TRIAGE

Setyo Martono
Praktisi Keperawatan Gawat Darurat
Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Kariadi Semarang
 PENDAHULUAN
•Triage berasal dari kata “Trier” (Perancis) = memilah
•Pertama kali (1792) dr. Baron Dominique Jean Larrey sbg kepala Angkatan
perang Napoleon 1(abad ke-18), memilah serdadu yang terluka untuk
ditolong/diobati dan disuruh berperang lagi. (Ganley L, 2011)
•Akhir tahun 1950-an dikembangkan di RS di AS (ED) akibat kunjungan non
urgent meningkat
•Di Indonesia belum ada kesepakatan metode triase di RS, sebagian
besar menggunakan konsep triase bencana (triase merah,,kuning, hijau,
dan hitam).
• Kewajiban RS
• Akreditasi rumah sakit
• Persyaratan asuransi BPJS
 Dasar Hukum & Kebijakan

PMK No. 69 Th 2014 Tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban

Pasien (Pasal 18 ) :

(1) Kewajiban memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien

sesuai dengan kemampuan pelayanannya di instalasi gawat
darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf n meliputi:

a. triase; dan
b. tindakan penyelamatan nyawa (life saving).

(3) Pada setiap pasien yang datang ke instalasi gawat darurat harus
dilakukan triase sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a.
 PMK RI NOMOR 47 TAHUN 2018 TENTANG PELAYANAN
KEGAWATDARURATAN

• Triase setiap RS harus memiliki standar triase yang ditetapkan oleh

kepala/direktur Rumah Sakit

• Pasien dibedakan menurut kegawatdaruratannya dengan memberi kode

warna:
(1) Kategori merah: prioritas pertama (area resusitasi)
(2) Kategori kuning: prioritas kedua (area tindakan)
(3) Kategori hijau: prioritas ketiga (area observasi)
(4) Kategori hitam: prioritas nol (Pasien meninggal atau cedera fatal)
SNARS EDISI 1 TAHUN 2017

Standar ARK.1
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, ……….

Maksud dan Tujuan ARK 1.1

- Pasien darurat, sangat mendesak, atau pasien yang membutuhkan pertolongan
segera diidentifikasi menggunakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan kebutuhan pasien yang mendesak dengan mendahulukan dari
pasien yang lain.

- Pelatihan bagi staf diadakan agar staf mampu memutuskan pasien yang
membutuhkan pertolongan segera dan pelayanan yang dibutuhkan.
SUDAHKAN ADA……??
3. P
elati
han
Tria
2. Form Triage ge
1.Pan
duan
Tria ge
Pengertian
• Triage merupakan pemeriksaan awal/skrining
secara cepat terhadap semua pasien yang datang ke
instalasi gawat darurat untuk mengidentifikasi status
kegawatdaruratannya dan prioritas penanganan (PMK
No. 69 Th 2014).

• Memilih/menggolongkan pasien IGD dan menetapkan

prioritas penanganannya (Oman et al., 2008).
KEMKES, 2012
 Kualifikasi perawat TRIAGE
• JCA-HO : Perawat sesuai kompetensi klinis
• ENA : Perawat profesional (RN) sudah terlatih
prinsip-prinsip triage dan min. 6 bulan bekerja
di IGD
• SNARS Ed.1 2017 : Pelatihan Triage
 Kompetensi Perawat TRIAGE

• Menguasai kegawatdaruratan RS sesuai

kompetensi
• Sertifikasi ACLS, PALS, TNCC, ENIL dan
sejenisnya
• Pemahaman kebijakan/regulasi RS
• Ketrampilan assessment yg tepat
• Kemampuan komunikasi efektif, hubungan
interpersonal baik, penaganan konflik,
pendelegasian, dan pengambilan keputusan
Katagori Triage (Langan J.C & James D., 2005 & Frykberg E.R.,2005)

1. Triage Harian ( Emergency Department)

2. Triage Bencana
3. Triage Insidentil
4. Triage Taktis-militer
5. Triage kondisi khusus
 Sistem Triage
• Non Disaster (ED): Untuk menyediakan perawatan
sebaik mungkin bagi setiap individu pasien

• Disaster: Untuk menyediakan perawatan yg lebih efektif

untuk pasien dalam jumlah banyak
 METODE TRIAGE DISASTER
• Metode triage dalam bencana :
- Simple Triage And Rapid Treatment (STAR)
untuk dewasa
- Jump STAR untuk anak-anak

• Waktu triage 30-60 detik atau kurang. Perawat

menentukan prioritas pada korban dengan
memberikan lebel merah (immediate), label kuning
(delayed), label hijau (minor) dan hitam (expectant)
(Ratnawati et al., 2013).
• STAR Triage mudah dan sederhana mengacu
pada respirasi, perfusi dan status mental (RPM).

• RPM mnemonic” 30 – 2 – can do” :

- Respirasi 30 x/mnt,
- Perfusi 2 detik
- status Mental terhadap kemampuan untuk
mengikuti perintah
Simple Triage and Rapid Treatment (START)
 Triage Intra Hospital (ED)
•Triage dapat dilakukan dengan lebih baik
dan spesisik
• Re-triage diperlukan karena
keterbatasan alat/staf/perkembangan
kondisi korban dari tempat kejadian.
Ruang Triage
 Metode Triage 4 tingkat
• Di Singapura : sistem Singapura Triage and
Acuity Scale (PACS) direkomendasikan oleh
Kementerian Kesehatan mulai 1 April 1999

• Sistem PACS berasal dari Singapura dan

diadopsi oleh rumah sakit – rumah sakit
bekerja sama atau berafiliasi dengan
Singapore General Hospital. PACS terdiri dari 4
skala prioritas.
Singapura Triage and Acuity Scale
(PACS)
kondisiyangmengancamnyawa(Pertolongantidakbolehdelay).
PAC 1
●

●
Kasusmajor trauma, STEMI, cardiac arrest,danlain – lain.

●
kategoripasiensakitberat,

PAC 2 ●
distressberattetapikeadaanhemodinamikstabil(pengawasanketat)
Kasusstroke, close fracturetulangpanjang, asthma attack,danlain – lain.

●
kategoripasiensakitakut,moderate,mampuberjalan,dantidakberesikokolaps(menghi

PAC 3 ●
langkan/memperbaikikeluhanpenyakitpasien).
Kasusvulnus,demam,cederaringan–sedang,danlain – lain.

●
kategoripasiennon emergency (poliklinik)
PAC 4 ●
Kasusacne,dyslipidemia,danlain – lain
 Metode Triage 5 tingkat

ATS (Australasian Triage Scale)

MTS(Manchester Triage System)
ESI( Emergency Severity Index)
CTAS (Canadian Triage and acuity Scale)
Triage Lima Level
 Australasian Triage Scale ( ATS )
• Australasian Triage Scale ( ATS ) merupakan
panduan triase yang didesain di ruang IGD
Rumah Sakit di New Zealand Australia sejak
tahun 1993.
• Kategori dalam ATS di dasarkan pada lamanya
waktu pasien menerima tindakan. dimana
skalanya di bagi menjadi 5 kategori.
• Akhir tahun 90-an National Triage Scale (NTS)
berganti nama menjadi ATS
• ATS digunakan di seluruh Australia dan
Selandia Baru.
• Kategori Waktu respon maximum :
ATS 1 Segera
ATS 2 10 menit
ATS 3 30 menit
ATS 4 60 menit
ATS 5 120 menit
 Triage Colours
Using these systems, EDs can choose to
identify each ATS Category using a specific
colour are recommended to be the standard
colours used throughout Australia and New
Zealand
• Red (Category 1),
• Orange (Category 2),
• Green (Category 3),
• Blue (Category 4) and
• White (Category 5
PEDIATRIC
DEWASA
PSIKIATRI
NYERI
MATA
 GUIDELINES ON THE IMPLEMENTATION OF THE AUSTRALASIAN
TRIAGE SCALE IN EMERGENCY DEPARTMENTS

ATS 1
Katagori Deskripsi Kasus
ATS 1 kondisi yang mengancam Henti Jantung
(Segera) jiwa dan perlu intervensi Henti Napas
yang cepat dan agresif Resiko sumbatan jalan napas
Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit
Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada
anak/bayi
Tidak respon /hanya respon nyeri (GCS < 9)
Kejang terus menerus atau berkepanjangan
Overdosis IV dan tidak responsif atau
hipoventilasi
Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera
terhadap kekerasan yang berbahaya
 ATS 2
Katagori Deskripsi Kasus
ATS 2 kondisi pasien mengalami
(10 menit) kemerosotan secara
cepat apabila tidak
ditangani dalam 10 menit
dapat mengancam jiwa
atau mengakibatkan
kegagalan organ
Resiko Jalan Napas – Stridor berat
Distress / kesukaran pernapasan berat
Hipotensi
Kehilangan darah hebat
Nyeri dada kardiak
Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
Hemiparesis / disfasia akut
Terkena zat asam atau basa pada mata –
membutuhkan irigasi
Multitrauma mayor
Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi
 ATS 3
Katagori Deskripsi Kasus
ATS 3 kondisi pasien mungkin Hipertensi berat
(30 menit) akan mengancam nyama Kehilangan cukup banyak darah
atau menimbulkan Sesak napas sedang
kecacatan bila tidak Saturasi O2 90 – 95
ditangani dalam waktu 30 Riwayat kejang (saat ini sadar)
menit Muntah terus menerus
Dehidrasi
Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang
singkat – saat ini sadar
Nyeri sedang sampai berat
Trauma ekstremitas sedang – deformitas, laserasi
yang parah,
Perilaku / Psikiatrik:
Sangat tertekan, resiko menyakiti diri sendiri
/ menarik diri / berpotensi agresif
 ATS 4
Katagori Deskripsi Kasus
ATS 4 kondisi pasien dapat
(60 menit) mengalami kemerosotan
atau bila dalam 1 jam
pasien belum ditangani.
Gejala berkepanjangan.
Perdarahan ringan
Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko
Muntah atau diare tanpa dehidrasi
Trauma ekstremitas minor – (pergelangan kaki
terkilir)
Perilaku / Psikiatrik :
Masalah kesehatan mental semi-urgent
Dalam observasi dan/atau tidak ada resiko
langsung terhadap diri sendiri maupun orang lain
 ATS 5
Katagori Deskripsi Kasus
ATS 5 kondisi pasien sudah Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
(120 mnt) kronis dengan gejala yang Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
minor, dimana hasil Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak
ahkirnya tidak akan membutuhkan jahitan)
berbeda bila penanganan Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka,
ditunda sampe 2 jam perban kompleks
setelah kedatangan. Imunisasi
Perilaku / Psikiatrik :
Pasien yang dikenal dengan gejala kronis
Krisis sosial, pasien baik secara klinis
Manchester Triage System
flow chart temparature
flow chart pain
flow chart Asthma
Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

