Prosedur Asesmen Awal Medis Unit Rawat Jalan

PROSEDUR ASESMEN AWAL MEDIS UNIT RAWAT JALAN
NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

00 ½
RS. ASY-SYIFA
MEDIKA
Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh :
STANDAR Direktur RS :
OPERASIONAL
PROSEDUR
09 Januari 2019
dr.Herry Novrizal, M.Kes. MM
Asesmen awal medis dari seorang pasien rawat jalan dan rawat inap,
sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk
PENGERTIAN memulai proses pelayanan.
1. Mengatur proses yang baku dalam melayani pasien rawat jalan.

2. Mewujudkan pelayanan pasien yang bersifat menyeluruh.
TUJUAN 3. Membantutercapainya pelayanan asesmen pasien yang lengkap

dan terencana dengan baik.
4. Menunjang pelaksanaan sistem rekam medis di Rumah Sakit ASY-
SYIFA MEDIKA
Peraturan Direktur nomor…….. tentang Kebijakan Pelayanan di Rumah

KEBIJAKAN Sakit ASY-SYIFA MEDIKA
1. Asesmen awal medis rawat jalan dilaksanakan kepada pasien

yang telah dilakukan asesmen awal keperawatan.
2. Asesmen diawali dengan melakukan anamnesa keluhanpasien.
3. Ditanyakan mengenai riwayat penyakit pasien dan riwayat
penggunaanobat.
4. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik umum dan
PROSEDUR khusus/spesialistik sesuai dengan jenis peyakit.
5. Hasil anamnesa, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
pasien dicatat ke dalam berkas rekam medik yang telah
tersedia.
6. Pasien dioeriksa status dan keadaan gizi, apabila diperlukan
tindakan lanjut dikonsultasikan dengan petugas yang
berkompeten di bidangnya.
7. Dilakukan identifikasi keadaan psikologis pasien, status
8. ekonomi dan sosial pasien.
PROSEDUR ASESMEN AWAL MEDIS UNIT RAWAT JALAN

00 2/2
9. Pasien dilakukan asesmen nyeri, dicatat dalam rekam medis

dan dilakukan penanganan nyeri apabila diperlukan. Dicatat
ke dalam rekam medis.
10. Dibuat kesimpulan dan/atau diagnosis pasien berdasarkan
anamnesa, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
dicantumkan dalam rekam medis pasien.
11. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan penunjang maka
pasien diberi pengantar dan diarahkan menuju unit terkait.
Hasil pemeriksaan dicatat ke dalam rekam medis.
12. Apabila pasien sebelumnya telah diberikan pengobatan, maka
dilakukan evaluasi dan apabila diperlukan perubahan, maka
dicatat ke dalam rekam medis.
1. Rawat Inap
2. Radiologi
UNIT TERKAIT 3. Rekam Medis
4. Kamar Operasi
ASESMEN AWALRAWAT INAP

00 1/2
RS ASY-SYIFA
MEDIKA
STANDAR 09 Januari 2019 Direktur RS :
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN
1. Mengidentifikasi jenis pelayanan yang dicari dan sesuai untuk

pasien.
2. Menetapkan diagnosis yang tepat dan menetapkan perencanaan
TUJUAN pasien termasuk pengobatan yang akan diterima pasien.
3. Memberikan kenyamanan dan keamanan dalam penanganan pasien.

1. Dokter melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya

2. Anamnesis meliputi: identitas pasien sosial ekonomi, keluhan
utama, riwayat penyakit
3. Selanjutnya dokter melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis
(depresi,ketakutan agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau
orang lain), skrining status gizi, asesmen nyeri, risiko jatuh dan
pemeriksaan penunjang.
PROSEDUR 4. Dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila
diperlukan informed concent)
ASESMEN AWAL RAWAT INAP

00 2/2
RS ASY-SYIFA
MEDIKA
5. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada
observasi klinis, konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan,
didokumentasikan pada rekam medis form asesmen medis awal
sesuai dengan disiplin klinis masing- masing,dicantumkan tanggal
dan waktu pemeriksaan serta ditandatanganilparaf oleh dokter
pemeriksa.
6. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap
pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek
samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun
tindakan
7. Kerangka waktu melaksanakan asesmen awal rawat inap:
8. Untuk kasus kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang
dapat menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus
dilaksanakan dalam waktu sesegera mungkin.
9. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan yang berbeda (misal
pasien yang membutuhkan pelayanan lebih dari 1 spesialistik)
maka tiap tiap disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada
pasien melakukan asesmen awal masing-masing sesuai dengan
10. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen
awal dirawat inap kepada dokter ruangan dokter jaga ruangan
11. Pada hari libur, asesmen awal medis rawat inap untukpasien non
akut yang penyakitnya tidak mengancam jiwa (life saving)
dilakukan oleh dokter ruangan dokter jaga ruangan.
1. Rawat Inap
2. Radiologi
4. Kamar Operasi
5. Laboratorium
ASESMEN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT

00 1/2
RS ASY-SYIFA
MEDIKA
OPERASIONAL
PROSEDUR 09 Januari 2019

Asesmen awal medis IGD adalah pengidentifikasian kebutuhan dan
PENGERTIAN jenis pelayanan gawat darurat di IGD
TUJUAN 1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat

ke IGD rumah sakit.
2. Untuk mendapatkan informasi yang tergantung kebutuhan
pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan
3. Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan
informasi yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
4. Menetapkan diagnosis awal.

1. Dokter melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya

2. Anamnesis meliputi: identitas pasien sosial ekonomi, keluhan
utama, riwayat penyakit.
3. Selanjutnya dokter melaksanakan pemeriksaan fisik,
psikologis (depresi, ketakutan agresif dan potensi menyakiti
diri sendiri atau orang lain), skrining status gizi, nyeri, risiko
jatuh dan pemeriksaan penunjang
4. Dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila
diperlukan (informed concent).
5. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada
observasi klinis konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan,
didokumentasikan rekam medis dicantumkan tanggal dan waktu
pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa

00 2/2
RS ASY-SYIFA
MEDIKA
7. Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal medis IGD
antara 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka
asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila
kondisi jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah
banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal
disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
8. Pelayanan pasien IGD sesuai waktu kedatangan dan
diurutkan sesuai dengan kondisi pasien.
9. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan
terhadap pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi
dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil
pengobatan maupun tindakan.
10. Dokter menetapkan apakah pasien membutuhkan perawatan
(rawat inap), dirujuk atau dapat dipulangkan
11. Apabila dari hasil asesmen awal pasien membutuhkan rawat
inap atau tindakan tertentu misal: operasi, maka harus ada
serah terima pasien secara tertulis dari IGD ke rawat inap
atau kamar operasi
1. Rawat Inap
2. Radiologi
4. Kamar Operasi
5. Laboratorium

00 ½
RS ASY-SYIFA
MEDIKA
OPERASIONAL

Asesmen awal medis IGD adalah pengidentifikasian kebutuhan dan
PENGERTIAN jenis pelayanan gawat darurat di IGD
1. Untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke

IGD rumah sakit
2. Untuk mendapatkan informasi yang tergantung kebutuhan pasien
dan jenis pelayanan yang harus diberikan
TUJUAN
3. Menetapkan bagaimana proses asesmen berjalan dan informasi
yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan
4. Menetapkan diagnosis awal keperawatan

1. Perawat IGD melaksanakan asesmen awal keperawatan

meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
psikologis
2. Anamnesis meliputi identitas pasien sosial ekonomi
tanggal dan waktu pemeriksaan, keluhan utama, riwayat
penyakit
PROSEDUR
3. Anamnesis keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit
pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya
4. Perawat IGD melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis
(depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri
sendiri atau orang lain), skrining status gizi, nyeri dan
risiko jatuh

00 2/2
RS ASY-SYIFA
MEDIKA
5. Kerangka waktu untuk melakukan asesmen awal
keperawatan IGD antara 10 s/d 15 menit, Apabila
diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi
spesialistik maka asesi dapat dilakukan dalam waktu 2jam
6. Apabila pada saat bersamaan banyak pasien yang
datang ke IGD maka asesmen awal menyesuaikan waktu
kedatangan dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
7. Perawat memberikan tindakan sesuai instruksi dokter dan
harus mjelaskan indikasi dilakukannya tindakan serta
kemungkinan timbulnya
8. efek samping (misalnya, pemasangan infus, NGT,
penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya). Semua
hasil asesmen, observasi klinis, hasil pengobatan tindakan dan
instruksi dokter (konsultasi dokter spesialis) dicatat dalam
rekam medis khusus form IGD dan dibubuhi nama serta tanda
tangan perawat yang melakukan asesmen.
1. Rawat Inap
2. Radiologi
4. Kamar Operasi
5. Laboratorium
ISI MINIMAL ASESMEN AWAL INFORMASI
PASIEN RAWAT JALAN

00 1/1
RS ASY-SYIFA
MEDIKA
OPERASIONAL

Asesmen informasi awal pasien rawat jalan adalah pelaksanaan
PENGERTIAN pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan
dalam perencanaan pengobatan pasien di rawat jalan
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermatsehingga

TUJUAN ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian
masalah
1. Staf Medis melakukan pengkajian medis asesmen awal

informasi pasien rawat jalan meliputi:
a) Identitas pasien
b) Tgl dan waktu
c) Anamnesis/ keluhan utama pasien
d) Riwayat penyakit sekarang
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit dalam keluarga
PROSEDUR g) Riwayat pekerjaan
h) Status sosial
i) Status ekonomi
j) Status Psikologi
k) Pemeriksaan fisik
l) Pemeriksaan penunjang
m) Diagnosa kerja
n) Diagnosa banding
o) Rencana Penatalaksanaan
p) Pengobatan dan tindakan
q) Odontcgram klinik pasien kasus gigi
r) Persetujuan tindakan medis (bila perlu)
s) Nama dan tanda tangan enaga kes yg memberi pelayanan
ISI MINIMAL ASESMEN AWAL INFORMASI
PASIEN RAWAT INAP

00 ½
RS ASY-SYIFA
MEDIKA
OPERASIONAL

Asesmen awal informasi pasien Rawat Inap adalahpelaksanaan
pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan
PENGERTIAN dalam perencanaan pengobatan pasien di rawat inap
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

TUJUAN sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya
penyelesaian masalah
KEBIJAKAN Peraturan Direktur nomor…….. tentang Kebijakan Pelayanan di Rumah
Sakit ASY-SYIFA MEDIKA
1. Staf Medis melakukan pengkajian medis asesmen
awal informasi pasien Rawat Inap meliputi:
a. Identitas pasien
b. Tgl dan waktu
c. Anamnesis/ keluhan utama pasien
d. Riwayat penyakit sekarang
e. Riwayat penyakit terdahulu
f. Riwayat penyakit dalam keluarga
g. Riwayat pekerjaan
h. Status sosial
i. Status ekonomi
j. Status Psicology
k. Pemeriksaan fisik
l. Pemeriksaan penunjang
m. Diagnosa kerja
n. Diagnosa banding
o. Rencana Penatalaksanaan
p. Pengobatan dan tindakan
q. Pelayanan lain yg telah diberikan Persetujuan tindakan
medis (bila perlu)
r. Persetujuan tindakan medis (bila perlu)
s. Nama dan tanda tangan enaga kes yg memberi pelayanan
kesehatan
KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN
PASIEN

00 1/3
RS ASY-SYIFA
MEDIKA
OPERASIONAL

Prosedur setiap asesmen yang ada di Rumah Sakit ASY-SYIFA
MEDIKA harus selalu diperbaharui dan dimutakhirkan.
Pembaharuan asesmen dilakukan setiap ada perubahan riwayat
PENGERTIAN penyakit dan pemeriksaan fisik maupun data asesmen yang
lainnya.apabila tidak ada perubahan selama 30 hari,maka
asesmen harus diulang secara keseluruhan.
1. Setiap pasien dirumah sakit dilakukan asesmen berdasarkan

kerangka waktu yang ditentukan, kurun waktu yang tepat
bergantung pada berbagai factor termasuk jenis
TUJUAN pasien,kompleksitas dan durasi perawatan serta dinamikan
kondisi seputar perawatan pasien.
2. Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya.

1. Kerangka waktu IGD
a. Pasien di IGD mendapatkan asesmen dalam waktu 5 menit
pertama saat kedatangan, disesuaikan dengan prontas dan
kondisi kegawatannya.
b. pasien yang dilakukan oleh staf yang Asesm
berkualifikasi diselesaikan dalam waktu 10 s/d 15 menit
PROSEDUR baik di IGD maupun poliklinik
c. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan konsultasi
spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu
2 jam.
d. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratonum
rutin minimal 1 jam. atau disesuaikan dengan jenis
dan jumlah pemenksaan.
2. Kerangka Waktu Rawat Jalan

a. Kerangka waktu asesmen awai medis dankeperawatan pada
pasien rawat jalan ditetapkan dalam waktu 15 s/d 30 menit.
b. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik
dalamjumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikandengan
waktu kedatangan Pasien dan kondisi kegawadaruratan
pasien.
c. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratonumakan
mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya
waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan
jenis pemeriksaan
d. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen
didapatkan dalam waktu 1 jam
3. Kerangka Waktu Rawat Inap.
a. Asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap
dilaksanakan dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien
dirawat inap Apabila pasien memerlukantindakan harus
dilaksanakan kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien.
b. Untuk kasus-kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan
yang dapat menimbulkan kerusakan organ, asesmen awal
medis harus dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam setelah
pasien dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan tindakan
segera dan dokter sesuai dengan kompetensinya
c. Untuk kasus-kasus non akut yang tidak
mengancam jiwa (life saving) asesmen awal medis
dilakukanpaling lama 2 x 24 jam setelah pasien dirawat oleh
dokter DPJP
d. Temuan asesmen dari luar rumah sakit yang lebih dari 30 hari
akan dilakukan asesmen ulang
e. Apabila hasil pemeriksaan dari luar rumah sakit kurang dan
30 hari, namun ada perubahan yang berarti maka akan
dilakukan asesmen ulang atau diverifikasi (radiologi,
laboratorium dan perubahan kondisi pasien yang signifikan)
dan setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat
dalam rekam medis
f. Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap
g.
KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN
PASIEN

00 2/3
1. Rawat inap
2. Radiologi
UNIT TERKAIT
3. Laboratorium
4. Rekam Medis
ASESMEN KORBAN KEKERASAN

00 1/2
OPERASIONAL
PROSEDUR
09 Januari 2019
Pemeriksaan korban kekerasan adalah pemeriksaan yang
dilakukan pada pasien yang mengalami penganiayaan fisik
PENGERTIAN maupun mental
1. Menyediakan perencanaan pelayanan perawatan

TUJUAN 2. Melakukan koordinasi dengan semua tim pemberi pelayanan
3. Mengevaluasi hasil pelayanan perawatan pasien agar
lebih efektif dan efisien
PROSEDUR 1. Korban kekerasan datang ke rumah sakit
denganmembawa surat keterangan visum repertum
yang sah dari kepolisian.
2. Pasien diarahkan ke Unit Gawat Darurat.
3. Apabila visum et repertum ditujukan kepada Dokter
Spesialis Forensik, maka pasien di rujuk ke Rumah Sakit
yang memiliki Dokter Spesialis Forensik
4. Dilakukan prosedur men awal di Unit Gawat Darurat
5. Diperiksa adanya tanda-tanda kekerasan pada tubuh pasien.
6. Dicatat jenis tanda-tanda kekerasan, ukuran tanda-tanda
kekerasan dan posisi pada tubuh pasien.
7. Hasil pemeriksaan di catat ke dalam rekam medis.
8. Hasil pemeriksaan dicatatkan dalam formulkir visum et repertum
pasien untuk kemudian diserahkan kembali kepada petugas
kepolisian. Salinan dimasukkan ke dalam berkas rekam medis.
9. Untuk kasus yang memerlukan penaganan kedaruratan medis,
maka ditangani terlebih dahulu keadaan yang menyebabkan
kedaruratan tersebut.
ASESMEN KORBAN KEKERASAN

00 2/2
10. Apabila memerlukan tindakan perawatan inap, maka
PROSEDUR diproses sesuai dengan aturan yang berlaku.
UNIT TERKAIT 1. Rawat inap

2. Radiologi
3. Laboratorium
4. Rekam Medis
5. Kamar operasi
PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN
AGRETIVITAS (PRILAKU KEKERASAN)

00 1/2
OPERASIONAL
PROSEDUR
09 Januari 2019
Agresivitas (violence) adalah penggunaan kekuatan fisik yang
PENGERTIAN
bertujuan menyakiti atau melukai diri sendiri atau orang lain.
Sebagai acuan bagi penatalaksanaan pasien dengan agresifitas
TUJUAN
dan mencegah terjadinya kemungkinan perilaku kekerasan
1. Penilaian Pasien Pasien yang masuk perawatan dalam kondisi
gaduh gelisah dinilai faktor resiko terjadinya perilaku
kekerasan
a. Faktor Internal
1) Adanya gejala positif seperti waham dengan tema
kekerasan halusinasi
perintah, preokupasi dengan fantasi kekerasan,
2) Riwayat perilaku kekerasan sebelumnya
3) Final common pathways paranoid thinkings iritabilitas,
impulsivitas
4) Status emosional: perasaan marah, ketakutan
5) Suicidal I thoughts
6) General attitudes sikap anti sosial
7) Kurangnya tilikan
8) Kurangnya empati terhadap korban kekerasan
b. Faktor Situasional
1) Riwayat pengobatan sebelumnya
2) Substance abuse
3) Stressful atau situasi sosial yang tidak adekuat
kejadian hidup yang berat
4) Adanya budaya kekerasan
PENATALAKSANAAN PASIEN DENGAN
AGRETIVITAS (PRILAKU KEKERASAN)

00 2/2
5) Adanya akses dengan benda-bendal senjata
PROSEDUR
6) Adanya akses ke korban-korban yang potensial, dan
dukungan social yang buruk
C. Faktor Lingkungan
1) Kurangnya aktifitas terstruktur
2) Kurangnya interaksi antara perawat dengan pasien
3) Situasi ruang perawatan yang padat
4) Kurangnya fasilitas fisik
2. Penilaian faktor resiko spesifik
1) GAF Score Rendah & BPRS tinggi (penilaian oleh
dokter )
2) OAS (dapat dinilai oleh perawat)
3. Pelaksanaan
1) Pemeriksaan dalam ruangan dengan pintu
terbuka dimana klinisi memiliki akses yang tidak
terhalang ke jalan keluar
2) Pemeriksaan dokter harus didampingi oleh
perawat.Demikian juga penanganan oleh perawat harus
didampingi oleh 1 orang perawat lainnya.
3) Pendekatan secara kolaboratif. Apabila gagal harus
dilakukan metode pengekangan
a. Fiksasi tempat
Ruangan harus diseting aman, kurang stumulasi
dan dapat diamati, tidak ada benda-benda yang
dapat digunakan sebagai senjata.
b. Fiksasi Fisik
1) Tim yang melakukan fiksasi idealnya 6 orang 1
2) untuk tiap 2 ekstremitas, 1 untuk kepala dan 1
3) untuk melakukan pengekangan Tim harus
4) memakai perlindungan diri misalnya sarung
5) tangan untuk meminimalkan kemungkinan
6) terkontaminasi
7) Hindari penekanan terhadap leher, toraks,
8) abdomen punggung dan daerah pelvis
9) Sangga pasien sehingga dapat bernafas
10) dengan mudah
11) Pasien dijelaskan bahwa tindakan ini dilakukan
12) untuk melindungi dirinya & orang lain.
UNIT TERKAIT 1. Rawat inap

2. Radiologi
3. Laboratorium
4. Rekam Medis
5. Kamar Operasi

Prosedur Asesmen Awal Medis Unit Rawat Jalan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prosedur Asesmen Awal Medis Unit Rawat Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROSEDUR ASESMEN AWAL MEDIS UNIT RAWAT JALAN

NO.DOKUMEN NO.REVISI HALAMAN

1. Mengatur proses yang baku dalam melayani pasien rawat jalan.

TUJUAN 3. Membantutercapainya pelayanan asesmen pasien yang lengkap

Peraturan Direktur nomor…….. tentang Kebijakan Pelayanan di Rumah

1. Asesmen awal medis rawat jalan dilaksanakan kepada pasien