1

FORMAT UJIAN KLINIK DAN RESUME

KMB PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama percepte : sinta sari

Tempat praktek : RS ISLAM JAKARTA

Tanggal
pengkajian : 05 -10- 2021

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. L Tanggal masuk RS : 05 oktober 2021.

Tempat/Tgl Lahir: Jakarta,12-01 1980 Sumber informasi : Pasien

Umur : 41 tahun Agama : islam

Jenis kelamin : perempuan Status Perkawinan : menikah

Pekerjaan : Pegawai swasta Lama Bekerja :-

Alamat : JL DAHLIA II

Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Klien datang ke igd dengan keluhan demam panas turun sejak 3 hari,pasien
mengatakan sudah minum obat warung tetapi belum ada perubahan.pasien
mengeluh pusing lidah pasien terasa pahit.klien mengatakan lemas dan nafsu
makan berkurang
b. Riwayat masa lalu :
Klien belum pernah di rawat di RS sebelumnya, klien mempunyai riwayat maag sejak 2
tahun yang lalu,dan melakukan rawat jalan
C. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum ; CM GCS = 15 E3 M6 V
Sakit/nyeri :
P : Klien merasakan nyeri perut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Q :nyeri seperti ditusuk – tusuk
R :perut bagian kanan atas kuadran 1
S :nyeri skala 5
T :nyeri terus menerus

TTV :
-TD : 110/70
-N : 90X/mnt
-Suhu: 38,5 C
-Akral : hangat
 2

Sistem Pengecapan
- Klien mengatakan pengecapannya terasa pahit, lidah kotor, tampak putih

Pemeriksaan Penunjang dan therapy

Hematologi

Paket Darah Otomatis Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin L 11.5 g/dL 11.3-15.5
Leukosit 5.1 10^3/uL 3.6- 11.0
Hematokrit 35 % 35-47
Eritrosit 4.6 10^6/uL 3.80-5.20
Trombosit 300 10^3/uL 150-400
MCH L 25 Pg 26-34
MCHC 33 g/dL 32-36
MCV L 76 Fl 4-8
DIFF COUNT
Eosinofil 1.80 % 1-6
Basofil 0.20 % 0-1
Netrofil 54.30 % 50-70
Limfosit 36.00 % 22-40
Monosit 7.70 % 4-8
Golongan Darah O
Imunologi
TYPHI O POS 1/400
TYPHI H Negatif
PARATYPHI Negatif
O-A
PARATYPHI Negatif
O-B
 3

Terapi Jam Pemberian

YanDiberikan
IVFD Ringer
Lactat 12 Tpm
Inj.ceftriaxone 08.00
1 x 1000 mg
Inj.ranitidhin 08.00 20.00
2 x 50 mg
Inj.Hexilon 3 x 08.00 16.00 24.00
20 mg
Sukralfat 3x 1 08.00 16.00 20.00
Cth
Parasetamol 3 08.00 16.00 20.00
x 500 mg
Curcuma 3 x 08.00 16.00 20.00
200 mg
 4

Analisa Data
DS : Bakteri masuk kedalam aliran Hipertermia
- Klien mengatakan lemas darah
DO: ↓
- klien tampak gelisah Bakteri mengeluarkan
- Akral hangat endotoksin
- Membran mukosa kering ↓
- BAK 70-80cc, 2-3x/hari Hipotalamus
- TD :110/70 mmHg ↓
RR : 15x/menit Hipertermi
N :88x/menit
S : 38 oC
DS: Bakteri salmonella thypi Nutrisi kurang
Klien mengatakan lidah terasa pahit, Masuk lewat makanan dari kebutuhan
nafsu makan berkurang ↓
Saluran pencernaan
DO: ↓
- klien tampak lemah Lambung
- Klien tampak lemas, pucat, ↓
tidak nafsu makan. Nafsu makan menurun
- BB sebelum masuk 41 kg ↓
BB Sesudah masuk 40 kg Resiko nutrisi kurang dari
- Diit BK, habis ¼ porsi  250cc, kebutuhan tubuh ↓
minum 1 gelas 300cc
- IMT 17,9kg/m2
- Hb L11,5 g/Dl
- Limfosit 36%

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INERVENSI KEPERAWATAN
HASIL
Hippertermia berhubunga Setelah dilakukan tindakan
proses infeksi (penyakit) keperawatan selama ....x24
jam klien, dengan kriteria
hasil
1. Suhu tubuh dalam
rentang normal
2. Nadi dan RR dalam
rentang normal
3. .Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
keluhan pusing
Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan
kebutuhantubuh berhubungan keperawatan selama ....x24
penurunan nafsu makan jam klien, dengan kriteria
hasil:
- Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
- Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan
- Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
- Mampu
mengidentifikasi
- kebutuhan nutrisi
5
- Pantau suhu dan tanda
tanda vital lainnya
(tekanan darah,nadi dan
pernapasan)
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Tutup pasien dengan
selimut atau pakaian
ringan tergantung pada
fase demam
- Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
- Berikan cairan intravena
- Kolaborasipemberian
terapiantipiretik, antibiotik
atau agen anti menggigil
- Monitor adanya
penurunan berat badan
- Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin,
- total protein, Hb, dan
kadar
 6

Salmonella Typhi

Saluran Pencernaan

Usus Halus

Aliran darah

Organ RES (hati & linfa)

Imflamasi

Lambung
Bakteri
mengeluarkan
endotoksin Mual muntah

Hipertermi

Nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh

Salmonella Typhi

Saluran Pencernaan