CPW STROKE HEMORAGIK

1. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

 Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
 Pemeriksaan TTV
 Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
 Kesulitan menelan
 Nyeri kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang
terjadi secara tiba-tiba
 Kehilangan koordinasi.
 Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu
bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
 Mual atau muntah
 Kejang
 Kelemahan pada salah satu bagian tubuh (hemiparesis, hemiplegia)
 Inkontinensia bowel/alvi

2. ASESMEN LANJUTAN KEPERAWATAN

a. Pemeriksaan TTV (TD, Nadi, RR, Suhu)
b. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau
kesemutan.
c. Kehilangan keseimbangan, Kesulitan menulis atau membaca
d. adanya defisit neurologi
No. Defisit neurologi Manifestasi

1. Defisit lapang penglihatan a) Tidak menyadari orang atau objek,

a) Homonimus Hemlanopsia mengabaikan salah satu sisi tubuh,
b) Kehilangan penglihatan kesulitan menilai jarak
perifer. b) Kesulitan melihat pada malam hari,
c) Diplopia tidak menyadari objek atau batas
objek.
 c) Penglihatan ganda
2. Defisit Motorik a) Kelemahan wajah, lengan, dan kaki
a) Hemiparesis pada sisi yang sama.
b) Hemiplegia b) Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada
c) Ataksia sisi yang sama.
d) Disatria c) Berjalan tidak mantap, tidak mampu
e) Disfagia menyatukan kaki.
d) Kesulitan dalam membentuk kata
e) Kesulitan dalam menelan.
3. Defisit sensori : Kesemutan
Parastesia
4. Defisit verbal 1. Tidak mampu membentuk kata yang
a) Fasia ekspresif dapat dipahami
b) Fasia reseptif 2. Tidak mampu memahami kata yang
c) Afasia global dibicarakan, mampu berbicara tapi
tidak masuk akal
3. Kombinasi afasia reseptif dan
ekspresif
5. Defisit kognitif Kehilangan memori jangka pendek dan
panjang, penurunan lapang perhatian,
tidak mampu berkonsentrasi, dan
perubahan penilaian.

6. Defisit Emosional Kehilangan kontrol diri, labilitas

emosional, depresi, menarik diri, takut,
bermusuhan, dan perasaan isolasi.

3. DIAGNOSIS
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum akibat penurunan otot
pernafasan dan reflek batuk ditandai dengan adanya sputum, suara nafas gurgling.
 b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan ekspansi paru ditandai dengan adanya
penggunaan otot bantu pernafasan, adanya retraksi dinding dada, RR > 20 x/menit, dipsnea,
orthopnea.
c. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran darah ke otidak dan
penurunan suplai O2 ke serebral ditandai dengan penurunan kesadaran, adanya riwayat kejang,
nyeri kepala

4. DISCHARGE PLANNING & EDUKASITERINTEGRASI

a. Ajarkan keluarga dan pasien tentang latihan range of motion (ROM)
b. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
c. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
d. Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien mengenai pentingnya melakukan range of
motion (ROM).

5. TATA LAKSANA/INTERVENSI (SESUAIKASUS)

Respiratory monitoring
1) Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
Rasional: mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan
intervensi yang akan diberikan.
2) Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular
dan interkostal
Rasional: menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan
intervensi yang akan diberikan.
3) Monitor suara napas tambahan
Rasional: suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas yang
tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara.
4) Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-
stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic
Rasional: mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien
untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Airway suctioning
5) Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction
 Rasional: waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan nafas pasien
6) Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
Rasional : Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan nafas untuk
memenuhi O2 pasien
7) Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
Rasional : memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi kenapa dilakukan
tindakan suction
8) Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan
Rasional : untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari penyebaran infeksi dan
memberikan pasien safety
9) Gunakan alat disposible steril setiap melakukan tindakan suction trakea
Rasional: jalan nafas merupakn area steril sehingga alat digunkan juga steril untuk mencegah
penularan infeksi.
10) Pilihlah selang suction dengan ukuran setengah dari diameter endotrakeal, trakheostomy, atau
saluran nafas pasien
Rasional: penggunaan dimater yang lebih kecil agar tidak menyumbat jalan nafas dan
memberikan ruang agar pasien mampu melakukan respirasi
11) Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada dewasa)
Rasional : aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas
12) Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP dan irama
jantung) sebelum, saat, dan setelah suction
Rasional : Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jika terjadi
perburukan suction bisa dihentikan.
13) Lakukan suction pada oropharing setelah selesai suction pada trakea
Rasional : melancarkan jalan nafas sehingga SaO2 menjadi optimal
Ventilation facilitation
1) Berikan posisi nyaman untuk mengurangi dipsnea
Rasional: Posisi nyaman semi fowler atau setengah duduk membantu klien mengurangi sesak
nafas
2) Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi
Rasional: Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2
saat klien mengalami perubahan status respirasi
Cerebral Perfusion Promotion
1) Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan serebral, seperti status neurologi dan adanya
penurunan kesadaran.
Rasional: kegagalan perfusi jaringan serebral dapat mempengaruhi status neurologi dan
tingkat kesadaran klien.
2) Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala yang tepat (0, 15, atau 30
derajat) dan monitor respon klien terhadap posisi tersebut.
Rasional : posisi yang tepat dapat membantu memperlancar aliran darah ke otidak sehingga
nutrisi dan O2 ke otidak adekuat.
3) Monitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman respirasi; PO2, PCO2, PH, dan level
bikarbonat)
Rasional : status respirasi dapat menjadi indikator keadekuatan perfusi oksigen ke otidak.
4) Monitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi
Rasional: oksigenasi yang tidak adekuat dapat menurunkan perfusi oksigen ke otidak.
Oxygen Therapy
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
Rasional: mempertahankan kepatenan jalan napas bertujuan untuk mencegah terputusnya
aliran oksigen ke otidak sehingga mencegah terjadinya hipoksia jaringan otidak.
2) Monitor aliran oksigen.
Rasional: untuk mempertahankan masukan oksigen adekuat sesuai dengan kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
1) Monitor tanda-tanda vital
Rasional: memonitor tanda-tanda vital penting untuk mengetahui keadaan umum dan
status keefektifan perfusi jaringan.
2) Ukur tekanan darah setelah klien mendapatkan medikasi/terapi.
Rasional: pengukuran tekanan darah setelah mendapatkan terapi/medikasi penting untuk
mengetahui keefektifan terapi.
Seizure management
1) Monitor secara langsung mata dan kepala selama kejang
 Rasional: pada stroke hemoragik pemantaun mata dan kepala penting apa adanya
perburukan kondisi pasien
2) Monitor status neurologik
Rasional: satus neurologik pasien membrikan gamabran seizure dan dapat memberikan
intervensi yang tepat
3) Monitor TTV
Rasional: perubahan TTV menunjukan adanya perbaikan atau perburukan kondisi pasien
4) Dokumentasikan informasi tentang kejadian kejang
Rasional: pendokumentasian penting untuk memantau status perkembangan neurologi
pasien
5) Berikan antikonvulsan Phenytoin 3x100 mg/IV dan neuroprotektor Citicolin 3x250 mg/IV
Rasional: Phenytoin cenderung menstabilkan ambang kejang terhadap kepekaan yang
berlebihan yang disebabkan oleh rangsangan berlebihan atau perubahan-perubahan
lingkungan yang dapat mengurangi derajat membran terhadap Natrium termasuk
pengurangan potensiasi pasca tetanik pada sinap. Citicolin juga memperbaiki fungsi kognitif
dengan cara meningkatkan kadar kolin.
Seizure Precaution
1) Hindarkan barang-barang yang berbahaya dari sekitar pasien
Rasional: arang-barang yang berbahaya bisa digunakan untuk mencederai diri pasien
2) Jaga ikatan di samping tempat tidur
Rasional: memberikan keamanan bagi pasien dan tidak menimbulkan risiko jatuh
3) Pasang tiang pengaman
Rasional: memberikan pengaman sehingga pasien tidak cedera
4) Gunakan paddle pada sisi tempat tidur
Rasional: menghidari timbulnya cedera pada pasien

6. MOBILISASI / REHABILITASI (SESUAIKASUS)

7. OUTCOME/ HASIL
a. Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas)
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal
range)
 - Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range)
- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)
- Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal
range)
- Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none)
b. Respiratory Status: Ventilation
- Kedalaman pernapasan klien normal (5 = normal)
- Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (5 = none)
- Tidak tampak retraksi dinding dada (5 = none)
c. Vital Sign
RR klien normal (16-20 x /menit) (5 = no deviation from normal range)
d. Tissue perfusion : Cerebral (Perfusi jaringan serebral)
- Tekanan darah sistolik normal (120 mmHg) (skala 5 = no deviation from normal range)
- Tekanan darah diastolik normal (80 mmHg) (skala 5 = no deviation from normal range)
- Tidak ada sakit kepala (skala 5 = none)
- Tidak ada agitasi (skala 5 = none)
- Tidak ada syncope (skala 5 = none)
- Tidak ada muntah (skala 5 = none)
e. Seizure Control
- Pasien tidak mengalami kejang (skala 5 = Consistenly Demonstrated)
- Lingkungan sekitar pasien dalam keadaan aman (skala 5 = Consistenly Demonstrated)