP
MA.Keperawatan Jiwa.
➢ Selama mengikuti PBP mahasiswa wajib menggunakan atribut lengkap sesuai
ketentuan institusi.
➢ Mahasiswa tidak diperkenankan berada diluar area RSUD Karawang selama
mengikuti kegiatan PBP, kecuali pada jam istirahat yang telah ditentukan.
 7

4. Jadwal Kegiatan :
Shift Pagi
➢ 07.00 - 08.00 Pre Confrence
➢ 08.00 - 12.00 Praktik
➢ 12.00 - 13.00 ishoma
➢ 13.00 – 14.00 Postconference
➢ 15.00 – selesai Dokumentasi Askep

Shift Sore
➢ 13.00 - 14.00 Pre Confrence
➢ 14.00 - 18.00 Praktik
➢ 18.00 - 19.00 ishoma
➢ 19.00 – 20.00 Postconference
➢ 20.00 – selesai Dokumentasi Askep

VI. Evaluasi
1. Penilaian pencapaian tujuan praktik mata ajar Keperawatan Jiwa di RSUD Kabupaten
Karawang ini, meliputi:
1) Penampilan Klinik (25 %)
a) Kedisiplinan (5%)
b) ADL (5%)
c) LP dan SP (15%)
2) Askep Individu (45%)
3) Supervisi Mahasiswa (30%)
2. Proses Penilaian :
a. Laporan akhir satu klien kelolaan lengkap dan satu klien kelolaan resume
diserahkan pada hari Senin tanggal 13 - 18 Desember 2021
b. Seluruh laporan individu yang telah diberikan umpan balik oleh pembimbing,
diserahkan pada hari terakhir kegiatan praktik, yaitu satu eksemplar ke
pembimbing dari pendidikan.

VII. Pembimbing
1. Ns. Abdul Gowi, M.Kep., Sp.Kep.J
2. Ns. Henny Liliyanti, M.Kep
3. Ns. Nita Puspita, M.Kep
4. Ns. Endah Indrawati, M.Kep
5. CI RSUD Karawang

VIII. Peserta Didik

Jumlah peserta didik PBP ini adalah 105 orang. Daftar nama mahasiswa terlampir.
 8

IX. Penutup
Demikian proposal kegiatan PBP MA. Keperawatan Jiwa bagi mahasiswa Program
Studi Sarjana Keperawatan Reguler Stikes HORIZON Karawang yang telah disusun,
semoga proposal ini dapat dijadikan bahan acuan bagi pembimbing dilapangan dan
semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan kegiatan ini, sehingga dapat
memberikan arahan dan bimbingan kepada mahasiswa dalam mengaplikasikan ilmu
yang telah diperoleh selama mengikuti proses perkuliahan.

Tidak lupa kami mengucapkan terimaksih dan mengharapkan masukan dan saran
yang bersifat membangun. semoga bermanfaat dan menjadi panduan bagi mahasiswa
maupun pembimbing dalam melaksanakan kegiatan. Semoga Allah SWT meridhoi
setiap langkah kita Aamiin.

Karawang, 10 Desember 2021

Ketua Prodi Sarjana Keperawatan Koordinator MA,

Ns. Lilis Suryani M.Kep Ns. Abdul Gowi M.Kep.,Sp.Kep.J

Mengetahui/menyetujui,
Ketua
STIKes HORIZON Karawang

Uun Nurjanah, M.Kep

 9

DAFTAR NAMA KELOMPOK PBP MA. KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN REGULER
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
13 – 18 DESEMBER 2021

