PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Nama Preceptee : Mayang Puspitasari

NPM : 20210940100136

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Stroke adalah perubahan neurologis yang diakibatkan oleh interupsi aliran darah
menuju ke bagian-bagian otak tertentu. Stroke adalah gangguan alirah darah ke otak secara
tiba-tiba atau mendadak (Stroke Center, 2017)
Stroke atau cedera Serebrovaskuler (CVA) adalah ketidaknormalan fungsi Sistem
Saraf Pusat (SSP) yang disebabkan oleh gangguan aliran darah serebral. Stroke adalah
defisit neurologi yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung dalam waktu 24 jam
sebagai sebab dari Serebral Vaskulaer Disease (CVD)
Stroke adalah terjadinya gangguan fungsional otak fokal maupun global secara
mendadak dan akut yang berlangsung lebih dari 24 jam akibat gangguan aliran darah otak.
Stroke sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara,
proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat
gangguan fungsi otak (World Health Organization)

Menurut (Wardhana, 2011) stroke diklasifikasikan menjadi dua yaitu :

1. Stroke Iskemik
Stroke iskemik adalah gangguan pasokan darah yang disebabkan karena penyumbatan
pada pembuluh darah otak. Penyumbatnya adalah plak atau timbunan lemak yang
mengandung kolestrol yang ada dalam darah. Penyumbatan bisa terjadi pada
pembuluh darah besar (arteri karotis), atau pembuluh darah sedang (arteri serebri),
atau pembuluh darah kecil. Hampir 80% pasien stroke mengalami stroke iskemik.
2. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik merupakan otak mengalami kebocoran atau pecahnya pembuluh
darah di dalam otak, sehingga darah menutupi ruang-ruang jaringan sel otak. Adanya
darah yang menutupi jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan jaringan sel otak
dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Biasanya stroke hemoragik secara
cepat menyebabkan kerusakan fungsi orak dan kehilangan kesadaran. Perdarahan otak
dibagi dua, yaitu:
1) Intraserebral: pecahnya vascular karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke jaringan otak, membentuk massa dan menekan jaringan otak, dan
menimbukan edema otak.
 2) Subarachnoid: perdarahan berasal dari pecahan aneurisma. Aneurisma yang
pecah berasal dari sirkulasi Willisi. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang
sub arachnoid mengakibatkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri sehingga timbul nyeri kepala hebat.

B. Etiologi dan Faktor Resiko

1. Etiologi : Thrombosis (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak), Embolisme
cerebral (Bekuan darah atau materi lain), Iskemia (Penurunan aliran darah ke area
otak), Hemoragi cerebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah pengehentian suplai
darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan,
berpikir, memori, bicara atau sensasi.
2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah : Usia, Ras, Anatomi pembuluh darah, Jenis
kelamin, Keturunan.
3. Faktor resiko yang dapat diubah : Hipertensi, Penyakit kardiovaskuler, Hiperkolestrol,
Obesitas, Diabetes, Merokok, Penyalahgunaan obat, Konsumsi alcohol, dan Stress.

C. Manifestasi klinis berdasarkan letak :

1. Arteri cerebri anterior
- Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol
- Gangguan mental
- Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh
- Ketidakmampuan mengendalikan buang air
- Bisa terjadi kejang
2. Arteri cerebri media
- Sumbatan di pangkal arteri, kelumpuhan lebih ringan
- Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh
- Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia)
3. Arteri karotis interna
- Buta mandadak
- Tidak mampu berbicara atau mengerti Bahasa lisan (disfasia)
- Kelumpuha tubuh pada sisi yang berlawanan (hemiparesis kontralateral)
- Dapat disertai syndrome Horner pada sisi sumbatan
 4. Arteri cerebri posterior
- Koma
- Hemiparesis kontralateral
- Ketidakmampuan membaca (aleksia)
- Kelumpuhan saraf kranialis ketiga
5. Sistem vertebrobasileris
- Kelumpuhan disatu sampai keempat ekstremitas
- Reflek tendon meningkat
- Gangguan koordinasi gerak tubuh
- Gejala2 serebelum seperti tremor, vertigo
- Gangguan menelan (disfagia)
- Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang, pita suara hingga pasien sulit bicara
(disartria)
- Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop)
- Penurunan kesadara (stupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, disorientasi
- Gangguan penglihatan, diplopia, gerakan bola mata yang tidak dikehendaki
(nystagmus), kelopak mata turun (ptosis), kurangnya daya gerak mata.

