ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

A. KONSEP DASAR MEDIK

Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident)
adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat
timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan
gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama
beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Faktor resiko pada stroke
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit
jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. penyalahgunaan obat ( kokain)
9. konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

51
 Gangguan Perfusi
cereberal

Perubahan

Proses berfikir

Kerusakan mobilitas
fisik

52
 Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya
aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang
terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi
dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut progressing
stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)

Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI
1. DEFISIT LAPANG PENGLIHATAN
a. Homonimus hemianopsia (kehilangan  Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan
setengah lapang penglihatan) peglihatan
b. Kehilangan penglihatan perifer  Mengabaikan salah satu sisi tubuh
c. Diplopia  Kesulitan menilai jarak
 Kesulitan melihat pada malam hari
 Tidak menyadari objekatau batas objek
 Penglihatan ganda
2 DEFISIT MOTORIK
a. Hemiparese  Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang
b. Hemiplegia sama
 Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
c. Ataksi  Berjalan tidak mantap, tegak
 Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri
d. Disatria yang luas
e. Disfagia  Kesulitan dalam membentuk kata
 Kesulitan dalam menelan

53
 3. DEFISIT SENSORI
Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
dari lesi) Kesulitan dalam proprisepsi
4 DEFISIT VERBAL
a. Afasia ekspresif Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara
b. Afasia reseptif Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan
c. Afasia global Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif
5. DEFISIT KOGNITIF  Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
 Penurunan lapang perhatian
 Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
 Alasan abstrak buruk
 Perubahan penilaian
6. DEFISIT EMOSIONAL - Kehilangan kontrol diri
a. Labilitas emosional
b. Penurunan toleransi pada situasi yang
menimbulkan stress
c. Menarik diri
d. Rasa takut, bermusuhan dan marah
e. Perasaan isolasi

Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
menunjukan adanya tekanan normal
tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

54
 KOMPLIKASI
Hipoksia Serebral
Penurunan darah serebral
Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
a. kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
b. mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan
umum.
c. gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
a. Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
a. Hipertensi arterial
b. Disritmia, perubahan EKG
c. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
d. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
a. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
a. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
b. kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
a. Inkontinensia, anuria

55
 b. distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
a. Nafsu makan hilang
b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
b. Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b. nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
d. Penglihatan berkurang
e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku
(seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman
tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d. Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya.
e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif: : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif: : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

56
8. Respirasi
Data Subyektif: Perokok ( factor resiko )
Tanda:
a. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
b. Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
c. Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
Data obyektif:
 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
 Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan
terhadap bagian tubuh yang sakit
 Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
 Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri
10. Interaksi social
Data obyektif: : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Subjektif Data :
a. Riwayat hipertensi keluarga, stroke
b. penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
a. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
b. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan
pekerjaan rumah (Doenges, Marilynn,2000 hal 292)

Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi,
perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam
persespi kognitif
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler,
kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.

57
 4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan
( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi
disebabkan oleh kecemasan)
5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan,
kehilangan kontrol /koordinasi otot
6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi
lender
7. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1. Perubahan perfusi Tujuan : a. Tentukan factor factor a.Penurunan tanda/gejala
jaringan serebral Mempertahankan / yang berhubungan neurologis atau kegagalan
b.d terputunya memperbaiki tingkat dengan situasi individu/ dalam pemulihannya setelah
aliran darah : kesadaran, kognitif, penyebab koma / serangan awal,
penyakit oklusi, motorik/ motorik penurunan perfusi menunjukkan perlunya
perdarahan, serebral dan potensial pasien dirawat di perawatan
spasme pembuluh Kriteria evaluasi ; PTIK intensif.
darah serebral,  Terpelihara dan b. monitor dan catat status b.Mengkaji tingkat kesadaran
edema serebral meningkatnya neurologist secara teratur dan potensial peningkatan
Dibuktikan oleh : tingkat kesadaran, TIK dan bermanfaat dalam
a. perubahan kognisi dan fungsi menentukan lokasi,
tingkat sensori / motor perluasan dan
kesadaran ,  menampakan perkembangan kerusakan
kehilangan stabilisasi tanda SSP.
memori vital dan tidak ada c. monitor tanda tanda vital c.Peningkatan TD sistemik
b. perubahan PTIK yang diikuti oleh penurunan
respon  Peran pasien TD diastolik (nadi yang
sensorik / menampakan membesar) merupakan
motorik, tidak adanya tanda terjadinya peningkatan
kegelisahan kemunduran / TIK, jika diikuti oleh
c. deficit sensori , kekambuhan penurunan kesadaran.
bahasa, Hipovolemia / hipertensi
intelektual dan dapat mengakibatkan