NO KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III KELOMPOK IV

1 DEA AMELIA (*) INDAH AYU NOVITA S (*) MUHAMAD ALPIYAN (*) OVI SOPIATUL UMMAH (*)
2 RIZKI SETIAWAN DEWI ASIH RAHMAWATI AMELIA INTAN S MUHAMAD AKBAR
3 AMELIA PUTRI MARLINA INTAN DINI ADIYANTI ANAH LAELASARI NABILA DWIHARTI H
4 RISKA WINABAH DENI RESTU AHMAD FAUZI WINA SRI MEGA SOSAN ELEN
5 FRISCA AUDRY DEVIANI DUWI OKTAVIANI RATU DIHANSADZA M AHMAD FAUZI
6 DEWI AYU WULANDARI TAZQIROTUL ULA JAHROTUL AMALIYYAH FEBIA WIDIANTIKA PUTRI
7 IKRA PRIYATNA NUR SETIANINGSIH FARHAN ABDURROHMAN KURNIA ASIH
8 TIARA ANDINI WINDY FATMAWATI DICKY FAUZI DEWI HIKMATUS S
9 NENI MERINA IWAN SETIAWAN IRA RAHMAWATI SALSABILA FIRDAUSI
10 KIKI FIKRIYAH MEISA SITI HAPSHOH
R. Pangkalan R. Rengasdengklok R. Telukjambe R. Jatisari

NO KELOMPOK V KELOMPOK VI KELOMPOK VII KELOMPOK VIII

1 SIFA BADRIANSYAH (*) SUHERNI NOVITASARI (*) MUHAMMAD QORI SA (*) SITI LAELA RIZKI AMELIA (*)
2 ISKANDAR DINATA ANDRIANI NURFAUJIAH NURENDAH HALIMATUS SADIAH
3 FEDDY PRADANA WINARDI DEBBY AYU HARIYANI SANTI PITRIYA
4 YAYAN BUDIAWAN TANIA TRY NATALIA DELIS ERISKA LUTHFIYAH SABILA
5 FEBRIATI RIFA AZIZAH SINTA SRI AMALIA HIKMATIAR RAMADHAN
6 FIKRI ALAMSYAH AINI NUR FADILAH ASTI WULANDARI DENIS KAMAL
7 SOHIBATUL ISMA TRISNA BAYU HANGGARA AHMADUDIN MUZAKI FAISAL WARDANA
8 MUHAMAD IQBAL HARIRI MUHAMMAD RIFKI RIFALD HASNA LUTHFIYAH AGUNG BAHRUL ALAM
9 ZESI ANGGRAENI
R. Pangkalan R. Rengasdengklok R. Telukjambe R. Jatisari

NO KELOMPOK IX KELOMPOK X KELOMPOK XI

1 ALIFAH SYAHIRAH P (*) ANANDA MILLENIA P (*) WINUNG TRI MULYA (*)
2 TANIA ALFADINA MEGA PUTRI DITA P AYU PUSPITA INDAH
3 SRI WULANDA AGUSTIN A ALDIRA IVANI JUSARPAN DEVA ALYA NURMAYANTI
4 ASYIFFA NURMALA SALMA IKA PRASTUTI LELY NURIL FAUZIAH
5 LUTFIAH DWI UTAMI ISNAINI IZZA AZIZAH MUHAMMAD IQBAL
6 ODAH PUTRI AYU SRI R REZA ADINDA PUSPITA
7 MOHAMMAD ADIL HAKIM IYAN SAMSUDIN SAEFUL AZIZ
8 FARHAN FAUJI YUDITHIA SITI SAROH MUTHIA PUTRI PRATIWI
9 LIANA DEFITRI MEILIDA TIARANI PUTRI RISTIA INDAH NOPIYANTI
10 DESFIANI DIMYATI TIKA KARTIKA ZIDAN FERISA IRFA'I
11 MUH. HATIM ALWAN MOH.NAUFAL ARIB A SYAFAATUL OKTAVIA H
12 DEWI ASMARA
R. Pangkalan R. Rengasdengklok R. Jatisari
Keterangan:
o Lambang Asteriks ( * ) : Ketua Kelompok
o Tugas Ketua Kelompok:
• Memastikan setiap anggota kelompok mengisi absensi PBP setiap hari
• Merumuskan strategi bersama anggota kelompok dalam mencapai kompetensi
• Melaporkan perkembangan kegiatan kelompok secara berkala kepada pembimbing
akademik dan pembimbing klinik
 10

• Mengkoordinir anggota kelompok dalam setiap aktivitas Kelompok (Diskusi Kelompok,

Bed Side Teaching, dll)
• Memastikan setiap anggota kelompok mematuhi tata tertib dan peraturan yang berlaku
selama PBP.

JADWAL DINAS PBP MA. KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN REGULER
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
13 – 18 DESEMBER 2021

KELOMPOK PEMBIMBING TANGGAL PRAKTIK KET

13 DES 14 DES 15 DES 16 DES 17 DES 18 DES
1 NITA PUSPITA P S S S P P
2 ENDAH INDRAWATI P S S S P P
3 HENNY LILIYANTI P S S S P P
4 ABDUL GOWI P S S S P P
5 NITA PUSPITA S P P P S S
6 ENDAH INDRAWATI S P P P S S
7 HENNY LILIYANTI S P P P S S
8 ABDUL GOWI S P P P S S
9 HENNY LILIYANTI S S S P P P
10 ABDUL GOWI S S S P P P
11 ABDUL GOWI P P P S S S

JADWAL DINAS DI POLI PSIKIATRI RSUD KARAWANG

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN REGULER
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
13 – 18 DESEMBER 2021

NO PUKUL TANGGAL PRAKTIK KET

13 DES 14 DES 15 DES 16 DES 17 DES 18 DES
1 08.00 – 09.30 WIB Klp. 3 Klp. 5 Klp. 7 Klp. 9 OFF
2 09.30 – 11.00 WIB Klp. 4 Klp. 6 Klp. 8 Klp. 10 OFF
3 11.00 – 12.30 WIB Klp. 1 Klp. 2 Klp. 11 OFF

CATATAN :
1. Mahasiswa yang bertugas di poli selama 1-1,5 jam tiap kelompok rotasi sesuai dengan
jadwal
2. Jadwal poli Psikiatri di RSUD
Senin – kamis (pukul. 08.00 – 12.00 ) dan Jum,at (Pukul 08.00 – 11.00 )
3. Setiap mahasiswa yang akan melaksanakan praktik di RSUD wajib dilakukan swab
yang sebelumnya sudah mengisi form data swab yang dikoordinir oleh sipen dengan
biaya Rp. 85.000 dan pembuatan Name Tag praktik di RSUD Rp. 40.000 yang
diserahkan ke bagian diklat.
4. Mahasiswa wajib mengikuti customer service secara virtual yang akan dilaksanakan
pada hari Senin, 13 Desember 2021 pukul 13.00 WIB
 11

Lampiran1

KOMPETENSI KETRAMPILAN DASAR KEPERAWATAN JIWA

HARI / KETRAMPILAN OBSERVASI MELAKUKAN PARAF

TGL
Melakukan BHSP perawat-klien
Melakukan sikap terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Menggunakan tehnik komunikasi
terapeutik
Mengidentifikasi dan melakukan
observasi status kesehatan mental
klien pada berbagai kondisi gangguan
jiwa
Menggunakan form pengkajian jiwa
berdasarkan hasil observasi dan
wawancara
Mengidentifikasi masalah
keperawatan jiwa
Merumuskan pohon masalah dan
diagnosa keperawatan jiwa
Membuat perencanaan berdasarkan
hasil pengkajian/sesuai kondisi klien
Melaksanakan tindakan keperawatan
pada klien dengan Dx. Keperawatan :
B. Perilaku kekerasan
C. Halusinasi……………
D. Isolasi social
E. Harga diri rendah
F. Waham
G. Defisit perawatan diri
H. Kecemasan
I. Keputusasaan
J. Ketidakberdayaan
K. Resiko bunuh diri
( menggunakan pendekatan SP )
Mengevaluasi asuhan keperawatan
dan mendokumentasikan tindakan
keperawatan
Mengenal terapi dan efek samping
obat ganguan jiwa ( psikofarmaka )

Catatan Pembimbing :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 12

Lampiran 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. INFORMASI UMUM
Inisial klien : ___________________
Usia : ____ (tahun)
Jenis kelamin :  perempuan  laki-laki
Suku : ___________________
Bahasa dominan : ___________________
Status perkawinan:  belum menikah  menikah  janda/ duda
Alamat : ______________________________________________________

II. KELUHAN UTAMA

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________

III. PENAMPILAN UMUM

a. Fisik
Oksigenasi
Tanda-tanda vital : TD ________ P_________ Nd________ T _________
Ritme :
Kedalaman :

Nutrisi
Berat badan :
Tinggi badan :
Pola makan :  satu kali sehari  dua kali sehari
 tiga kali sehari  > 3 kali sehari
Alergi :  tidak ada  ada, ________________

Eliminasi
Pola BAB/ BAK :  baik  terganggu
Nyeri :  ada  tidak ada

Aktivitas dan Istirahat

Pelaksanaan ADL :  total  parsial  suportif
Pola tidur :  baik  terganggu,___________
Kebiasaan sebelum tidur:  baca  mematikan lampu
 lain-lain, ____________________________________

Proteksi
Status imunisasi :  lengkap  tidak lengkap

Riwayat pengobatan fisik

________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

________________________________________________________________________
______________________________________________________________
 13

Diagnosa Keperawatan:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________

b. Penampilan
1. Cacat fisik
 ada, jelaskan _____________________________________________________
 tidak ada, jelaskan _________________________________________________

2. Kontak mata
 ada, jelaskan______________________________________________________
 tidak ada, jelaskan_________________________________________________

3. Pakaian
 tidak rapi, jelaskan ________________________________________________
 penggunaan tdk sesuai______________________________________________

4. Perawatan diri
Jelaskan:
___________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
__________________________________________________________
__________________________________________________________

IV. KELUARGA
a. Genogram

b. Tipe keluarga
 nuclear family  diad family
 extended family  single parent family

c. Pengambilan keputusan
 kepala keluarga  istri
 orang tua  bersama-sama

d. Hubungan klien dengan kepala keluarga

 kepala keluarga  istri
 orang tua  anak
 lain-lain, sebutkan:

e. Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga

Jelaskan:
______________________________________________________________________________
____________________________________________
 14

f. Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan:
______________________________________________________________________________
____________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pola sosial
a. Teman/ orang terdekat
__________________________________________________________
b. Peran serta dalam kelompok
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2. Obat-obatan yang dikonsumsi

a. Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini
__________________________________________________________
c. Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya
__________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________

VI. KULTURAL DAN SPIRITUAL

1. Agama yang dianut
a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

b. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya setelah

mengalami kekerasan atau penganiayaan?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
c. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 15

2. Budaya yang diikuti

Komunikasi
Non verbal
Perilaku  Perilaku  Perilaku 
Kontak mata mencegah kontak mata Penuh kasih sayang
Merangkul Sentuhan Ekspresif
Hangat Orientasi pada orang Pemalu
lain
Sopan Pendiam Senyum dan amggukan

Nada
Nada  Nada  Nada 
Keras Animated Tenang
Muluk-muluk Keras pada pesan Ekspresif
penting
Berubah Lembut Hormat
sesuai emosi

Jarak fisik
 2-3 jengkal tangan  lebih dari 2-3 jengkal tangan
Jelaskan:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:
_______________________________________________________________
_____________________________________________________
 16

Pengkajian Ansietas

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. keluhan fisik
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. alam perasaan
 ketakutan  kuatir
 putus asa  gembira berlebihan

4. mekanisme koping
Adaptif  Mal adaptif 
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ cepat
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain: Lain-lain:

Diagnosa Keperawatan:
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________

Pengkajian dengan Kehilangan dan Berduka

1. kehilangan yang pernah dialami

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. respon terhadap kehilangan
 mengingkari  depresi
 marah  penerimaan
Tawar-menawar

3. mekanisme koping
Adaptif  Mal adaptif 
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ cepat
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain: Lain-lain:

Diagnosa Keperawatan:
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________
 17

Pengkajian Gangguan Citra Tubuh

1. Keluhan fisik
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. alam perasaan
 ketakutan  kuatir
 putus asa  gembira berlebihan

