RESUME 3

Di Susun Oleh
ERNA YASIN
200714901294

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 RESUME 3
SISTEM IMUNOLOGI DAN HEMATOLOGI
(Selas, 4 Mei 2021)

Petunjuk!

1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama

2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam
ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada RUANG MOODLE
yang telah disediakan masing-masing maksimal pukul 15.00 WIB pada hari yang
sama.

Ilustrasi Kasus:
Seorang laki-laki usia 30 tahun sedang di rawat di ruang medical karena diare yang sudah 1
bulan tidak kunjung sembuh meskipun sudah berobat. Riwayat pekerjaan pasien supir truk
dan pasien baru saja menikah 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan diarenya cair dengan
frekuensi kurang lebih 15 kali sehari dan berat badan menurun 7 kg dalam 1 bulan, pasien
juga mengalami sariawan di mulut yang tidak kunjung sembuh, nafsu makan pasien
cenderung menurun. Hasil foto thorax menunjukan bahwa terdapat effuse pleura kanan
dengan hasil laboratorium sebagai berikut: Hb 11 gr/dL, leukosit 20.000/UI, trombosit
160.000/UI, LED 30 mm, Natrium 8 mmol/L, klorida 110 mmol/L, protein 3,5. Hasil
pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukan TD 120/80 mmHg, nadi 120x/menit, RR
28x/menit, dan suhu 39oC, konjungtiva anemis, sclera tidak tampak ikterik, paru-paru : ronchi
+/+ dan wheezing +/-. Diagnose medis HIV positif.
 FORMAT RESUME
KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL
BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn.I Tgl Masuk : 04-05-2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl Pengkajian : 04-05-2021
No. Register : 2034xxx Diagnosa Medis : HIV/AIDS
TTL : Malang,26/4/1991 alamat : Jl.Sudimoro
Usia : 30 Tahun Penanggung Jawab : Ny.Y (Istri PX)

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan diare cair kurang lebih 15 kali sehari
dan berat badan menurun 7 kg dalam 1 bulan, pasien
juga mengalami sariawan dimulut yang tak kunjung
sembuh, nafsu makan pasien cenderung menurun.

2. Riw. Penyakit
Tn.I berusia 30 tahun dirawat di ruang medical dengan
Sekarang
keluhan diare yang sudah 1 bulan tidak kunjung
sembuh meskipun sudah berobat. Riwayat pekerjaan
pasien supir truk dan pasien baru saja menikah 2 tahun
yang lalu. Pasien mengatakan diarenya cair dengan
frekuensi kurang lebih 15 kali sehari dan berat badan
menurun 7 kg dalam 1 bulan, pasien juga mengalami
sariawan di mulut yang tidak kunjung sembuh, nafsu
makan pasien cenderung menurun. Hasil foto thorax
menunjukan bahwa terdapat effuse pleura kanan
dengan hasil laboratorium sebagai berikut: Hb 11 gr/dL,
leukosit 20.000/UI, trombosit 160.000/UI, LED 30 mm,
Natrium 8 mmol/L, klorida 110 mmol/L, protein 3,5.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukan TD
120/80 mmHg, nadi 120x/menit, RR 28x/menit, dan
suhu 39oC, konjungtiva anemis, sclera tidak tampak
ikterik, paru-paru : ronchi +/+ dan wheezing +/-.
 Diagnose medis HIV positif.
3. Riw. Penyakit Dahulu Pasien baru menikah 2 tahun yang lalu

4. Riw. Penyakit Tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti Hipertensi,

Keluarga DM, HIV/AIDS, Covid, TBC dll.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) • Pasien bernapas tidak spontan dengan frekuensi
pernafasan napas 28x/menit.
• Paru-paru : ronchi +/+ dan wheezing +/-

2. B2 (Blood) jantung & HIPERTENSI

pembuluh darah • Tekanan Darah 120/80 mmHg
FREKUENSI NADI
• frekuensi nadi 120x/menit,
• Suhu 39C
3. B3 (Brain) susunan KESADARAN
syaraf pusat • Konjungtiva anemis
• Sclera tidak tampak ikterik
• Keadaan umum lemah
4. B4 (Bladder) saluran • Anuria (tidak ada)
kemih • Polyuria (tidak ada)
• Hematuria (tidak ada)
• Sakit pada pinggang (tidak ada)
• Tidak ada masalah pada system perkemihan
5. B5 (Bowel) saluran • Nafsu makan pasien menurun
cerna
6. B6 (Bone) tulang • Ekstermitas dalam batas normal
kerangka
D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan • Thorax
• Pemeriksaan Darah Lengkap

Hasil Pemeriksaan
Hasil pemeriksaan Thorax :

• Terdapat effuse pleura kanan.

