ASKEP ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Nama : Puji Sulistyowati

Nim : 1907046

Prodi : S1 keperawatan ( semester 2)

PENGKAJIAN

A. Biodata Pasien

 Nama  : An. A

No. Medrek  : 13035690

Usia  : 2 Tahun

Tanggal lahir  : 26 Agustus 2013

Jenis kelamin  : perempuan

Alamat   : Jln. Ters. Neglasari II RT06/ RW06 Ujung Berung

Agama  : Islam

Suku  : Sunda

Tanggal masuk RS  : 30 November 2019

Tanggal pengkajian  : 9 Desember 2019

Diagnosa Medis  : VSD, BP, Malnutrisi Berat, HP

B. Biodata Penanggung Jawab

 Nama  : Ny. A

Usia  : 27 tahun

Jenis kelamin  : perempuan

Alamat  : Jln. Ters. Neglasari II RT06/ RW06 Ujung Berung

Pendidikan  : -

Pekerjaan  : IRT

Agama   : Islam

Hubungan dengan klienb.  : Ibu
 C. Keluhan utama : Klien mengalami sesak

D. Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengalami sesak yang dirasakan terus menerus,sesak terlihat saat klien
melakukan aktifitas ringan seperti diajak bermain, posisitengkurap dan diberi minum
susu. Sesak disertai menangis terus, menolak minumsusu, dan BB dan TB yang tidak
mengalami peningkatan signifikan sejak kliendilahirkan.
E. Riwayat kesehatan masa lalu :
Sejak 2 minggu SMRS klien mengalami sesak napas tanpa demam, dibawa
berobat ke dokter anak di diagnose infeksi pada paru.Pemeriksaan lanjutan
mengatakan bahwa klien mengalami kebocoran jantung. Dansatu hari SMRS klien
mengalami sesak yang dirasakan semakin berat, keluhan tidakdisertai mengi,
mengorok, kebiruan sekitar mulut, ujung jari. Bengkak disertaimuntah, mencret, mata
kemerahan, kejang, dan penurunan kesadaran. BAK tidak ada keluhan
F. Riwayat kesehatan keluarga :

Riwayat penyakit jantung dalam keluarga ada,yakni paman klien, riwayat batuk dari
ayah klien, sedangkan nenek klien mengalami Diabetes Melitus sejak lama

G. Riwayat Kehamilan :

Klien mengaku jarang kontrol ke pelayanankesehatan pada saat hamil. Pada usia
kehamilan 1-5 bulan klien hanya kontrol 1 kali, baru kontrol rutin pada saat usia
kehamilan 6 bulan. Selama hamil klien sering mengkonsumsi Redoxon.

H. Genogram :

4 thn 2 thn 3bl

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-Laki

I. Antropometri

Tinggi Badan lahir : 59 cm Tinggi Badan sekarang : 60 cm

Berat Badan lahir: 3,7 kg Berat Badan sekarang : 3,8 kg

Lingkar Kepala : 37 cm

Lingkar lengan : 9 cm

J. TTV

TD : Tidak terkaji

S : 39,9°celcius

HR : 129 kali/ menit

RR : 16-20x/menit.

K. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

a) Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
b) Kepala : rambut tampak jarang, kulit kepala bersih, wajah tampak pucat, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal,penggunaan alat bantu (-),
lapang pandang normal, penciuman baik, pernafasancuping hidung (-), secret (-),
hidung terpasang NGT, terpasang O2 nasal canule0,5 liter, bibir lembab dan pucat,
lidah bersih, pergerakan leher bebas, KGB tidakteraba
c) Thoraks : Retraksi intercostae (+), bentuk dan gerak dada simetris, tidakteraba
pembesaran jantung, bunyi jantung normal, bunyi napas normal
d) Abdomen : Retraksi epigastrium (+), nyeri tekan (-), Bising ususmenurun, teraba
lembut dan datar, ascites (-)
e) Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, gerak dan bentuk normal,kuku
kuku tampak bersih, edema (-)
f) Refleks pada bayi : Moro (+), sucking (+), grasping (+), rooting (+)

L. Pengkajian psikososial
a) Support system : Keluarga klien mendukung semua pengobatan yang dijalaniklien
dan selalu memberi support pada klien.
M. Riwayat Imunisasi : Klien baru diberikan imunisasi Hepatitis B dan BCG 1

N. Aktivitas Sehari-hari (Activity Daily Living)

 Pola makan : Terpasang NGT hanya untuk pemberian obat. Klien mengkonsumsi susu
formula, pemberian susu formula sudah diperbolehkan lewat mulut sebanyak +/- 65
cc untuk satu kali pemberian, diberikan setiap 3 jam sekali
 Toileting : tidak terpasang kateter, BAK dalam jumlah normal,menggunakan pampers
 Pola aktivitas : klien sering menangis, sulit tidur dalam waktu yang lama,terbangun
untuk mengkonsumsi susu dan bermain dengan nenek
 Pola Tidur : Gelisah, sulit tidur

O. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan LaboratoriumTertanggal : 30/11/2013
 Hb 9,7 gr/dl-
 Ht 29 %-
 Leukosit 25.400/mm³
 Trombosit 511.000/mm³
 MCV 83,1 +/- l
 MCH 28,5 pg-
 MCHC 34,3 %
 Pemeriksaan Radiologi
Klien telah menjalani pemeriksaan Foto Thorax, dengan hasil :
Klinis :
 Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks membulat diatas diafragma,
pinggang jantung menonjol (CTR 63%)-
 Sinuses dan diafragma normal-
 Pulmo : hili normal, corakan bronkhovaskular normal, tampak perbercakan
di parakardia kanan dan lapang atas paru kiri
Kesan : Bronkhopneumonia dan kardiomegaliP.

P. Terapi
 O2 lembab 1 liter/m/nasal canule-
 Pasang NGT-
 Ampicilin Sulbaktam 4x200 mg IV-
 Gentamicin 1x30 mg IV-
 Captopril pulvus 3x2 mg per sonde-
 Furosemid pulvus 2x2 mg per sonde-
 Parasetamol syrup 2x ½ cth apabila terjadi demam-
 Diet 400 kkal (ASI 8X 65 cc per sonde)-
 Vitamin A 100.000 IV hari 1,2,14-
 Vitamin B komplek 1x1 tab p.o-
 Vitamin C 1x1 tab p.o-
 Asam folat tab 5 mg selanjutnya 1x1 mg p.oQ.

Q. Diagnosa Keperawatan 
a) Gangguan perfusi jaringan (kardiopulmonal) berhubungan dengan gangguan transport
oksigen ditandai dengan klien mengeluh sesak napas (RR meningkat),retraksi
intercostae, retrasksi epigastrium
b) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan memasukkan atau mencerna makanan ditandai dengan kurangnya
nafsu makan, tidak ada peningkatan BB dan TB yang signifika
c) Kecemasan orang tua berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
kondisiklien ditandai dengan orang tua terlihat bingung dan meminta perawat
untukbmenjelaskan mengenai kondisi klien
d) Resiko tinggi jatuh
 R. Analisa Data
Data
DO :
 Sesak napas (RR 25 X/menit
 Retraksi intercostae (+)
 Retraksi epigastrium (+)
 Tampak lelah saat
melakukan aktifitas ringan
DS : -
Etioligi MAsalah
Klien dengan VSD, BP, HP Gangguan perfusi jaringan
Terdapat kebocoran pada
Ventrikel kiri
Transport oksigen ke
Jaringan menurun

Gangguan perfusi jaringan

DO : Klien dengan VSD, BP, HP Ketidakseimbangan nutrisi kurang

 Nafsu makan menurun
(malas menyusu)
 BB kurang dari normal (3,8
Kg) ( normal 5,1 Kg)
 Bisin usus Meningkat
DS : -
Dan malnutrisi berat dari kebutuhan
Klien mudah lelah
Nafsu makan menurun,
Malas menyusu

