ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN KOMA

Ns. H. Ezzeddin, S.Kep

 PENGERTIAN
Pengertian kesadaran adalah pengetahuan
penuh atas diri, lokasi, dan waktu di setiap
lingkungan.
Ketidaksadaran adalah kondisi dimana fungsi
serebral terdepresi, direntang dari stupor sampai
koma.
Pada stupor pasien menunjukkan gejala
mengabaikan stimulasi sesuatu yang tidak
mengenakkan, seperti cubitan atau kepukan
tangan yang keras, dan dapat menarik atau
membuat kerutan wajah atau bunyi yang tidak
dapat dimengerti.
 A

Koma adalah keadaan klinis ketidaksadaran

dimana pasien tidak tanggap terhadap dirinya
sendiri dan lingkungan.
Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan
respons dalam bentuk yang berat, kondisinya
seperti tidur yang dalam di mana pasien tidak
dapat bangun dari tidurnya.
 TINGKAT KESADARAN

1. Sadar
Karakteristik :
a. Sadar penuh akan sekeliling, orientasi baik
terhadap orang, tempat dan waktu.
b. Kooperatif
c. Dapat mengulang beberapa angka beberapa
menit setelah diberitahu.
2. Otomatisme
Karakteristik :
a. Tingkah laku relatif normal (misal : mampu
makan sendiri)
b. Dapat berbicara dalam kalimat tetapi
kesulitan mengingat dan memberi penilaian,
tidak ingat peristiwa-peristiwa sebelum
periode hilangnya kesadaran; dapat
mengajukan pertanyaan yang sama
berulang kali.
c. Bertindak secara otomatis tanpa dapat
mengingat apa yang baru saja atau yang
telah dilakukannya.
d. Mematuhi perintah sederhana.
3. Konfusi
Karakteristik :
a. Melakukan aktivitas yang bertujuan (misal :
menyuapkan makanan ke mulut) dengan
gerakan yang canggung.
b. Disorientasi waktu, tempat dan atau orang
(bertindak seakan-akan tidak sadar).
c. Gangguan daya ingat, tidak mampu
mempertahankan pikiran atau ekspresi.
d. Biasanya sulit dibangunkan.
e. Menjadi tidak kooperatif.
4. Delirium
Karakteristik :
a. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
b. Tidak kooperatif.
c. Agitasi, gelisah, bersifat selalu menolak
(mungkin berusaha keluar dan turun dari
tempat tidur, gelisah di tempat tidur,
membuka baju).
d. Sulit dibangunkan.
5. Stupor
Karakteristik :
a. Diam, mungkin tampaknya tidur.
b. Berespons terhadap rangsang suara yang
keras.
c. Terganggu oleh cahaya.
d. Berespons baik terhadap rangsangan rasa
sakit.
6. Stupor dalam
Karakteristik :
a. Bisu.
b. Sulit dibangunkan ( sedikit respons
terhadap rangsanag nyeri ).
c. Berespons terhadap nyeri dengan gerakan
otomatis yang tidak bertujuan.

7. Koma
Karakteristik :
a. Tidak sadar, tubuh flaksid.
b. Tidak berespons terhadap rangsangan nyeri
maupun verbal.
c. Refleks masih ada : muntah, lutut, kornea.
8) Koma irreversibel dan kematian
Karakteristik :
a. Refleks hilang.
b. Pupil terfiksasi dan dilatasi.
c. Pernapasan dan denyut jantung berhenti.
 PENYEBAB KOMA
1. Lesi besar pada serebral dan herniasi.
a. Herniasi transtentorial uncal.
Merupakan impaksi girus temporal media
anterior (uncus) ke bagian anterior bukan
tentorial. Koma yang terjadi merupakan akibat
dari tekanan lateral dari otak tengah yang
berbenturan dengan sudut tentorial yang
berseberangan karena pergesseran gyrus
parahipokampus.
b. Herniasi transtentorial sentral.
Merupakan gerakan simetik kebawah dari
bagian thalamus atau melalui bukan tentorial,
tanda utama adalah pupil miotik dan
drowsiness.
Herniasi temporal dan sentral dianggap
sebagai penyebab tekanan progresif batang
otak dari atas : pertama otak tengah, kemudian
pons dan terakhir medula. Sehingga terjadi
tanda neurologis yang berhubungan dengan
tingkat yang terpapar.
2. Gangguan metabolik
Gangguan metabolik mengakibatkan koma dan
mengganggu pengiriman substrat energi
(hipoksia, iskemia, hipoglikemia) atau dengan
mengganti eksitabilitas neuron.

3. Epileptik
Pengeluaran listrik menyeluruh dan berkelanjutan
dari korteks berhubungan dengan koma,
walaupun tidak ada aktivitas motor epileptik.
Koma yang terjadi setelah kejang, merupakan
tahap postical, yang disebabkan oleh kekurangan
persediaan energi atau efek molekul toksik lokal
yang merupakan hasil dari kejang.
4. Farmakologis
Ensefalopati jenis ini sangat reversibel dan
tidak menimbulkan kerusakan residual yang
menyebabkan hipoksia. Overdosis beberapa
obat dan toksin dapat menekan fungsi sistem
saraf. Ada pula yang menyebabkan koma
dengan mengganggu nukleus batang otak
termasuk RAS dan korteks serebral.
 MANIFESTASI KLINIS

1. Perubahan respons pupil

Perubahan pupil penting yang dijumpai pada
kerusakan otak adalah pupil pinpoint yang
tampak pada overdosis opiat ( heroin ) serta
dilatasi dan fiksasi pupil bilateral yang biasanya
dijumpai pada overdosis barbiturat. Cedera
batang otak memperlihatkan fiksasi pupil
bilateral dengan posisi di tengah.
2. Perubahan gerakan mata
Pada cidera batang otak, terjadi gangguan
gerakan mata, dan mata terfiksasi dalam posisi
ke depan langsung. Deviasi yang miring
dengan satu mata memandang ke atas dan
satu ke bawah, menunjukkan cedera kompresif
pada batang otak. Gerakan siklik unvolunter
normal pada bola mata ( respons nigtagmus )
sebagai respons terhadap pemberian air es ke
telinga menghilang pada disfungsi korteks dan
batang otak.
3. Perubahan pola nafas
a. Kerusakan pada batang otak
Pusat pernafasan di batang otak bagian
bawah mengontrol pernafasan berdasarkan
konsentrasi ion hidrogen dalam CSS yang
mengelilinginya. Kerusakan batang otak
menyebabkan pola nafas yang tidak teratur
dan tidak dapat diperkirakan. Overdosis opiat
merusak pusat pernafasan dan menyebabkan
penurunan frekwensi pernafasan secara
bertahap sampai pernafasan terhenti.
b. Kerusakan serebral
Pernafasan cheynes-stokes juga merupakan
pernafasan yang didasarkan pada kadar
karbondioksida. Pada kasus ini pusat pernafasan
berespons berelebihan terhadap karbondioksida
yang menyebabkan pola nafas tenang meningkat
frekwensi dan kedalaman pernafasan kemudian
turun dengan mudah sampai terjadi apnea
(decrescendo breathing). Pernafasan chynes-
stokes mirip dengan apnea pasca ventilasi, yang
dijumpai pada kerusakan hemisfer serebri, dan
sering berkaitan dengan koma metabolik.
4. Perubahan respons motorik dan gerakan
Respons motorik abnormal meliputi tidak
sesuainya atau tidak adanya gerakan sebagai
respons terhadap stimulus nyeri, refleks batang
otak seperti respons mengisap dan menggengam
terjadi apabila pusat otak yang lebih tinggi rusak.
5. Disfasia
Disfasia adalah gangguan pemahamaan atau
pembentukan bahasa. Afasia adalah kehilangan
total pemahaman atau pembenyukaan bahasa.
Disfasia biasanya disebabkan oleh hipoksia
serebral yang sering berkaitan dengan stroke,
tetapi dapat juga disebabkan oleh trauma atau
infeksi. Kerusakan otak yang menyebabkan
disfasia biasanya mengenai hemisfer serebri kiri.
6. Disfasia broca
Disfasia broca terjadi akibat kerusakan area
broca di lobus frontalis. Individu yang mengalami
disfasia broca memahami bahasa, tetapi
kemampuanya untuk mengekspresikan kata
secaara bermakna dalam bentuk tulisan atau
lisan terganggu. Hal ini disebut disfasia ekspresif.
7. Disfasia wernicke
Disfasia wernicke terjadi akibat kerusakan area
wernicke di lobus temporalis kiri. Pada disfasia
wernicke, ekspresi bahasa secara verbal utuh,
tetapi pemahaman bermakna terhadap kata yang
diucapkan atau tertulis terganggu. Hal ini disebut
disfasia reseptif.
8. Agnosia
Agnosia adalah kegagalan mengenali obyek
karena ketidaknyamanan memahami stimulus
sensorik yang datang. Agnosia dapat berupa
visual, pendengaran, taktil, atau berkaitan
dengan pengucapan atau penciuman. Agnosia
terjadi akibat kerusakan pada area sensorik
primer atau asosiatif tertentu di korteks serebri.
 KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien tidak
sadar meliputi gangguan pernafasan, pneumonia,
dekubitus, dan aspirasi.

1. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah

pasien tidak sadar.jika pasien tidak dapat bernafas
sendiri, beri dukungan perawatan dengan memulai
pemberian ventilasi adekuat.

2. Pneumonia umumnya terlihat pada pasien yang

menggunakan ventilator atau mereka yang tidak
dapat untuk mempertahankan jalan nafas.
3. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau
membalikkan tubuh, hal ini menyebabkan dalam
tetap pada posisi yang terbatas. Keadaan ini
menyebabkan pasien mengalami dekubitus, yang
akan mengalami infeksi dan merupakan sumber
sepsis.
4. Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi
yang mencetuskan terjadinya pneumonia atau
sumbatan jalan nafas.
 PENATALAKSANAAN
Prioritas pertama tindakan terhadap pasien tidak sadar
Adalah memberikan dan mempertahankan jalan nafas
paten. Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau
mulut, atau dilakukan trakeostomi. Sampai ditetapkan
pasien mampu bernafas sendiri, maka mesin ventilator
digunakan untuk mempertahankan oksigenasi yang
adekuat.
Pemasangan kateter intavena digunakan untuk
mempertahankan keseimbangan cairan dan
pemberian makanan dilakukan dengan selang
makanan atau selang gastrostomi. Status sirkulasi
pasien (tekanan darah, frekuensi jantung) dipantau
untuk mengetahui perfusi tubuh yang adekuat dan
perfusi otak dapat dipertahankan.
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
PENURUNAN KESADARAN DAN KOMA
A. Pengkajian
1. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
1. Apakah pasien berbicara secara bebas dan
bernafas secara bebas.
2. Terjadi penurunan kesadaran.
3. Suara nafas abnormal: strider, wheezing, mengi.
4. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan.
5. Gelisah.
6. Sianosis.
7. Kejang.
8. Retensi lender / sputum di tenggorokan.
9. Suara serak.
10. Batuk.
b. Breathing
1. Adakah suara nafas abnormal, strider,
wheezing, mengi.
2. Sianosis.
3. Talipneu.
4. Dispneu.
5. Hipoksia.
6. Panjang pendeknya inspirasi-ekspirasi.
c. Circulation
1. Hipotensi / hipertensi.
2. Takipneu.
3. Hipotermi.
4. Pucat.
5. Ekstermitas dingin.
6. Penurunan capillary refill.
7. Produksi urin menurun.
8. Nyeri.
9. Pembesaran kelenjar getah bening.
2. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat penyakit sebelumnya.
b. Apakah klien pernah menderita :
c. Penyakit stroke.
d. Infeksi otak.
e. Diabetes mellitus.
f. Diare dan muntah yang berlebihan.
g. Tumor otak.
h. Intoksiasi insektisida.
i. Trauma kepala.
j. Epilepsy.
B. Pemeriksaan fisik
1. Aktivitas dan istirahat
Gejala :
a. Kesulitan dalam beraktivitas.
b. Kelemahan.
c. Kehilangan sensasi / paralis.
d. Mudah lelah.
e. Kesulitan beristirahat.
f. Nyeri / kejang otot.
Tanda :
a. Perubahan tingkat kesadaran.
b. Perubahan tonus otot ( flasid / spastic ).
c. Paralysis ( hemiplegia ), kelemahan umum.
d. Gangguan penglihatan.
2. Sirkulasi
Gejala :
a. Riwayat penyakit stroke.
b. Riwayat penyakit jantung.
c. Penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endokarditis bacterial.
d. Polisitemia.
Tanda :
a. Hipertensi arterial.
b. Disritmia.
c. Perubahan EKG.
d. Pulsasi = kemungkinan bervariasi.
e. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka /
aorta abdominal.
3. Eliminasi
Gejala :
a. Inkontinensia urin / alvi.
b. Anuria.
Tanda :
a. Distensi abdomen (kandung kemih sangat
penuh).
b. Tidak adanya suara usus (ileus paralitik).
4. Makan / minum
Gejala :
a. Nafsu makan hilang.
b. Nausea.
c. Vomitus menandakan adanya PTIK.
d. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan.
e. Disfagia.
f. Riwayat diabetes mellitus.
Tanda :
a. Obesitas.
5. Sensori neural
Gejala :
a. Syncope.
b. Nyeri kepala= pada perdarahan intra
serebral atau perdarahan sub arachnoid.
c. Kelemahan.
d. Kesemutan / kebas.
e. Penglihatan berkurang.
f. Sentuhan = kehilangan sensor pada
ekstremitas dan pada muka.
g. Gangguan rasa pengecapan.
h. Gangguan penciuman.
Tanda :
a. Status mental.
b. Penurunan kesadaran
c. Gangguan tingkah laku ( seperti : latergi,
apatis, menyerang ).
d. Gangguan kognitif.
e. Ekstermitas = kelemahan / paralysis
genggaman tangan tidak imbang,
berkurangnya reflek teandom dalam.
f. Wajah : paralysis / parese.
g. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi
bahasa, kemungkinan ekspresif / kesulitan
berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global/kombinasi dari keduanya).
Tanda :
h. Kehilangan kemampuan mengenal / melihat,
stimuli taktil.
i. Kehilangan kemampuan mendengar.
j. Apraksia = kehilangan kemampuan
menggunakan motorik.
k. Reaksi dan ukuran pupil = reaksi pupil terhadap
cahaya positif / negative, ukuran pupil isokor /
anisokor, diameter pupil.
6. Nyeri / kenyamanan
Gejala :
a. Sakit kepala yang bervariasi
intensitasnya.
Tanda :
a. Tingkah laku yang tidak stabil.
b. Gelisah.
c. Ketegangan otot.

