PENURUNAN KESADARAN
A. PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu( Corwin, 2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga /
tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap
stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan
bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.
Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat
menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya
menurun.
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu
dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti,
5. Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara
( Harsono , 1996 )
B. ETIOLOGI
1. S : Sirkulasi
2. E : Ensefalitis
3. M : Metabolik
4. E : Elektrolit
5. N : Neoplasma
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan
kesadaran
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.
( Harsono , 1996 )
C. MANIFESTASI KLINIS
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas,
kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah
( BGA ).
2. CT Scan
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
5. MRI
6. Angiografi serebral
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan
hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.
8. EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak,
infeksi otak
9. EMG ( Elektromiography )
F. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
e. Gelisah
f. Sianosis
g. Kejang
i. Suara serak
j. Batuk
2. Breathing
b. Sianosis
c. Takipnu
d. Dispnea
e. Hipoksia
3. Circulation
a. Hipotensi / hipertensi
b. Takipnu
c. Hipotermi
d. Pucat
e. Ekstremitas dingin
f. Penurunan capillary refill
h. Nyeri
G. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Penyakit stroke
b. Infeksi otak
c. DM
e. Tumor otak
f. Intoksiaksi insektisida
g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.
2. Pemeriksaan fisik
Data Subyektif:
kelemahan
mudah lelah
kesulitan istirahat
Data obyektif:
Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit stroke
Polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia
Perubahan EKG
c. Eliminasi
Data Subyektif:
Anuria
Data obyektif
d. Makan/ minum
Data Subyektif:
Nausea
Disfagia
Data obyektif:
e. Sensori neural
Data Subyektif:
Syncope
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan
Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang
Gangguan penciuman
Data obyektif:
Status mental
Penurunan kesadaran
tendon dalam
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )
Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor /
f. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Data obyektif:
Gelisah
Ketegangan otot
g. Respirasi
Data obyektif:
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
i. Interaksi sosial
Data obyektif:
Problem berbicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
3. Menilai GCS
Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan Skala Coma
Glasgow :
Respon motorik
Respon bicara
Pembukaan mata
Respon motorik
jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.
Nilai 5 : Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada
Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal,
Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju
Catatan :
- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif
Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila
pasien :
Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara.orientasi waktu, tempat , orang,
Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung dengan
Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (“ngrenyem”), suara-suara
Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya
Catatan:
Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan
membuka mata
a. Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka
timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar
b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial)
paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat
tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti
NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian,
N.II. N.Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang
dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas
Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter
Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta
menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang
Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala.
N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan
menelan pasien
N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi
N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan
peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan
oedema
selama 1 jam.
Kriteria hasil :
Intervensi :
Mandiri :
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan
- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan
kabur
Kolaborasi :
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil:
Intervensi:
Mandiri :
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan
- Penghisapan sekresi
Kolaborasi :
3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
- RR 16-24 x permenit
Intervensi :
Mandiri :
Kolaborasi :
Tujuan :
Kriteria Hasil :
Intervensi :
Mandiri :
- Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat
- Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.
- Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan
Kolaboraasi :