58
 emosional kerusakan/iskhemia
d. perubahan cerebral. Demam dapat
tanda tanda mencerminkan kerusakan
vital pada hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan
metabolisme dan konsumsi
oksigen terjadi (terutama
saat demam dan menggigil)
yang selanjutnya
menyebabkan peningkatan
TIK.
d. evaluasi pupil , d.Reaksi pupil diatur oleh
ukuran, bentuk saraf cranial okulomotor (III)
kesamaan dan reaksi berguna untuk menentukan
terhadap cahaya apakah batang otak masih
baik. Ukuran/ kesamaan
ditentukan oleh
keseimbangan antara
persarafan simpatis dan
parasimpatis. Respon
terhadap cahaya
mencerminkan fungsi yang
terkombinasi dari saraf
kranial optikus (II) dan
okulomotor (
e. Kepala dielevasikan e. Meningkatkan aliran
perlahan lahan pada balik vena dari kepala
posisi netral. sehingga akan mengurangi
kongesti dan oedema atau
resiko terjadinya
peningkatan TIK.
f. Pertahankan tirah baring f. Memberikan efek
sediakan lingkungan yang ketenangan, menurunkan
tenang , atur kunjungan reaksi fisiologis tubuh dan
sesuai indikasi meningkatkan istirahat untuk

59
 mempertahankan atau
menurunkan TIK.
g. Kolaborasi g.Diuretik digunakan pada
berikan suplemen fase akut untuk menurunkan
oksigen sesuai indikasi air dari sel otak,
berikan medikasi sesuai menurunkan edema otak
indikasi : dan TIK,. Steroid
 Antifibrolitik, missal menurunkan inflamasi, yang
aminocaproic acid selanjutnya menurunkan
( amicar ) edema jaringan.
 Antihipertensi Antikonvulsan untuk
 Vasodilator perifer, missal mengatasi dan mencegah
cyclandelate, terjadinya aktifitas kejang.

isoxsuprine. Analgesik untuk

 Manitol menghilangkan nyeri .

Sedatif digunakan untuk
mengendalikan kegelisahan,
agitasi. Antipiretik
menurunkan atau
mengendalikan demam yang
mempunyai pengaruh
meningkatkan metabolisme
serebral atau peningkatan
kebutuhan terhadap
oksigen.
2. Ketidakmampuan Tujuan : a. Rubah posisi tiap dua a. Mencegah terjadinya
mobilitas fisik b.d mempertahankan jam ( prone, supine, iskemik jaringan
kelemahan posisi optimal miring )
neuromuscular, Kriteria evaluasi ; b. Mulai latihan aktif / pasif b. Mencegah terjadinya
ketidakmampuan  tidak ada rentang gerak sendi kontraktur
dalam persespi kontraktur, foot pada semua ekstremitas
kognitif drop. c. Topang ekstremitas
Dibuktikan oleh :  Adanya pada posis fungsional, c. Membantu dalam melatih
Ketidakmampuan peningkatan gunakan foot board pada kembal saraf, meningkatkan
dalam bergerak kemampuan saat selama periode respon proprioseptik dan

60
 pada lingkungan fungsi perasaan paralysisi flaksid. motorik
fisik : kelemahan, atau kompensasi Pertahankan kepala
koordinasi, dari bagian dalam keadaan netral
keterbatasan tubuh d. Evaluasi penggunaan d. Jaringan yang mengalami
rentang gerak  Menampakan alat bantu pengatur edema lebih mudah
sendi, penurunan kemampuan posisi mengalami trauma dan
kekuatan otot. perilaku / teknik penyembuhannya lambat
aktivitas e. Bantu meningkatkan e. Titik – titik tekanan pada
sebagaimana keseimbangan duduk daerah yang menonjol paling
permulaanya beresiko terjadinya iskemik
 Terpeliharanya f. Observasi daerah yang f. Program yang khusus
integritas kulit terkena termasuk warna, dikembangkan untuk
edema dari gangguan mempertahankan /
sirkulasi sirkulasi memperbaiki fungsi sesuai
kebutuhan
g. Awasi bagian kulit diatas g. Dapat membantu pemulihan
tonjolan tulang otot dan meningkatkan
control otot volunteer
h. konsul kebagian h. Membuat program latihan
fisioterapi sesuai kebutuhan
i. Bantu dalam meberikan i. Membantu pemulihan
stimulasi elektrik kekuatan otot dan
meningkatkan otot volunteer
j. Gunakan bed air atau j. Meratakan distribusi berat
bed khusus sesuai badan sehingga mengurangi
indikasi. tekanan pada tulang –
tulang tertentu
3. Gangguan Tujuan : a. Bantu menentukan a. Membantu menentukan
komunikasi verbal Pasien menunjukkan derajat disfungsi daerah dan derajat
b.d gangguan pemahaman masalah kerusakan serebral yang
sirkulasi serebral, komunikasi terjadi dan kesulitan
gangguan pasien dalam beberapa /
neuromuskuler, Kriteria evaluasi: seluruh tahap komunikasi
kehilangan tonus  Pasien mampu b. Bedakan antara afasia b. Intervensi yang dipilih
otot fasial / mulut, memahami denga disartria tergantung pada tipe

