LAPORAN PENDAHULUAN

PERAWATAN PASIEN KOMA

DISUSUN OLEH :
NURFADHILLAH 14220190022

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDOENSIA
2022/2023
A. PENGERTIAN
Koma adalah keadaan turunnya kesadaran yang paling berat, dimana
klien tidak bereaksi lagi terhadap rangsang nyeri. Koma terjadi apabila
gangguan atau kerusakan pada pusat kesadaran timbul pada migrain atau
talamus. Pada koma masih ada reaksi dengan gerakan pertahanan primitif,
seperti reflek kornea, reflek pupil, dan menarik tungkai. (Agustin, 2020)

B. ETIOLOGI
1. Penyakit Intra Kranial
a. Trauma sistem syaraf pusat
1) Contusio cerebri
2) Commusio cerebri
3) Fraktur cerebri
4) Hematoma epidural
5) Hematoma subdural
6) Hematoma intracerebral
b. Gangguan peredaran darah otak
1) Stroke hemmorhagic
2) Stroke non hemmorhagic (emboli serebri, trombosis serebri)
3) Perdarahan subarakhnoid
c. Infeksi sistem syaraf pusat
1) Meningitis
2) Abses otak
3) Virus enchepalitis
d. Tumor sistem syaraf pusat
1) Perdarahan dalam tumor serebri
2) Edema serebri sekitar tumor serebri
e. Serangan kejang kejang (epilepsi)
f. Penyakit degeneratif sistem syaraf pusat
g. Peningkatan tekanan intra kranial berbagai sebab
2. Penyakit ekstra kranial
 a. Vaskuler : syok, payah jantung, hipertensi, hipotensi
b. Metabolik
Asidosis metabolik, hypoglikemia, hyperglikemia, hypokalemia,
hyperkalemia, hipoksia, hiperkarbia, coma diabetikum, dll.
c. Keracunan : alkohol, narkotika, barbiturat, tranquilizer, dll.
d. Infeksi sistemik berat : pneumonia, typoid, dll.
e. Trauma fisik : hypothermia, elektrokoagulasi

C. PATOFISIOLOGI
Otak berfungsi baik jika kebutuhan oksigen dan glukosa terpenuhi. Otak
tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga apabila otak mengalami
kekurangan oksigen meskipun hanya sebentar, maka akan terjadi gangguan
fungsi.
Otak juga akan terganggu fungsinya apabila mengalami kekurangan
glukosa sebagai bahan metabolisme otak. Jika otak kekurangan glukosa <
20% dari kebutuhan, maka akan terjadi koma.
Koma dibedakan menjadi dua (2), yaitu koma kortikal bihemisferik dan
koma diensefalik.
1. Koma kortikal bihemisferik
a. Terjadi apabila ada gangguan kortek serebri secara menyeluruh
b. Disebut juga dengan koma metabolik, yaitu koma yang timbul
karena terjadi gangguan metabolik sel neuron di korteks serebri
dikedua hemisfer.
2. Koma diensefalik
a. Terjadi apabila ada gangguan ARAS
b. Gangguan ARAS timbul oleh karena adanya proses patologi supra
tentorial dan intra tentorial.
1) Proses patologi supra tentorial
 Merupakan suatu proses desak ruang supra tentorial yang
akhirnya menimbulkan pressure cone yaitu inkaserasi dari
 unkus di insisura tentorii.Akibatnya klien mengalami
paralysis nervus III dan penurunan kesadaran (koma).
 Terjadi pada tumor serebri, hematoma intra kranial dan
abses intra kranial
2) Proses patologi intra tentorial
 Merupakan proses penyumbatan lintasan liquor
serebrospinal yang menimbulkan presure cone yaitu
inkaserasi (terjepitnya) tonsil serebri di foramen magnum.
Akibatnya klien mengalami penurunan kesadaran.
 Terjadi pada infark batang otak bagian rostal, kontusio
serebri, tumor, dan arakhnoiditis.

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Tidur nyenyak sekali
2. Gerakan spontan tidak ada
3. Ditegur tidak ada respon
4. Dicubit tidak ada respon
5. Reflek pupil positif (+)
6. Tonus flaksid
7. Reflek kornea positif (+)

E. KOMPLIKASI
1. Insufisiensi
2. Pneumonia
3. Atelektasis
4. Distensi kandung kemih
5. Stress ulcer
6. Peningkatan TIK

F. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
 a. Urine : protein, glukosa, aseton
b. Darah : Hb, AL, Hmt, AGD, Ph, elektrolit, glukosa, kadar amonia
darah,
c. Pungsi lumbal
2. CT scan
3. Brain scanning

G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Perawatan
a. Perawatan Dasar
1) Memenuhi kebutuhan zat asam, zat makanan, dan cairan
2) Memelihara kebersihan tubuh
3) Mempertahankan miksi dan defekasi dapat berlangsung secara
teratur
4) Mencegah terjadinya infeksi skunder
5) Mencegah terjadinya decubitus
b. Hal hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan klien dengan
koma:
1) Zat asam : jaga pernafasan tetap leluasa
2) Jika ada sekret di faring, lakukan suction
3) Jika pernafasan masih belum bebas, pasan endotracheal tube
4) Cairan, glukosa, dan elektrolit
5) Untuk mencukupi kebutuhan protein, karbohidrat, lemak,
vitamin, dan elaktrolit diberikan sonde/NGT.
6) Kandung kencing
7) Jika terjadi retensi urine pasang kataterisasi. Perhatikan sterilitas
dalam pemasangan kateter, jangan sampai terjadi cistitis.
8) Rectum : BAB 2-3 hari sekali, kalau perlu dilakukan gliserin
secara rectal
9) Perawatan mata : beri/ tetesi boorwater 3% setiap pagi
 10) Perawatan kulit : beri bedak setelah mandi agar tidak timbul
maserasi
H. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA
1. Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a. Riwayat kesehatan, meliputi:
1) Penyakit yang diderita sebelumnya (DM, Hipertensi, ginjal,
hepar, epilepsi, penyakit darah)
2) Keluhan sebelum jatuh koma (nyeri kepala, pusing, kejang)
3) Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan
b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum
2) Pemeriksaan persistem
a) Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera
b) Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma
Tujuan : menentukan letak proses patologi Hemicerebral/
hemisperium, ataukah di batang otak, dan etiologinya
(vaskuler, neoplasma, radang, trauma, metabolik), meliputi:
 Status kesadaran: nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
 Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek,
atau batang otak
Umum
 Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak
masih baik (menelan, membasahi bibir, menguap),
maka prognosenya baik
 Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi
gangguan metabolik
 Perhatikan letak lengan dan tungkai
- Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada
hemisperium, fungsi batang otak baik
 - Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang
otak
Khusus
 Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak
dari proses
- Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang
otak atas
- Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons
- Apnoutic breathing : proses di pons
- Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan
tidak teratur, proses diformato reticule batang otak
-
 Kelainan pupil dan bola mata
- Penampang pupil
- Perbandingan pupil kanan dan kiri
- Bentuk
- Reflek
- Defiasi conjugate
Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral
yang terganggu. Besar, penampang pupil dan
reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan
kerusakan di pontamen
- Kelainan thalamus
Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat
melihat ke atas, pupil kecil, reflek cahaya lambat.
- Kelainan pons
Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan,
Doll Eye M, pupil sebesar titik (pin point pupil),
reflek cahaya positif(+)
- Kelainan di cerebellum
 Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk
normal, reflek cahaya positif(+)
- Kelainan di nervus III
Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya
positif (+), pupil pada sisi sehat normal. Sering
terlihat pada herniasi tentorium, nervus III tertekan.
 Reflek chepalik dari batang otak
Batang otak mempunyai banyak nucleas dan
mempunyai reflek tertentu. Melalui reflek tersebut
dapat menilai bagian batang otak mana yang terganggu.
- Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek
konsensual, felek convergensi
- Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka
terdapat gangguan di mesencpl (bagian atas batang
otak).
- Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek),
maka terjadi gangguan di pons
- Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons
(caloric test)
- Reflek kornea, terjadi gangguan di pons
- Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD
- Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita,
jaringan  bawah kuku
 Gerak abduksi : high level function, hemicerebral
masih baik
 Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function,
hemicerebral masih baik
 Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti
ada gangguan di hemicerebral
 Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi (DCR),
maka ada gangguan di batang otak
 c) Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara,
bau nafas dan kepatenan jalan nafas
d) Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama,
kualitas dan frekuensi
e) Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan,
peristaltik, adakah stress ulcer, eliminasi (BAB, adakah
retensi alvi)
f) Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah
luka/ lesi
g) Sistem reproduksi
h) Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK,
adakah retensio urine
c. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah
kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-
obatan sebelum terjadi koma.
2) Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing,
kelelahan dan kelemahan otot sebelum klien koma.
3) Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah.
4) Pola eliminasi : BAK dan BAB
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
8) Pola toleransi dan koping stress
9) Pola seksual dan reproduksi
10) Pola hubungan dan peran
11) Pola nilai dan keyakinan

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma
adalah sebagai berikut:
 a. Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis
(disfungsi neuromuskuler).
b. Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan
dengan penurunan kesadaran.
c. Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia
otak.
d. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler
dan hipoventilasi.
e. Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran,
penurunan fungsi otot-otot pernafasan
f. Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis (penurunan motilitas
traktus gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari
biasanya).
g. Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi
fisik dan perubahan sirkulasi
h. Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan
fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma
i. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor
resiko: tak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi
makanan karena faktor biologi (penurunan kasadaran/ koma)
j. Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
No Keperawatan/ Intervensi
Hasil
Masalah Kolaborasi
1. Kebersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Manajemen jalan nafas
tak efektif berhubungan tindakan keperawatan a. Buka jalan nafas,
dengan fisiologis selama .... x 24 jam, gunakan teknik chin lift
(disfungsi diharapkan klien atau jaw trust bila perlu
neuromuskuler), menunjukkan jalan nafas b. Posisikan klien untuk
dengan batasan yang paten. memaksimalkan
karakteristik: ventilasi
- Dyspnea, NOC : respiratory status : c. Identifikasi klien
penurunan suara airway patency (0410) perlunya pemasangan
nafas Indikator: alat jalan nafas buatan
- Kelainan suara - Tak ada kecemasan/ d. Pasang mayo bila perlu
nafas (ronchi) gelisah e. Lakukan fisioterapi
- Batuk tak efektif/ - Frekuensi nafas 16- dada bila perlu
tak ada 24x/menit f. Keluarkan sekret
- Produksi sputum - Irama nafas teratur dengan batuk atau
banyak - Sputum dapat suction
- Klien gelisah dikeluarkan dari g. Auskultasi suara nafas,
- Perubahan jalan nafas catat adanya suara
frekuensi dan - Tak ada suara nafas berlebihan
irama nafas tambahan h. Lakukan suction pada
mayo
i. Berikan bronchodilator
bila perlu
j. Berikan pelembab udara
k. Atur intake cairan utuk
mengoptimalkan
keseimbangan
l. Monitor respirasi dan
status oksigen

2. Suction jalan nafas (3160)

a. Pastikan kebutuhan oral
suctioning
b. Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
 suctioning
c. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
d. Berikan oksigen dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suction nasotrakheal
e. Gunakan alat yang steril
setiap melakukan
tindakan
f. Hentikan suction dan
berikan O2 apabila
klien menunjukkan
bradikardia dan
peningkatan saturasi O2
2. Resiko aspirasi, faktor Setelah dilakukan 1. Suction jalan nafas (3160)
resiko: tindakan keperawatan Lihat diagnosa 1
 penurunan tingkat selama .... x 24 jam klien
kesadaran mampu mencapai: 2. Pencegahan aspirasi (3200)
 penurunan fungsi otot- a. Monitor tingkat
otot pernafasan 1.     Respiratori status : kesadaran, reflek
ventilasi (pertukaran gas menelan, gangguan
dalam paru) 0403, reflek, dan kemampuan
indikator: menelan
- Irama nafas teratur b. Monitor status paru
- RR: 16-24 x/mnt paru
- Ekspansi dada c. Pertahankan jalan nafas
simetris d. Jaga suction selalu siap
- Bernafas spontan/ pakai
mudah e. Cek posisi NGT
 - Suara nafas bersih sebelum memberikan
- Tak ada retraksi dada makanan
- Tak ada suara nafas f. Cek residu NGT
tambahan sebelum memberikan
makanan
2.     Respiratori status : gas g. Hindari memasukkan
exchange (pertukaran gas makanan jika residu
CO2 dan O2 di alveoli masih banyak
(0402), indicator : h. Posisikan kepala/
- Bernafas mudah tinggikan bed 30-40
- Tak ada dyspnea menit setelah
- Tak ada cyanosis pemberian makanan
- Saturasi O2 85-100%
- PaO2 70-100 mmHg 3. Monitoring Respirasi (3350)
dan PaCO2 35-45 a. Monitor rata rata,
mmHg, jika klien kedalaman, irama, dan
memakai ventilator usaha respirasi
b. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot otot
tambahan, retraksi otot
supra klavikula, dan
intercostals
c. Monitor suara nafas
seperti dengkur/ ngorok
d. Monitor pola nafas,
bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot.
e. Palpasi kesamaan
 ekspansi paru
f. Perkusi thorak anterior
dan posterior dari apeks
sampai basis bilateral
g. Catat lokasi trachea
h. Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksi)
i. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan
atau tak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
j. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi cracles
dan ronchi pada jalan
nafas utama
k. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
l. Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat
peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan
tidal volume (jika klien
memakai ventilator)
m. Catat perkembangan
SaO2, dan tidal CO2,
perubahan AGD (jika
klien memakai
 ventilator)
n. Monitor kemampuan
klien untuk batuk
efektif
o. Monitor sekret respirasi
klien
p. Catat onset,
karakteristik, dan durasi
batuk
q. Monitor dyspnea dan
kejadian yang
meningkatkan atau
memperburuk respirasi
r. Buka jalan nafas
dengan chin lift atau
jaw trust k/p
s. Posisikan klien pada
satu sisi untuk
mencegah aspirasi
t. Lakukan resusitasi k/p
u. Lakukan tindakan terapi
respiratori

4. Posisioning/ mengatur
posisi (0840)
a. Atur posisi klien semi
fowler, ekstensi kepala
b. Miringkan kepala bila
muntah
3. Resiko NOC label: Status Nutrisi 1. Monitoring gizi
ketidakseimbangan a. Monitor masukan kalori
nutrisi : kurang dari dan bahan makanan
kebutuhan tubuh, faktor Setelah dilakukan b. Amati rambut yang
resiko : tidak mampu tindakan keperawatan kering dan mudah
dalam memasukkan, selama ….x 24 jam status rontok
mencerna, nutrisi klien meningkat/ c. Amati tingkat albumin,
mengabsorbsi makanan membaik protein total, Hb, Hmt,
karena faktor biologis GDS, cholesterol dan
(penurunan kesadaran/ 1.     Status Nutrisi (1004), trigliseride
koma), dengan batasan Indikator : d. Monitor muntah
karakteristik: - Intake makanan dan e. Amati jaringan mukosa
- Dilaporkan adanya minum adequat yang pucat, kemerahan,
intake makanan - Tanda tanda dan kering
kurang dari malnutrisi tidak ada f. Amati konjunctiva yang
kebutuhan yang - Konjunctiva dan pucat
dianjurkan membran mukosa g. Amati turgor kulit dan
- Konjunctiva dan tidak pucat perubahan pigmentasi
membran mukosa - Turgor kulit baik h. Catat adanya edema,
pucat hiperemik, hipertonik
- Pembuluh kapiler 2.     Status nutrisi : papilla lidah dan cavitas
rapuh Biochemical Measures oral
- Klien tak mampu (1005), Indikator :
menelan dan - Protein total : 5,3-8,9 2. Manajemen Nutrisi
mengunyah gr/dl a. Kaji apakah klien alergi
makanan - Albumin : 3,8-4,4 makanan
- Kehilangan rambut gr/dl b. Kerjasama dengan ahli
yang cukup banyak - Globulin : 1,5-4,5 gizi dalam menentukan
(rontok) gr/dl jumlah kalori, protein,
- Hmt : 37-47 % dan lemak secara tepat
- Hb : 10-16 gr/dl sesuai dengan
- GDS : 180 mg% kebutuhan klien
- Cholesterol : 140- c. Masukkan kalori sesuai
 250 mg% dengan kebutuhan
- Trigliseride: 45-160 d. Monitor catatan
mg% makanan yang masuk
atas kandungan gizi dan
3.     Nutrisi status: Food and jumlah kalori
Fluid intake (1008), e. Kolaborasi penambahan
Indikator: inti protein, zat besi,
- Intake makanan per dan vitamin C yang
NGT adekuat sesuai
- Intake cairan per f. Pastikan bahwa diit
NGT adekuat mengandung makanan
- Intake Total Protein yang berserat tinggi
Nutrition (TPN) untuk mencegah
adekuat sembelit
- Intake cairan g. Beri makanan protein
parenteral adekuat tinggi, kalori tinggi, dan
- NB: skala adekuat bergizi yang sesuai
1-5
3. Terapi Gizi
a. Monitor masukan
cairan dan makanan,
hitung kalori makanan
dengan tepat
b. Kolaborasi ahli gizi
c. Pastikan diit gizi serat
dan buah buahan yang
cukup
d. Pantau laboratorium
biokimia jika perlu
(protein, albumin,
globulin, Hb, Hmt,
 GDS, chollesterol,
trigliseride)
e. Evaluasi tanda tanda
kerusakan gizi
f. Berikan perawatan
mulut
4. Pola nafas tak efektif Setelah dilakukan 1. Manajemen airway
berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Lihat intervensi
disfungsi selama .... x 24 jam klien diagnosa 1
neuromuskuler dan mencapai : b. Kebersihan jalan nafas
hipoventilasi dengan
batasan karakteristik : 1.     Status respirasi: 2. Terapi Oksigen
- Menggunakan otot Ventilasi, Indikator : a. Bersihkan jalan nafas
pernafasan - Status respirasi : dari sekret
tanmbahan ventilasi pergerakan b. Pertahankan jalan nafas
- Dyspnea udara ke dalam dan tetap efektif
- Ortopnea keluar paru c. Berikan oksigen sesuai
- Perubahan - Kedalaman inspirasi instruksi
pengembangan dan kemudahan d. Monitor aliran oksigen,
dada bernafas canul oksigen, dan
- Nafas pendek - Ekspansi dada humidifier
- Tahan ekspansi simetris e. Observasi tanda tanda
berlangsung sangat - Suara nafas hipoventilasi
lama tambahan tidak ada f. Monitor respon klien
- Pernafasan rata - Nafas pendek tidak terhadap pemberian
rata 16-24x/menit ada oksigen
- Kedalaman
pernafasan: tidal 2.     Vital sign status, 3. Monitoring Vital Sign
volume 500ml saat Indikator: a. Monitor TD, nadi, suhu,
istirahat - Status tanda vital dan RR
(RR, TD) dalam b. Catat adanya fluktuasi
 rentang yang TD
diharapkan c. Auskultasi TD pada
- RR: 16-24x/mnt kedua lengan dan
- TD : sistolik 120-140 bandingkan
mmHg, diastolic 70- d. Monitor kualitas nadi
90 mmHg e. Monitor adanya pulsus
paradoks
f. Monitor adanya pulsus
alteransmonitor jumlah
dan irama jantung
g. Monitor bunyi jantung
h. Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
i. Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
j. Monitor sianosis perifer
k. Monitor adanya chusing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardia,
peningkatan sistolik)
l. Identifikasi penyebab
dan perubahan vital
sign
4. Monitor Respirasi
a. Monitor rata rata,
kedalaman, irama, dan
usaha respirasi
b. Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
 supraventrikuler dan
intercostals
c. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
d. Monitor pola nafas:
bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperbentilasi,
cheyne stokes, biot
e. Palpasi kesamaan
ekspansi paru
f. Perkusi thoraks anterior
dan posterior dari apeks
sampai basis bilateral
g. Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoks)
h. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan
atau tidak adanya
ventilasi dan suara
tambahan
i. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronchi pada jalan
nafas utama
j. Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
k. Monitor kekuatan
inspirasi maksimal,
 volume ekspirasi, dan
kapasitas vital
l. Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat
peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan
tidal volume (jika klien
memakai ventilator)
m. Monitor peningkatan
kelelahan, cemas, dan
lapar udara
n. Catat perubahan SaO2,
SvO2 dan tidal Co2
(jika klien memakai
ventilator)
o. Monitor kemampuan
klien untuk batuk
efektif
p. Monitor sekret respirasi
klien
q. Catat onset,
karakteristik, dan durasi
batuk
r. Monitor dyspnea dan
kejadian yang
meningkatkan atau
memperburuk respirasi
s. Buka jalan nafas
dengan chin lift atau
jaw trust k/p
t. Posisikan klien pada
 satu sisi untuk
mencegah aspirasi
u. Lakukan resusitasi k/p
v. Lakukan tindakan terapi
respiratori
5. Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor cairan (4130)
ketidakseimbangan tindakan keperawatan a. Tentukan riwayat jenis
volume cairan, faktor selama .... x 24 jam dan banyaknya intake
resiko : penurunan balance cairan adekuat cairan dan kebiasaan
fungsi ginjal akibat Balance Cairan (0601) eliminasi
penurunan kesadaran/ Kriteria hasil: b. Tentukan faktor resiko
koma - Tekanan darah yang menyebabkan
normal ketidakseimbangan
- Nadi perifer teraba cairan (hipertermi
- Tidak terjadi diuretic, kelainan ginjal,
ortostatik muntah, poliuri, diare,
hypotension diaporesis, terpapar
- Intake-output panas, infeksi)
seimbang dalam 24 c. Monitor vital sign
jam d. Monitor intake dan
- Serum, elektrolit output
dalam batas normal e. Periksa serum, elektrolit
- Hmt dalam batas dan membatasi cairan
normal bila diperlukan
- Tidak ada suara f. Jaga keakuratan catatan
nafas tambahan intake dan output
- BB stabil g. Monitor membrane
- Tidak ada asites, mukosa, turgor kulit
edema perifer dan rasa haus
- Tidak ada distensi h. Monitor warna dan
vena leher
- Mata tidak cekung jumlah urine
- Tidak bingung i. Monitor distensi vena
- Rasa haus tidak leher, krakles, edema
berlebihan/ rakus perifer dan peningkatan
- Membran mukosa berat badan
lembab j. Monitor akses intravena
- Hidrasi kulit adekuat k. Monitor tanda dan
gejala asites
l. Berikan cairan
m. Pertahankan aliran infus
sesuai advis

