1.

Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe, lokasi dan keparahan cedera
meliputi :
Data yang perlu dikaji
1. Identitas klien meliputi:
a) Nama
b) Umur: cidera otak biasanya sering terjadi pada usia produktif
dihubungkan kejadian kecelakaan yang rata-rata sering dialami
oleh usia produktif
c) Jenis kelamin: cidera otak dapat terjadi baik pada laki-laki maupun
perempuan
2. Riwayat kesehatan:
a) Keluhan utama: keluhan utama biasanya nyeri kepala setelah
kecelakaan, dapat menjadi lucid interval (kehilangan kesadaran
secara mendadak) ketika cidera otak tidak ditangani dengan segera.
b) Riwayat penyakit sekarang berisi tentang kejadian yang
mencetuskan cidera otak, kondisi paseien saat ini serta uapaya yang
sudah dilakukan pada pasien.
c) Riwayat kesehatan terdahulu terdiri dari penyakit yang pernah
dialami, alergi, imunisasi, kebiasaan/pola hidup, obat-obatan yang
digunakan, riwayat penyakit keluarga
3. Pengkajian Keperawatan (11 pola Gordon)
4. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum, tanda vital
b) Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau
Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing
(kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan
produksi sputum pada jalan napas.
c) Blood
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
 peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia).
d) Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi
adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran
sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
a) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori).
b) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
c) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi
pada mata.
d) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada
nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
f) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah
jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan
menelan.

g) Pengkajian saraf kranial :

