LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

Disusun untuk memenuhi tugas laporan individu praktek profesi ners

departemen keperawatan dasar

Oleh:

Nama : Marzella I.C. Milla

NIM : 200714901306

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

DISUSUN OLEH

MARZELLA I. C. MILLA

2007.14901.306

Disetujui Oleh

Pembimbing Institusi Pembimbing Wahana Praktek

(Arik Wiji Lestari., S.Kep.,Ns) (Ahmad Guntur A., S.Kep.,Ns.,M.Kep)

 LAPORAN
PENDAHULUAN

A. Definisi
Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasar
manusia yang sangat vital. Nutrisi merupakan sumber energi untuk
segala aktivitas dalam sistem tubuh. Sumber nutrisi dalam tubuh berasal
dari dalam tubuh itu sendiri, seperti glikogen yang terdapat dalam otot
dan hati ataupun protein dan lemak dalam jaringan dan sumber lain yang
berasal dari luar tubuh seperti yang sehari-hari dimakan oleh manusia
(Sutanto dan Fitriana, 2017).
B. Faktor Risiko
Menurut Alimul (2015) faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi
adalah sebagai berikut:
1. Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi
dapat memengaruhi pola konsumsi makan.Hal tersebut dapat
disebabkan oleh kurangnya informasi sehingga dapat terjadi
kesalahan dalam memahami kebutuhan gizi.
2. Prasangka
Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makanan
bergizi tinggi dapat memengaruhi status gizi seseorang. Misalnya, di
beberapa daerah, tempe merupakan sumber protein yang paling
murah, tidak dijadikan bahan makanan yang layak untuk dimakan
karena masyarakat menganggap bahwa mengonsumsi makanan
tersebut dapat merendahkan derajat mereka.
3. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap
makanan tertentu juga dapat memengaruhi status gizi.Misalnya di
beberapa daerah, terdapat larangan makan pisang dan papaya bagi
para gadis remaja.Padahal, makanan tersebut merupakan sumber
vitamin yang sangat baik.Ada pula larangan makan ikan bagi anak-
anak karena ikan dianggap dapat mengakibatkan cacingan, padahal
ikan merupakan sumber protein yang sangat baik bagi anak-anak.
 4. Kesukaan
Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan
dapat mengakibatkan kekurangan variasi makanan, sehingga tubuh
tidak memperoleh zat-zat yang dibutuhkan secara cukup.Kesukaan
dapat mengakibatkan merosotnya gizi pada remaja bila nilai gizinya
tidak sesuai dengan yang diharapkan.
5. Ekonomi
Status ekonomi dapat memengaruhi perubahan status gizi
karena penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang
tidak sedikit.Oleh karena itu, masyarakat dengan kondisi
perekonomian yang tinggi biasanya mampu mencukupi kebutuhan
gizi keluargannya dibandingkan masyarakat dengan kondisi
perekonomian rendah.
C. Tanda Gejala
1. Defisit nutrisi
a. Data mayor
- Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
b. Data minor
- Cepat kenyang setelah makan
- Kram/nyeri abdomen
- Nafsu makan menurun
- Bising usus hiperaktif
- Otot pengunyah lemah
- Otot menelan lemah
- Membran mukosa pucat
- Sariawan
- Serum albumin turun
- Rambut rontok berlebihan
- Diare
2. Berat badan lebih
a. Data mayor
- IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan panjang badan
lebih dari presentil 95 (pada anak 2-18 tahun)
b. Data minor
- Tebal lipatan kulit trisep >25 mm.
D. Klasifikasi
1. Kurang dari Kebutuhan Nutrisi
Kondisi ketika individu, yang tidak puasa, mengalami atau berisiko
mengalami ketidakadekuatan asupan atau metabolisme nutrien untuk
kebutuhan metabolisme dengan atau tanpa disertai penurunan berat
badan (Carpenito, LJ.2012).
Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
metabolik. (Wilkinson Judith, 2011). Kekurangan nutrisi merupakan
keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak berpuasa
(normal) atau resiko penurunan berat badan akibat ketidakcukupan
asupan nutrisi kebutuhan matabolisme.
a. Tanda klinis :
 Berat badan 10-20% dibawah normal
 Tinggi badan dibawah ideal
 Lingkar kulit trisep lengan tengah kurang dari 60% ukuran
standar.
 Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot
 Adanya penurunan albumin serum
 Adanya penurunan transferin
b. Kemungkinan penyebab :
 Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna
kalori akibat penyakit infeksi atau kanker
 Disfagia karena adanya kelainan
 Penurunan absrobsi nutrisi akibat penyakit crohn atau
intoleransi laktosa.
 Nafsu makan menurun.
2. Lebih dari Kebutuhan Nutrisi
Kondisi ketika individu mengalami atau berisiko mengalami
kenaikan berat badan yang berhubungan dengan asupan yang
melebihi kebutuhan metabolik. (Carpenito, LJ.2012). Asupan nutrisi
yang melebihi kebutuhan metabolik. (Wilkinson Judith M, 2011).
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang
yang mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan
kebutuhan metabolisme secara berlebih.
 a. Tanda klinis :
 Berat badan lebih dari 10% berat ideal
 Obesitas (lebih dari 20% berat ideal).
 Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada
wanita
 Adanya jumlah asupan yang berlebihan
 Aktivitas menurun atau monoton.
b. Kemungkinan penyebab :
 Perubahan pola makan
 Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman.
3. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang
mencapai lebih dari 20% berat badan normal. Perubahan pola
makan normal yang mengakibatkan perubahan berat badan.
Munculnya resiko perubahan pola makan normal yang
mengakibatkan peningkatan berat badan.
4. Malnutrisi
Kurang nutrisi merupakan masalah yang berhubungan
dengan kekurangan zat gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan
sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai dengan
kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan rendah
dengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang dari
kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot, dan penurunan energi,
pucat pada kulit, membran mukosa , konjungtiva, dan lain-lain.
5. Diabetes Melitus
Diabetes melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi
yang ditandai dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat
akibat kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara
berlebihan.
6. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga
disebabkan oleh berbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi
seperti penyebab dari adanya obesitas serta asupan kalsium,
natrium, dan gaya hidup yang berlebihan.
 7. Jantung Koroner
Penyakit jantung coroner merupakan gangguan nutrisi yang
disebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok.
Saat ini, penyakit jantung koroner sering dialami karena adanya
perilaku atau gaya hidup yang tidak sehat, obesitas dan lain-lain.
8. Kanker
Kanker merupakan gangguan nutrisi yang disebabkan
pengkonsumsian lemak secara berlebihan.
9. Anoreksia Nervosa
Merupakan penurunan berat badan secara mendadak dan
berkepanjangan, ditandai dengan adanya konstipasi, pembengkakan
badan, nyeri abdomen, kedinginan, letargi, dan kelebihan energi.
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemerikasaan diagnosa dapat dilakukan melalui pemeriksaan
laboratorium dengan ketentuan nilai normal yakni sebagai berikut:
 Albumin (N: 4-5,5 mg/100 ml).
 Ransferin (N: 170-25 mg/100 ml).
 Hb (N: 12 mg %).
 BUN (N: 10-20 mg/100 ml).
 Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-laki: 0,6-1,3 mg/100 ml,wanita:
0,5- 1,0 mg/100 ml).
F. Penatalaksanaan
Pelaksanaan (tindakan) yang dapat dilakukan pada klien yang
mengalami ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
adalah sebai berikut:
1. Pemberian Nutrisi Melalui Oral
Pemberian nutrisi melalui oral merupakan tindakan
keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu
memenuhi kebutuhan nutrisi secara sendiri dengan cara membantu
memberikan makan/nutrisi melalui oral (mulut), bertujuan memenuhi
kebutuhan nutrisi pasien dan membangkitkan selera makan pada
pasien.
2. Pemberian Nutrisi Melalui Pipa Penduga/Lambung
Pemberian nutrisi melalui pipa penduga/lambung merupakan
keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu
 memenuhi kebutuhan nutrisi secara oral atau tidak mampu menelan
dengan cara memberi makanan melalui pipa lambung atau pipa
penduga. Tujuannya adalah untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien.
3. Pemberian Nutrisi Melalui Parenteral
Pemberian nutrisi melalui parenteral merupakan pemberian
nutrisi berupa cairan infus yang dimasukkan ke dalam tubuh melalui
dara vena, baik secara sentral (untuk nutrisi parenteral total) ataupun
vena perifer (untuk nutrisi parenteral parsial). Pemberian nutrisi
melalui parenteral dilakukan pada pasien yang tidak bisa makan
melalui oral atau pipa nasogastric dengan tujuan untuk menunjang
nutrisi enteral yang hanya memenuhi sebagian kebutuhan nutrisi
harian.
Metode Pemberian:
a. Nutrisi parenteral parsial
Merupakan pemberian nutrisi melalui intravena yang
digunakan untuk memenuhi sebagian kebutuhan nutrisi harian
pasien kerena pasien masih dapat menggunakan saluran
pencernaan. Cairan yang biasanya digunakan dalam bentuk
dekstrosa atau cairan asam amino.
b. Nutrisi parenteral total
Merupakan pemberian nutrisi melalui intravena yakni
kebutuhan nutrisi sepenuhnya melalui cairan infus karena
keadaan saluran pencernaan pasien tidak dapat digunakan.
Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang mengandung
asam amino seperti Pan Amin G, dan cairan yang mengandung
lemak seperti intralipid. Jalur pemberian nutrisi parenteral dapat
melalui vena sentral untuk jangka waktu lama dan melalui vena
perifer.
 Faktor pencetus/ Penimbunan Lemak yang sudah Menjadi kapur/
etiologi lemak/kolestrol yang nekrotik dan mengandung
meningkat dalam berdegenerasi kolestrol dengan
darah infiltrasi limfosit

Proses STROKE ISKEMIK Trombus/emboli Aterosklerosis

metabolisme di serebral
dalam otak
Penurunan suplai Perfusi serebral
darah dan O2 ke otak tidak efektif

Arteri carotis interna Arteri vertebrata basilaris Arteri cerebri media

Disfungsi N. II Kerusakan N.I Kerusakan Disfungsi N.XI

(Optikus) (olfaktorius), N.II neurocerebrospinal N.VII (assesoris)
(Optikus, N.IV (toklearis), (facialis), N.IX
N.XII (hipoglosus) (glosofaringeus)
Penurunan aliran
Penurunan fungsi
darah ke retina Perubahan ketajaman Kontrol otot facial atau motorik dan
sensori, penghirup, oral menjadi lemah mulskuloskeletal
penglihatan &
Penurunan kemampuan
pengecap Ketidakmampuan biacara
retina untuk menangkap
Kelemahan pada
obyek/bayangan
satu/keempat anggota
Ketidakmampuan
Kerusakan artikular, gerak
menghirup, melihat,
kebutaan mengecap tidak dapat berbicara
(disatria) Hemiparase/
hemiplegia kanan & kiri
Risiko jatuh Penurunan fungsi N.X (fagus), Gangguan
N.IX (glosofaringeus) komunikasi verbal

Gangguan Gangguan Tirah baring lama

menelan mobilitas fisik

Luka dekubitus
refluks Kerusakan
integritas kulit
disfagia

Anorexia Defisit nutrisi

 G. Patofisiologi
Pathway Kebutuhan Nutrisi

Karbohidrat Penyakit saluran Status kebutuhan Gaya

Kebutuhan hidup dan
metabolisme
tidak dapat pencernaan nutrisi kebiasaan
untuk kebutuhan
diserap usus

Penyerapan sari-
sari makanan Peningkatan
Kebiasaan intake
mengkonsumsi
Erosi mukosa Kelemahan otot
Produksi dalam saluran makanan yangnutrisi
tidak sehat
lambung menelan pencernaan
glukosa
tidak adekuat

Menurunnya tonus Gangguan menelan KelebihanKebutuhan

zat di dalam
dan peristaltik makanan tubuh
energi
yangmeningkat
tidak
Jumlah ATP
lambung Gangguan sekresi dibutuhkan

Asupan nutrisi Mudah lapar

Refluksi deudenum
Lemah, lesu ke lambung tidak terpenuhi
Inflamasi saluran Sekresi Pemyerapan
air di dalam
pencernaan dalam tubuh
usus tidak terpenuhi
meningkat Nafsu makan
Penurunan berat
Mual dan meningkat
Intoleransi aktivitas badan
muntah
Agen pirogenik
MerangsangResiko Berat Badan
usus Berlebih
Anoreksi mengelurkan Sering makan
Suhu Tubuh isinya
Meningkat

Defisit Nutrisi Obesitas

Hipertermi Diare

Resiko
Cairan dalam
Ketidakseimbanga
Dehidrasi
KONSEP tubuh
n cairan
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
Status nutrisi seseorang, dalam hal ini klien dengan gangguan
status nutrisi, dapat dikaji dengan menggunakan pedoman A-B-C-D.
A: Pengukuran antropometrik
B: data biomedis
C: tanda – tanda klinis status nutrisi
D: Diet
a. Tujuan mengkaji kebutuhan nutrisi :
1) Mengidentifikasi adanya defisiensi nutrisi dan pengaruh
terhadap status kesehatan.
2) Mengumpulkan informasi khusus guna menetapkan rencana
 asuhan keperawatan terkait nutrisi.
3) Menilai keefektifan asuhan keperawatan terkait nutrisi dan
kemungkinan untuk memodifikasi asuhan tersebut.
4) Mengidentifikasi kondisi kelebihan nutrisi yang berisiko
menyebabkan obesitas, diabetes mellitus, penyakit jantung,
hipertensi.
5) Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi pasien.
b. Pemeriksaan biokimia
Nilai yang umum digunakan pemeriksaan ini adalah kadar
total limfosit albumin serum, zat besi, transferrin serum,
kreatinin, hemoglobin, hematocrit, keseimbangan nitrogen, dan
tes antigen kulit.
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan yang dilakukan pada klien merupakan
penilaian kondisi fisik yang berhubungan dengan masalah nutrisi.
Prinsip pemeriksaan ini adalah head to toe yaitu dari kepala
sampai kekaki. Selanjutnya dilakukan pengamatan terhadap
tanda – tanda atau gejala klinis defisiensi nutrisi.

Tabel. 1.1 Temuan Fisik Pada Pengkajian Head to Toe

Sistem Temuan pemeriksaan fisik

Integument 1. Lemak subkutan menyusut

2. Kulit kering dan tipis, rentan terhadap
trauma dan iritasi, serta lambat sembuh
Mata Arcus senilis, penurunan visus

Telinga Pendengaran berkurang yang selanjutnya dapat

berakibat gangguan bicara
Kardiopulmunar Curah jantung berkurang serta elastisitas jantung
dan pembuluh darah berkurang. Walaupun tidak
ada kelainan paru namun dapat terdengar ronki
basal.
Muskuloskeletal Massa tulang berkurang, lebih jelas pada wanita.
 Gastrointestinal
Neurological
Sumber: (Muhith Abdul, 2016)
Mobilitas dan absorbsi saluran cerna berkurang,
daya pengecap serta produksi saliva menurun.
Rasa raba juga berkurang, langkah menyempit
pada wanita, dan pada pria agak melebar

d. Pengukuran antropometri
Metode pengukuran ini meliputi pengkajian ukuran dan
proporsi tubuh manusia. Pengukuran antropometrik terdiri atas:
1) Tinggi badan
Tinggi badan merupakan antropometri yang
menggambarkan keadaan pertumbuhan skeletal. Pada
keadaan normal, TB tumbuh seiring dengan pertambahan
umur. Tinggi badan merupakan parameter paling penting bagi
keadaan yang telah lalu dan keadaan sekarang, jika umur tidak
diketahui dengan tepat, serta dapat digunakan sebagai ukuran
kedua yang penting, karena dengan menghubungkan BB
terhadap TB (qua stick) faktor umur dapat di kesampingkan.
Pengukuran tinggi badan dapat menggunakan alat
pengukur tinggi badan microtoise dengan kepekaan 0.1 cm
dengan menggunakan satuan sentimeter atau inci.
Pengukuran dilakukan pada posisi berdiri lurus dan tanpa
menggunakan alas kaki.
2) Berat badan
Merupakan ukuran antropometri terpenting dan paling
sering digunakan. Pengukuran berat badan juga dapat
memberikan gambaran status gizi seseorang dengan
mengetahui indeks massa tubuh.
3) Tebal lipatan kulit
Pengukuran ketebalan lipatan kulit merupakan cara
menentukan presentasi lemak pada tubuh. Lemak tubuh
merupakan penyusun komposisi tubuh yang merupakan salah
satu indikator yang bisa digunakan untuk memantau keadaan
nutrisi melalui kadar lemak dalam tubuh. Pengukuran lipatan
kulit mencerminkan lemak pada jaringan subkutan, massa otot
dan status kalori. Pengukuran ini dapat juga digunakan untuk
 mengkaji kemungkinan malnutrisi, berat badan normal atau
obesitas.
4) Lingkar lengan atas
Lingkar lengan atas merupakan pengkajiam umum yang
digunakan untuk menilai status nutrisi. Pengukuran LILA
dilakukan dengan menggunakan sentimeter kain (tape around).
Pengukuran dilakukan pada titik tengan lengan yang tidak
dominan. Tujuan pengukuran ini adalah mengevaluasi
pertumbuhan dan mengkaji status nutrisi serta ketersediaan
energi tubuh.
5) Hasil pemeriksaan penunjang
Normal kadar kolesterol dibawah 100 mg/dl dan ada
peningkatan atau penurunan kadar kolesterol.
6) Riwayat diet
Pengkajian riwayat diet dilakukan dengan mengkaji
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi pasien selama 24
jam yang meliputi karbohidrat, protein, lemak, sayur, buah-
buahan, air, dan mineral. Pengkajian asupan dan pola makan
meliputi pengkajian dan informasi mengenai makanan yang
dikonsumsi, persiapan makanan, dan kebiasaan makan.
B. Diagnosa Keperawatan
a. Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),
diagnosa keperawatan yang muncul pada masalah nutrisi adalah
(PPNI, 2017):
1) Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan muntah
2) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan asupan kalori
dan protein
3) Diare berhubungan dengan malabsorpsi ditandai dengan defekasi
lebih dari tiga kali dalam 24 jam.
4) Obesitas berhubungan dengan gangguan kebiasaan makan
ditandai dengan IMT >27 kg/m2.
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan pasien mengeluh lemah.
6) Resiko kekurangan cairan elektrolit berhubungan dengan
 penururnan kadar hemoglobin dan hematocrit
7) Hipertermi berhubungan dengan peningktakan suhu tubuh
C. Rencana Intervensi Keperawatan
Penerapan intervensi keperawatan terkait masalah nutrisi bisa
merujuk pada intervensi yang diterapkan secara umum pada klien dengan
gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
a. Intervensi keperawatan sebagai berikut :
1) Defisit Nutrisi dengan kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan nutrisi tidak adekuat akibat mual dan muntah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi secara adekuat Kriteria hasil

a) Meningkatkan masukan oral

b) Meningkatkan peningkatan BB
Intervensi
1) Manajemen nutrisi
a) Identifikasi status nutrisi
b) Identifikasi makanan yang disukai
c) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
d) Monitor asupan makanan
e) Monitor berat badan
2) Buat tujuan BB ideal dan kebutuhan nutrisi harian yang adekuat
R/ Nutrisi yang adekuat menghindari adanya malnutrisi
3) Timbang setiap hari
R/ Deteksi dini perubahan nutrisi yang adekuat

4) Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat

R/ Dengan pemahaman yang benar akan memotivasi klien
untuk masukan nutrisinya.

5) Ajarkan individu menggunakan penyedap rasa (seperti bumbu).

R/ Aroma yang enak akan membangkitkan selera makan.

6) Berikan dorongan individu untuk makan bersama orang lain.

R/ Dengan makan bersama-sama secara psikologis
meningkatkan selera makan.
 7) Pertahankan kebersihan mulut yang baik (sikat gigi) sebelum
dan sesudah mengunyah makan.
R/ Dengan situasi mulut yang bersih meningkatkan
kenyamanan.

8) Anjurkan makan dengan porsi yang kecil tapi sering.

R/ Mengurangi perasaan tegang pada lambung

9) Instruksikan individu yang mengalami penurunan nafsu makan

untuk:
a) makan makanan kering saat bangun tidur.
b) hindari makanan yang terlalu manis dan berminyak.
c) minum sedikit-sedikit melalui sedotan.
d) makan dalam porsi kecil rendah lemak dan makan sering.
R/ meningkatkan asupan makanan.

2) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan asupan

kalori dan protein.
Tujuan : klien akan memperlihatkan kemampuan terhindar dari
tanda- tanda infeksi
Kriteria hasil
a) Tanda-tanda peradangan tidak ditemukan (panas, bengkak,
nyeri, merah, gangguan fungsi).
Intervensi
1) Kaji tanda-tanda radang umum secara teratur.
R/ Mendeteksi dini untuk mencegah terjadinya radang
2) Tingkatkan kemampuan asupan nutrisi TKTP
R/ Meningkatkan kadar protein dalam tubuh sehingga
meningkatkan kemampuan kekebalan dalam tubuh.
3) Perhatikan penggunaan obat-obat jangka panjang yang
dapat menyebabkan imunosupresi.
R/ Menurunkan risiko terjadinya infeksi.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan
oleh perawat. Hal-hal yang perlu diperhatikan ketika melakukan
 implementasi adalah intervensi yang dilaksanakan sesuai rencana setelah
dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual
dan teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efesien dan
situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan
didokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan
E. Evaluasi Keperawatan
Menurut Evaluasi terhadap masalah kebutuhan nutrisi secara
umum dapat dinilai dari adanya kemampuan dalam (Hidayat dan Uliyah,
2012) :
a) Meningkatkan nafsu makan ditunjukkan dengan adanya kemampuan
dalam makan serta adanya perubahan nafsu makan apabila kurang
dari kebutuhan.
b) Terpenuhinya kebutuhan nutrisi ditentukan dengan tidak adanya tanda
kekurangan atau berlebihan berat badan.
c) Mempertahankan nutrisi melalui oral atau parenteral ditunjukan
dengan adanya proses pencernaan makan yang adekuat.
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A. (2015). Pengantar kebutuhan dasar manusia. Jakarta: Salemba

Medika.

Carpenito, L.J. (2012). Diagnosis keperawatan : Bukusaku / Lynda juall

Carpenito moyet; alih bahasa, Fruriolina Ariani, EstuTiar; editor
edisibahasa Indonesia, Ekaanisa Mardela … [et al] – Edisi 13 – Jakarta :
EGC.

Judith M, Wilkinson., Nancy R, Ahern. (2011). Buku Saku Diagnosa

Keperawatan : Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC ;
Alih Bahasa, Esty Wahyuningsih ; editor edisi bahasa Indonesia, Dwi
Widiarti, - Ed. 9. Jakarta : EGC.

Muhith Abdul. (2016). Pendidikan Keperawatan Gerontik. Yogjakarta. CV. Andi.

Susanto, A. V., & Fitriana, Y. (2017). Kebutuhan Dasar Manusia (p. 9).
Yogjakarta: Pustaka Baru Press.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
 ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurullah Ika P. Tempat Praktik : RSUD Sidoarjo

NIM : 200714901311 Tgl. Praktik : 02 Oktober 2020

A. Identitas Klien
Nama : Tn P................................. No. RM : 2663.529.002..................

Usia : 56 ....... tahun Tgl. Masuk :1 Oktober 2020................

Jenis kelamin :Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian :02 Oktober 2020..............

Alamat :Sidoarjo............................ Sumber informasi :Klien.................................

No. telepon :082256672187.................. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: ...............

Status pernikahan : Menikah............................ Ny. Sri...............................

Agama :Islam.................................. Status : Istri..................................

Suku : Jawa................................. Alamat : Candi..............................

Pendidikan : SMA................................. No. telepon :085667689208.................

Pekerjaan : Pedagang......................... Pendidikan : SMA................................

Lama berkerja :15 tahun............................ Pekerjaan : Pedagang........................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan sulit menelan
2. Lama keluhan : 4 hari terakhir
3. Kualitas keluhan : Mengganggu
4. Faktor pencetus : Riwayat hipertensi
5. Faktor pemberat : tidak dapat menelan makanan
6. Upaya yg. telah dilakukan : Klien makan bubur
7. Diagnosa medis :
a. Stroke Iskemik.....................................................Tanggal 01 Oktober 2020......................
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien sulit menelan dan makan sejak 4 hari terakhir dan hanya minum air gula, sebelumnya klien
masih bisa makan bubur halus 3-5 sendok setiap kali makan. Nafsu makan menurun klien mengeluh
mual dan muntah, selama di rumah sakit klien sudah tidak muntah tapi masih mual.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi dan Stroke
 Akut :
d. Terakhir masuki RS : tahun 2018
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Klien tidak ada alergi
Tipe Reaksi Tindakan

.................................................... .............................................. .................................................

.................................................... .............................................. .................................................

3. Imunisasi:
( √ ) BCG (√) Hepatitis

(√) Polio (√) Campak

(√) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan: Klien tidak merokok, minum kopi, atau konsumsi alkohol.

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok .................................. ........................................ ........................................

Kopi .................................. ........................................ ........................................

Alkohol .................................. ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan: Klien tidak mengkonsumsi onat-obatan.

Jenis Lamanya Dosis

.................................................... .............................................. .................................................

.................................................... .............................................. .................................................

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit stroke sebelumnya, ayah klien
meninggal karena hipertensi.
 GENOGRAM

Tn. P

Keterangan :

Wanita Meninggal

Satu tempat tinggal

Laki-laki

Garis pernikahan

Garis keturunan

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Bersih............................................. Pasar bersih...................................

 Bahaya kecelakaan Tidak ada....................................... Tidak ada.......................................
 Polusi Tidak ada polusi............................. Tidak ada polusi.............................
 Ventilasi Ada 5 jendela di rumah.................. Udara bebas..................................
 Pencahayaan Baik................................................ Baik................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0.................................................. 3..................................................

 Mandi 1.................................................. 3..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 3..................................................
 Toileting 0.................................................. 3..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 3
  Berpindah 1.................................................. 3..................................................
 Berjalan 0.................................................. 0..................................................
 Naik tangga 0.................................................. 0..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Bubur halus........................... Cair..........................................

 Frekuensi/pola 3x1........................................ sewaktu-waktu.........................
 Porsi yg dihabiskan 3-5 sendok setiap kali makan .................................................
 Komposisi menu Karbohidrat............................ cairan.......................................
 Pantangan tinggi kolestrol....................... .................................................
 Napsu makan Menurun................................ menurun...................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir turun 6 kg.............................. turun 6 kg.................................
 Jenis minuman Air Gula................................. mineral.....................................
 Frekuensi/pola minum sewaktu-waktu...................... sewaktu-waktu.........................
 Gelas yg dihabiskan 2-3 gelas............................... 2-3 gelas..................................
 Sukar menelan (padat/cair) Padat..................................... padat........................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit

 BAB:
- Frekuensi/pola 1x sehari..................................... 1x sehari...................................
- Konsistensi padat........................................... padat.........................................
- Warna & bau khas............................................ khas..........................................
- Kesulitan tidak ada..................................... terpasang infus.........................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... toileting dibantu.........................
 BAK:
- Frekuensi/pola > 5 x sehari................................. >5 x sehari................................
- Konsistensi cair.............................................. cair............................................
- Warna & bau khas............................................ khas..........................................
- Kesulitan tidak ada..................................... terpasang infus.........................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... toileting dibantu.........................
J. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
K. Pola Kebersihan Diri
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): tidak ada
Rumah Rumah Sakit
1-2 jam.................................. 1-2 jam........................................
11.00 s/d 13.00..................... 12.00 s/d 14.00.........................
klien merasa nyaman............ klien merasa nyaman................
7-8 jam.................................. 7-8 jam........................................
22.00 s/d 06.00..................... 21.00 s/d 05.00.........................
klien merasa nyaman............ klien merasa nyaman..................
berdoa terlebih dahulu.......... berdoa terlebih dahulu........................
tidak ada............................... tidak ada...................................
............................................. ..................................................
Rumah Rumah Sakit
2x sehari.................................. belum mandi.............................
pakai....................................... tidak........................................
2 hari sekali.............................. belum keramas.........................
pakai....................................... tidak........................................
2 kali sehari.............................. 2 kali sehari..............................
pakai....................................... pakai.......................................
2 kali sehari.............................. 2 kali sehari..............................
tunggu panjang..................... belum memotong kuku.....................
tidak bisa menggerakkan tangan kanan.......................................
.................................................
dibantu keluarga....................... dibantu keluarga.......................
(√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,......................................
 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdiskusi dengan anggota
keluarga yang lain..............................................................................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan:bisa beraktivitas seperti biasa................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat beraktivitas seperti biasa dan tidak
bisa makan seperti biasanya..............................................................................................................

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: pasien merasa menyusahkan keluarga......................................................................
2. Ideal diri: pasien ingin beraktivitas secara normal..............................................................................
3. Harga diri: pasien ingin lebih aktif dan tidak menyusahkan anggota keluarga yang lain.....................
4. Peran:suami dan kepala keluarga......................................................................................................
5. Identitas diri : laki-laku........................................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga suami dan kepala keluarga.............................................................................
2. Sistem pendukung: istri dan anak

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan

pasangan ( ) Hub. dengan
sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ........................ ( ) Lain-
lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
ada masalah, ditandai keluarga pasien secara bergantian menjenguk..............................................
......................................................................................................................................................... ..

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada masalah..................................................................

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:.....................................
(√ ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:..................................

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................

2. Tempat tinggal: (√) Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: klien menganut adat jawa.......................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada....................................................................................
 c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: berjamaah
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: mengingatkan jam
sholat
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Cukup
 Kesadaran:Compos Mentis (456)..................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :130/80 mmHg - Suhu : 36,5oC
- Nadi :93 x/menit - RR :22 x/menit

 Tinggi badan: 165 cm............................. Berat Badan: 50 kg

2. Kepala & Leher
a. Kepala: Simetris, Normocepal
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

b. Mata: Simetris, ikterik (-), kacamata (-)

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

c. Hidung: simetris, lembab, bulu hidung (-)

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
 d. Mulut & tenggorokan: mulut perot, gangguan mengunyah
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

e. Telinga: simetris, serumen (+), nyeri tekan (-)

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

f. Leher: benjolan (-), nyeri tekan (-), simetris.

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: simetris....................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: nyeri tekan (-)............................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi: redup.........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: suara jantung tambahan (-)...................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi:simetris.....................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi:nyeri tekan (-), getaran simetris..................................................................................
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi: sonor.........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: vesikuler..................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan....................................................................................................................

4. Punggung & Tulang Belakang

simetris......................................................................................................................................

5. Abdomen
 Inspeksi: simetris...........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

 Palpasi: nyeri dan terasa perih pada kuadran kiri dan tengah atas........................................................
....................................................................................................................................................

 Perkusi: hipertimpani di semua kuadran........................................................................................

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

 Auskultasi: bising usus 10x/menit..................................................................................................

......................................................................................................................................................

6. Genetalia & Anus

 Inspeksi: Normal, tidak ada pembesaran pada penis.....................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

 Palpasi: tidak ada nyeri tekan......................................................................................................

7. Ekstermitas
 Atas:
kekuatan otot 5/3

tangan kanan sulit digerakkan.....................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................
  Bawah: kekuata otot 5/5..............................................................................................................
...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

8. Sistem Neorologi
Nervus V wajah sedikit perot/ turun dan gangguan mengunyah.

Nervus VII gangguan saat berbicara, bicara pelo.

Nervus IX kesulitan menelan

Nervus XI tangan sebelah kanan sulit digerakkan

Nervus XII respon lidah tidak baik, kaku, klien tidak bia menggerakkan lidah dari sisi satu ke sisi
yang lain.

10. Kulit & Kuku

 Kulit: lembab, tidak ada sianosis,........................................................................................................

 Kuku: bersih

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Albumin serum : 3,0 g/dl, Hb : 13,2 g/dl.

T. Terapi
Infus NS 0,9% 20 tpm...............................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien berpersepsi penyakitnya turunan dari ayahnya yang hipertensi, dan riwayat dia
konsumsi kopi sebelum tahun 2018......................................................................................................

V. Kesimpulan
 Klien didiagnosa dengan strok iskemi, klien masih belum bisa menelan dan belum bisa
menggerakkan tangan kanannya..............................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: ke rumah
 Transportasi pulang: taksi online
 Dukungan keluarga: baik, keluarga mendukung
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: ditanggung kedua anaknya yang sudah
bekerja
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: dibantu kedua anaknya yang sudah
bekerja dan isti yang masih beragang di pasar
 Pengobatan: rawat jalan mengikuti program dari dokter
 Rawat jalan ke: Poli Jantung
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: aktivitas, istirahat, konsumsi, dan latihan
ROM
 Keterangan lain

ANALISA DATA

No
MASALAH
D DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
X
1. Data Subjektif:
Cedera Fisiologis Defisit nutrisi
 Pasien mengeluh nafsu makan
(stoke iskemi)
menurun.
 Pasien mengatakan sulit
menelan makanan. Gangguan pada
Nerveouse IX
 Pasien mengatakan sulit
menelan sejak 4 hari terakhir.
Data Objektif: Kesuliatan menelan
Keadaan umum : cukup
Kesadaran :compos mentis
GCS : 4-5-6 Mual dan muntah
Pasien terlihat nyeri saat ditekan
 pada abdomen pada kuadran kiri
Nafsu makan menurun
dan tengah atas.
BB pasien turun dari 56kg –
50kg Defisit nutrisi

2. Data Subjektif: Gangguan menelan.

Cedera Fisiologis
 Pasien mengatakan sulit
(stoke iskemi)
menelan makanan.
 Pasien mengatakan sulit
menelan sejak 4 hari terakhir. Gangguan pada
Nerveouse IX
 Pasien mengatakan hanya bisa
minum air gula.

Kesuliatan menelan
Data Objektif:
 BB pasien turun dari 56kg –
50kg Gangguan Menelan

3 Data Subjektif : Cedera Fisiologis Gangguan mobilitas fisik.

(stoke iskemi)
 Pasien mengatakan sulit
menggerakkan tangan
kanannya.
Gangguan pada
Data Objektif: Nerveouse XI
 K/U : Cukup
 Kesadaran : Compos Mentis
Kesuliatan menggerakkan
 Tidak ada nyeri
tangan kanan
 Tonus otot 5/3 ekstremitas
atas
Gangguan Mobilitas fisik

B. Diagnosa Keperawatan
No DX Diagnosa Keperawatan
1 Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan ditandai
dengan nafsu makan menurun.
2 Gangguan menelan b/d gangguan saraf kranialis ditandai
dengan mengeluh sulit menelan.
3 Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neouromuskular ditandai
dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas atas.
4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas ditandai
 dengan pasien mengeluh sulit menggerakkan tangan kanannya.
5 Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (stroke)
ditandai dengan pasien tidak mampu mempertahankan aktivitas
rutin.
 C. Intervensi
No Diagnosa NOC NIC
1 Defisit nutrisi b/d SLKI : Nafsu makan (L.03024) SIKI : Manajemen nutrisi
ketidakmampua Setelah diberikan tindakan keperawatan (I.03119) :
n menelan selama 3x24 jam diharapkan staus nutrisi 1. Observasi
makanan membaik, dengan kriteria hasil : - Identifikasi status
ditandai dengan N Indikator 1 2 3 4 5 nutrisi
o
nafsu makan 1 Kekuatan otot √ √ √ √ - Identifikasi kebutuhan
menurun. pengunyah kalori dan jenis
2 Kekuatan otot √ √ √ √
menelan nutrien.
3 Pengetahuan √ √ √ √
- Monitor asupan
tentang pilihan
makanan yang makanan
sehat
4 Sikap terhadap √ √ √ √ - Monitor berat badan
makanan/minuman 2. Terapeutik
sesuai tujuan
kesehatan - Sajikan makanan yang
5 Nyeri abdomen* √ √ √ √ √
6 Frekuensi makan** √ √ √ √ √ menarik dan suhu yang
7 Nafsu Makan** √ √ √ √ sesuai
Keterangan penilaian :
- Berikan makanan
1. Menurun
makanan tinggi protein
2. Cukup menurun
dan tinggi kalori.
3. Sedang
3. Edukasi
4. Cukup meningkat
- Anjurkan pasien duduk.
5. Meningkat
- Ajarkan diet yang
*:
diprogramkan.
1. Meningkat
4. Kolaborasi
2. Cukup meningkat
- Kolaborasi pemberian
3. Sedang
medikasi sebelum
4. Cukup menurun
makan (anti mual).
5. Menurun
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
**:
jumlah kalori dan jenis
1. Memburuk
nutrien yang
2. Cukup memburuk
dibutuhkan.
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik