ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN DX. MEDIS STROKE HEMORAGIK DIRUANGAN IGD

RSUD. Dr. A DADI TJOKRODIPO BANDAR LAMPUNG

Nama Mahasiswa : INNA ELIZA

Tanggal : April 2015

Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

Riwayat penyakit Sekarang : klien datang ke IGD pada tanggal April 2015 pukul Wib
dengan keadaan lemas,keluarga mengatakan klien tiba tiba terjatuh dan terjadi penurunan
kesadaran dengan nilai GCS 8 (E2 M4 V2) kesadaran sopor klien terpasang O2 via RM 10
liter, klien terpasang kateter, NGT terpasang dengan tanda-tanda vital TD : 200/116 mmH, N
: 104 x/mnt, RR : 28x/mnt, S : 36,3 C BB : 58kg

1. Pengkajian Primer
a. Airway : adanya sumbatan/ obstruksi jalan nafas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan refleks batuk, klien terpasang opa no 4.
b. Breathing : kelemahan menelan, klien sulit untuk bernafas RR : 28 x/mnt,
irama pernafasan reguler, klien menggunakan otot bantu pernafasan.
c. Circulation : sirkulasi klien terganggu dengan nilai TD : 200/116 mmH, N :
104 x/mnt, CRT klien 3 detik dan klien terlihat pucat.
d. Disintegrity/disability : kesadaran klien sopor, GCS 8 (E2 M4 V2)

2. pengkajian sekunder
2.1. Data Subyektif
A. Riwayat Sekarang
1. Keluhan Utama : penurunan kesadaran
2. Uraian Riwayat
Profokatif/Paliatif : penurunan kesadaran karna perdarahan intraserebral
Quality/Quantity : kesadaran sopor
Region/Radiaso : ± 1jam sebelum tiba dirumah sakit
Severity/scale : GCS 8 (E2 M4 V2)
Times : ± pukul 03.00 yang lalu
3. Riwayat Pengobatan Sebelumnya : klien rutin berobat kepuskesmas terdekat
didaerah teluk betung selatan klien berobat hipertensi
4. Riwayat Trauma/Injuri : klien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Penyakit yang pernah diderita : hipertensi
2) Obat obatan yang digunakan : Nipedipin
 3) Therapi alternatif : obat hipertensi tradisional 10 lembar
daun alpukat.
4) Dirawat atau tidak, bila ya : kapan dan berapa lama dirawat : tidak
C. Riwayat Psikososial
1. Perilaku yang beresiko : klien dalam kondisi baik saat sebelum sakit dan
tidak mempunyai perilaku yang beresiko
2. Pekerjaan : klien bekerja sebagai pedagang kain membantu
suaminya berjualan.
3. Dukungan : klien mendapatkan dukungan penuh dari
keluarganya.
2.2. Data Obyektif
A. Pemeriksaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : sopor
2. Fungsi motorik : klien tidak mampu
menggerakkan anggora tubuh bagian dextra
3. Membrane mukosa/kulit (warna,turgor,suhu) : mukosa bibir kering,
turgor kulit kurang elastis, suhu klien 36,3 C
4. Tanda-tanda vital : TD : 200/116 mmH, N :
104 x/mnt, RR : 28 x/mnt, S : 36,3 C
B. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Kepala
 Inspeksi : penyebaran rambut merata, kebersihan rambut kurang, tidak
ditemukan lesi atau udem.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan atau
pembengkakan.
2. Mata
 Inspeksi : simetris, pupil bereaksi terhadp cahaya, mata bersih.
 Palpasi : tidak ada peningkatan tekanan intraokuler, tidak ada nyeri
tekan, konjungtiva ananemis.
3. Hidung
 Inspeksi : cuping hidung simertis, terdapat lendir, terpasang NGT di
hidung sebelah kanan,
 Palpasi : tidak ada pembengkakan hidung, tidak ada push, adanya
sekret di hidung.
4. Telinga
 Inspeksi : simetris tidak ada lesi / luka, tidak ada pengeluaran cairan
ditelinga.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba massa/ pembengkakan.
5. Mulut
 Inspeksi : kebersihan mulut kurang, mulut klien terpasang gudel dan
klien menggunakan masker/ alat bantu pernafasan.
6. Leher
  Inspeksi : tidak ada lesi atau pembengkakan, tidak ada bekas luka
operasi, tidak ada pembesaran vena jungulatis dan kelenjar tiroid.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri menelan. Tidak teraba
massa.
7. Dada dan thorak
 Ispeksi : bentuk dada normal, simetris, penggunaan otot bantu
pernafasan, kebersihan dada kurang, tidak ada lesi/pembengkakan.
 Palpasi : pengembangan dada klien seimbang, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba massa.
 Auskultasi: suara nafas ronkhi
 Perkusi : sonor
8. Abdomen dan punggung
 Isnpeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada bekas luka jahitan, kulit
terlihat kurang elastis dan kering, tidak terlihat hepatomegali.
 Auskultasi: suara bising usus normal 8x/mnt
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada
nyeri tekan.
 Perkusi : suara abdimen timpani, tidak ada gangguan ginjal
9. Pelvis dan genetalia : terlihat kurang bersih, klien terpasang kateter, klien
menggunakan pempers, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, cairan keluar
vagina tidak ada.
10. Ekstremitas
 Atas : klien tidak mampu menggerakkan anggota gerak bagian aras
sebelah kanan atau dextra.
 Bawah : klien juga tidak mampu menggerakkan kaki kirinya
 Kekuatan otot : 0 5
0 5
2.3. Pemeriksaan Penunjang
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 HB 12.0 L: 13-18 P: 12-15 gr%
2 LEUKOSIT 18.520 5-10 ribu/mm^3
3 BASOFIL 0 0-1%
4 EOSINOFIL 0 1-3%
5 NETROFIL BATANG 0 2-5%
6 NETROFIL SEGMEN 87 50-70%
7 LIMFOSIT 11 20-40%
8 MONOSIT 2 2-8%
9 HEMATOKRIT 35,6 L: 40-48% P: 37-43%
10 TROMBOSIT 460.000 150.000-400.000 sel/mm^3
11 MASA PERDARAHAN 3 1-6 menit
12 MASA PEMBEKUAN 5 1-6 menit
13 GDS 271 < 200 mg/dl
14 SGOT 18 < 37 u/l
15 SGPT 14 L: 42 P: 32
16 UREA 94 10-50 mg/dl
17 CREATININ 2,8 0,6-1,1 mg/dl
18 NATRIUM 140 136-142 mEq/l
19 KALIUM 3,8 3,5-5,0 mEq/l
20 CALSIUM 2,28 1,30-2.58 mEq/l
21 CHLORIDA 103 98-106 mEq/l
22 HBSAG NEGATIF NEGATIF

Hasil Rontage
Dari hasil rontage didapatkan bahwa ditemukannya bercak hitam di otak yang diduga darah
beku akibat dari pecahnya pembuluh darah diotak. Dari hasil Rontage paru klien terlihat tidak
adanya penumpukan cairan di paru-paru

ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : - Perubahan perfusi Perdarahan intra
DO : jaringan otak serebral
- k/u lemah
- GCS 8 (E2 M4 V2)
- TTV klien
TD : 200/116 mmH,
N : 104 x/mnt,
- Kesadaran : Sopor
- Hasil Rontage menunjukkan (+)
perdarahan
- SPO2 : 99
2 DS : - Ketidak efektifan Akumulasi sekret
DO : bersihan jalan nafas
- terpasang OPA no 4
- sekret (+)
- suara nafas ronkhi
- adanya penumpukan sekret
- refleks batuk lemah
- RR 28x/mnt
3 DS : - Hambatan mobilitas Kelemahan fisik
DO : fisik
- klien terlihat lemah
- klien terlihat bedrest
- Anggota gerak klien dextra hemiparase
- klien terpasang infus dan kateter
- kesadaran klien sopor
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi sekret, kemampuan batuk
menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.
2. Perubahan perfusi jaringan otak b/d perdarahan intraserebral, oklusi otak,
vasospasme, dan edema otak
3. Hambatan mobilitas fisik b/d hemiperase atau hemiplagia, kelemahan neuromuskuler
pada ekstremitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DX TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL
1 1 setelah dilakukan 1. Kaji keadaan jalan R/ obstruksi
tindakan keperawatan nafas mungkin dapat
selama 1x24 jam disebabkan oleh
diharapkan klien akumulasi sekret
mampu meningkatkan
dan mempertahankan 2. Lakukan penghisapan R/ penghisapan
keefektfan jalan nafas lendir bila perlu lendir dapat
agar tetep bersih dan membebaskan
mencegah aspirasi jalan nafas
dengan kriteria hasil :
1. Bunyi nafas 3. Ajarkan klien batuk R/ batuk efektif
terdengar bersih efektif dapat
2. Ronkhi tidak mengeluarkan
terdengar sekret dari jalan
3. Trakea tube bebas nafas
sumbatan
4. Menunjukkan 4. Lakukan postural R/ mengatus
batuk efektif drainage ventilasi segmen
5. Tidak ada perkusi/penepukan paru-paru dan
penumpukan sekret pengeluaran sekret
dijalan nafas
6. Frekuensi 5. Kolaborasi pemberian R/ dengan
pernafasan 16- oksigen 100 % pemberian oksigen
20x/mnt dapat membantu
pernafasan dan
membuat
hiperventilasi dan
mencegah
terjadinya
atelaktasi dan
mengurangi
trjadinya hipoksia
2 2 setelah dilakukan 1. Berikan penjelasan R/ keluarga lebih
tindakan keperawatan kepada keluarga klien berpartisipasi
selama 1x24 jam tentang sebab dalam proses
diharapkan perfusi peningkatan TAK dan penyembuhan
jaringan tercapai secara akibatnya
optimal dengan kriteria
hasil : 2. Baringkan klien R/ monitor TTV
 1. Klien tidak gelisah (bedrest) total dengan status neurologis
2. Tidak ada keluhan posisi tidur terlentang dengan GCS
nyeri kepala tanpa bantal
3. Mual dan kejang
4. Gcs 4,5,6 3. Monitor ttv R/ untuk
5. Pupil isokor mengetahui
6. Refleks cahaya (+) keadaan umum
7. TTV normal klien

4. Bantu klien untuk R/ aktivitas ini

membatasi muntah, dapat
batuk, anjurkan klien meningkatkan
menarik nafas apabila tekanan
bergerak atau berbalik intrakranial dan
dari tempat tidur. intraabdomen dan
dapat melindungi
diri darivaisava

5. Ajarkan klien untuk R/ batuk,

menghindari batuk dan mengejan dapat
mengejan berlebihan meningkatkan TIK

6. Ciptakan lingkungan R/ rangsangan

yang tenang dan batasi aktivitas dapat
pengunjung meningkatkan
tekanan
intrakranial

7. Kolaborasi pemberian R/ menurunkan

terapi sesuai instruksi permiabilitas
dokter seperti : steroid, kapiler,
aminofel, antibiotik menurunkan
edema serebri
3 3 setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan R/ untuk
tindakan keperawatan secara fungsional mengidentifikasikan
selama 1x24 jam dengan cara yang kelemahan dan
diharapkan mobilitas teratur klasifikasikan dapat memberikan
fisik teratasi dengan melalui skala 0-4 informasi mengenai
kriteria hasil : pemulihan
Klien dapat
mempertahankan 2. Ubah posisi setiap R/ menurunkan
atau meningkatkan 2jam dan sebagainya terjadinya trauma
kekuatan dan jika memungkinkan dan iskemia
fungsi bagian lebih sering jaringan
tubuh yang terkena
atau kompensasi 3. Lakukan gerakan rom R/ meminimalkan
aktif dan pasif pada atropi otot,
semua ekstremitas meningkatka
sirkulasi dan
mencegah terjadinya
 kontraktur

4. Bantu R/ membantu
mengembangkan melatih kembali
keseimbangan duduk sarafmeningkatkan
seperti meninggikan respon psikomotorik
kepala tempat tidur, dan proprioseptik
bantu duduk di sisi
tempat tidur

5. Konsultasikan dengan R/ program yang

ahli fisioreapi khusus dapat
dikembangkan
untuk menemukan
kebutuhan klien

CATATAN PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
1 1. Mengkaji keadaan jalan nafas S:-
2. Melakukan penghisapan O:
lendir bila perlu - k/u lemah
3. Mengajarkan klien batuk - GCS 8 (E2 M4
efektif V2)
4. Melakukan postural drainage - RR 28x/mnt
perkusi/penepukan - Klien terpasang
5. Berkolaborasi dalam oksigen 10 liter
pemberian oksigen 100 % (10 A : bersihan jalan nafas
liter) belum efektif
P : intervensi dihentikan
klien meninggal

2 1. memberikan penjelasan S:-

kepada keluarga klien tentang
sebab peningkatan TIK dan
akibatnya
2. Membaringkan klien (bedrest)
total dengan posisi tidur
terlentang tanpa bantal
3. Memonitor ttv
4. Membantu klien untuk
membatasi muntah, batuk,
anjurkan klien menarik nafas
apabila bergerak atau berbalik
dari tempat tidur.
5. Mengajarkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
6. Menciptakan lingkungan yang
O:
- k/u lemah
- GCS 8 (E2 M4 V2)
- Ttv TD : 200/116
mmH, N : 104 x/mnt,
RR : 28 x/mnt, S : 36,3
A : perfusi jaringan belum
teratasi
P : intrvensi dihentikan
klien meninggal
 tenang dan batasi pengunjung
7. Berkolaborasi pemberian
terapi sesuai instruksi dokter
seperti : steroid, aminofel,
antibiotik

3 1. Mengkaji kemampuan secara S:-

fungsional dengan cara yang
teratur klasifikasikan melalui
skala 0-4
2. Mengubah posisi setiap 2jam
dan sebagainya jika
memungkinkan lebih sering
3. Melakukan gerakan rom aktif
dan pasif pada semua
ekstremitas
4. Membantu mengembangkan
keseimbangan duduk seperti
meninggikan kepala tempat
tidur, bantu duduk di sisi
tempat tidur
5. Mengkonsultasikan dengan
ahli fisioreapi
O:
- Klien tampak bedrest
- Klien mika miki
- Klien melakukan
gerakan rom aktif dan
pasif
A : mobilitas fisik belum
efektif
P : klien dirujuk ke RSAM
intervensi dihentikan
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI IGD RSUD. Dr. A.DADI TJOKRODIPO

DISUSUN OLEH

INNA ELIZA
1411511045

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
MITRA LAMPUNG
2015
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN STROKE HEMORAGIK DI IGD
RSUD . DR. A. DADI TJOKRODIPO BANDAR LAMPUNG

Nama : Inna Eliza

NPM : 1411511046

Bandar lampung, April 2015

Mengetahui :

Pembimbing Akademik pembimbing Klinik

( ) ( )