ASKEP COMA DAN PENURUNAN KESADARAN

PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak
terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /
mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. ( Padmosantjojo, 2000 )

ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan
kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :
1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan
kesadaran
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural,
dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.
( Harsono , 1996 )
MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
9. Demam
10. Gelisah
11. Kejang
12. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
13. Retensi atau inkontinensia urin
14. Hipertensi atau hipotensi
15. Takikardi atau bradikardi
16. Takipnu atau dispnea
17. Edema lokal atau anasarka
18. Sianosis, pucat dan sebagainya

PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
o Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
o Terjadi penurunan kesadaran
o Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
o Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
o Gelisah
o Sianosis
o Kejang
o Retensi lendir / sputum di tenggorokan
o Suara serak
o Batuk

2. Breathing
o Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
o Sianosis
o Takipnu
o Dispnea
o Hipoksia
o Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
3. Circulation
o Hipotensi / hipertensi
o Takipnu
o Hipotermi
o Pucat
o Ekstremitas dingin
o Penurunan capillary refill
o Produksi urin menurun
o Nyeri
o Pembesaran kelenjar getah bening

PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Riwayat penyakit sebelumnya
1. Apakah klien pernah menderita :
2. Penyakit stroke
3. Infeksi otak
4. DM
5. Diare dan muntah yang berlebihan
6. Tumor otak
7. Intoksiaksi insektisida
8. Trauma kepala
9. Epilepsi dll.
B. Pemeriksaan fisik
1. Aktivitas dan istirahat
o Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas
kelemahan
 kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah
kesulitan istirahat
nyeri atau kejang otot
o Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
o Data Subyektif:
Riwayat penyakit stroke
Riwayat penyakit jantung
Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial.
Polisitemia.
o Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia
Perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Eliminasi
o Data Subyektif:
Inkontinensia urin / alvi
Anuria
o Data obyektif
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
4. Makan/ minum
o Data Subyektif:
Nausea
Nafsu makan hilang
Vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
Disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
o Data obyektif:
Obesitas ( faktor resiko )
5. Sensori neural
o Data Subyektif:
Syncope
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
Kelemahan
Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
Gangguan rasa pengecapan
Gangguan penciuman
o Data obyektif:
Status mental
Penurunan kesadaran
Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
 Gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek
tendon dalam
Wajah: paralisis / parese
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata
kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. )
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
Kehilangan kemampuan mendengar
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor /
anisokor, diameter pupil

6. Nyeri / kenyamanan
o Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
o Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil
Gelisah
Ketegangan otot
7. Respirasi
o Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )
8. Keamanan
o Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh
Kesulitan untuk melihat objek
Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
Berkurang kesadaran diri
9. Interaksi sosial
o Data obyektif:
Problem berbicara
Ketidakmampuan berkomunikasi
Menilai reflek-reflek patologis :
1. Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka
timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar
2. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha.
Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat
tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya
ganguan traktus corticulspinal

Uji syaraf kranial :

NI.N. Olfaktorius ;
penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, pasien diminta
menyebutkan dengan mata tertutup
N.II. N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang dipasang
pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas deretan huruf-
huruf yang ada
N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN
Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter
pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi
N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,
Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan
kapas dan mata tertutup
Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat
diperintahkan untuk gerak menggigit
N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII
Diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum ,
meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa
rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam)
N.VIII/ Vestibulo - acusticus
Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala.
N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus :
Diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan pasien
N.XI / Assesorius
diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan
gerakan kepala
N.XII/ Hipoglosus
diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi
kiri dan kanan dari arah dalam
PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
Agitation, restlessness

B. DATA OBYEKTIF
a. LOC (LOSS OF CONSCIOUSNES) Dengan GCS
b. Agitation, restlessness, disorientasi, dan coma
c. Pengkajian fungsi motor
d. Abnormal fungsi motor;
o Flaccidity
o Contractur
o Spasticity
o Abnormal posturing; decortications, dan decerebration
e. Fungsi respiratory
o Airway patency
o Sekret
o Respiratory
o Rate
o Odor/bau ( metallic smell,fruity smell )
o Pola nafas
Cheyne-Stokes
Apneustic
Cluster
Ataxic
o Suara pernafasan, seimbang atau ada penurunan
Dullness
Crackles
f. Pergerakan mata
o Ocular bobing; mata tampak lambat bergerak naik dan turun
o Roving eye movement; mata lambat berkelana (wandering) atau bergerak berputar.
o Doll’s eye (oculoreflexic respon); ketika kepala diputar, mata bergerak kearah berlawanan dari
kepala.
g. Perubahan pupillary

h. Fungsi Cardiovascular
o HR ( Heart Rate ), irama , dan kualitas
o Pulse of peripheral, Carotic, bandingkan BP dengan kedua lengan
i. Temperature
o Hypothermi
o Hyperthermi
j. Kulit
o Warna, pucat atau flushed
o Turgor, berkurang atau edema
o Kelembababan, kering atau clammy
k. Pengkajian nutrisi
o Intake diet
o Penurunan BB
o Penurunan anthropometric
TEST DIAGNOSTIC
1. Neuroimaging: CT Scan brain dan MRI
2. EEG
3. Test fungsi thyroid, khususnya TSH ( thyroig stimulating hormone )
4. Evaluasi pertukaran gas; AGD, atau pulse oxymetry
5. Metabolic sreen; GDS, Ureum, Creatinin, Albumin. Ammonia, Vit B12, electrolyte (
sodium, chloride, potassium, phosphor, calcium dan magnesium
6. Evaluasi cairan tubuh; osmolaritas serum dan urine
7. Toxicology screening panel ( darah dan urine ); tingkat serum ETOH
8. Cerebrospinal fluid ( CSF ), culture darah, urine, dan sputum
9. Lumbar puncture, mengetahui nilai intracranial pressure
10. Radiology; skull x-ray. Chest x-ray
11. Blood test; CBC, platelet count, dan VDRL
12. Cardiac study; ECG
RISK COMPLICATIONS
1. Sistem respiratory
Aspirasi pneumonia, hypostatic pneumonia, atelectasis, adult respiratorydistress
syndrome ( ADRS ), emboli pulmonal, dan respiratory arrest
2. System cardiovascular
Emboli deep vein, penurunan Cardiac Output
3. System genitourinary
Infeksi saluran kemih, retensi urine, batu pada ginjal, kandung kemih dan urethra
4. System gastrointestinal
Malnutrisi, dehidrasi, constipasi dan ileus
5. System musculoskelektal
Contraktur artikular, atropi muscle, osteoporosis, dan droop foot
6. Kulit
Infeksi kulit. Dan luka tekan ( decubitus )
7. Mata
Infeksi mata, dan ulcerasi CORNEA
MULTIDISIPLIN MANAGEMENT/THERAPEUTIC MANAGEMENT
1. Oxygen/ventilator support ( dikontrol dengan AGD )
2. Terapy respiratory
3. Pemakaian ETT, tracheostomy dg colaborasi medic
4. Konsul ahli diet sesuaikan dengan kebutuhan
5. Cairan dan elektrolit
6. Kontrol temperature
7. Monitor hemodinamik dan cardiovascular
8. Regulasi BP
9. Kontrol seizure Sequential compression boots
10. Monitor ICP
11. Support nutrisi
NGT, Percutaneous endoscopic gastronomy, Neddle cath jejunostomy, total parenteral nutrition (
TPN ), Nasoenteral tube feeding
12. Medikasi
o Diuretic; osmotic diuretic
o Antidysrythmia
o Antihypertensi
o Antibiotik
o Anticonvulsant
o Antasid
o Pelunak Feces
o Steroid
o Antagonis histamine
o Artificial tear
o Antipyretik
o Therapy antiplatelet
o Antikoagulan
o Therapi neuroprotektiv
o Thrombolysis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d. problem exchange, peningkatan ICP
HYD;
ICP < 15 mm HG, CPP > 60 mm HG ( catatan: CPP > 70 dapat dibutuhkan pada beberapa
pasien
GCS score pada baseline atau lebih baik
Fungsi normal respiratori dipertahankan
Restlessness, irritability, dan sakit kepala neg.
Perubahan papillary, seizure, widening pulse pressure, respiratory irregularly, hypertensi dan
bradikardi neg.

Intervensi;
1. Kaji Status neurologi setiap 1 jam dan bandingkan dengan baseline
2. Monitor ICP dan CPP ( cerebral pressure perfusion ) setiap 15 menit hingga tiap jam sesuai
indikasi dan bandingkan dengan baseline
3. Batasi suction hanya 15 detik untuk mencegah peningkatan ICP
4. Elevasi kepala 30° ditempat tidur untuk menurunkan ICP
5. Pertimbangkan penggunaan soft restrain, karena penggunaan mereka lebih menyebabkan
gelisah
6. Kolaborasi dengan dr. pemberian steroid dan diuretic
7. Kolaborasi dengan dr.pemberian titrate untuk menyesuaikan BP
8. Monitor hemodinamyc dan cardiovascular system , mis ; ECG, dan vital signs
9. Pertahankan posisi netral leher tanpa bantal tinggi untuk mencegah flexi extreme leher
10. Monitor AGD dan fungsi pernafasan
11. Cegah hyperthermia agar tidak terjadi kegelisahan pada saat demam yang menyebabkan
peningkatan ICP
12. Cegah hypotensi agar tidak terjadi cerebral ischemic

II. Risk obstruksi jalan nafas b.d. kehilangan reflek menelan, gag, dan batuk
HYD;
Perawat dapat mengetahui tanda obstruksi airway, ditandai dengan suara nafas tidak normal,
expansi paru tak seimbang, stridor, cyanosis atau pallor, peningkata ICP dan abnormal AGD

Intervensi;
1. Kaji tanda-tanda obstrusi jalan nafas
2. Bersihkan jalan nafas dan lepaskan pakaian yang sempit terutama pada leher
3. Hindari pergerakakan pasien tanpa cervical collar untuk kewaspadaan injury cervical
4. Pertahankan patent airway dengan method jaw trust (tempatkan jari pada angle jaw dan tarik
jaw kedepan)
5. Angkat beberapa benda asing yang dapat menutupi jalan nafas
6. Tempatkan posisi lateral untuk memfasilitasi darainage secret pulmonal dan mencegah lidah
jatuh kebelakang (posterior pharynk)
7. Kolaborasi medic pemasangan ETT
8. Untuk extended airway management, tracheostomy dapat dibutuhkan

III. Ketidakefektifan pola nafas b.d. kerusakan sensory motor

HYD :
Mempertahankan patent airway
Respiratory; RR, irama dan pola nafas normal
AGD dalam batas normal, PH, PaO2 dan PaCO2 dalam batas normal
Suara nafas jernih, stridor neg, tidak panas, minimal jumlah mucus bersih dalam suctioning

Intervensi;
1. Kaji dan monitor respiratori, RR, kedalaman, pola dan kaji usaha otot-otot pernafasan
2. Kaji oksigenasi; pulse oxymetri
3. Pertahankan paten airway, leher dalam garis lurus, cegah flexi leher
4. Kolaborasi dg dr. pemberian O2 dan humidifikasi sesuai indikasi
5. Kolaborasi dengan dr. untuk pemasangan ventilator
6. Kaji thd tanda-tanda dan gejala respiratory distress untuk mencegah hypoxia dan penurunan
kerja otot dan fungsi respiratory
7. Auscultasi paru-paru setiap 2 dan 4 jam sesuai indikasi
8. Pasang/masukkan oropharyngheal atau nasopharyngeal untuk menangani secret
9. Monitor AGD dan saturasi O2 untuk memonitor pertukaran gas di paru-paru dan
keseimbangan asam basa
10. Monitor tidal volume
11. Elevasi kepala di tempat tidur 30° jika mungkin untuk potensial bernafas, cerebral venous
drainage, dan menurunkan ICP
12. Lakukan alih baring tiap 2 jam ke sisi yang berlainan, telungkup untuk expansi alveolar
13. Siap sediakan suction disamping tempat tidur pasien
14. Suction k/p, hyperventilasi 100% O2 60 detik sebelum dan sesudah suction

IV. Defisit perawatan diri ; nutrisi, hygiene/mandi,toileting, mobility b.d. perubahan level
kesadaran
HYD;
Kebutuhan hyegene, nutrisi, eliminasi, dan toileting terpenuhi

Intervensi;
1. Kaji status nutrisi, sesuaikan dengan baseline BB
2. Pertahankan keseimbangan nutrisi
o Kaji kebutuhan cairan dan calori setiap hari
o Minta izin pda dr. / kolaborasi pemberian makanan tinggi calori tinggi protein melalui NGT tiap
2 jam sesuai permintaan, check warna sputum, chek penempatan NGT untuk mencegah aspirasi,
dan chek residu tiap 4 jamSegera mulai terapy intralipid atau hyperalimentasi sesuai indikasi
o Ukur lingkar perut dan chek bising usus untuk mendeteksi abdominal distension yg disebabkan
oleh aspirasi dan vomiting
o Monitor tanda-tanda infeksi, spt demam, dan infiltrasi pulmonal yang tidak dapat dijelaskan
penyebabnya
3. Sisir pasien tiap hari, dan cuci rambut klien setiap 1 minggu dan sesuai indikasi
4. Jaga kebersihan kuku dan dipotong/rapikan untuk mencegah injury
5. Lakukan hygiene oral tiap 2-4jam sekali, atau k/p untuk mencegah membrane mucosa
kering,
o Angkat kotoran gigi, sikat gigi,
o Bersihkan mukosa membrane dg air atau cairan alkali untuk mencegah kekeringan mucosa dan
kemungkinan ulceration
o Jaga kelembaban bibir dg memberikan jelly atau lipstick yang melembabkan
o Mulai untuk “ oral Lavage “ sesuai indikasi
o Amati lidah dari luka dan kerak lidah setiap hari
6. Inspeksi mata dan rawat setiap 4jam untuk mencegah ulcerasi cornea, keratitis, inflamasi,
ataupun iritasi
o Bersihkan kerak mata
o Berikan tetes mata untuk lubrikasi
o Tutup mata dan berikan pelindung mata jika diperlukan
o Berikan ointment topical sesuai indikasi
o Cegah pasien dgn mata yang terbuka untuk mencegah ulcerasi cornea
7. Berikan perawatan hidung setiap 4-5 jam
o Bersihkan semua kotoran untuk mencegah obstruksi
o Berikan ointment untuk hidung untuk meminimilisasi kekeringan
o Ganti nasal canul tiap 72 jam sesuai permintaan, agar mucosa membrane tidak rusak
8. Inspeksi telinga tiap 4-6 jam tanada kekeringan dan drainage fresh
o Laporkan dr. adanya fresh drainage
o Bersihkan kotoran sesuai indikasi
9. Yakinkan eliminasi
o Hubungkan cateter secar benar dg prinsip gravitasi tertutup untuk memonitor status cairan
o Monitor urine output, kaji kejernihan, dan sedimentasi
o Monitor intake cairan
o Pasang cateter sesuai permintaan
o Rawat cateter tiap 8 jam dan k/p untuk mencegah urosepsis
o Chek pergerakan usus tiap hari, jika tak ada cek impaction q2d hingga 3d
10. Mulai program bowel untuk mencegah konstipasi dan kemungkinan impaction
o Berikan pelunak feces setiap hari
o Berikan mild cathartic q2d hingga 3d
o Berikan enema sesuai permintaan

