Keperawatan Kritis

Modul
12

Topik
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN PASIEN GANGGUAN NEUROVASKULER
STROKE PIS

Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis
 Kode Mata Kuliah/Keperawatan Kritis
Modul 1 #1 Lembar Kegiatan Mahasiswa
Topik : Teori = 100 menit
Tingkat: 3 Semester 6 (S1 Keperawatan)

Pokok Bahasan/ Pembelajaran : Materi:

Sasaran Pembelajaran: Askep Kritis dengan Stroke PIS

Di akhir modul, mahasiswa akan dapat:

Referensi:
1. Memahami Askep Kritis dengan Stroke PIS Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta,
EGC ,2020
Tim Pokja SDKI, SIKI, SLKI DPK PPNI (2016,
Desember )
Batticaca, F.B. (2019). Asuhan Keperawatan Pada
Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta
: Salemba Medika
Gofir, A.(2019). Manajemen Stroke. Yogyakarta :
Pustaka Cendikia Press
Muttaqin, Arif. (2017). Asuhan Keperawatan pada
Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika

A. TINJAUAN PENDAHULUAN (Introduction) 10 menit

Pendahuluan
1. Introduction
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf (deficit
neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke otak. Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda
dan/atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal (atau global) yang berkembang cepat (dalam
detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, selain
menyebabkan kematian stroke juga akan mengakibatkan dampak untuk kehidupan. Dampak stroke
diantaranya, ingatan jadi terganggu dan terjadi penurunan daya ingat, menurunkan kualitas hidup
penderita juga kehidupan keluarga dan orang-orang di sekelilingnya, mengalami penurunan kualitas
hidup yang lebih drastis, kecacatan fisik maupun mental pada usia produktif dan usia lanjut dan
kematian dalam waktu singkat. Stroke masih menjadi masalah kesehatan yang utama karena
merupakan penyebab kematian kedua di dunia. Sementara itu, di Amerika Serikat stroke sebagai

Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis
 penyebab kematian ketiga terbanyak setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker. Sekitar 795.000
orang di Amerika Serikat mengalami stroke setiap tahunnya, sekitar 610.000 mengalami serangan
stroke yang pertama. Stroke juga merupakan penyebab 134.000 kematian pertahun. Dalam 2 terbitan
Journal of the American Heart (JAHA) 2016 menyatakan terjadi peningkatan pada individu yang
berusia 25 sampai 44 tahun menjadi (43,8%) (JAHA, 2016). Meningkatnya jumlah penderita stroke
diseluruh dunia dan juga meningkatkan penderita stroke yang berusia dibawah 45 tahun. Pada
konferensi ahli saraf international di Inggris dilaporkan bahwa terdapat lebih dari 1000 penderita
stroke yang berusia kurang dari 30 tahun.

A. MATERI PEMBELAJARAN (Content Notes) 50 menit

a. Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident)
adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat
timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan
gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama
beberapa tahun.
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada
setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun.
b. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
a. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
b. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
c. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
c. Faktor resiko pada stroke
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit
jantung kongestif)
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
f. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
g. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
h. penyalahgunaan obat ( kokain)
i. konsumsi alkohol

Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis
 d. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya
aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang
terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi
dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut progressing
stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen

Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis
NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI

1. DEFISIT LAPANG
PENGLIHATAN
a. Homonimus hemianopsia
 Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan
(kehilangan setengah lapang
peglihatan
penglihatan)
 Mengabaikan salah satu sisi tubuh
 Kesulitan menilai jarak

 Kesulitan melihat pada malam hari

b. Kehilangan penglihatan perifer
 Tidak menyadari objekatau batas objek

Penglihatan ganda
c. Diplopia
2 DEFISIT MOTORIK
a. Hemiparese  Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang
sama
b. Hemiplegia
 Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

 Berjalan tidak mantap, tegak

c. Ataksia  Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri
yang luas
a. Patway
 Kesulitan dalam membentuk kata
d. Disatria b. Pemeriks
 Kesulitan dalam menelan
aan

e. Disfagia

3. DEFISIT SENSORI
Parestesia (terjadi pada sisi  Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
berlawanan dari lesi)
 Kesulitan dalam proprisepsi

4 DEFISIT VERBAL
a. Afasia ekspresif Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara

b. Afasia reseptif Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan

c. Afasia global Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif

5. DEFISIT KOGNITIF  Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
 Penurunan lapang perhatian
 Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
 Alasan abstrak buruk
 Perubahan penilaian

6. DEFISIT EMOSIONAL - Kehilangan kontrol diri

- Labilitas emosional
- Penurunan toleransi pada situasi yang
menimbulkan stres
- Menarik diri
- Rasa takut, bermusuhan dan marah
- Perasaan isolasi
Penunjang

Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis
 1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
c. Penatalaksanaan
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi
i. KOMPLIKASI
- Hipoksia Serebral
- Penurunan darah serebral
- Luasnya area cedera
d. Pengkajian
Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis
 3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral
( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis
 - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9.Keamanan
Data obyektif:
- Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap
bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Subjektif Data :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- penggunaan kontrasepsi oral

12. Pertimbangan rencana pulang

- menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah

e. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis
  Penurunan kapasitas adaptif intracranial
Intervensi : Manajemen Peningkatan TIK, Pemantauan tekanan intrakranial, Pemantauan
Neurologis
 Gangguan Perfusi Cerebral
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Intervensi : Manajemen jalan nafas, manajemen jalan nafas
 Risiko aspirasi
Intervensi : Pencegahan aspirasi
 Risiko luka tekan
Intervensi : Manajemen sensasi perifer, Pencegahan Luka tekan, Dukungan mobilisasi

C. PENGEMBANGAN KETERAMPILAN (Skill-Building) 20 menit

Silahkan di kerjakan Soal kasus dibawah ini
Seorang laki-laki umur 50 tahun, dirawat di ruang ICU dengan Stroke PIS riwayat Hipertensi.
Saat ini pasien sudah menjalani operasi hari pertama dan terpasang ventilator, dan diberikan
therapy sedasi, saat perawat melakukan observasi ditemukan data: Terdapat Sekret di mulut
dan hidung klien, Ronchi diseluruh area lapang paru, terdengar suara gurgling daerah ETT.
Tanda tanda vital, TD 190/60 mmHg, Nadi 55x/menit, RR 35x/menit, Saturasi 90%, GCS 6
dengan ETT ( E2 V ett M4 )
1. Apakah masalah keperawatan yang utama pada klien tersebut?.
2. Apakah Intervensi Keperawatan yang utama pada klien tersebut ?

D. MENGECEK PEMAHAMAN (Checking for Understanding) 10 menit

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan benar !
1. Apa saja penyebab terjadinya Stroke
2. Manifestasi klinis stroke
3. Komplikasi Stroke

E. PENUTUP PEMBELAJARAN ( 10 menit)

Sekarang Anda akan menandai (melingkari) sesi yang telah Anda selesaikan hari ini di pelacak di
bawah ini. Ini hanyalah visual untuk membantu Anda melacak berapa banyak pekerjaan yang telah
Anda selesaikan dan berapa banyak pekerjaan yang tersisa untuk dilakukan.

Teori
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Praktikum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis
 Tuliskan 3 ringkasan yang telah anda pelajari dan pahami:
1.___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tuliskan 2 hal (materi/ dll) yang ingin anda pelajari terkait materi saat ini:
1.___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Tuliskan 1 pertanyaan mengenai materi yang belum dipahami:

1.___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Dokumen ini adaDokumen ini adalah milik HORIZON EDUCATION Modul Keperawatan Kritis