PANDUAN

PELAYANAN PASIEN KOMA

BAB I
DEFINISI

1. Keadaan menurun adalah kondisi seseorang yang tidak dapat

berorientasi waktu, tempat dan orang sekitarnya secara normal
dikarenakan adanya kelainan badaniah.
2. Kesadaran berubah adalah kondisi seseorang yang terganggu
kejiwaannya sehingga tidak bisa bersosialisasi secara normal walaupun
secara badaniah tampak normal.
3. Koma adalah seseorang yang mengalami penurunan kesadaran
sehingga tubuhnya tidak bersepon/tidak ada refleks terhadap
rangsangan apapun yang diberikan.
4. Stupor adalah hilangnya fungsi kognisi kritis dimana tingkat kesadaran
dari penderitanya menurun dan tidak berespon terhadap rangsangan
dan hanya berespon terhadap rangsangan basal seperti nyeri.
5. Alat Bantu Napas (Ventilator) adalah suatu system alat bantuan
hidup yang dirancang untuk Ventilasi Mekanik.
6. Ventilasi Mekanik adalah pernafasan dengan ventilator guna
mempertahankan ventilasi dan pasokan oksigen dalam waktu yang
lama.
7. Life Support atau Bantuan Hidup adalah dukungan untuk
menjamin oksigen dan nutrisi tersampaikan ke seluruh tubuh
khususnya otak.
8. Tindakan Bantuan Hidup Dasar atau Basic Life Support adalah
tindakan medik pemberian nafas buatan dan pijat jantung untuk
menstimulasi kembalinya nafas dan sirkulasi darah spontan.
9. Tindakan Bantuan Hidup Lanjut (BHL) atau Advanced Life
Support adalah tindakan medik lanjutan BHD untuk menstimulasi
kembalinya nafas spontan dan sirkulasi darah optimal dengan
menggunakan obat-obatan dan alat bantu nafas untuk menjamin
oksigen dan nutrisi tersampaikan ke seluruh tubuh khususnya otak.

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 1

10. Tindakan Bantuan Hidup Berkepanjangan atau Prolonged
Life Support adalah Tindakan Medik jangka panjang dengan alat
bantu nafas dan obat-obatan di Intensive Care setelah BHD yang
berhasil.

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pasien Koma
1.1 Gambaran Umum
Pasien dengan penurunan kesadaran harus mendapat perhatian yang
memadai karena membutuhkan penanganan yang khusus. Kesadaran
menurun yang paling rendah adalah koma. Penurunan kesadaran
berbeda dengan Kesadaran Berubah.
Koma harus dibedakan dengan keadaan vegetative tetap:
(persistent vegetative state/PVS). Pada PVS ini pasien buka mata tapi
tidak peduli pada sekelilingnya. Pada PVS ini korteks tidak
berfungsi sedangkan batang otak baik. Koma juga harus
dibedakan dari locked-in syndrome (ventral pontine syndrome).
Pada keadaan ini jaras motorik dari tengah pons dibawah nukleus N.
III terputus oleh infark ataupun sebab lain (trauma, demyelinisasi)
sedangkan formatio retikularis tetap berfungsi. Pasien seperti ini
sadar, baik tentang dirinya sendiri maupun terhadap sekitarnya. Akan
tetapi ia seolah-olah terpenjara dalam dirinya sendiri,
tetraplegik dan bisu. Mereka ini bisa berkomunikasi dengan orang
lain lewat kode yang telah disepakati misalnya dengan kedipan mata,
memejamkan kelopak mata dan sebagainya.
a. Untuk menilai Penurunan kesadaran yang dikarenakan
peningkatan intra kranial seperti pada trauma digunakan Skala
Koma Glasgow (Glasgow Comma Scale/GCS).
Penilaian GCS Dewasa dan anak berbeda pada aspek Verbalnya.
Berikut ini butir penilaian GCS:
1) Eye Opening
a) Spontaneously 4
b) To speech 3 as in adult scale
c) To pain 2
d) None 1
2) Best Verbal response
a) Oriented 5 oriented
b) Confused 4 words

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 3

 c) Inappropiate 3 vocal sounds
d) Incomprehensible 2 cries
e) None 1 none
3) Best Motor response
a) Obeys commands 6
b) Localizes pain 5
c) Withdrawal to pain 4
d) Flexes to pain 3 as in adult scale
e) Extension to pain 2
f) None 1

1.2 Etiologi Koma

Secara umum penyebab penurunan kesadaran dapat dikelompokkan
menjadi 2 yakni:
a. Kelainan Intra Kranial dan Kelainan Ekstra Kanial. Tergolong
kelainan intra kranial adalah semua kelaian anatomis di rongga
kepala yang menyebabkan fungsi otak menjadi terganggu sehingga
kesadaran menjadi menurun. Kebanyakan kasus ditegakkan
melalui pemeriksaan imajing otak (computed tomography (CT) or
magnetic resonance imaging (MRI) atau melalui lumbal punksi
(LP). Adanya perdarahan, trombus, edema dan tumor di semua
lobus otak yang mengatur kesadaran dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.
b. Penyebab Ekstra Kranial adalah kelainan di luar rongga kepala
namun sistemik seluruh tubuh sehingga mempengaruhi fungsi
kesadaran. Kelainan metabolisme dan elektrolit dapat
menyebabkan penurunan kesadaran. Pemeriksaan laboratorium
dibutuhkan untuk membantu penegakan diagnosa penyebabnya.

1.3 Aspek Medis

a) Asesmen Medis
1) Anamnesis
Penyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui
anamnesis perjalanan penyakit melalui keluarga, teman,

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 4

 personel ambulan, atau orang lain yang terakhir kontak
dengan pasien dengan menanyakan:
a) Kejadian terakhir
b) Riwayat medis pasien
c) Riwayat psikiatrik
d) Obat-obatan
e) Penyalahgunaan obat-obatan atau alkohol
2) Pemeriksaan Fisik
a) Tanda vital: hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh
lesi intrakranial dengan peningkatan TIK atau
ensefalopati karena hipertensi.
b) Kulit: tanda eksternal dari trauma, neddle track, rash,
cherry redness (keracunan CO) atau kuning
c) Nafas: alkohol, aseton, atau fetor hepaticus dapat
menjadi petunjuk
d) Kepala: tanda fraktur, hematoma, dan laserasi
e) THT: otorea atau rhinorea CSF, hemotimpanum terjadi
karena robeknya duramater pada fraktur tengkorak,
tanda gigitan pada lidah menandakan serangan kejang.
f) Leher (jangan manipulasi bila ada kecurigaan fraktur
dari cervival spine): kekakuan disebabkan oleh
meningitis atau perdarahan subarakhnoid.
3) Pemeriksaan Neurologis
a) Status generalis:
Pemeriksaan refleks bulu mata dapat dilakukan untuk
menilai penurunan kesadaran seseorang. Pada orang
yang sadar penuh maka bila bulu matanya disentuh akan
berkedip. Terbukanya kelopak mata tanpa ada reflek
bulu mata menunjukkan pasien tidur ataupun kesadaran
menurun yang lebih rendah lagi hingga koma. Demikian
juga kondisi rahang akan lemas sehingga berpotensi
Sumbatan Jalan Nafas. Deviasi dari kepala dan gaze
menandakan suatu lesi hemisfer ipsilateral yang luas.
Myoklonus (menandakan suatu pross metabolik),
twitching otot yang ritmik (indikasi dari kejang), tetani.

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 5

 b) Tingkat kesadaran:
Skala koma Glasgow dipakai untuk mengkuantifikasi
penurunan kesadaran khususnya pasien trauma kepala.
Secara kualitatif penurunan kesadaran dideskripsikan
seperti, somnolen, letargi, supor, dan koma dan
sebagainya.
4) Pernafasan:
Pola pernafasan yang abnormal dapat membantu kita
memperkirakan lokasi kelainan di otak pada pasien koma.
Diantaranya:
a) Cheyne-Stokes: lesi bihemisfer atau ensefalopati
metabolik
b) Central neurogenic hiperventilation: CNS limfoma atau
kerusakan batang otak karena herniasi tentorial
c) Apneustic breathing: kerusakan pons
d) Cluster breathing: kerusakan pons dan cerebelar
e) Ataxic breathing: kerusakan pusat pernafasan medular
(lesi di fosa posterior)
5) Lapang pandang
a) Funduskopi:
Edema pail terjadi pada peningkatan TIK setelah lebih
dari 12 jam dan jarang terjadi secara akut. Tidak adanya
suatu edema papil menyingkirkan adanya peningkatan
TIK. Pulsasi spontan dari vena sulit diidentifikasikan,
tetapi bila kita temukan menandakan TIK yang noral.
Perdarahan subhialoid yang berbentuk seperti globul
bercak darah pada permukaan retina biasanya
berhubungan dengan terjadinya suatu perdarahan
subarakhnoid.
b) Pupil:
Pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap
rangsang cahaya.
 Simetris dan reaktif terhadap rangsang cahaya
menandakan midbrain dalam keadaan intak. Pupil
yang reaktif tanpa disertai respon dari kornea dan

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 6

 okulosefalik menandakan suatu keadaan koma yang
disebabkan kelainan metabolik.
 Midposition (2-5 mm) terfiksir atau pupil ireguler
menandakan suatu lesi fokal di midbrain.
 Pupil pinpoint yang reaktif menandakan kerusakan
pada tingkat pons. Intoksikasi dari opiat dan
kholinergik (pilokarpin) juga dapat menyebabkan
pupil seperti ini.
 Pupil anisokor dan terfiksir terjadi pada kompresi
terhadap CN III pada berniasi unkus. Ptosis dan
exodeviasi juga terlihat pada kejadian tersebut.
 Pupil terfiksir dan dilatasi menandakan suatu
herniasi sentral, iskemia hipoksia global, keracunan
barbiturat, scopolamine, atau gluthethimide.
c) Pergerakan bola mata (gaze):
Perhatikan posisi saat istirahat:
 Deviasi gaze menjauhi sisi yang hemiparesis
menandakan suatu lesi hemisper kontralateral dari
ssi yang hemiparesis
 Deivasi gaze ke arah sisi yang hemiparesis
menunjukkan:
 Lesi di pons kontraleteral hemiparesis
 Lesi di thalamus kontralateral dari hemiparesis
 Aktivitas kejang pada hemisfer kontralateral dari
hemiparesis
 Deviasi mata ke arah bawah menandakan suatu lesi di
tectum dari midbrain, disertai dengan gangguan
reaktifitas pupiil dan nistagmus refrakter dikenal
sebagai sindroma parinoud.
 Slow raving eye movement yang dapat konjugasi atau
diskonjugae tidak menunjukkan lokaliksasi lesi yang
berarti, berhubungan dengan disfungsi hemisfer
bilateral dan aktifnya refleks okulosefalik.
 Occular bobbing, yaitu terdapat reaksi cepat dari
pergerakan bola mata ke arah bawah yang kembali ke

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 7

 posisi semula dengan lambat menunjukkan
kerusakan bilateral dari pusat gaze horisontal pada
pons.
 Saccadic eye movement tidak terlihat pada
psikogenik unresponsive.
 Refleks okulosefalik (dolls eye), respons yang intak
terjadi pergerakan bola mata berlawanan dari arah
pemutaran kepala. Bila tidak terjadi refleks ini
menunjukan difungsi dari bilateral hemisfer serbri
dan gangguan integritas dari sutktur bartang otak,
yang sering terlihat pada koma metabolik.
 Refleks okulovestibular (kalori dingin), respons yang
normal terdiri dari deviasi tonik ke arah rangsangan
air dingin yang dimasukkan ke lubang telinga dan
terjadi nistagmus cepat ke arah kontralateral.
 Fas etonik tanpa disertai respons face cepat dari
nistagmus menandakan koma disebabkan difungsi
bihemsifer
 Paresis konjugae dari gaze menandakan lesi
unilateral hemisfer atau pons
 Kelemahan mata asimetris menandakan lesi pada
batang otak
 Refleks okulovestibular negatif menandakan koma
yang dalam yang mendepresi fungsi batang otak.
 Refleks kornea: menandakan intaknya batang otak
setinggi CN 5 (aferen) dan CN 7 (eferen)

6) Refleks muntah: dapat dilakukan dengna memanipulasi

endotrakehal tube.

7) Respon motorik: merupakan indikator terbaik dalam

menentukan dalam dan beratnya keadaan koma. Yang
diperhatikan. Yaitu:
a) Pergerakan spontan: lihat adanya suatu asimetri

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 8

 b) Tonus otot: peningkatan tonus otot bilateral pada
ekstremitas bawah merupakan tanda penting terjadinya
suatu herniasi serebri.
c) Induksi pergerakan melalui:
 Perintah verbal: normal
 Rangsang nyeri: dengan menggosokkan kepalan
tangan pemeriksa pada sternum dan penekanan pada
nailbed dengan enggunakan handle dari hammer.

8) Respon sensoris: respons asimetris dari stimulasi

menandakan suatu lateralisasi defisit sensoris.

9) Refleks:
a) Refleks tendon dalam: bila asimetris menunjukkan
lateralisasi defisit motoris yang disebabkan lesi
struktural
b) Refleks plantar: respon bilateral Babinski’s menunjukkan
coma akibat struktural atau metabolik

b) Pemeriksaan Penunjang
Setelah pemeriksaan klinis yang seksama dilakukan maka
pemeriksaan penunjang dilakukan dalam membantu penegakan
diagnosis. Salah satu pemeriksaan penunjang yang paling
spesifik dipilih dari beberapa pemeriksaan penunjang, antara
lain:
1) CT atau MRI scan Kepala:
Pemberian kontras diberikan apabila kita curigai terdapat
tumor atau abses. Dan mintakan print out dari bone window
pada kejadian trauma kepala.
2) Punksi Lumbal:
Dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis,
encephalitis, atau perdarahan subrachnoid bila diagnosis
tidak dapat ditegakkan melalui CT atau MRI kepala.

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 9

 3) EEG:
Bisa saja diperlukan pada kasus sernagan epileptik tanpa
status kejang, keadaan post ictal, koma metabolik bila
diagnosis tidak ditegakkan melalui pemeriksaan CT dan LP.
Eadaan pseudokoma harus kita curigai bila semua
pemeriksaan diagnostik telah kita lakukan dan masih tidak
dapat menegakkan diagnosis penyebab dair koma tersebut.
Diantaranya yaitu:
a) Koma psikogenik
b) Locked in syndrome: kerusakan pons bilateral
c) Mutism akinetik: kerusakan pada frontal dan thalamus

1.4 Aspek Keperawatan

a. Asesmen Keperawatan
1) Riwayat kesehatan
a) Penyakit yang diderita sebelumnya (DM, Hipertensi,
ginjal, hepar, epilepsi, penyakit darah).
b) Keluhan sebelum jatuh koma (nyeri kepala, pusing,
kejang)
c) Terjadinya koma mendakan atau perlahan-lahan
2) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
b) Pemeriksaan persistem
 Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca
indera
 Sistem persyarafan: pemeriksaan neurologi koma.
Tujuan: menentukan letak proses patologi
Hemicerebral/hemisperium, ataukah di batang otak,
dan etiologinya (vaskuler, neoplasma, radang,
trauma, metabolik). Meliputi:
 Status kesadaran: nilai GCS (Glasglow Coma
Scale)
 Pemeriksaan menentukan letak lesi, kortek, sub
kortek, atau batang otak
 Umum:

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 10

 o Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang
otak masih baik (menelan, membasahi bibir,
menguap), maka prognosenya biak.
o Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti
terjadi gangguan metabolik
o Perhatikan letak lengan dan tungkai
o Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada
hemisperium, fungsi batang otak baik
o Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada
batang otak
 Khusus
o Pengamatan pola pernafasan, dapat
menunjukkan letak dari proses
 Cheyne stokes: proses di hemicerebral dan
batang otak atas
 Kusmaul: proses di batas mesencpl dan
pons
 Apnoutic breathing: proses di pons
 Ataxing breathing: pernafasan cepat
dangkal dan tidak teratur, proses diformato
reticule batang otak
o Kelainan pupil dan bola mata (penampang
pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri,
bentuk, reflek)
 Defiasi conjugate
Kedua bola mata kesamping ke arah
hemicerebral yang terganggu. Besar,
penampang pupil dan reaksi refleks cahaya
pupil dan reaksi reflek cahaya normal,
menunjukkan kerusakan di pontamen.
 Kelainan thalamus
Kedua bola mata melihat ke hidung, dan
tak dapat melihat ke atas, pupil kecil, reflek
cahaya lambat.
 Kelainan pons

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 11

 Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan
gerakan, Doll Eye M, pupil sebesar titik (pin
point pupil), refleks cahaya positif (+)
 Kelainan di cerebellum
Kedua bola mata ditengah, pupil lebar,
bentuk normal, reflek cahaya positif (+)
 Kelainan di nervus III
Pupil di daerah terganggu melebar, reflek
cahaya positif (+), pupil pada sisi sehat
normal. Sering terlihat pada herniasi
tentorium, nervus III tertekan.
o Reflek chepalik dari batang otak (batang otak
mempunyai banyak nucleas dan mempuyai
reflek tertentu. Melalui reflek tersebut dapat
menilai batang otak mana yang terganggu).
 Reflek pupil (mesencpl): reflek cahaya,
reflek konsensual, reflek convergensi. Bila
reflek cahaya terganggu atau negative maka
terdapat gangguan di mesencpl (bagian atas
batang otak).
 Gerakan mata boneka (occulochepalic
reflek), maka terjadi gangguan di pons.
 Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan
di pons (caloric test)
 Reflek kornea, terjadi gangguan di pons
 Occulo autotorik reflek, terjadi gangguan di
MD
 Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita,
jaringan bawah kuku
 Gerak abduksi: hih level function,
hemicerebral masih baik
 Abduksi dan fleksi/ekstensi: low level
function, hemicerebral masih baik

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 12

  Hanya melakukan fleksi di lengan dan
tungkai, berarti ada gangguan di
hemicerebral
 Kedua lengan dan tungkai posisi ekstensi
(DCR), maka ada gangguan di batang otak
 Sistem pernafasan: nilai frekuensi nafas, kualitas,
suara, bau nafas dan kepatenan jalan nafas
 Sistem kardiovaskuler: nilai tekanan darah, nadi dan
irama, kualitas dan frekuensi
 Sistem gastrointestinal: nilai kemampuan menelan,
peristaltik, adakah stress ulcer, eliminasi (BAB,
adakah retensi alvi)
 Sistem integumen: nilai warna, turgor, tektur kulit,
adakah luka/lesi
 Sistem reproduksi
 Sistem perkemihan: nilai frekuensi BAK, volume
BAK, adakah retensio urine

3) Pola Fungsi Kesehatan

a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk
adakah kebiasaan merokok, minum alkohol, dan
penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma.
b) Pola aktivitas dan latihan: adakah keluhan lemas, pusing,
kelelahan dan kelemahan otot sebelum klien koma.
c) Pola nutrisi dan metabolisme: adakah keluhan mual,
muntah.
d) Pola eliminasi: BAK dan BAB
e) Pola tidur dan instirahat
f) Ola kognitif dan perceptual
g) Pola persepsi diri dan konsep diri
h) Pola toleransi dan koping stress
i) Pola seksual dan reproduksi
j) Pola hubungan dan peran
k) Pola nilai dan keyakinan

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 13

 b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien
dengan koma adalah sebagai berikut:
1) Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan
fisiologis (difungsi neuromuskuler).
2) Kurang perawatan diri: makan, mandi, toiletting
berhubungan dengan penurunan kesadaran.
3) Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan
hipoksia otak.
4) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan difungsi
neuromuskuler dan hipventilasi.
5) Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran,
penurunan fungsi otot-otot pernafasan
6) Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis (penurunan
motilitas traktus gastrointestinal dan perubahan pola makan
dan makanan dari biasanya)
7) Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko:
immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi
8) Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko:
penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/koma
9) Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan,
faktor resiko: tak mampu memasukkan, mencerna dan
mengabsorbsi makanan karena faktor biologi (penurunan
kesadaran/koma)
10) Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif

2. Alat Bantu Hidup Dasar

a. Ventilator mekanik merupakan alat bantu pernapasan bertekanan
positif atau negative yang menghasilkan aliran udara terkontrol
pada jalan napas pasien sehingga mampu memperhatankan
ventilasi dan pemberian oksigen dalam mempertahankan ventilasi
dan pemberian oksigen dalam jangka waktu lama. Tujuan
pemasangan ventilator mekanik adalah untuk mempertahankan
ventilasi alveolar secara optimal bagi otak serta memperbaiki
hipoksemia agar kebutuhan oksigen pasien tercukupi.

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 14

 b. Pasien penurunan kesadaran baik yang ringan hingga yang koma
berseiko tinggi untuk terjadinya aspirasi. Hal ini disebabkan
ihhlangnya refleks batuk dan muntah yang dapat menyebabkan
hipoksia sebagai akibat lanjut hilangnya kemampuan bernafas.
Pemasangan endotracheeal tube (ETT) atau intubasi merupakan
cara untuk menjaga jalan nafas guna penggunaan ventilator. Pasien
dalam keadaan koma dimana sangat berpotensi terjadi gangguan
respirasi maka dibutuhkan konsultasi dengan dokter Anestesiologi
atau Intensivist. Pada pasien kesadaran menurun dengan
pernafasan yang normal pemberian tahamban oksigen dibutuhkan
berpanduan pada derajat Hipoksemia yang terjadi. Hal tersebut
dapat dilakukan dengan face mask ataupun nasal canula dan
sebagainya sampai hipoksemia tidak kita temukan terkoreksi. Bila
emberian tambahan oksigen tidak memperbaiki keadaan maka
upaya yang lebih lanjut hingga penggunaan ventilator dibutuhkan.

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 15

 BAB III
TATA LAKSANA

1. Manajemen Pasien dengan Koma

Adapun manajemen pada pasien seperti ini haruslah berfokus untuk
menstabilkan keadaan pasien, menegakkan diagnosis, dan
menatalaksana pasien berdasarkan penyebab dari penakit tersebut.
a. Penanganan emergensi dekompresi pada lesi desak ruang (space
occupying lesions/SOL) dapat menyelematkan nyawa pasien.
b. Bila terjadi suatu peningkatan TIK, berikut adalah penanganan
pertamanya:
1) Elevasi kepala
2) Intubasi dan hiperventilasi
3) Sedasi jika terjadi agitasi yang berat (midazolam 1-2 mg iv)
4) Diuresis osmotik dengan manitol 20% 1 g/kg BB iv
5) Dexametason 10 mg iv tiap 6 jam pada kasus edema serebri oleh
tumor atau abses setelah terapi ini monitor ICP harus dipasang.
c. Kasus encephalitis yang dicurigai oleh infeksi virus herpes dapat
diberikan acyclovir 10 mg/kg iv tiap 8 jam
d. Kasus meningitis lakukan terapi secara empiris. Lindungi pasien
dengan ceftriaxon 2x1 g iv dan ampicillin 4x1 g iv sambil menunggu
hasil kultur

2. Terapi Umum
a. Proteksi jalan nafas:
Adekuat oksigenasi dan ventilasi
b. Hidrasi intravena:
Gunakan normal saline ada pasien dengan edema serebri atau
peningkatan TIK
c. Nutrisi:
Lakukan pemberian asupan nutrisi via enteral dengan
nasoduodenal tube, hindari penggunaan naso gastrik tube karea
adanya ancaman aspirasi dan refluks
d. Kulit:

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 16

 Hindari dekubitus dengan miring kanan dan kiri tiap 1 hingga 2
jam, dan gunakan matras yang dapat dikembangkan dengan angin
dan pelindung tumit
e. Mata:
Hindari abrasi kornea dengan penggunaan lubrikan atau tutup
mata dengan plester
f. Perawatan bowel:
Hindari konstipasi dengan pelunak feses (docusate sodium 100 mg
3x1) dan pemberian ranitidin 50 mg iv tiap 8 jam untuk
menghindari stress ulcer akibat pemberian steroid dan intubasi
g. Perawatan bladder:
Indwelling cateter urin dan intermiten kateter tiap 6 jam
h. Mobilitas joint:
Latihan pasif ROM untuk menghindari kontraktor
i. Profilaksis deep vein trombosis (DVT):
Pemberian 5000 iu sc tiap 12 jam, penggunaan stoking kompresi
pneumatik, atau kedua-duanya

3. Asuhan Keperawatan Pasien Koma

Diagnosa keperawatan/
No Intervensi
masalah kolaborasi
1. a. Kebersihan jalan nafas a. Manajemen jalan nafas
tak efektif berhubungan 1) Buka jalan nafas,
dengan fisiologis gunakan teknik chin
(disfungsi lift atau jaw trus bila
neuromuskuler), dengan perlu
batasan karakteristik 2) Posisikan klien untuk
b. Dyspnea, penurunan memaksimalkan
suara nafas ventilasi
c. Kelainan suara nafas 3) Identifikasi pasien
(ronchi) perlunya pemasangan
d. Batuk tak efektif/tak ada alat jalan nafas buatan
e. Produksi sputum banyak 4) Pasang mayo bila perlu
f. Klien gelisah 5) Lakukan fisioterapi

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 17

 g. Perubahan frekuensi dan dada bila perlu
irama nafas 6) Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
7) Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
berlebihan
8) Lakukan suction pada
mayo
9) Berikan
bronchodilator bila
perlu
10) Berikan pelembab
udara
11) Atur intake cairan
untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
12) Monitor respirasi dan
status oksigen

b. Suction jalan nafas

1) Pastikan kebutuhan
oral suctioning
2) Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning
3) Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang suctioning
4) Berikan oksigen
dengan menggunakan
nasal untuk
memfasilitasi suction

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 18

 nasotrakheal
5) Gunakan alat yang
steril setiap melakukan
tindakan
6) Hentikan suction dan
berikan O2 apabila
klien menunjukkan
bradikardia dan
peningkatan saturasi
O2
2. Resiko aspirasi, faktor a. Suction jalan nafas
resiko: b. Pencegahan aspirasi
a. Penurunan tingkat 1) Monitor tingkat
kesadaran kesadaran, reflek
b. Penurnan fungsi otot- menelan, gangguan
otot pernafasan reflek, dan
kemampuan menelan
2) Monitor status paru-
paru
3) Pertahankan jalan
nafas
4) Jaga suction selalu
siap pakai
5) Cek posisi NGT
sebelum memberikan
makanan
6) Cek residu NGT
sebelum memberikan
makanan
7) Hindari memasukan
makanan jika residu
masih banyak
8) Posisikan
kepala/tinggikan beda

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 19

 30-40 menit setelah
pemberian makanan
c. Monitoring Respirasi
1) Monitor rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2) Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot otot
tambahan, retraksi
otot supra klavikula,
dan intercostals
3) Monitor suara nafas
seperti
dengkur/ngorok
4) Monitor pola nafas,
bradipnea, takipnea,
kusmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
5) Palpasi kesamaan
ekspansi paru
6) Perkusi thorak
anterior dan posterior
dari apeks sampai
basis bilateral
7) Catat lokasi trachea
8) Monitor kelelahan otot
difragma (gerakan
paradoksi)
9) Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan
atau tak adanya
ventilasi dan suara

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 20

 tambahan
10) Tentnukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi cracles
dan ronchi pada jalan
nafas utama
11) Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
12) Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat
peningkatan tekanan
inspirasi dan
penurunan tidal
volume (jika klien
memakai ventilator)
13) Catat perkembangan
SaO2, dan tidal Co2,
perubahan AGD (jika
klien memakai
ventilator)
14) Monitor kemampuan
klien untuk batuk
efektif
15) Monitor sekret
respirasi klien
16) Catat onset,
karakteristik, dan
durasi batuk
17) Monitor dyspnea dan
kejadian yang
meningkatkan atau
memperburuk
respirasi

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 21

 18) Buka jalan nafas
dnegan chin lift atau
jaw trust k/p
19) Posisikan klien pada
satu sisi untuk
mencegah aspirasi
20) Lakukan
resusitasi k/p
21) Lakukan tindakan
terapi respiratori
d. Posisioning/mengatur
posisi (0840)
1) Atur posisi klien semi
fowler, ekstensi kepala
2) Miringkan kepala bila
muntah
3. a. Resiko a. Monitoring gizi
ketidakseimbangan 1) Monitor masukan
nutrisi: kurang dari kalori dan bahan
kebutuhan tubuh, faktor makanan
resiko: tidak mampu 2) Amati rambut yang
dalam memasukan, kering dan mudah
mencerna, mengabsorbsi rontok
makanan karena faktor 3) Amati tingkat albumin,
biologis (penurunan protein total, Hb, Hmt,
kesadaran/koma), GDS, cholesterol dan
dengan batasan batasan trigliseride
karakteristik b. Monitoring muntah
b. Dilaporkan adanya 1) Amati jaringan
intake makanan kurang mukosa yang pucat,
dari kebutuhan yang kemerahan, dan kering
dianjurkan 2) Amati konjuctiva yang
c. Konjunctiva dan pucat
membran mukosa pucat 3) Amati turgor kulit dan

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 22

 d. Pembuluh kapiler rapuh perubahan pigmentasi
e. Klien tak mampu 4) Catat adanya edema,
menelan dan mengunyah hiperemik, hipertonik
makanan papilla lidah dan
f. Kehilangan rambut yang cavitas oral
cukup banyak (rontok) c. Manajemen nutrisi
1) Kaji apakah klien
alergi makanan
2) Kerjasama dengan ahli
gizi dalam
menentukan jumlah
kalori, protein, dan
lemak secara tepat
sesuai dengan
kebutuhan klien
3) Masukkan kalori
sesuai dengan
kebutuhan
4) Monitor catatan
makanan yang masuk
atas kandungan gizi
dan jumlah kalori
5) Kolaborasi
penambahan inti
protein, zat besi, dan
vitamin C yang sesuai
6) Pastikan bahwa diit
mengandung makanan
yang berserat tinggi
untuk mencegah
sembelit
7) Beri makanan protein
tinggi, kalori tinggi,
dan bergizi yang sesuai

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 23

 d. Terapi Gizi
1) Monitor masukan
cairan dan makanan,
hitung kalori makanan
dengan tepat
2) Kolaborasi ahli gizi
3) Pastikan diit gizi serat
dan buah-buahan yang
cukup
4) Pantau laboratorium
biokimia jka perlu
(protein, albumin,
globulin, Hb, Hmt,
GDS, chollesterol,
trigliseride)
5) Evaluasi tanda-tanda
kerusakan gizi
6) Berikan perawatan
mulut
4. Pola nafas tak efektif a. Manajemen airway
berhubungan dengan Lihat intervensi diagnosa
disfungsi neuromuskuler 1, kebersihan jalan nafas
dan hipoventilasi dengan b. Terapi oksigen
batasan karakteristik: 1) Bersihkan jalan nafas
a. Menggunakan otot dari sekret
pernafasan tambahan 2) Pertahankan jalan
b. Dyspnea nafas tetap efektif
c. Ortopnea 3) Berikan oksigen sesuai
d. Perubahan instruksi
pengembangan dada 4) Monitor aliran
e. Nafas pendek oksigen, canul oksigen,
f. Tahan ekspansi dan humidifier
berlangsung sangat lama 5) Observasi tanda-tanda
g. Pernafasan rata-rata 16- hipoventilasi

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 24

 24x /menit 6) Monitor respon klien
h. Kedalaman pernafasan: terhadap pemberian
tidal volume 500 ml saat oksigen
istirahat c. Monitoring vital sign
1) Monitor TD, nadi,
suhu dan RR
2) Catat adanya fluktuasi
TD
3) Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
4) Monitor kualitas nadi
5) Monitor adanya pulsus
paradox
6) Monitor adanya pulsus
alteransmonitor
jumlah dan irama
jantung
7) Monitor bunyi jantung
8) Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
9) Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
10) Monitor sianosis
perifer
11) Monitor adanya
chusing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardia,
peningkatan sistolik)
12) Identifikasi penyebab
dan perubahan vital
sign
d. Monitor respirasi

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 25

 1) Monitor rata-rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
2) Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supravntrikuler
dan intercostals
3) Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4) Monitor pola nafas:
bradipnea, takipnea,
kusmaul,
hiperbentilasi, cheyne
stokes, biot
5) Palpasi kesamaan
ekspansi paru
6) Perkusi thoraks
anterior dan posterior
dari apeks sampai
basis bilateral
7) Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoks)
8) Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan
atau tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
9) Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronchi

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 26

 pada jalan nafas utama
10) Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
11) Monitor kekuatan
inspirasi maksimal,
volume ekspirasi, dan
kapasistas vital
12) Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat
peningkatan tekanan
inspirasi dna
penurunan tidal
volume (jika klien
memakai ventilator)
13) Monitor peningkatan
kelelahan, cemas, dan
lapar udara
14) Catat perubahan SaO2,
SvO2 dan tidal. Co2
(jika klien memakai
ventilator)
15) Monitor kemampuan
klien untuk batuk
efektif
16) Monitor sekret
respirasi klien
17) Catat onset,
karakteristik, dan
durasi batuk
18) Monitor dyspnea dan
kejadian yang
meningkatkan atau
memperburuk

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 27

 respirasi
19) Buka jalan nafas
dengan chin lift atau
jaw trust k/p
20) Posisikan klien
pada satu sisi untuk
mencegah aspirasi
21) Lakukan resusitasi k/p
22)Lakukan tindakan
terapi respiratori
5 Resiko ketidakseimbangan a. Monitor cairan
volume cairan, faktor resiko: 1) Tentukan riwayat jenis
penurunan fungsi ginjalan dan banyaknya intake
akibat penurunan airan dan kebiasaan
kesadaran/koma eliminasi
2) Tentukan faktor resiko
yang menyebabkan
keseimbangan cairan
(hipertermi diuretic,
kelainan ginjal,
muntah, poliuri, diare,
diaporesis, terpapar
panas, infeksi)
3) Monitor vital sign
4) Monitor intake dan
output
5) Periksa serum,
elektrolit dan
membatasi cairan bila
diperlukan
6) Jaga keakuratan
catatan intake dan
output
7) Monitor membrane

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 28

 mukosa, turgor kulit
dan rasa haus
8) Monitor warna dan
jumlah urine
9) Monitor distensi vena
leher, krakles, edema
perifer dan
peningkatan berat
badan
10) Monitor akses
intravena
11) Monitor tanda dan
gejala asites
12) Berikan cairan
13) Pertahankan aliran
infus sesuai advis
b. Manajemen cairan
1) Pertahankan
keakuratan catatn
intake dan output,
pasang kateter kalau
perlu
2) Monitor status hidrasi
(kelembaban
membran mukosa,
denyut nadi, tekanan
darah)
3) Monitor vital sign
4) Monitor tanda-tanda
overhidrasi/ kelebihan
cairan (krakles, edema
perifer, distensi vena
leher, asites, edema
pulmo)

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 29

 5) Berikan cairan
intravena
6) Monitor status nutrisi
7) Berikan intake oral
selama 24 jam
8) Berkan cairan dengan
selang (NGT) kalau
perlu
9) Monitor respon klien
terhadap terapi
elektrolit
10) Kolaborasi dokter jika
ada tanda dan gejala
kelebihan cairan
c. Monitoring elektrolit
1) Monitoring elektrolit
serum
2) Laporkan jika ada
ketidakseimbangan
elektrolit
3) Monitor tanda dan
gejala
ketidakseimbangan
elektrolit(kejang, kram
perut, tremor, mual,
dan muntah, lethargi,
cemas, bingung,
disorientasi, kram
otot, nyeri tulang,
depresi pernafasn,
gangguan irama
jantng, penurunan
kesadaran: apatis,
coma

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 30

 d. Manajemen Elektrolit
(2000)
1) Pertahankan cairan
infus yang
mengandung elektrolit
2) Monitoring kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare,
diaporesis
3) Bilas NGT dengan
normal saline
4) Berikan diit makanan
yang kaya kalium
5) Berikan klien
lingkungan yang aman
bagi klien yang
mengalami gangguan
neurologis atau
neuromuskuler
6) Kolaborasi dokter bila
tanda dan gejala
ketidakseimbangan
elektrolit menetap
7) Monitor respon klien
terhadap terapi
elektrolit
8) Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit
9) Kolbaroasi dokter
pemberian obat yang
mengandung elektrolit
(aldakaton, Kcl,
Kalsium Glukonas)

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 31

 10) Berikan suplemen baik
lewat oral, NGT, atau
infus sesuai advis
dokter

4. Pencegahan Dekubitus & Infeksi

Pasien koma sangat berisiko mengalami Dekubitus dan Infeksi.
Penggunaan tempat tidur anti dekubitus mengurangi risiko tersebut,
namun yang selalu harus dilakukan adalah menjamin perubahan
posisi secara berkala (minimal 2 jam sekali) untuk menghindari
dekubitus.
Demikian pula pasien yang terbaring terlentang lama dapat mengalami
infeksi Paru (Ortostatik Pneumonia) maka berbagai upaya pencegahan
untuk ini dilakukan termasuk dengan mengubah osisi tidur dan
menggerakan semua persediaan secara berkala. Menjamin kebersihan
jalan nafas termasuk upaya pencegahan infeksi di paru.

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 32

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Prosedur Manajemen Pasien Koma

2. Asuhan Keperawatan pasien Koma
3. Prosedur Pemakaian Ventilasi Mekanik

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 33

 Rujukan:

1. Undang-undan RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-undang no. 29/2004 pada pasal 46 Tentang Praktik Kedokteran.
3. Kementrian Kesehatan RI. Standard Akreditasi Rumah Sakit. Tahun
2011.
4. Direktorat Keperawatan dan Keteknisian Medik, 2005, Standar Pelayanan
Keperawatan di ICU, Jakarta: Dir Jen Pelayanan Medik
5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia
6. Instalasi Rawat Intensif & Reanimasi, SMF Anestesiologi dan Reanimasi
RSUP Dr. Soetomo, 2007, Materi Pelatihan Intensif Care Unit (ICU),
Surabaya : idang Diklit RSUP Dr. Soetomo.
7. Asih, Ni Luh Gede Yasmin, 2003, Keperawatan Medical bedah, Klien
dengan Gangguan Sistem Pernapasan Jakarta: EGC
8. Carpenito L. J, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Jakarta:
EGC.
9. Hudak & Gallo, 1997, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Volume 1,
Edisi Vi, Jakarta: EGC.
10. Linelle N.B. Pierce, 1995, Mechanical Ventilation and Intensive
Respiratory Care, Philadelpia: W.B. Saunders
11. Mancini E, 1994, Seri pedoman Praktis Prosedur Perawatan Darurat.
Jakarta: EGC.
12. Potter & Perry, 2002, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,
Proses, dan Praktik Volume 2, Edisi 4, Jakarta: EGC
13. Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2001, Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Edisi 8, Jakarta: EGC.
14. Anonim. 2008. Manajemen Pasien Stupor dan Koma.
http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/attachmen/0/SG
ZRtQoKCrsAACSgbA1/MANAJEMEN%20PASIEN%20SUPOR%20DAN%
20KOMA.doc?nmid=92637390

PANDUAN PELAYANAN PASIEN KOMA 34