memanfaatkan klinis daftar deskriptor

untuk setiap tingkatan triage, system ini
diadop dari Kanada
 Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)

Respiratory distress and CTAS level

Level of distres Gambaran klinis Sat. O2 CTAS Level
keparahan Kesulitan bernafas, < 90 % I
cyanosis, tidak
dapat bicara,
obstroksi jalan
nafas, penurunan
kesadaran

Moderate Pernafan < 92 % II

meningkat, stridor
tapi jalan nafas
paten, berkata
kalimat pendek

Mild/moderate Sesak nafas, dapat < 92 % to 94% III

mengucapkan
kalimat,
Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)
Emergency Severity Index (ESI)

-ESI tidak menentukan interval waktu,

tetapi perawat triase menilai
ketajaman(keparahan) dan pemanfaatan.
-Sumber system ini diadop dari Amerika
Serikat
Emergency Severity Index (ESI)
 PENGKAJIAN TRIAGE
SOAP SYSTEM
S = data subyektif
O = data obyektif
A = assess / penilaian
P = plan / perencanaan
 S - Subyektif
• Beri pertanyaan utk menemukan keluhan
utama
• Informasi minimal dan analisa gejala
• Gunakan pertanyaan terbuka

Triage 51
 Kasus trauma
• Tanyakan mekanisme cedera
kapan terjadi kecelakaan?
seberapa cepat kendaraan melaju ?
di mana dia duduk ?
apakah memakai pengaman ?
apakah kehilangan kesadaran ? 
 O - Obyektif
 evaluasi fisik
 data observasi penampilan pasien
 data pengukuran tanda vital :
- suhu - pernapasan
- nadi - tekanan darah
- saturasi oksigen
 data dari lokasi yang diperiksa

Triage 53
 A - Assessment
• Mengkaji dan mengevaluasi kumpulan data subyektif
dan obyektif

P – Plan
menegakkan prioritas & menempatkan pasien sesuai
kondisi
• melakukan tes > lanjut jika perlu
• intervensi spt O2, bidai, membalut

Triage 54
 REFERENCE:
1. Langan J.C & James D.(2005). Preparing Nurses for Disaster Management.
2. Gilboy N, Tanabe T, Travers D,& Rosenau AM.(2012). Emergency Severity Index (ESI)
3. Ganley L, G. A. (2011). An Overview Of Triage In The Emergency Department. Nursing
Standard Journal , 49-56
4. Kevin Mackway-Jones, Janet Marsden &Jill Windle. (2006). Emergency triage / Manchester
Triage Group. Blackwell Publishing Asia Pty Ltd, 550 Swanston Street, Carlton, Victoria
3053, Australia
5. Kathlen S.Oman et al.,(2008). Panduan Belajar Keperawatan Emergency, EGC, Jakarta
6. Steinmann R. (2010). Sheehy’s Emergency Nursing Principle and Practice Sixth Edition.
Emergency Nurses Association. Mosby Elsevier
7. Retty Ratnawati, Tony Suharsono, Ika Setyorini, dan Roby Alexander. 2013. Buku Ajar
Upgrading Skills Disaster Management. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Dan
ALPENDA. Malang
8. PMK No. 69 Th 2014 Tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien
9. PMK RI No. 47 Th 2018 Tentang Pelayanan Kegawatdaruratan
10.SNARS Edisi 1 Th 2017
11.EM-NUR, (2017), Modul Pelatihan Triage