7. Respirasi
Gejala :
a. Perokok ( factor resiko ).
8. Keamanan
Tanda :
a. Motorik / sensorik= masalah dengan
penglihatan.
b. Perubahan persepsi terhadap tubuh.
c. Kesulitan untuk melihat obyek.
d. Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh
yang sakit.
e. Tidak mampu mengenali obyek, warna, kata
dan wajah yang pernah dikenali.
f. Gangguan berespon terhadap panas, dan
dingin / gangguan regulasi suhu tubuh.
g. Gangguan dalam memutuskan, perhatian
sedikit terhadap keamanan.
h. Berkurang kesadaran diri.
9. Interaksi sosial
Tanda :
a. Problem berbicara.
b. Ketidakmampuan berkomunikasi.
3. MENILAI GCS
Skala Koma Glasgow
a. Membuka mata ( E )
Spontan :4
Dengan perintah :3
Dengan nyeri :2
Tidak berespon :1
b. Respons motorik ( M )
Dengan perintah :6
Melokalisasi nyeri :5
Menarik area yang nyeri :4
Fleksi abnormal :3
Ekstensi abnormal :2
Tidak berespon :1
c. Respons verbal ( V )
Berorientasi :5
Bicara membingungkan :4
Kata-kata tidak tepat :3
Suara tidak dapat dimengerti :2
Tidak ada respons :1
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Uji laboratorium digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab kesadaran yang
mencakup tes glukosa darah, elektrolit,
amonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ),
osmolalitas, kalsium, masa pembekuan,
kandungan keton serum, alkohol, obat-obatan
dan analisa gas darah arteri.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan
dengan hipoksia jaringan
2. Nyeri berhubungan dengan peningkatan
TIK
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan
adanya depresan pusat pernafasan
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan mual, muntah
5. Perubahan persepsi sensori visual
berhubungan dengan penurunan
ketajaman penglihatan
 Sekian
terimakasih atas perhatiannya