3. Konsep diri
Citra tubuh :
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

b. Identitas :
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

c. Peran :
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

d. Ideal diri :
________________________________________________________________________
______________________________________________________________

e. Harga diri :
______________________________________________________________________________
____________________________________________

4. mekanisme koping
Adaptif  Mal adaptif 
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ cepat
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain: Lain-lain:

Diagnosa Keperawatan:
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________
 18

Ansietas menjelang ajal

1. Keluhan
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Perasaan/ harapan pasien menjelang kematian
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Alam perasaan
 sedih  putus asa
 ketakutan  gembira berlebihan

4. Persepsi keluarga
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan:
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________
 19

FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA DALAM PRE-POST CONFERENCE

Poin Penilaian
No Aspek yang di nilai 1 2 3 4 5 Ket.
1 Membuat laporan pendahuluan (LP) dan
Strategi pelaksanaan (SP)
2 Menyampaikan rencana asuhan
keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan keperawtan
4 Memberi masukan (tanggapan, pendapat,
ide) terhadap asuhan keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan respon (kognitif dan afektif)
terhadap masukan
Total

Nilai : total x 4 = _____________

Keterangan :
5 = sangat baik
4 = baik
3 = sedang
2 = kurang
1 = sangat kurang

Karawang, ... Desembber 2021

Penilai
 20

FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa /NIM :

Poin
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 Ket.
1 Mengumpulkan data yg komprehensif dan
akurat
2 Mengidentifikasi masalah klien yg aktual dan
resiko
3 Memprioritaskan masalah klien
4 Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah
yang ditemukan sesuai dengan kebutuhan klien
5 Menetapkan tujuan sesuai dg diagnosis
6 Membuat kriteria evaluasi dengan prinsip
SMART
7 Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan
8 Merencanakan kunjungan rumah
9 Membuat rasional secara teoritis terhadap
rencana tindakan
10 Mengimplementasikan tindakan sesuai dengan
rencana
11 Melakukan kunjungan rumah utk pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
12 Mencatat semua perilaku klien setelah
implementasi
13 Mengevaluasi pencapaian kemampuan klien
untuk tiap diagnosis

Nilai = Total x 1,54

Keterangan :
5 = sangat baik
4 = baik
3 = cukup
2 = kurang
1 = sangat kurang

Karawang, ... Desember 2021

Penilai
 21

FORMAT PENILAIAN
PENILAIAN PRESENTASI DAN MAKALAH

Poin
Aspek yg dinilai
1 2 3 4
Kelompok penyaji
A. Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
2. Konteks bahasa
3. Susunan kalimat
4. Penggunaan AVA

B. Pelaksanaan presentasi
1. Penggunaan waktu
2. Sistematika penjelasan
3. Penggunaan bahasa
4. Penguasaan lingkungan
5. Respon terhadap pertanyaan
6. Sistematika penyampaian jawaban
7. Rasionalitas jawaban
8. Penguasaan emosi
9. Peran serta anggota kelompok

C. Evaluasi
1. Kemampuan menanggapi secara
konseptual
2. Kemampuan menyimpulkan
TOTAL

Nilai = Total x 1,67

Keterangan :
4 : baik sekali
3 : baik
2 : cukup
1 : kurang

Karawang, .. Desember 2021

Penilai
 22

FORMAT PERMOHONAN IZIN TIDAK DINAS

Nama Mahasiswa : .......................................................

NIM : .......................................................

Mengajukan tidak dinas sebagai berikut :

Hari/Tanggal Ruangan Alasan Izin Koordinator MA

Selanjutnya akan mengganti dinas pada :

Hari/Tanggal Ruangan PJ Ruangan Mengetahui

Waktu Koordinator MA

Karawang, ...................... 2021

Mahasiswa,

(Nama lengkap & TTD)

 23

ACTIVITY DAILY LIVING

PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN JIWA

Nama Mahasiswa : ..................................

NIM : ..................................
Hari / Tanggal : ..................................
Ruangan : ..................................
No Waktu Kegiatan Dilakukan Paraf
mahasiswa
Ya Tidak