Pengkajian saraf kranial yang ditemui pada Epidural
Hematom:
1) Saraf I : klien akan mengalami gangguan
penciuman/anosmia unilateral dan bilateral
2) Saraf II : klien yang mengalami hematom palpebra akan
mengalami penurunan lapang pandang dan mengganggu
fungsi saraf optikus
 3) Saraf III, IV, dan VI : klien mengalami gangguan
anisokoria
4) Saraf V : klien mengalami gangguan koordinasi
kemampuan dalam mengunyah
5) Saraf VII : persepsi pengecapan mengalami perubahan
6) Saraf VIII ; pendengaran mengalami perubahan
7) Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan
kesulitan dalam membuka mulut
8) Saraf XI : klien tidak mampu mobilisasi
9) Saraf XII : indra pengecapan mengalami perubahan
e) Bladder
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
f) Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses
eliminasi alvi.
g) Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.
Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi
dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-
otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan
antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat
pula terjadi penurunan tonus otot.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan asidosis respiratorik
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama, frekuensi
jantung dan volume sekuncup
4. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dengan faktor risiko
hipoksia jaringan otak
5. Kerusakan memori berhubungan dengan gangguan neurologis, hipoksia
jaringan otak
6. Nyeri akut berhubungan dengan peregangan durameter dan pembuluh
darah
7. Risiko kekurangan volume cairan dengan faktor risiko intake dan output
tidak seimbang
8. Risiko syok dengan faktor risiko perdarahan
9. Mual berhubungan dengan adanya respon muntah proyektil
10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia
11. Risiko konstripasi dengan faktor risiko penurunan gerakan peristaltik usus
karena bedrest
12. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan respon motorik
kontralateral
13. Risiko cidera dengan faktor risiko fiksasi pupil
14. Risiko jatuh dengan faktor risiko fiksasi pupil, kebutaan akibat papiledema
15. Risiko dekubitus dengan faktor risiko bedrest total
16. Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring terlalu lama,
penurunan kesadaran
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Rencana Keperawatan
No.
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC: Manajemen jalan
pola nafas diharapkan bersihan jalan nafas pasien efektif dengan kriteria nafas
berhubungan dengan hasil: a. Posisikan pasien untuk Memaksimalkan ventilasi
adanya hiperventilasi NOC: Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Nafas memaksimalkan ventilasi pasien
Tujuan b. Identifikasi kebutuhan Melihat kemampuan pasien
No. Indikator Outcome Awal
1 2 3 4 5 aktual/ potensial pasien untuk membuaka jalan nafas
1. Frekuensi pernafasan untuk memasukan alat
(12-20x/menit) membuka jalan nafas
2. Irama pernafasan regular c. Motivasi pasien untuk Memaksimalkan pernafasan
3. Tidak menggunakan otot bernafas pelan dan dalam
bantu pernafasan d. Monitor status Mengetahui status oksigenasi
4. Retraksi dada simetris pernafasan dan
5. Tidak menggunakan oksigenasi
cuping hidung e. Berikan terapi oksigen Memfasilitasi pemberian
oksigen
Keterangan: f. Kolaborasi dengan Melebarkan jalan nafas
1. Tidak adekuat dokter pemberian
2. Sedikit adekuat bronkidilator
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
2. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC: Airway Management a. TB paru mengakibatkan
gas berhubungan diharapkan pertukaran gas pasien tidak terganggu dengan a. Kaji dispnea, takipnea, efek
dengan perubahan kriteria hasil: bunyi napas, peningkatan terhadap pernapasan
membran alveolar NOC: Status Pernapasan: Pertukaran Gas upaya pernapasan, bervariasi dari gejala
kapiler, Tujuan ekspansi thorax dan ringan , dyspnea berat
No. Indikator Outcome Awal
ketidakseimbangan 1 2 3 4 5 kelemahan dampai distres
 tekanan O2 dan CO2, 1. Sianosis b. Catat sianosis dan pernapasan
proses pertukaran gas 2. Gangguan kesadaran perubahan warna kulit, b. Akumulasi sekret dan
yang terganggu 3. tekanan oksigen PaO2 termasuk membran berkurangnya jaringan
4. saturasi oksigen dalam mukosa dan kuku. paru yang sehat dapat
rentang normal c. Tingkatkan tirah baring,
menggangu oksigenasi
5. Keseimbangan perfusi batasi aktivitas dan bantu
kebutuhan perawatan diri organ vital dan jaringan
ventilasi
sehari-hari sesuai tubuh.
Keterangan: keadaan pasien c. Menurunkan konsumsi
1. Tidak adekuat d. Pertahankan posisi semi oksigen selama periode
2. Sedikit adekuat fowler sesuai indikasi penurunan pernafasan
3. Cukup adekuat e. Kolaborasi pemeriksaan dan dapat menurunkan
4. Sebagian besar adekuat AGD beratnya gejala.
5. Sepenuhnya adekuat f. Kolaborasi pemberian d. Posisi semi fowler
oksigen sesuai kebutuhan untuk memaksimalkan
tambahan ekspansi paru
e. Penurunan kadar O2
(PaO2) dan atau saturasi
f. Terapi oksigen dapat
mengoreksi hipoksemia
yang terjadi akibat
penurunan
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, NIC: Manajemen Nutrisi
nutrisi kurang dari diharapkan nutrisi pasien seimbang dengan kriteria hasil: 1. Tentukan status gizi Mengetahui kebutuhan status
kebutuhan tubuh NOC: Status nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan pasien dan kemampuan nutrisi pasien
berhubungan dengan Tujuan pasien untuk memenuhi
No. Indikator Outcome Awal
anoreksia, 1 2 3 4 5 kebutuhan gizi
terganggunya reflek 1. Asupan makanan secara 2. Tentukan apa yang Membantu dalam melist
menelan oral menjadi preferensi makanan pasien sesuai
2. Asupan cairan secara oral makanan bagi pasien indikasi dan mengetahui
3. Asupan cairan intravena adanya alergi atau
 kontraindikasi
Keterangan: 3. Intruksikan pasien Menambah pengetahuan
6. Tidak adekuat mengenai kebutuhan pasien mengenai gizi
7. Sedikit adekuat nutrisi (piramida seimbang
8. Cukup adekuat makanan)
9. Sebagian besar adekuat 4. Tentukan jumlah kalori Membantu dalam
10. Sepenuhnya adekuat dan jenis nutrisi yang perhitungan kebutuhan statys
dibutuhkan untuk nutrisi harian pasien
NOC: Status Nutrisi : Pengukuran Biokimia memenuhi persyaratan
Tujuan gizi.
No. Indikator Outcome Awal
1 2 3 4 5 5. Berikan pilihan makanan Melibatkan pasien untuk
1. Hematokrit dan bimbingan terhadap berpartisipasi dan menambah
2. Hemoglobin pilihan makanan. anfsu makan pasien
3. Gula darah 6. Ciptakan lingkungan Menghindari risiko
4. Serum albumin yang bersih, berventilasi, pencemaran dan memberikan
5. Serum kreatinin santai dan bebas dari bau kenyamanan
6. Hitung limfosit menyengat.

Keterangan:
1. Sangat menyimpang dari rentang normal
2. Banyak menyimpang dari rentang normal
3. Cukup menyimpang dari rentang normal
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal
5. Tidak menympang dari rentang normal
4. Evaluasi
Evaluasi keperawatan dilakukan secara sistematis dan periodik setelah pasien
diberikan intervensi dengan berdasarkan pada berdasarkan pengkajian,
diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, dan implementasi
keperawatan. Evaluasi keperawatan ditulis dengan format SOAP dimana:
S (subjektif) yaitu respon pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
O (objektif) yaitu data pasien yang diperoleh oleh perawat setelah dilakukan
tindakan keperawatan.
A (analisis) yaitu masalah keperawatan pada pasien apakah sudah teratasi,
teratasi sebagian, belum teratasi, atau timbul masalah keperawatan baru
P (planning) yaitu rencana intervensi dihentikan, dilanjutkan, ditambah, atau
dimodifikasi

5. Discharge Planning
1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah
pemulangan
2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan
khusus yang dibutuhkan
3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi
lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal kunjungan rumah oleh tim
kesehatan)
4. Penunjukkan health care provider yang akan
memonitor status kesehatan pasien
5. Menentukan pemberi bantuan yang akan
bekerja sebagai partner dengan pasien untuk memberikan perawatan dan
bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang dibutuhkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, D. C & Hackley, J. C. 2005. Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku

dari Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC.
Brunicardi, Charles. 2004. Principles of Surgery Ninth Edition.
Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 6. Jakarta: EGC.
Bulechek, G. M., H. K. Butcher, J. M. Dochteman, C. M. Wagner. 2015. Nursing
Outcomes Classification (NOC). Edisi 6. Jakarta: EGC.
Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media.
Herdman, T Heather. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC.
Johnson, M.,et all, 2012, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
Mansjoer, A., dkk. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Edisi III. Jakarta:
Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second
Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
Meagher, J Richard. 2013. Subdural hematoma. Medscape.
Moorhead, S et al. 2016. Nursing Intervension Classification (NIC) Terjemahan
Edisi ke 5. Singapore: Elsevier
Moorhead, S et al. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Terjemahan
Edisi ke 5. Singapore: Elsevier
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Nanda Internasional 2015. Diagnosis Keperawatan 2015-2017. Oxford: Willey
Backwell.
Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction
Publishing
Pearce, E.C. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT.
Gramedia. Jakarta: Erlangga.
Price, S. & Wilson, L. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 6. Jakarta: EGC.
Ratnasari, Nia Yunianti. 2012. Hubungan dukungan sosial dengan kualitas hidup
para penderita tuberkulosis paru (TB Paru) di balai pengobatan penyakit
paru (BP4) Yogyakarta unit Minggiran. Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.
8: 9
Sastrodiningrat, A. G. 2006. Memahami Fakta-Fakta pada Perdarahan Subdural
Akut. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39, No.3 Halaman 297- 306.
FK USU: Medan.
Sherwood, L. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Edisi 2. Jakarta: EGC.
Sjamsuhidajat, R. 2004. Subdural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua
hal 818, Jong W.D. Jakarta : EGC.
Sloane, E. 2003. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. C., dan Bare, B. G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner dan Suddart, Volume 1. Edisi 8. Alih bahasa oleh Agung Waluyo,
dkk. Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi
NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.
Wim de jong; Sjamsuhidajat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC.