ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA

1.

Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a)

Riwayat kesehatan, meliputi:

1) Penyakit yang diderita sebelumnya ( DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit
darah )
2) Keluhan sebelum jatuh koma ( nyeri kepala, pusing, kejang )
3) Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan

b)

Pemeriksaan fisik
1)

Keadaan Umum

2)

Pemeriksaan persistem

Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera

Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma

Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah
di batang otak, dan etiologinya ( vaskuler, neoplasma, radang, trauma,
metabolik ), Meliputi:
o

Status kesadaran: nilai GCS ( Glasgow Coma Scale )

Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak

Umum
Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik ( menelan,
membasahi bibir, menguap ), maka prognosenya baik.
o Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik
o Perhatikan letak lengan dan tungkai

Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang

otak baik

Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak

Khusus

Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses

o

Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas

Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons

Apnoutic breathing : proses di pons

Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses

diformato reticule batang otak

Kelainan pupil dan bola mata

( Penampang pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, bentuk, reflek )
o

Defiasi conjugate
Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu.
Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan
kerusakan di pontamen

Kelainan thalamus
Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas,
pupil kecil, reflek cahaya lambat.

Kelainan pons
Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil
sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)

Kelainan di cerebellum
Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya
positif(+)

Kelainan di nervus III

Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil
pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III
tertekan.

Reflek chepalik dari batang otak

Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek
tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang
terganggu.
o Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek
convergensi
Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di
mesencpl (bagian atas batang otak).
o Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di
pons
o Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons ( caloric test )
o Reflek kornea, terjadi gangguan di pons
o Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD
o Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita, jaringan bawah kuku

Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik

Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function, hemicerebral

masih baik

Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada

gangguan di hemicerebral

Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi ( DCR ), maka ada
gangguan di batang otak

3)

Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan
kepatenan jalan nafas

4)

Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan
frekuensi

5)

Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress

ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)

6)

Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi

7)

Sistem reproduksi

8)

Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine

c)

Pola Fungsi Kesehatan

1)

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok,

minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma.

2)

Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan
kelemahan otot sebelum klien koma.

3)

Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah.

4)

Pola eliminasi : BAK dan BAB

5)

Pola tidur dan istirahat

6)

Pola kognitif dan perceptual

7)

Pola persepsi diri dan konsep diri

8)

Pola toleransi dan koping stress

9)

Pola seksual dan reproduksi

10)

Pola hubungan dan peran

11)

Pola nilai dan keyakinan

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai
berikut:

a)

Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis ( disfungsi

neuromuskuler ).

b)

Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan

kesadaran.

c)

Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia otak.

d)

Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan

hipoventilasi.

e)

Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi otototot pernafasan

f)

Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis ( penurunan motilitas traktus

gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya ).

g)

Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi fisik dan
perubahan sirkulasi

h)

Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal

akibat penurunan kesadaran/ koma

i)

Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu
memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi ( penurunan
kasadaran/ koma )

j)

Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif

Rencana Perawatan
No
1.

Diagnosa keperawatan/
masalah kolaborasi
Kebersihan jalan nafas tak
efektif berhubungan
dengan fisiologis
(disfungsi neuromuskuler),
dengan batasan
karakteristik:
Dyspnea, penurunan
suara nafas
Kelainan suara nafas
(ronchi)
Batuk tak efektif/ tak ada
Produksi sputum banyak
Klien gelisah
Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan 1.

keperawatan selama .... X
24 jam, diharapkan klien
menunjukkan jalan nafas
yang paten.

NOC: respiratory status:

airway patency (0410)
Indikator:
Tak ada kecemasan /
gelisah
Frekuensi nafas 1624x/menit
Irama nafas teratur
Sputum
dapat
dikeluarkan dari jalan

Manajemen jalan nafas

Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw trust
bila perlu
Posisikan
klien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi klien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara berlebihan

nafas
Tak ada
tambahan

suara

nafas

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronchodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake cairan utuk
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi dan status
oksigen

2. Suction jalan nafas (3160)

Pastikan kebutuhan oral

suctioning

Auskultasi
suara nafas
sebelum
dan
sesudah
suctioning

Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning

Berikan oksigen dengan

menggunakan nasal untuk
memfasilitasi
suction
nasotrakheal

Gunakan alat yang steril

setiap melakukan tindakan

Hentikan
suction
dan
berikan O2 apabila klien
menunjukkan bradikardia dan
peningkatan saturasi O2
2.

Resiko aspirasi, faktor

resiko:

penurunan tingkat
kesadaran

penurunan fungsi
otot -otot pernafasan

Setelah dilakukan tindakan 1.

Suction jalan nafas (3160)
keperawatan selama ....x
Lihat diagnosa 1
24 jam klien mampu
mencapai:
2.
Pencegahan
aspirasi
1.
Respiratori status:
(3200)
ventilasi
(pertukaran Monitor tingkat kesadaran,
gas dalam paru) 0403,
reflek menelan, gangguan
indikator:
reflek,
dan
kemampuan
Irama nafas teratur
menelan
RR: 16-24 x/mnt
Monitor status paru paru
Ekspansi
dada Pertahankan jalan nafas
simetris
Jaga suction selalu siap pakai
Bernafas
spontan/ Cek posisi NGT sebelum
mudah
memberikan makanan
Suara nafas bersih
Cek residu NGT sebelum
Tak ada retraksi
memberikan makanan
dada
Hindari
memasukkan
Tak ada suara nafas
makanan jika residu masih
tambahan
banyak
2. Respiratori status: gas Posisikan kepala/ tinggikan
exchange (pertukaran
bed 30-40 menit setelah

gas CO2 dan O2 di

pemberian makanan
alveoli
(0402)
indikator:
3. Monitoring Respirasi (3350)

Bernafas mudah

Monitor
rata
rata,

Tak ada dyspnea

kedalaman, irama, dan usaha

Tak ada cyanosis

respirasi

Saturasi O2 85-
Catat pergerakan dada,
100%
amati
kesimetrisan,

PaO2
70-100
penggunaan
otot
otot
mmHg dan PaCO2
tambahan, retraksi otot supra
35-45 mmHg, jika
klavikula, dan intercostals
klien
memakai
Monitor
suara
nafas
ventilator
seperti dengkur/ ngorok

Monitor
pola
nafas,
bradipnea,
takipnea,
kusmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot.

Palpasi
kesamaan
ekspansi paru

Perkusi thorak anterior

dan posterior dari apeks
sampai basis bilateral

Catat lokasi trachea

Monitor kelelahan otot

diafragma
(gerakan
paradoksi)

Auskultasi suara nafas,

catat area penurunan atau tak
adanya ventilasi dan suara
tambahan

Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi cracles dan
ronchi pada jalan nafas utama

Auskultasi suara paru

setelah
tindakan
untuk
mengetahui hasilnya

Monitor hasil ventilasi

mekanik, catat peningkatan
tekanan
inspirasi
dan
penurunan tidal volume (jika
klien memakai ventilator)

Catat
perkembangan
SaO2, dan tidal CO2,
perubahan AGD (jika klien
memakai ventilator)

Monitor kemampuan klien

untuk batuk efektif

Monitor sekret respirasi

klien

Catat onset, karakteristik,

dan durasi batuk
Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan
atau memperburuk respirasi
Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi k/p
Lakukan tindakan terapi
respiratori

4. Posisioning/ mengatur posisi

(0840)

Atur posisi klien semi

fowler, ekstensi kepala

Miringkan kepala bila

muntah
3.

Resiko ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh, faktor
resiko: tidak mampu dalam
memasukkan, mencerna,
mengabsorbsi makanan
karena faktor biologis
(penurunan kesadaran/
koma), dengan batasan
karakteristik:

Dilaporkan adanya
intake makanan kurang
dari kebutuhan yang
dianjurkan

Konjunctiva dan
membran mukosa pucat

Pembuluh kapiler
rapuh

Klien tak mampu

menelan dan mengunyah
makanan

Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)

NOC label: Status Nutrisi

1. Monitoring gizi

Monitor masukan kalori dan

bahan makanan

Amati rambut yang kering

dan mudah rontok

Amati tingkat albumin,

protein total, Hb, Hmt, GDS,
cholesterol dan trigliseride

Monitor muntah

Amati jaringan mukosa

yang pucat, kemerahan, dan
kering

Amati konjunctiva yang

pucat

Amati turgor kulit dan

perubahan pigmentasi

Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papilla
lidah dan cavitas oral

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama .x
24 jam status nutrisi klien
meningkat/ membaik
1.
Status
Nutrisi
(1004) Indikator:
Intake
makanan
dan minum adequat
Tanda
tanda
malnutrisi tidak ada
Konjunctiva dan
membran
mukosa
tidak pucat
Turgor kulit baik
2.
Status
nutrisi:
Biochemical Measures
(1005)
Indikator:
Protein total: 5,3-8,9 2. Manajemen Nutrisi
gr/dl

Kaji apakah klien alergi

Albumin:
3,8-4,4
makanan
gr/dl

Kerjasama dengan ahli gizi

Globulin:
1,5-4,5
dalam menentukan jumlah
gr/dl
kalori, protein, dan lemak
Hmt: 37-47 %
secara tepat sesuai dengan
Hb: 10-16 gr/dl
kebutuhan klien
GDS: 180 mg%

Masukkan kalori sesuai

Cholesterol:
140dengan kebutuhan

250 mg%

Monitor catatan makanan

Trigliseride: 45-160
yang masuk atas kandungan
mg%
gizi dan jumlah kalori
3.
Nutrisi
status:
Kolaborasi penambahan inti
Food and Fluid intake
protein, zat besi, dan vitamin
(1008) Indikator:
C yang sesuai
Intake makanan per
Pastikan
bahwa
diit
NGT adekuat
mengandung makanan yang
Intake cairan per
berserat
tinggi
untuk
NGT adekuat
mencegah sembelit
Intake Total Protein
Beri makanan protein tinggi,
Nutrition
(TPN)
kalori tinggi, dan bergizi
adekuat
yang sesuai
Intake
cairan
parenteral adekuat
3. Terapi Gizi
NB: skala adekuat
Monitor masukan cairan dan
1-5
makanan,
hitung
kalori
makanan dengan tepat

Kolaborasi ahli gizi

Pastikan diit gizi serat dan

buah buahan yang cukup

Pantau
laboratorium
biokimia jika perlu (protein,
albumin, globulin, Hb, Hmt,
GDS,
chollesterol,
trigliseride)

Evaluasi
tanda
tanda
kerusakan gizi

Berikan perawatan mulut

4.

Pola nafas tak efektif

berhubungan dengan
disfungsi neuromuskuler
dan hipoventilasi dengan
batasan karakteristik:

Menggunakan otot
pernafasan tanmbahan

Dyspnea

Ortopnea

Perubahan
pengembangan dada

Nafas pendek

Tahan ekspansi
berlangsung sangat lama

Pernafasan rata rata

16-24x/menit

Kedalaman
pernafasan: tidal volume
500ml saat istirahat

Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen airway

keperawatan selama .... x Lihat intervensi diagnosa 1,
24 jam klien mencapai:
Kebersihan jalan nafas
1. Status
respirasi:
Ventilasi
2. Terapi Oksigen
Indikator:

Bersihkan jalan nafas dari

Status respirasi:
sekret
ventilasi pergerakan
Pertahankan jalan nafas
udara ke dalam dan
tetap efektif
keluar paru

Berikan oksigen sesuai

Kedalaman
instruksi
inspirasi
dan
Monitor aliran oksigen,
kemudahan bernafas
canul oksigen, dan humidifier

Ekspansi
dada
Observasi
tanda
tanda
simetris
hipoventilasi

Suara
nafas
Monitor
respon
klien
tambahan tidak ada
terhadap pemberian oksigen

Nafas
pendek
tidak ada
3. Monitoring Vital Sign
2.
Vital sign status

Monitor TD, nadi, suhu, dan

Indikator:
Status tanda vital
(RR, TD) dalam
rentang
yang
diharapkan
RR: 16-24x/mnt
TD:
120-140
mmHg
70-90

RR
Catat adanya fluktuasi TD
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor kualitas nadi
Monitor adanya pulsus
paradoks
Monitor adanya pulsus
alteransmonitor jumlah dan
irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chusing
triad (tekanan nadi yang
melebar,
bradikardia,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dan
perubahan vital sign

4. Monitor Respirasi

Monitor
rata
rata,
kedalaman, irama, dan usaha
respirasi

Catat pergerakan dada,

amati
kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraventrikuler
dan intercostals

Monitor suara nafas, seperti

dengkur

Monitor
pola
nafas:
bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperbentilasi, cheyne stokes,
biot

Palpasi kesamaan ekspansi

paru

Perkusi thoraks anterior dan

posterior dari apeks sampai
basis bilateral

Monitor kelelahan otot

diafragma (gerakan paradoks)

Auskultasi suara nafas, catat

area penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan

Tentukan kebutuhan suction

5.

Resiko ketidakseimbangan
volume cairan, faktor
resiko: penurunan fungsi
ginjal akibat penurunan
kesadaran/ koma

dengan
mengauskultasi
crakles dan ronchi pada jalan
nafas utama
Auskultasi
suara
paru
setelah
tindakan
untuk
mengetahui hasilnya
Monitor kekuatan inspirasi
maksimal, volume ekspirasi,
dan kapasitas vital
Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat peningkatan
tekanan
inspirasi
dan
penurunan tidal volume (jika
klien memakai ventilator)
Monitor
peningkatan
kelelahan, cemas, dan lapar
udara
Catat perubahan SaO2,
SvO2 dan tidal Co2 (jika
klien memakai ventilator)
Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
Monitor sekret respirasi
klien
Catat onset, karakteristik,
dan durasi batuk
Monitor
dyspnea
dan
kejadian yang meningkatkan
atau memperburuk respirasi
Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi k/p
Lakukan tindakan terapi
respiratori

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor cairan (4130)

keperawatan selama .... x
Tentukan riwayat jenis dan
24 jam balance cairan
banyaknya intake cairan dan
adekuat
kebiasaan eliminasi
Balance
Cairan
Tentukan faktor resiko yang
(0601)
menyebabkan
Kriteria hasil:
ketidakseimbangan
cairan
Tekanan
darah
(hipertermi diuretic, kelainan
normal
ginjal, muntah, poliuri, diare,
Nadi perifer teraba
diaporesis, terpapar panas,
Tidak
terjadi
infeksi)
ortostatik

Monitor vital sign

hypotension

Monitor intake dan output

 Intake-output

Periksa serum, elektrolit dan

seimbang dalam 24
membatasi
cairan
bila
jam
diperlukan
Serum,
elektrolit
Jaga keakuratan catatan
dalam batas normal
intake dan output
Hmt dalam batas
Monitor membrane mukosa,
normal
turgor kulit dan rasa haus
Tidak ada suara
Monitor warna dan jumlah
nafas tambahan
urine
BB stabil

Monitor distensi vena leher,

Tidak ada asites,
krakles, edema perifer dan
edema perifer
peningkatan berat badan
Tidak ada distensi
Monitor akses intravena
vena leher

Monitor tanda dan gejala

Mata tidak cekung
asites
Tidak bingung

Berikan cairan
Rasa haus tidak
Pertahankan aliran infus
berlebihan/ rakus
sesuai advis
Membran mukosa
lembab
2. Manajemen cairan (4120)
Hidrasi kulit adekuat
Pertahankan
keakuratan
catatan intake dan output

Pasang kateter kalau perlu

Monitor status hidrasi (

kelembaban
membran
mukosa, denyut nadi, tekanan
darah )

Monitor vital sign

Monitor
tanda
tanda
overhidrasi/ kelebihan cairan
( krakles, edema perifer,
distensi vena leher, asites,
edema pulmo )

Berikan cairan intravena

Monitor status nutrisi

Berikan intake oral selama

24jam

Berkan
cairan
dengan
selang ( NGT ) kalau perlu

Monitor
respon
klien
terhadap terapi elektrolit

Kolaborasi dokter jika ada

tanda dan gejala kelebihan
cairan
3. Monitoring Elektrolit (2020)

Monitor elektrolit serum

Laporkan
jika
ada
ketidakseimbangan elektrolit

Monitor tanda dan gejala

ketidakseimbangan elektrolit
( kejang, kram perut, tremor,
mual, dan muntah, lethargi,
cemas, bingung, disorientasi,
kram otot, nyeri tulang,
depresi pernafasan, gangguan
irama jantung, penurunan
kesadaran: apatis, coma )
4. Manajemen Elektrolit (2000)

Pertahankan cairan infus

yang mengandung elektrolit

Monitor
kehilangan
elektrolit
lewat
suction
nasogastrik, diare, diaporesis

Bilas NGT dengan normal

saline

Berikan diit makanan yang

kaya kalium

Berikan klien lingkungan

yang aman bagi klien yang
mengalami
gangguan
neurologis
atau
neuromuskuler

Kolaborasi dokter bila tanda

dan
gejala
ketidakseimbangan elektrolit
menetap

Monitor
respon
klien
terhadap terapi elektrolit

Monitor
efek
samping
pemberian
suplemen
elektrolit

Kolaborasi
dokter
pemberian
obat
yang
mengandung
elektrolit
(aldakton, Kcl, Kalsium
Glukonas)

Berikan suplemen baik

lewat oral, NGT, atau infus
sesuai advis dokter