61
 kelemahan umum / problem kerusakan
letih. komunikasi c. Sediakan metode c. Memberikan komunikasi
Ditandai :  Menentukan komunikasi alternative tentang kebutuhan
h. Gangguan metode berdasarkan keadaan
artikulasi komunikasi untuk pasien
i. Tidak berekspresi d. Antisipasi dan sediakan d. Bermanfaat dalam
mampu  Menggunakan kebutuhan pasien menurunkan frustasi bila
berbicara / sumber bantuan tergantung pada orang
disartria dengan tepat lain dan tidak dapat
j. ketidakmamp berkomunikasi secara
uan moduasi berarti
wicara , e. Bicara langsung e. Menurunkan kebingungan
mengenal kepada pasien dengan selama proses
kata , perlahan dan jelas komunikasi dan
mengidentifikas berespon pada informasi
i objek lebih banyak
k. Ketidakmam f. Bicara dengan nada f. Meninggikan suara dapat
puan berbicara normal menimbulkan marah
atau menulis pasien.
secara g. Konsul dengan ahli g. Pengkajian secara
komprehensip terapi wicara individual kemampuan
bicara dan sensoris,
motorik dan kognitif
berfungsi untuk
mengidentifikasikan
kebutuhan terapi
4. Perubahan Tujuan : a. Kaji patologi kondisi a. Membantu deficit spesifik
persepsi sensori Mempertahankan individual
b.d penerimaan tingkat kesadaran dan b. Evaluasi penurunan b. Munculnya gangguan
perubahan sensori funsi sensori visual penglihatan dapat
transmisi, Kriteria hasil : berdampak negative
perpaduan (trauma  Dapat terhadap kemampuan
/penurunan mempertahakan pasien beradaptasi
neurology), level kesadaran dengan lingkunga dan
tekanan psikologis dan fungsi menimbulkan risiko

62
 (penyempitan persepsi pada cedera
lapangan persepsi level biasanya. c. Pengenalan terhadap
disebabkan oleh  Perubahan c. Lakukan pendekatan orang / benda membantu
kecemasan) pengetahuan dan dari penglihatan yang masalah persepsi,
Ditandai ; mampu terlibat normal mencegah pasien terkejut
a. Disorientasi  Mendemonstrasik d. Membatasi jumlah
waktu, tempat , an perilaku untuk d. Sederhanakan stimulus penglihatan yang
orang kompensasi lingkungan dapat menimbulkan
b. Perubahan pla kebingungan
tingkah laku e. Penurunan kesadaran
c. Konsentrasi terhadap sensori kan
e. Bantu pemahaman
jelek, kerusakan perasaan
sensori seperti
perubahan kinetic berpengaruh buruk
membedakan panas/
proses piker terhadap keseimbangan
dingin, tajam / tumpul
d. Ketidakmampu tubuh
an untuk f. Membantu melatih
mengatakan persepsi sensor
f. Beri stimulasi terhadap
letak organ
rasa sentuhan
tubuh g. Mencegah terjadinya
g. Lindungi psien dari
e. Perubahan cedera
temperature yang
pola
ekstrem
komunikasi
f. Ketidakmampu
an
mengkoordinas
i kemampuan
motorik.
5. Kurang perawatan Tujuan : a. Kaji kemampuan dan a. Membantu merencanakan
diri b.d kerusakan Pasien menunjukkan tingkat kekurangan pemenuhan kebutuhan
neuro muskuler, perubahan gaya hidup (dengan menggunakan secara individual
penurunan untuk kebutuhan skala 0-4) untuk
kekuatan dan perawatan diri melakukan kebutuhan
ketahanan, sehari-hari
kehilangan Kriteria hasil: b. Hindari melakukan b. Mencegah rasa
kontrol /koordinasi  Melakukan sesuatu untuk pasien ketergantungan dan

63
otot aktivitas perwatan yang dapat dilakukan mencegah frustasi
Ditandai dengan : diri dalam tingkat pasien sendiri, tetapi
kerusakan kemampuan berikan bantuan sesuai
kemampuan sendiri kebutuhan
melakukan AKS  Mengidentifikasi c. Gunakan alat bantu c. Pasien dapat menangani
misalnya sumber pribadi pribadi seperti kursi diri sendiri dan
ketidakmampuan /komunitas dalam mandi pancuran, kloset meningkatkan
makan ,mandi, memberikan duduk tinggi, dan lain – kemandirian dan harga diri
memasang/melepa bantuan sesuai lain
s baju, kesulitan kebutuhan d. Kaji kemampuan pasien d. Pasien mungkin
tugas toiletng  Mendemonstrasik untuk berkomunikasi mengalami gangguan
an perubahan tentang kebutuhannya kandung kemih dan dapat
gaya hidup untuk untuk menghindari dan mengatakan
memenuhi atau kemampuan untuk kebutuhannya. Pada fase
kenutuhan menggunakan penyembuhan diharapkan
perawatan diri urinal,bedpan. pasien dapat mengontrol
fungsi ini kembali
e. Identifikasi kebiasaan e. Mangkaji perkembangan
defekasi sebelumnya program latihan dan
dan kembalikan pada membantu mencegah
kebiasaan pola nornal kostipasi
tersebut. Kadar
makanan yang
berserat,anjurkan untuk
minum banyak dan
tingkatkan aktivitas.
f. Berikan umpan balik f. Memberi penghargaan
yang positif untuk terhadap setiap usaha
setiap usaha yang yang dilakukan dan
dilakukan atau mendorong pasien untuk
keberhasilannya berusaha secara kotinue
g. Berikan supositoria dan g. Merangsang fungsi
pelunak feses defekasi teratur
h. Konsultasikan dengan h. Mengembangkan rencana
ahli fisioterapi/okupasi terap[I dan

64
 mengidentifikasi alat
penyokong khusus
6. Ketidakefektifan Tujuan : a. Kaji dan pantau a. Jalan nafas tidak efektif
bersihan jalan Mempertahankan jalan pernapasan, reflek dimanifestasikan oleh
napas b.d nafas bersih batuk dan sekresi suara nafas rhonci
kerusakan batuk, b. Posisikan tubuh dan b. Peninggian tempat tidur
ketidakmampuan Kriteria hasil: kepala untuk mempermudah
mengatasi sekret  Pasien menghindari obstruksi pernafasan dengan
memperlihatkan jalan napas dan menggunakan gravitasi
kepatenan jalan memberikan
napas pengeluaran sekresi
 Ekspansi dada yang optimal
simetris c. Penghisapan secret c. Membantu mengeluarkan
 Bunyi napas sekret
bersih saaat d. Berikan cairan kira – d. Hidrasi membantu
auskultasi kira 3000 sehari sesuai menurunkan kekentalan

 Tidak terdapat toleransi jantung sekret. Penggunaan air

tanda distress hangat menurunkan

pernapasan spasme bronkus

 GDA dan tanda e. Berikan oksigenasi e. Memenuhi kebutuhan

vital dalam batas sesuai advis oksigenasi

normal f. Pantau BGA dan Hb f. Membuat dasar

sesuai indikasi pengawasan proses
penyakit / komplikasi
7. Gangguan a. Pantau masukan a. Mengidentifikasi
pemenuhan nutrisi makanan setiap hari kecukupan / kekurangan
b.d reflek menelan Kriteria evaluasi: nutrisi
turun, hilang rasa  Pasien dapat b. Ukur BB setiap hari b. Mengetahui keadequatan
ujung lidah berpartisipasi sesuai indikasi absorsi dan utilisasi nutrisi
Ditandai dengan: dalam intervensi c. Dorong pasien untuk c. Memenuhi kecukupan
 Keluhan specifik untuk makan diit tinggi kalori nutrisi sesuai kebutuhan
masukan merangsang nafsu kaya nutrien sesuai
makan tidak makan program
adekuat  BB stabil d. Kontrol faktor d. Meningkatkan nafsu
 Kehilangan  Pasien lingkungan (bau, makan. Menghindari rasa

65
 sensasi mengungkapkan bising), hindari mual, muntah
pengecapan pemasukan makanan terlalu
 Rongga mulut adekuat manis,berlemak dan
terinflamasi pedas. Ciptakan
suasana makan yang
menyenangkan
e. Identifikasi pasien yang e. Meningkatkan risiko
mengalami mual kekurangan nutrisi
muntah
f. Kolaborasi: f. Mengurangi rasa mual
 Pemberian anti untuk mengidentifikasi
emetic dengan kebutuhan nutrisi
jadwal regular
 Rujuk ahli diit
g. Pasang /pertahankan g. Untuk memenuhi
slang NGT untuk kebutuhan nutrisi untuk
pemberian makanan pasien yang tidak dapat
enteral dipenuhi peroral

66
67