Hasil pemeriksaan Laboratorium menunjukan :

• Hb = 11 gr/dL

• Leukosit = 20.000/UI

• Trombosit = 160.000/UI

• LED = 30 mm

• Natrium = 8 mmoi/L

• Klorida = 110 mmol/L

• Protein = 3,5

E. Terapi
Terapi Cairan Tidak terkaji

Medikasi Tidak terkaji

Lain-lain • Terapi oksigen tambahan via nasal canul 10 lpm

F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I

DS : DO : Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi :

• Pasien • TD ketidakmampua keperawatan 3x24 jam diharapkan I. 03119
mengalami 120/80 n mengabsorbsi nutrisi pasien membaik dengan Observasi :
diare sudah mmHg nutrient d.d berat kriteria hasil: • Identifikasi
lebih dari 1 • Frekuensi badan menurun. Status Nutrisi : L. 03030 status nutrisi
bulan nadi • Identifikasi
No Indikator 1 2 3 4 5
• Pasien juga 120x/meni SDKI : D.0019 makanan
mengataka t Kategori : 1 Porsi makan 1 2 3 4 5 yang disukai
yang
n bahwa • RR Fisiologis • Monitor
dihabiskan
diarenya 28x/menit Subkategori : asupan
cair dengan • Suhu 39oC Nutrisi dan 2 Kekuatan otot 1 2 3 4 5 makanan
mengunya
frekuensi • Hasil foto Cairan • Monitor berat
kurang lebih thorax 3 Kekuatan otot 1 2 3 4 5 badan
15 kali terdapat menelan Terapeutik :
sehari dan effuse 4 Verbalisasi 1 2 3 4 5 • Lakukan oral
berat badan pleura keinginan hygiene
menurun 7 kanan untuk sebelum
meningkatka
kg dalam 1 • Hb 11 makan, jika
n nutrisi
bulan gr/dL perlu
Keterangan penilaian :
• Pasien juga • Leukosit 1. Menurun • Sajikan
mengalami 20.000/UI 2. Cukup Menurun makanan
3. Sedang
sariawan • Trombosit secara
4. Cukup Meningkat
dimulut 160.000/U 5. Meningkat menarik dan
yang di I suhu yang
No Indikator 1 2 3 4 5
kunjung • LED 30 sesuai
sembuh, mm 1 Perasaan 1 2 3 4 5 • Berikan
nafsu • Natrium 8 cepat makanan
kenyang
makan mmol/L tinggi serat
pasien • Klorida 2 Nyeri 1 2 3 4 5 untuk
cenderung 110 abdomen mencegah
menurun. mmol/L 3 Diare konstipasi
1 2 3 4 5
• Protein 3,5 • Berikan
Keterangan penilaian :
makanan
1. Meningkat tinggi kalori
2. Cukup meningkat dan tinggi
3. Sedang protein
4. Cukup menurun Edukasi :
5. Menurun
• Anjurkan
No Indikator 1 2 3 4 5 posisi duduk,
jika perlu
1 Berat 1 2 3 4 5
badan • Anjurkan diet
yang
 2 Frekuensi 1 2 3 4 5 diprogramkan
makan .

3 Napsu 1 2 3 4 5 Kolaborasi :
makan • Kolaborasi
pemberian
4 Bising usus 1 2 3 4 5
madikasi
Keterangan penilaian : sebelum

1. Memburuk makan
2. Cukup memburuk • Kolaborasi
3. Sedang dengan ahli
4. Cukup membaik gizi untuk
Membaik menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan,
jika perlu.

Daftar Pustaka :

1. PPNI (2016) Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, edisi I. Jakarta: DPP PPNI
2. PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan keperawatan, edisi I. Jakarta: DPP PPNI
3. PPNI (2018) Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi danKriteria Hail keperawatan, edisi I. Jakarta: DPP PPNI