RUMAH SAKIT

“ASY-SYFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos 34692
Telp (0724) 351113 – HP. 085329398399

FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .......................................................................,laki-laki/perempuan
Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Hubungan dengan pasien...........................................................
Nama Pasien : .......................................................................,laki-laki/perempuan
Tanggal Lahir : .........................................................................................................
Agama atau Kepercayaan : ........................................................................................

Dengan ini memohon kepada petugas RSU Asy-Syifa Medika agar tidak
memberikan terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan
dengan nilai-nilai atau kepercayaan saya/pasien.
Adapaun hal-hal yang bertentangan dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah
sebagai berikut:
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. ..........................................................

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Daya Asri, .............................................

Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

(.................................) (..................................) (.......................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas