Nama :
Umur :
Frekuensi
Bahan 1 2 3 4 5 6
makanan
>3 kali 1 kali/ 3-6 kali/ 1 - 2 kali 2 kali Tidak
sehari hari minggu seminggu sebulan pernah
Score 50 25 15 10 5 0
A. Makanan pokok
Nasi putih
Biskuit
Jagung segar
Kentang
Mie basah
Mie Kering
Roti putih
Singkong
Sukun
Tape beras
ketan
Tape
singkong
Bihun
Havermut
Talas
B. Protein Hewani
Daging sapi
Daging
Ayam
Ikan segar
Ikan teri
kering
Telur Ayam
Udang basah
Hati ayam
Hati sapi
Ikan asin
Sosis
Cumi-cumi
Kepiting
Telur itik
Telur puyuh
Kornet
C. Lauk Nabati
Kacang hijau
Donat
Kacang
kedele
Kacang
Merah
Kacang tanah
Tahu
Tempe
D. Sayuran
Bayam
Kankung
Sawi
Terong
Gambas
Selada
Jamur kuping
Lobak
Ketimun
Daun bawang
Labu air
Selada air
Daun kecipir
Labu siam
Wortel
Kol
Labu waluh
Brokoli
Buncis
Kacang
panjang
Pare
Rebung
Daun
Singkong
Daun katuk
Daun melinjo
Nangka muda
Daun papaya
E. Buah-buahan
Alpukat
Anggur
Durian
Jeruk Manis
Mangga
Nanas
Pepaya
Apel malang
Duku
Apel merah
Belimbing
Durian
Jambu air
Jambu bol
Jeruk garut
Kedondong
Melon
Markisa
Rambutan
Salak
Sirsak
Jambu biji
Jambu bali
Jeruk nipis
Manggis
Pir
Pisang
ambon
Sawo
Semangka
Srikaya
Skor 50 50 240 50 100 0
konsumsi
pangan
Skor total : 490