Berlangsung terus menerus

BB dan TB < normal

Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan
DO : Klien dengan VSD, BP, HP Kecemasan
 Bingun Dan malnutrisi berat
 Meminta perawat untuk
menjelaskan klien Membutuhkan perawatan
DS : - Dan pengobatan

Kurang informasi

kecemasan
DO : Klien dengan VSD, BP, HP Resiko tinggi jatuh
 Skorhumpty dumpty 12 Dan malnutrisi berat
resiko tinggi jauh
 Klien di pasang gelang Pengukuran skala humpty
kuning dumpty (komponen : usia, jenis
 Klien gelisah dan menangis kelamin, penyakit yang
terus dialami, faktor lingkungan
DS : - Dan penggunaan obat

Hasil penggukuran 12
(resiko tinggi jatuh)

Resiko tinggi jatuh

 S. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Lakukan auskultasi 1. Mengetahui suara
jaringan tindakan keperawatan selama suara jantung dan jantung dan suara
(kardiopulmonal) 3 x 24 jam, ketidakefektifan suara paru paru apakah normal
berhubungan dengan perfusi jaringan 2. Ukur tanda tanda vital atau tidak
gangguan transport kardiopulmonal teratasi dan irama denyut 2. Observasi status
oksigen di tandai dengan kriteria hasil : jantung klien
dengan klien  TTV dalam rentang 3. Monitor angkat PT, 3. Patokan masalah
mengeluh sesak napas normal PTT, dan AT pada perfusi jaringan
(RR meningkat),  Tidak ada edema 4. Monitor status cairan jantung
retraksi intercostae, perifer dan ascites dan memonitor adanya 4. Mementau status
retraksi epigastrium  Bunyi jantung edema cairan klien
abnormal tidak ada 5. Monitor adanya 5. Indikasi
 Nyeri dada dan peningkatan memburuknya status
kelelahan ekstrem kelemahan dan klien
tidak ada kelelahan 6. Salah satu indikasi
6. Monitor adanya masalah pada perfusi
penggunaan otot 7. Menciptakan
tambahan suasana nyaman dan
7. Tingkatkan istirahat tenang
8. Kolaborasi : kelola 8. Mengatasi masalah
pemberian obat obatan yang timbul
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Hitung dan catat berat 1. Untuk mengetahui
nutrisi kurang dari keperawatan, status nutrisi badan dan tingi badan BB dan TB klien
kebutuhan b.d klienadekuat di tandai klien secara berkala saat ini
ketidakmampuan dengan : (misal : dua hari 2. Mengetahui status
memasukkan atau  Nafsu makan sekali) nutrisi klien
mencerna makanan di meningkat 2. Tentukan status nutrisi 3. Untuk memenuhi
tandai dengan  BB klien meningkat klien menggunakan kebutuhan nutrisi
kurangnya nafsu  Nilai laboratorium penilaian status nutrisi klien secara tepat
makan, tidak ada (misal, albumin dari WHO Agar orang tua klien
peningkatan BB dan serum, HB, HT, dan 3. Tentukan dalam dapat memenuhi
TB yang signifikan jumlah limfosit) kolaborasi dengan ahli nutrisi klien dengan
dalam batas normal gizi, secara tepat cara pemberian yang
jumlah kalori dan tipe tepat
nutrisi yang 4. Memenuhi
dibutuhkan untuk kebutuhan nutrisi
memenuhi kebutuhan klien
nutrisi klien 5. Meningkatkan nafsu
4. Berikan informasi makan klien
kepada orang tua klien 6. Indikasi kekurangan
tentang kebutuhan cairan
nutrisi dan bagaimana 7. Indikasi masalah
cara memenuhinya pada sistem
5. Berikan klien makanan pencernaan
sesuai jumlah 8. Meningkatka
kebutuhan yang sudah efektifitas pemberian

3. Kecemasan orang tua Setelah di lakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x 24
kurangnya informasi jam, klien dapat mengkontrol
mengenaai kondisi kecemasan yang dirasakannya
klien ditandai dengan dengan kriteria hasil sbb :
orang tua terlihat  Postur tubuh,
bingun dan memintah ekspresi wajah,
perawat untuk bahasa tubuh, dan
menjelaskan mengenai tingkat aktivitas
kondisi klien menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
 TTV dalam batas
normal
 Klien mengatakan
bahwa dirinya
memahami
penjelasan perawat
mengenai kondisi
klien
di tetapkan yaitu : 8 x
65 cc
6. Ciptakan lingkungan
yang menyenangkan
untuk makan (misalnya 9.
: pengunaan tempat
makan dengan aksen
lucu dan pemberian
makanan yang
interaktif)
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor mual muntah
9. Berikan informasi
kepada keluarga
mengenai pentingnya
memberi makan tepat
waktu, cara
penyimpanan dan
pemberian makan yang
baik
10. Catat adanya edema
1. Lakukan pendekatan 1.
yang menenengkan
kepada orang tua klien
2. Dorong agar orang tua
klien dapat
mengungkapkan apa 2.
yang dirasakannya
3. Dengarkan apa yang di
ungkapkan oleh orang
tua klien dengan penuh
perhatian 3.
4. Identifikasi skala
kecemasan yang di 4.
rasakan oleh orang tua
klien
5. Bantu orang tua klien 5.
mengenali situaasi
yang dapat
menimbulkan
kecemasan 6.
6. Berikan penjelasan
kepada orang tua klien
secara tepat dan rinci
mengenai kondisi
klien, prognosis
penyakit dan tindakan
yang di berikan
7. Ajarkan relaksasi 7.
seperti tarik nafas
dalam
8. Berikan dorongan 8.
makanan untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi
klien
Indikasi
penumpukan cairan
Untuk
menumbuhkan
kepercayaan orang
tua klien terhadap
perawat
Untuk mengetahui
kondisi orang tua
klien dan
mengidentifikasi
intervensi yang tepat
Meningkatkan rasa
aman nyaman
Meningkatka sejauh
mana kecemasan
yang di rasakan klien
Mengenali hal hal
apa saja yang dapat
membuat orang tua
klien merasa cemas
Meningkatkan
pemahaman orang
tua klien mengenai
kondisi klien,
prognosis penyakit
dan tujuan dari
tindakan yang di
berikan
Menciptakan
perasaan rileks dan
tenang
Membangun rasa
 positif kepada orang optimis dan
tua klien dan keluarga meningkatkan
harapan mengenai
kesembuhan klien
4. Resiko tinggi jatuh Setelah di lakukan tindakan 1. Ciptakan lingkungan 1. Mencegah klien
keperawatan selama 1x 24 yang aman bagi klien terjatuh
jam resiko jatuh terkontrol, dengan 2. Indikasi adanya
klien tidak mengalami injuri, memberitauhkan orang resiko jatuh,
dengan kriteria hasil : tua klien untuk tidak meningkatkan
 Klien terbebas dari memposisikan klien kewaspadaan
resiko cedera terlalu pinggir dengan petugas kesehatan
 Orang tua klien penyangga bed terbuka dan keluarga
mampu menjelaskan 2. Gunakan gelan kuning 3. Lingkungan yang
bagaimana cara sebagai identitas resiko terang
mencegah cedera jatuh meminimalkan
3. Berikan penerangan resiko jatuh
lingkungan yang cukup 4. Mengkontrol klien
4. Anjurkan keluarga 5. Meningkatkan
untuk selalu menemani kewaspadaan orang
klien tua
5. Jelaskan kepada orang 6. Terhindar dari benda
tua bahwa klien berbahaya
beresiko jatuh
6. Jauhkan klien dari
benda berbahaya

T. Evaluasi Asuhan Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Gangguan perfusi jaringan 1. Melakukan auskultasi suara S = Klien menyatakan
(kardiopulmonal) berhubungan dengan jantung dan suara paru perutnya sakit dan seperti
gangguan transport oksigen di tandai 2. Mengukur tanda tanda vital mau pecah
dengan klien mengeluh sesak napas (RR dan irama denyut jantung O = Meringis, menangis,
meningkat), retraksi intercostae, retraksi 3. Monitor angkat PT, PTT dan tampak gelisah dan nyeri
epigastrium AT berat
4. Memonitor status cairan dan A = Masalah belum
memonitor adanya edema teratasi
5. Memonitor adanya P = Lanjutkan intervensi,
peningkatan kelemahan konfirmasi ulag
6. Meningkatkan istirahat kemungkinan operasi
7. Kolaborasi : mengelola laparotomi
pemberian obat obatan
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 1. Menghitun dan mencatat berat S = orang tua menyatakan
kebutuhan berhubungan dengan badab dan tinggi badan klien klien meminum susu
ketidakmampuan memasukkan atau 2. Menentukan status nutrisi tepat waktu
mencerna makanan ditandai dengan klien menggunakan penilaian O = BB Klien belum
kurangnya nafsu makan, tidak ada status nutrisi dari WHO ideal, malnutrisi berat
peningkatan BB dan TB yang signifikan 3. Menentukan dalam kolaborasi A = Masalah belum
dengan ahli gizi, secara tepat teratasi
jumlah kalorin dan tipe nutrisi P = lanjutkan intervensi

9. Kecemasan orang tua berhubungan
dengan kurangnya informasi mengenai
kondisi klien ditandai dengan orang tua
terlihat bingun dan meminta perawat
untuk menjelaskan mengenai kondisi
klien
8. Resiko tinggi jatuh
yang di butuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
klien
4. Memberikan informasi kepada
orang tua klien tentamng
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana cara memenuhinya
5. Memberikan klien makanan
sesuai jumlah kebutuhan yang
sudah ditetapkan yaitu 8 x
65cc
6. Menciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan
(misalnya : penggunaan
tempat makan dengan aksen
lucu dan pemberian makanan
yang interaktf)
7. Memonitor turgor kulit
8. Memonitor mual muntah
9. Memberikan informasi kepada
keluarga mengenai pentingnya
memberi makanan tepat
waktu, cara penyimpanan dan
pemberian makan yang baik
10. Mencatat adanya edema
1. Melakukan pendekatan yang S = Orang tua tampak
menenangkan kepada orang antusias mendengarkan
tua klien penjelasan darin perawat,
2. Mengdorong agar orang tua mengatakan sudah cukup
klien dapat mengungkapkan mengerti
apa yang dirasakannya O = bingun (-)
3. Mengdengarkan apa yang di A = Masalah teratasi
ungkapkan oleh orang tua P = pertahankan
klien dengan penuh perhatian intervensi
4. Mengidentifikasi skala
kecemasan yang di rasakan
oleh orang tua klien
5. Membantu orang tua klien
mengenali situasi yang dapat
menimbulkan kecemasan
6. Memberikan penjelasan
kepada orang tua klien secara
tepat dan rinci mengenai
kondisi klien, prognosis
penyakit dan tindakan yang di
berikan
7. Memberikan dorongan positif
kepada orang tua klien dan
keluarga
1. Menciptakan lingkungan yang S = Orang tua
aman bagi klien dengan menyatakan paham
memberitauhkan orang tua mengenai penjelasan
 untuk tidak memposisikan perawat tentang resiko
klien terlalu pinggir dengan jatuh
penyangga bed terbuka O = Patuh penggunaan
2. Menggunakan gelan kuning gelang kuning
sebagai identitas resiko jatuh A = Masalah teratasi
3. Memberikan penerangan sebagian
lingkungan yang cukup P = Lanjutkan intervensi
4. Menganjurkan keluarga untuk
selalu menemani klien
5. Menjelaskan kepada orang tua
bahwa klien beresiko jatuh
6. Menjauhkan klien dari benda
berbahaya

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily and Linda A. Sowden. 2002. Buku saku keperawatan Pediatri (Mosby’s
Pediactris Nursin Reference). Jakarta ; EGC

Doengoes, Moorhouse.2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta; EGC

NANDA. (2005). Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2005-2006. Philadelphia:

NANDA International