2. Manajemen cairan (4120)

a. Pertahankan keakuratan
catatan intake dan
output
b. Pasang kateter kalau
perlu
c. Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, denyut nadi,
tekanan darah)
d. Monitor vital sign
e. Monitor tanda tanda
overhidrasi/ kelebihan
cairan (krakles, edema
perifer, distensi vena
leher, asites, edema
pulmo)
f. Berikan cairan
 intravena
g. Monitor status nutrisi
h. Berikan intake oral
selama 24jam
i. Berkan cairan dengan
selang (NGT) kalau
perlu
j. Monitor respon klien
terhadap terapi
elektrolit
k. Kolaborasi dokter jika
ada tanda dan gejala
kelebihan cairan

3. Monitoring Elektrolit (2020)

a. Monitor elektrolit
serum
b. Laporkan jika ada
ketidakseimbangan
elektrolit
c. Monitor tanda dan
gejala
ketidakseimbangan
elektrolit (kejang, kram
perut, tremor, mual, dan
muntah, lethargi,
cemas, bingung,
disorientasi, kram otot,
nyeri tulang, depresi
pernafasan, gangguan
irama jantung,
 penurunan kesadaran:
apatis, coma

4. Manajemen Elektrolit
(2000)
a. Pertahankan cairan
infus yang mengandung
elektrolit
b. Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare,
diaporesis
c. Bilas NGT dengan
normal saline
d. Berikan diit makanan
yang kaya kalium
e. Berikan klien
lingkungan yang aman
bagi klien yang
mengalami gangguan
neurologis atau
neuromuskuler
f. Kolaborasi dokter bila
tanda dan gejala
ketidakseimbangan
elektrolit menetap
g. Monitor respon klien
terhadap terapi
elektrolit
h. Monitor efek samping
pemberian suplemen
 elektrolit
i. Kolaborasi dokter
pemberian obat yang
mengandung elektrolit
(aldakton, Kcl, Kalsium
Glukonas)
j. Berikan suplemen baik
lewat oral, NGT, atau
infus sesuai advis
dokter

(Agustin, 2020)(Suwaryo & Yuwono, 2018)(Pasien et al., 2021)

 DAFTAR PUSTAKA

Agustin, W. R. (2020). Hubungan Caring Perawat Dengan Tingkat Kecemasan

Keluarga Pasien Koma Di Ruang Intensif. Jurnal Ilmiah Kesehatan Media
Husada, 9(1), 27–36. https://doi.org/10.33475/jikmh.v9i1.212

Pasien, K., Di, Y., Di, R., Care, I., Icu, U., Anggayuni, I., Ulun, A. Q., &
Permatasari, D. P. (2021). Perilaku Caring Perawat Dalam Menurunkan
Tingkat Kecemasan Pada Keluarga Pasien Yang Di Rawat Di Intensive Care
Unit (Icu). Jurnal Perawat Indonesia, 5(1), 629–640.
https://doi.org/10.32584/jpi.v5i1.909

Suwaryo, P. A. W., & Yuwono, P. (2018). Penggunaan Glasgow Outcome Scale

Dalam Penilaian Kondisi Pasien Pasca Cedera Kepala. Jurnal Ilmiah
Kesehatan Keperawatan, 13(3), 107–113.
https://doi.org/10.26753/jikk.v13i3.227