I.

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn.R
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kuin Selatan
No.MR :
Tanggal Masuk : 25 Februari 2018
Tanggal Pengkajian: 26 Februari 2018
Diagnosa Medis : Anemia dengan indikasi melena

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.R
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung
Alamat : Kuin Selatan

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri perut, pusing dan lemas (pengkajian pada
tanggal 25 Februari 2018)
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sudah ± 3 hari merasa lemas, nyeri perut
bagian umbilikus sampai ke ulun hati, tidak nafsu makan serta
BAB berwarna hitam cair. Pasien datang berobat 1 hari yang lalu
ke RSUD Dr.H.Moch. Ansari Saleh Banjarmasin dan di sarankan
untuk rawat inap
Pengkajian Nyeri:
P: Saat makan dan bergerak
Q: Di sayat-sayat
R: Nyeri pada umbilikus dan ulu hati
S: 4 ( sedang) (1-10)
T: Terus menerus ( ± 4 menit)

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah 7x kali masuk RS. Setahun yang lalu pasien masuk
RS sebanyak 4x karena sindrom nefrotik, kurang lebih 3 bulan
yang lalu pasien masuk RS sebanyak 2x karena ulkus peptikum dan
infeksi saluran kemih dan untuk masuk RS yang ke 7x nya karena
anemia.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Didalam keluarga tidak ada menderita hipertensi, DM, jantung atau
penyakit yang sama dengan pasien.
 5. Genogram

Tn.R

Ket:
: Laki-laki ------: Tinggal satu rumah

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Sebelum sakit pasien sehari-hari bekerja dan di rumah beraktivitas
seperti biasa tapi setelah masuk rumah sakit pasien berhenti bekerja. Di
rumah sakit pasien hanya berbaring di tempat tidur saja

E. Data Psikologis
Keadaan umum pasien lemah, pasien berharap setelah keluar dari
rumah sakit dapat kembali bekerja lagi. Pasien tidak merasa malu
dengan penyakitnya dan hanya berharap untuk cepat sembuh.
F. Data Sosial
Hubungan dengan keluarga baik dengan perawat dan dengan pasien di
sekitarnya baik. Pasien bersikap kooperatif saat ditanya oleh perawat

G. Data Spritual
Pasien selama di rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan ibadahnya
karena harus bedrest . Pasien yakin kepada Tuhan bahwa penyakitnya
akan segera di sembuhkan.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien
Lemah

2. TTV
a. T : 37,5 oC
b. P : 96 kali/menit
c. R : 20 kali/menit
d. TD : 70/50 mmHg
e. Sebelum sakit BB : 47 kg saat sakit BB : 42 kg
f. TB : 160 cm

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : GCS 15 E4V5M6

4. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan saat bernafas
kanan dan kiri simetris.
b. Palpasi : tidak ada krepitasi paru
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi : ictus cordis (denyut apeks jantung) tidak tampak,
pasien terlihat pucat kongjungtiva anemis
b. Palpasi : ictus cordis (denyut apeks jantung)teraba pada IC-5
mid klavikula kiri
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi :  
Bunyi jantung I           : suara “lub”
Bunyi jantung II         : suara “dub”
Bunyi jantung tambahan   : tidak ada bunyi
Suara bising                       : tidak ada suara
Frekuensi denyut jantung : 70 kali/menit

6. Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis

7. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi : tidak ada distensi
b. Palpasi : terdapat nyeri tekan
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : bising usus normal 8 kali/menit

8. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada kelainan, hanya terlihat pucat pada ujung jari klien,
secara umum normal. Dapat digerakan seperti biasa. Pasien di
sarankan untuk bedrest.
Skala otot 5555 5555
5555 5555
0 : paralis total
1 : tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot.
2 : gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan sokongan.
 3 : gerakan normal melawan gravitasi.
4 : gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan sedikit
tahanan.
5 : gerakan normal penuh, melawan gravitasi dengan tahanan
penuh.

9. Sistem Integumen
Kulit bersih, akral dingin , warna kulit pucat, tidak ada lesi.

10. Sistem Genitourinaria

Digenital tidak terpasang polycateter, perawat menanyakan
bagaimana warna urine dan klien menjawab urine keluar kuning
agak keruh, perawat juga menanyakan apakah klien setelah BAK
dan BAB membersihkannya dengan benar dan klien menjawab
dibersihkan dengan benar.

11. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening

I. Data Penunjang
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 7,0 gr/dl 14-18 gr/dl
Albumin 2,2 gr/dl 3,8-5,1 gr/dl
Gula Darah Sewaktu 117 mg/dl <200 mg/dl
SGOT 35 U/L 10-37 U/L
SGPT 24 U/L 12-45 U/L
Creatinine 0,8 mg/dl 0,7-1,2 mg/dl
Ureum 21,7 mg/dl 10,0-50,0 mg/dl

2. Therapy :
 Lansoprazole 2x1 mg
PRC 2 kolf/ hari
Mucosta 100 mg 3x1
Sucralfat syirup 4x1 gr
Paracetamol tablet 3x1 mg
Asam folat 1x1 (oral)
Injeksi antrain 1 amp
Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
Injeksi phenytoin 100 mg 3x1
Injeksi diazepam 5 mg (bolus iv)
Injeksi Asam Tranexamat 500 mg 1 amp
Injeksi Amlodipin 1 vial
Injeksi Lasix 1 amp Pre transfusi
Injeksi norages 1 amp
Infus RL 20 tpm
Infus Nacl di guyur sebelum dan sesudah
transfusi
Diet ekstra putih telur

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Perubahan ikatan Perfusi jaringan
Pasien mengatakan pusing dan O2 dengan Hb, tidak efektif
lemas penurunan
DO : konsentrasi Hb
-Pasien terlihat pucat dalam darah
 -Kongjungtiva anemis
-Hb : 7,0 gr/dl
Skala otot : 5555 5555
5555 5555

2 DS: Agen injury Gangguan rasa

Pasien mengatakan perutnya biologis ( iritasi nyaman nyeri
terasa sakit pada mukosa
P: Saat makan dan bergerak lambung)
Q: Di sayat-sayat
R: Nyeri pada umbilikus
sampai ulu hati
S: 4 ( sedang) (1-10)
T: Terus menerus ( ±4 menit)
DO:
Pasien terlihat meringis
menahan nyeri
T : 37,5 oC
P : 96 kali/menit
R : 20 kali/menit
TD : 70/50 mmHg
3 DS: Inadekuat intake Ketidak
Pasien mengatakan tidak nafsu makanan seimbangan
makan nutrisi kurang
DO: dari kebutuhan
- Pasien tampak lemah tubuh
- tampak makanan yang
diberikan oleh RS sedikit
dimakan
- Pasien tampak pucat
-Pasien terlihat hanya
berbaring saja

- BB sebelum sakit : 47 kg
- BB saat sakit : 42
TB: 160 cm