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi : Darah lengkap, GDA dan kolesterol
2. EKG : Untuk mengidentifikasi ada atau tidaknya iskemik miokard, aritmia, atrial
fibrilasi
3. CT Scan / MRI : Untuk menilai apakah stroke disebabkan oleh infark atau perdarahan
dan memastikan apakah lesi disebabkan oleh tumor atau abses dengan gejala mirip
stroke
4. Cerebral Angiografi : mengidentifikasi lesi carotid ekstrakranial yang dapat dioperasi
5. USG : mendeteksi adanya stenosis atau oklusi pada arteri karotis interna
6. ECHO : Menilai ada/tidaknnya kelainan jantung
E. Pemeriksaan Neurologi
GCS
Glasgow coma Scale sudah digunakan secara luas untuk menentukan tingkat kesadaran
penderita.Glasgow Coma Scale meliputi :

a. Eye / Mata
Spontan membuka mata 4
Membuka mata dengan perintah(suara) 3
Membuka mata dengan rangsang nyeri 2
Tidak membuka mata dengan rangsang apapun 1
b. Verbal
Berorientasi baik 5
Disorientasi 4
Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat 3
Bisa mengeluarkan suara yang tidak memiliki arti 2
Tidak bersuara 1
c. Motorik
Menurut perintah 6
Dapat melokalisir rangsang nyeri 5
Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak 4
Menjauhi rangsang nyeri 3
Ekstensi spontan 2
Tak ada gerakan 1
Kriteria : kesadaran baik/normal : GCS 15
Koma : GCS < 7
Tingkat Kesadaran Kualitatif :
a. Compos mentis
Yaitu sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungannya.
Klien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.
b. Apatis
Keadaan di mana klien tampak segan dan acuk tak acuh terhadap lingkungannya.
c. Delirium
 Yaitu penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun
yang terganggu. Klien tampak gaduh gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-
ronta.
d. Somnolen (letergia, obtundasi, hipersomnia)
Yaitu keadaan mengantuk yang masih dapat pulih bila dirangsang, tetapi bila
rangsang berhenti, klien akan tertidur kembali.
e. Sopor (stupor)
Keadaan mengantuk yang dalam, klien masih dapat dibangunkan dengan
rangsang yang kuat, misalnya rangsang nyeri, tetapi klien tidak terbangun
sempurna dan tidak dapat memberikan jawaban verbal yang baik.
f. Semi-koma (koma ringan)
Yaitu penurunan kesadaran yang tidak memberikan respons terhadap rangsang
verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tetapi refleks (kornea, pupil)
masih baik. Respons terhadap rangsang nyeri tidak adekuat.
g. Koma
Yaitu penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan
tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.

F. Penatalaksanaan Farmakologis dan Non Farmakologis

1. Pada Fase Akut
- Pertahankan jalan nafas, monitor TIK, AGD, TTV, EKG, cegah emboli paru
dan tromboplebitis dengan antikoagulan
- Menempatkan klien dalam posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam dan
dilakukan latihan gerak pasif.
2. Pembedahan
- Jika perdarahan serebrum >3cm atau volume >50ml untuk dekompresi bila ada
hidrosefalus obstruksi akut
- Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, membuka arteri di
leher
- Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
3. Terapi Obat-Obatan
- Stroke Iskemik: pemberian trombolisis, digoksin, kaptopril, alfa beta,
vasodilator
- Stroke Hemoragik: antihipertensi, diuretic, antikonvulsan
G. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Keluhan Utam
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan kesadaran.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke sangat mendadak, biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar, gejala kelumpuhan separuh badan,
gangguan fungsi otak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, stroke sebelumnya, DM, peyakit jantung, riwayat
merokok, penggunaan obat anti koagulan, aspirin, vasodilator.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga dengan menderita hipertensi, DM, stroke dari generasi terdahulu.
e. Pemeriksaan Fisik
- Pada stroke hemisfer kiri, tanda dan gejalanya di sebelah kanan, begitupun
sebaliknya
- Kerusakan saraf kranial, tanda dan gejalanya di sisi yang sama
- Perubahan tingkat kesadaran
- Hemiparesis/ hemiplegia, disatria
- Kemunduran fungsi sensorik
- Disfagia: sulit menelan, mengunyah, paralisis lidah, laring
- Kesulitan komunikasi: adanya aphasia sensorik (kerusakan wernick),
aphasia.
2. Patofisiologi
a. Stroke Iskemik
Iskemik pada otak mengakibatkan perubahan di sel otak secara bertahap.
Awalnya diawali dengan penurunan aliran darah yang disebabkan
aterosklerosis atau trombus, sehingga sel otak mengalami hipoksia. Hal ini
menyebabkan kegagalan metabolism dan penruunan energy yang dihasilkan
sel neuron tersebut. Di tahap selanjutnya ternjadi ketidakseimbangan suplay
yang memicu respon inflamasi dan kematian sel.
b. Stroke Hemoragik
Perdarahan intraserebral disebabkan oleh pecahnya mikroaneurisme akibat
hipertensi maligna. Paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan
batang otak. Peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba menyebakan
rupturnya arteri kecil. Perdarahan di arteri kecil ini menimbulkan efek
penekanan pada arteriola dan pembuluh kapiler, sehingga pembuluh ini juga
pecah. Elemen vasoaktif yang keluar akibat kondisi iskemi dan penurunan
tekanan perfusi menyebabkan daerah yang terkena darah mengalami kenaikan
tekanan. Perdarahan subarachnoid terjadi akibat pembuluh darah disekitar
permukaan otak yang pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke
subarachnoid.
3. Diagnosa Keperawatan

- Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan

keseimbangan dan koordinasi, spastisitas, dan cedera otak
- Nyeri akut (nyeri bahu) berhubungan dengan hemiplegia dan tidak digunakan
- Defisit perawatan diri (kebersihan, buang air, perawatan, dan makan) terkait
dengan gejala sisa stroke
- Persepsi sensorik terganggu terkait dengan resepsi sensorik yang diubah,
transmisi, dan / atau integrasi
- Gangguan menelan
- Inkontinensi berhubungan dengan kandung kemih yang lembek,
ketidakstabilan detrusor, kebingungan, atau kesulitan dalam berkomunikasi
- Proses berpikir yang terganggu terkait dengan kerusakan otak, kebingungan,
atau ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi
- Gangguan komunikasi verbal terkait kerusakan otak
- Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan hemiparesis /
hemiplegia, atau penurunan mobilitas
- Proses keluarga yang terganggu terkait dengan penyakit bencana dan beban
pengasuhan Disfungsi seksual terkait dengan defisit neurologis atau ketakutan
akan kegagalan

4. Intervensi Keperawatan
No Dx Intervensi
1. Gangguan DUKUNGAN AMBULASI
Observasi
mobilisasi fisik b.d
hemiparesis, - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

kehilangan - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

keseimbangan dan - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah

sebelum memulai ambulasi
koordinasi,
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
spastisitas, dan
Terapeutik
cedera otak
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan
sesuai toleransi)

2. Deficit perawatan Dukungan Perawatan Diri

diri b.d kelemahan Observasi:
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik:
- Sediakan lingkungan yang teraupetik
- Siapkan keperluan pribadi
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

3. Gangguan PROMOSI KOMUNIKASI: DEVISIT VISUAL

(I.13494)
komunikasi verbal
Definisi
b.d penurunan Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu
dengan gangguan pengelihatan
sirkulasi serebral
Tindakan
Observasi
- Periksa kemampuan pengelihatan
- Monitor dampak gangguan pengelihatan (mis.
resiko cidera, depresi,kegelisahan, kemampuan
melakukan aktivitas sehari- hari)
Terapiotik
- Fasilitasi peningkatan stimulasi indra lainnya (mis.
aroma,rasa,tekstur makanan)
- Pastikan kacamata atau lensa kontak berfungsi
dengan baik
- Sediakan pencahayaan cukup
 - Berikan bacaan dengsn huruf besar
- Hindari penataan letak lingkungan tanpa
memberitahu
- Sediakan alat bantu(mis. jam,telepon)
- Fasilitasi membaca surat kabar atau media
informasi lainnya
- Gunakan warna terang dan kontras di lingkungan
- Sediakan kaca pembesar, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan lingkungan pada pasien
- Ajarkan pada keluarga cara menbantu cara pasien
berkomunikasi
Kolaborasi
- Rujuk pasien pada terapis,jika perlu.
B. PROMOSI KOMUNIKASI: DEVISIT BICARA
(I.13492)
Definisi
Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu
dengan gangguan bicara
Tindakan
Observasi
- Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume
dasn diksi bicara
- Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
yang berkaitan dengan bicara
- Monitor frustrasi, marah, depresi atau hal lain yang
menganggu bicara
- Identifikasi prilaku emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
Terapeutik
- Gunakan metode Komunikasi alternative (mis:
menulis, berkedip, papan Komunikasi dengan
gambar dan huruf, isyarat tangan, dan computer)
- Sesuaikan gaya Komunikasi dengan kebutuhan
(mis: berdiri di depan pasien, dengarkan dengan
seksama, tunjukkan satu gagasan atau pemikiran
sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil
menghindari teriakan, gunakan Komunikasi
tertulis, atau meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien.
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan pasien
- Berikan dukungan psikologis
- Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan berbicara perlahan
- Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
anatomis dan fisiologis yang berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
 DAFTAR PUSTAKA

Dosen Keperawatan Medikal Bedah Indonesia. 2016. Rencana Asuhan

Keperawatan Medikal Bedah: Diagnosis NANDA-I 2015-2017 Intervensi NIC Hasil
NOC. Jakarta: EGC.
Esti, Amira, Trimona Rita. 2020. Keperawatan Keluarga Askep Stroke. Lubuk
Begalung, Padang: Pustaka Galeri Mandiri.
Muttaqin, Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Rumahorbo, Monica, Cicilia Erlia. 2014. 60 Hal Tentang Perawatan Stroke Di
Rumah. Jakarta: PK. ST. Carolus, Tim Keperawatan.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.