V. Perubahan membrane mucosa oral dan nasal b.d. status NPO, ketidakmampuan menelan,
pernafasan lewat mulut, dan ketidaksadaran
HYD;
Pasien akan mempertahankan keutuhan membrane mukosa oral dan nasal ditandai dengan;
membrane mukosa pink, lembab, tidak ada lesi, crust (berkerak), atau drainage darah

Intervensi;
1. Inspeksi mulut (gunakan senter dan depressor lidah) setiap hari
2. Aplikasikan pelapis bibir dengan water-soluble lubricant untuk mencegah perkerakan,
kekeringan, dan pecah-pecah.
3. Sediakan perawatan oral untuk mencegah kekeringan pada mukosa membrane dan
komplikasinya, seperti; parotitis, aspirasi, dan infeksi saluran nafas.
4. Sikat gigi dengan sikat yang kecil sekurangnya 2 kali sehari
5. Bersihkan mukosa membrane oral terutama atap mulut, lidah, dan gum(getah ?) dengan
toothettes
6. Hindari agen lemon dan alcohol, menimbulkan kekeringan
7. Ketika member oral care, perawat harus suction secret untuk mencegah aspirasi, untuk lebih
mudahnya lakukan berdua, satu perawat membersihkan , satu suctioning
8. Inspeksi nasal mucus terhadap bentukan kerak
9. Bersihkan hidung dengan cotton tipped, dan berikam water-solube lubrication
10. Perawat tidak boleh membersihkan hdi\ung dan telingan pada pasien brain surgery atau head
injury, karena jika terjadi perdarahan melalui hidung dan telinga, atau jika CSF tampak harus
segera kolaborasi dr.

VI. Resiko kerusakan integritas kulit b.d. perubahan sensasi

HYD;
Mempertahankan integritas kulit ditandai dengan; tidak ada area kemerahan pada tulang yang
menonjol, tidak ada tanda iritasi kulit atau kekeringan, dan tidak ada tanda iritasi kornea

Intervensi;
1. Kaji menggunakan braden scale dan monitor integritas kulit tiap 4-8 jam untuk mencegah
kerusakan
2. Inspeksi telinga, siku, tumit / tungkai, dan daerah tertekan dg seksama
3. Lakukan perawatan kulit setiap 2 jam
o Gunakan matras khusus ( matras udara, atau eggcrate-like matras 0
o Gunakan penopang khusus untuk menopang tungkai dan sikut untuk meminimalisasi pd daerah
tertekan
o Massage daerah punggung dan daerah tertekan dgn lotion berbasis lanolin untuk meningkatkan
sirculasi
o Gunakan cottonseed oil diatas kaki dan lengan untuk mencegah kehilangan cutaneous oil
o Jaga linen tt regang, kering dan bebbas kerutan
o Alih baring tiap 2 jam untuk meminimalisasi daerah tertekan
o Bersihkan daerah sekitar NGT, tracheostomy meminimalisasi copot
4. Jangan menarik paksa linen yang ada dibawah pasien untuk mencegah pasien jatuh
5. Untuk wanita dibutuhkan perawatan perineal, khususnya saat menstruasi
6. Jaga kelembaban korenea dengan pemberian methyl cellulose (0,5 – 1 %)
7. Pertimbangkan penggunaan tutup mata pada pasien yang tidak dapat menutup mata
8. Kolaborasi dengan diit untuk pemasukkan nutrisi karena kebutuhan nutrisi yang kurang dapat
menimbulkan luka tekan

VII. Perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menelan sekunder
karena ketidaksadaran
HYD;
Pasien mendemonstrasikan keadequatan nutrisi ditandai dengan BB stable, konsumsi adequate
calori terhadap umur, tb, dan bb, intake-output seimbang, luka sembuh dalam 12-14 hari, Hb BUN,
Lymphosite dan level albumin dalam batas normal dalam umur dan sex

Intervensi;
1. Pemberian cairan intravena sesuai advis, untk memudahkan pemberian pengobatan
2. Pemberian ntake cairan dan gula dibatasi untuk control edema cerebral, jadi IV tidak
bertanggung jawab atas support nutrisi
3. Pertimbangkan pemasangan NGT, jika pasien tidak paralytic illeus atau keterlambatan
pengosongan gastric, jika suara usus dapat didengar dan residual volume kurang dari 100 ml/hari,
karena pada pasien tidak sadar kebutuhan metabolism meningkat
4. Cairan dan makanan tidak boleh melalui mulut untuk mencegah aspirasi
5. Jika pasien kembali dari ketidaksadaran kaji kemampuan menelan dan menghisap cairan.,
gunakan juice kental, nectar, atau ice chips
6. Siap sediakan suction disamping tt
7. Posisikan pasien duduk ketika makan
8. Anjurkan pasien makan dan menelan secara perlahan

VIII. Risk deficit volume cairan b.d. ketidakmampuan minum cairan dan dan respon normal
terhadap haus
HYD;
Pasien mendemonstrasikan tanda keseimbangan cairan, ditandai dengan intake dan output
seimbang, selama 24, 48, dan 72 jam, stabil BB, tidak ada tanda excessive perspirasi, diare, dan
vomiting, dan serum glukosa, BUN, creatinin, sodium, potassium, dan chloride dalam batas normal

Intervensi;
1. Dokumentasi akurate intake out put
2. Kaji dan dokumentasi gejala peningkatan deficit volume cairan (keringat yang berlebih,
polyuria, diare, dan vomiting)
3. Kaji status keseimbangan cairan-elektrolit
4. Kaji GDS, BUN, creatinin, sodium, potassium, cholrida, dan carbon dioxide
5. Kaji dehidrasi dan water intoxication (true hyponatremia) yang menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit yang diasosiasikan dengan koma
6. Kolaborasi pemberian diuretic untuk koreksi overload cairan dan edema
7. Evaluasi respon pemberian diuretic, dosis, dan status renal

IX. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan sensori perceptual

HYD;
Tidak ada joint contraktur, otot dapat dipertahankan, tidak ada foot drop
Tidak ada flexi kontraktur pada pergelangan, siku, lutut
Mendemonstrasikan ROM full, dan mobilitas join
Tingkat mobilitas fisik yang wajar untuk status fisik pasien
Intervensi;
1. Kaji masa otot dan pergerakan sendi tiap hari
2. Monitor tanda kontraktur sendi tiap hari
3. Latih ROM pasif setiap 2-4 jam atau k/p meliputi lengan, kaki, jari tangan dan jari kaki untuk
mencegah kontraktur
4. Pertahankan tubuh pada proper alignment, reposisi tiap 2 jam, gunakan rol, dan bantal jika
perlu
5. Gunakan splints sesuai dengan kebutuhan untuk mencegah kontraktur dan mempertahankan
mobilitas sendi
6. Kolaborasi fisiotherapy untuk peralatan bantu mobilitas
7. Angkat alat bantu setiap 4 jam untuk perawatan kulit dan latihan passif

X. Risk injury b.d kerusakan sensori perceptual

HYD;
Injury tidak terjadi ditandai dengan; tidak ada abrasi, tidak jatuh dari TT, dan tidak ada memar

Intervensi;
1. Mulai strategi untuk mencegah injury dengan physiology dan status fisik yang wajar
2. Jika pasien tidak beratensi pertimbangkan tt yang rendah atau pagar tt dipasang untuk
mencegah pasien jatuh
3. Gunakan srategi precaution seizure
4. Proteksi pasien saat seizure dan periode gelisah, misal pasang pagar tt, dan kuku harus bersih
dan terpotong rapi
5. Kolaborasi medic pemberian anti seizure dan hyperexcitability
6. Hindari oversedation, karena mengganggu pengkajian kesadaran dan menimbulkan kerusakan
respirasi
7. Berikan support pada tubuh dan kepala saat menggerakkan tubuh pasien, pada pasien yang tak
sadar dapat terjadi dislokasi karena pergerakan tubuh pasie berhubungan dengan BB
8. Jika pasien gelisah , tidak bisa istirahat pasang pagar tt untuk mencegah injury
9. Sediakan hand mitten sesuai indikasi untuk mencegah pasien melukai diri, angkat tiap 8 jam
untuk perawatan tangan
10. Sediakan restrain yang lembut, sebisa mungkin dibatasi atau jika diperlukan sekali, contra
indikasi jika seizure terjadi
11. Bicara kepada pasien dengan lembut reassuring dan jelaskan prosedur dan aktifitas dan
mengorientasikan hal yang nyata

XI. Perubahan sensory perceptual b.d perub sensory perceptual

HYD;
Mendemonstrasikan emosi yang stabil, dan tanda distress dan gelisah/agitation tak ada

Intervensi;
1. Kaji LOC tiap 2 jam, catat dan monitor level kesadaran mental
2. Bicara kepada pasien, orientasi pada pasien, hari, jam, dan lokasi
3. Jelaskan segala aktifitas dan prosedur untuk menambah pengertian
4. Dorong keluarga, teman untuk bicara dan menyentuh pasien
5. Kaji stimuli lingkungan, hindari sebisa mungkin lingkungan yang berisik, yang excessive atau
mengganggu untuk meminimalisasi kecemasan, dan membuat tak bias istirahat, dan gelisah
6. Jaga lingkungan untuk mebuat waktu yang wajar, buka jendela jika siang dan nyalakan lampu
jika malam hari
7. Aktifitas rutin terstruktur untuk menurunkan kecemasan
8. Sediakan item yang meningkatkan stimuli, missal jam, kalender, foto favorit
9. Sediakan alternatf method komunikasi spt papan gambar, papan tulis

XII. Risk incontinence bowel b.d. ketidak sadaran

HYD;
Pasien akan menurun risk terhadap incontinence bowel, ditandai dengan pergerakan bowel
setiap 2-3 hari, dan tidak ada tanda fecal impaction

Intervensi;
1. Perencanaan perawat meliputi;
o Control pergerakan bowel
o Mempertahankan jadual normal pasien
o Mencegah fecal impaction dan konstipasi
2. Sesegera mungkin perawat memulai program retraining bowel
3. Pertimbangkan penggunaan stool softerner, suppositoria, setiap 3-4 hari sekali sesuaipola
kebiasaan pasie
4. Uji abdomen secara berkala pada distensi, konstipasi dan fecal impaction

XIII. Ketidak efektifan coping keluarga b.d. crisis situasional prolonged disability
yangmembuat lelah capasitas support
HYD;
Anggota keluarga mampu; mendemonstrasikan kemampuan deal dgn situasi
Mengatakan perasaan secara verbal
Mencari informasi dan mengerti terhadap situasi
Menunjukkan penurunan kecemasan
Bisa menetapkan mekanisme coping yang tepat

Intervensi;
1. Sediakan informasi yang benar dan update untuk meningkatkan kejelasan dan pengertian
2. Bantu keluarga mempunyai persepsi yang realistic thd kondisi pasien dan prognosis untuk
meningkatkan pengertian dan penerimaan
3. Bantu anggota keluarga untuk identifikasi perubahan role jika dibutuhkan untuk
mempertahankan integritas keluarga
4. Menyediakan support emotional untuk keluarga ( izinkan untuk marah, kehilangan )
5. Dorong pasien mengungkapkan perasaan secara verbal terhadap kehilangan dan kematian
6. Izinkan dan dorong participasi pada perawatan pasien sesuai dengan yang diinginkan untuk
meningkatkan percaya diri
7. Izinkan pasien untuk melakukan hal kecil seperti, menyisir rambut, member lotion, ROM
exercise untuk menurunkan perasaan tidak dapat membantu
8. Dorong untuk mencari sumber untuk membantu pada situasi ini, spt konseling untuk
menguatkan pola coping
9. Bantu kel untuk menetapkan coping mekanisme normal

XIV. Perubahan proses keluarga b.d. koma pada anggota keluarga

HYD;
 Anggota keluarga menunjukkan tingkah laku positif koping, ditandai dengan menunjukkan
pemecahan masalah, bertanya tentang keadaan pasien dan mempelajari hal yang belum dimengerti

Intervensi;
1. Kaji stress keluarga tentang keadaan pasien dan kapan pasien akan recover
2. Dorong partisipasi keluarga terhadap perawatan pasien, sangat penting bagi keluarga dan
orang lain yang significant melihat kualitas, professional dan kepedulian nursing care
3. Komunikasikan terhadap pasien tentang apa yang akan dilakukan, hari, waktu, cuaca, karena
sense of hearing adalah pertama kali yang kembali pada pasien yang tidak sadar
4. Jelaskan kepada keluarga, untuk reinforcement apa yang terjadi pada pasien dan apa yang
dilakukan serta apa yang akan dikerjakan, mungkin keluarga belum jelas coba jelaskan kembali
5. Jelaskan semua fungsi peralatan pada tubuh pasien
6. Jika keadaan memburuk, motivasi keluarga, jelaskan tentang prognosis dan beri kesempatan
kepada keluarga untuk memutuskan perawatan selanjutnya
7. Izinkan keluarga dan orang lain yang significant untuk mendampinmgi pasien jika
memungkinkan
8. Dorong keluarga untuk perawatan diri mereka tentang perlunya makan dan tidur
9. Pertimbangkan penggunaan support tetangga dan group yang lain
10. Dorong keluarga dan orang lain yang significant untuk bertanya tentang apa saja yang
berhubungan dengan pasien
DP tambahanKerusakan pertukaran gas
Risk infeksi; respiratory dan urinary
Caragiver role strain
Kerusakan mobilisasi tt

PATIENT/FAMILY TEACHING
1. Ajarkan keluarga bagaimana mengkaji status neurologi pada pasien yang membutuhkan
melapor kepada perawat, dr., atau IGD, pemberitahuan ke perawat dan dr. merupakan aktifitas
yang membingungkan
2. Sediakan informasi pada saat pasien pulang kapan harus control, hari, tgl, bulan dan watu
3. Bantu pasien untuk mendapatkan support local dan support group sesame penderitaJikapasien
mendapatkan multiple medication, sugestikan untuk pembelian dlm jumlah kecil, portable, multiple
dose container, mulai dan jadwal untuk ajarkan informasi obat

DISCHARGE/HOME CARE PLANNING

1. Monitor LOC
2. Activity
o Instruksikan kpd keluarga untuk segera ke IGD jika ada deficit neurologi atau perub LOC
o Penggunaan kursi roda, walker penyangga
o Bantu keluarga mendapatkan comunitas local yang dapat membantu
o Bantu kel untuk memodifiksi keadaan rumah
o Mempertahankan ROM
o Mencegah agar tidak jatuh dan aman
o Ajarkan pasien merubah posisi tubuh secara perlahan
3. Diet
o Ajarkan memonitor intake output
o Meneruskan diet tinggi kalori protein, tinggi serat
o Anjurkan pasien untuk ke ahli diit jika diperlukan
4. Instruksi umum
o Bantu anggota kel mengenali tanda dan gejala activity seizure untuk dilaporkan ke perawat atau
dr.
o Yakinkan kel dapat mulai melihat tanda tanda seizure datang
o Dorong kel untuk mendorong pasien mandiri tetapi mengingatkan pasien masih butuh bantuan
pengobatan