TRIAGE

(Emergency Severity Index)

IDENTITAS PASIEN DATA UMUM TANDA-TANDA VITAL
Nama : Tn.N √
Pasien Rujukan : Ya Pasien Trauma : Ya TD: 210 / 100 mmHg RR: 30 x/menit
Umur : 69 Tahun
√ Tidak √ Tidak HR: 90 x/menit SpO2 : 83 %
Alamat : Alalak Selatan Temperatur: 36,5 º C Skala Nyeri : tdk trkaji (
Jenis Kelamin : Laki-laki
WAKTU RESOURCE NEEDS/KEBUTUHAN SUMBER DAYA
Tanggal : 24 / 09 / 2018 √ Labs (blood, urine) Specialty consultation
√ ECG, X-rays √ IV fluids (hydration)
Pukul : 14.00 WITA √ CT-MRI-ultrasound-angiography IV or IM or nebulized medications
Data Subjektif : Pengkajian Dewasa (Data Objektif): Pengkajian anak (Data Objektif):
Keluhan Utama :penurunan kesadaran
Melihat : pasien tampak tidak sadarkan diri, tampak nafas cepat, Penampilan :
Riwayat Penyakit Sekarang : irama nafas tampak tidak teratur,
Pasien ditemukan tidak sadar di kamar tidur siang
Status pernapasan :
tadi.
Mendengar : Terdengar erangan dari pasien, selain itu terdengar suara
nafas gurgling Sirkulasi/Kulit :

Mencium : Tidak tercium bau urine, bau keton, maupun bau alkohol

Priority 1 Priority 2 Priority 3 Priority 4 Priority 5

√
Resuscitation Emergent Urgent Less Urgent Non Urgen

Requires Immediate Life/Limb Saving Situation High Risk Situation/Confused/Lethargic/ Normal Vital Signs One Resource Needs None Resource N
Disoriented/ (Many Resource Needs)
Severe Pain/Distress
(Danger Zone Vitals and Many Resource Needs)
HR : > 100 x/menit
RR : > 20 x/menit
SpO2 : <92 %
Suhu : > 38 ºC Usia 0 – 3 Bulan
> 39 ºC Usia 3 – 36 Bulan
Mahasiswa/Perawat Dosen

………………………………. Doni Wibowo, S.Kep., Ns., M.Kep