RESUME KASUS

ASKEP PADA KLIEN DENGAN POST OPERASI SC (Sectio Caesarea)+ MOW

EC G5P3A1 DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

ANGKATAN SP03

AKADEMIK2022/2023

Oleh
Fedi Sudrajat
NIM. 132121263013

PROGRAM STUDI SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2023
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Format Pengkajian Perioperatif

Nama Mahasiswa : Fedi Sudrajat
NIM : 132121263013
Tgl, jam pengkajian : 27 Maret 2023/11.10 WIB
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. R.D.S Tim bedah : OK1
b. Tgl lahir/ Umur : 20-06-1987/35th Dr Operator : dr. Muslich A, Sp.OG
c. Agama : Islam Asisten1 : Musbikin, AMK
d. Pendidikan : SMA Asisten2 : Elsa ida, AMK
e. Alamat : Ds. Dempet Demak Instrumentator : Surya, AMK
f. No CM : 011454xx Circulating nurse : Fedi Sudrajat,
g. Diagnosa Medis : G5P3A1 Hamil 37 mgg S.Kep.,Ns
dg bekas SC dr. Anestesi : dr.Dian Ayu,Sp.An
h. Rencana Operasi : SC + MOW Perawat anestesi : M.Soim, S.Kep.
2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn.A.A
b. Umur : 37th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Hubungan dengan pasien :Suami
g. Asal pasien Rawat Jalan
(√) Rawat Inap
 Rujukan
II. DATA HANDOVER
1. Situation
 Terencana (√)Emergensi
2. Background
a. Diagnosis medis : G5P3A1 Hamil 37 minggu dengan bekas SC
b. RPD:  DM  HT  Asthma  Hepatitis  Renal  Paru  lain
c. Isolasi :  MRSA  HIV  TB  Covid-19 (√) Tidak
d. Alergi : (√) tidak  ya Jelaskan
e. Darah : (√) tidak ada ada ................. Pack Jenis : ........... Gol : ....
f. Marking : (√)tidak perlu  belum  sudah
g. Implant : (√) tidak  ya Jelaskan: …….
h. Inform konsen : (√) ada  tidak
i. Foto : (√) ada jumlah : 1 USG  Tidak ada
j. Lab : (√) ada, Hb:12,5g/dL, Ht:38,7%  tidak ada
k. Alat bantu : (√) tidak ada  ada Jelaskan…..
l. Vital sign TD: 120/77 mmHg; Suhu : 36,50C; Nadi : 85 x/mnt; Respirasi : 18 x/mnt, SpO2: 100%
m. Kesadaran : (√) sadar  tidak sadar
n. Keluarga menunggu : (√) ruang tunggu  ruangan
o. Kontak perso: -
p. Status Emosional
 Tenang  Bingung (√) Kooperatif  Tidak kooperatif  Menangis
 Menarik diri
 q. Tingkat Kecemasan :  Tidak cemas (√) Cemas
r. Skala Cemas : 0 Tidak cemas; (√) 1 Mengungkapkan kerisauan;  2 Tingkat perhatian tinggi;  3
Kerisauan tidak berfokus;  4 Respon simpate adrenal;  5 Panik
s. Skala Nyeri VAS (Visual Analog Scale)
 0-1 (Tidak nyeri)  2-3 (Nyeri ringan) (√) 4-5 (Nyeri sedang)
 6-7 (Nyeri berat)  8-9 (Sangat Nyeri)  10 (Nyeri tak tertahan)
t. Puasa : (√) Ya pukul : 03.00 WIB  Tidak
u. Prostesa Gigi Palsu :  Ya (√)Tidak
v. Perhiasan :  Ya (√) Tidak
w. Pewarna Kuku :  Ya (√) Tidak
x. Riwayat Operasi : (√) Tidak ada • Ada, Jelaskan : ...........................
y. Jenis Operasi :  Bersih (√)Bersih kontaminasi  Kotor  Infeksi
Folley Catheter : (√) Ya No: 16 dipasang oleh : perawat IGD Tidak
z. Cukur : (√) Ya jelaskan : area rambut genitalia  Tidak Jelaskan …………..
3. Assessment
(√) Siap di transport  Ditranspor dengan intervensi
4. Transportasi
Didampingi oleh :  Transposter (√) Perawat  Dokter
Transport dengan  Kursi roda  Brankard (√) Bed
 Medikasi khusus : tidak ada
 Perawatan lanjutan : Tindakan Operasi

TTD TTD

Perawat ruangan perawat OK

 Surgical Safety Checklist
Sign in (Pukul:09.50) Time out (Pukul:10.05) Sign out (Pukul:11.05)

1. Apakah pasien telah dikonfirmasi nama, lapangan operasi, 1. Konfirmasi : apakah seluruh anggota tim telah Perawat secara lisan menyampaikan nama dari
prosedur dan inform consent? (√) Ya  Tidak memperkenalkan nama dan peran masing-masing (√) prosedur tindakan : SC + MOW
2. a. Apakah lapangan operasi sudah di beri tanda? 2. Konfirmasi : nama pasien, prosedur, dan dimana Apakah instrumen, alat habis pakai (kasa) dan jarum
 Sudah (√)Tidak perlu insisi akan dilakukan (√) sudah dihitung dan sesuai?  Tidak (√) Ya
b. Berapa jumlah lokasi yang di beri tanda : ….. lokasi Terhadap ahli bedah Nama Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
3. Apakah operasi menggunakan implan? 3. Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan dalam Barang Sebelum Intra Tambahan Pasca
 Ya (√) Tidak 30-60 menit terakhir? Instrume 24 24 0 24
4. Bila ada implan, apakah sudah steril?  Sudah  Belum (√)Tidak perlu n
 Ya (√) Tidak Nama antibiotik propilaksis: …………. Jarum 3 3 0 3
5. Apakah mesin anaestesi dan premedikasi telah diperiksa? berapa: …… gram, jam: …… WIB Kassa 40 40 30 70
Rute :  IM  IV  lain lain Total 97
(√) Ya  Tidak
4. Antisipasi langkah kritis Labeling dari specimen (baca lebel) specimen dengan
6. Apakah alat pulse oximetri yang terpasang pada pasien
Adakah keadaan kritis/langkah yang tidak rutin? keras termasuk nama pasien.
berfungsi dengan baik?
 Tidak (√) Ya  Ya (√)Tidak
(√) Ya  Tidak
Jelaskan, Perdarahan Adakah masalah terhadap peralatan yang dipakai?
7. Apakah pasien memiliki riwayat alergi/infeksi/
Adakah antisipasi kehilangan darah? (√) Tidak  Ya
HIV/hepatitis/TB? (√) Tidak o Ya Terhadap Ahli Bedah, Anestesi, dan Perawat
 Ya (√) Tidak Ket: ……….. Adakah hal yang penting untuk pulih sadar?
8. Kesulitan jalan nafas atau risiko aspirasi ? 5. Terhadap anastesi  Tidak (√)Ya
oYa dan tersedia peralatan dan bantuan (√) Tidak Adakah kondisi khusus pada pasien? Jelaskan : Monitoring perdarahan dan kontraksi
9. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7ml/kg pada anak)?  Tidak (√)Ya uterus; pemberian methylergometrine 0.2mg/ml IV,
(√) Ya o Tidak Ket: hemodinamik dan perdarahan drip oxitosin 10UI/ml, oxitosin 10UI/ml IV
6. Terhadap tim perawat Pembedahan selesai jam : 11.05 WIB; lama
Apakah semua peralatan sudah steril sesuai indicator? pembedahan 1 jam
 Tidak (√) Ya Perdarahan intra op: ±400ml
Adakah masalah pada peralatan?
(√) Tidak  Ya
Apakah foto-foto pasien yang penting telah
ditampilkan?  Sudah (√)Tidak Perlu

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut Masalah Keperawatan: Risiko perdarahan

 INTRAOPERATIF

5. Kontrol lingkungan (√) Suhu ruangan 18,5 0C; Kelembapan : 54,9 %; Jumlah SDM dalam
ruangan 7 person;
6. Anastesi dimulai jam : 09.05 WIB; Jenis anastesi :
(√) Spinal  Umum/general anastesi  Lokal  Nervus blok …
7. Pemasangan alat-alat :
 Terpasang ETT no : ....  OPA  O2 Nasal  Terpasang LMA no:........
8. TTV : Suhu 36,10C , Nadi: 78 x/mnt, Teraba (√) kuat,  Lemah,  teratur, tidak
teratur, Respirasi: 18 x/mnt, TD : 112/75 mmHg, SpO2: 100%
9. Posisi operasi : (√)Terlentang  Litotomi  Tengkurap Lateral : Kanan  Kiri
 Lainnya......
10. Persiapan kulit bedah
 Chlorhexidine gluconat 4%; (√) iodine povidone 10%;  Alkohol 70%
 Clipper  lainya : ……….
11. Cuci tangan bedah : (√) Chlorhexidine gluconat 4%;  Iodine povidone 10%;
 ABHR  Alkohol 70%  Tidak cuci tangan
12. Katheter, drain, tube: ada
 Drain  Nomor : …….  Lokasi : ……………
(√) Katheter No.16 (√) Balloon : 15 ml;  Baru di pasang; (√) dari ruangan
13. Pembedahan dimulai jam 10.05 WIB
14. Penggunaan implant : tidak ada
Nama implant: ……………Nomor seri: …………. Jumlah: ………….
Metode Sterilisasi : ……………….
Masalah Keperawatan : Resiko infeksi, Resiko Perdarahan, Resiko Hipotermi
Perioperatif
POST OPERASI
15. Pasien pindah ke :
(√)Pindah ke ICU/PICU/NICU/ RR, jam 11.10 WIB;
16. Suara nafas : (√) vesikuler  ronchi  wheezing  gurgling  stridor
 Crackles
17. Pola nafas: (√) Normal  Eupnea  Dispnea  Kusmaul  Cheyne Stokes Biot’s
18. Penggunaan WSD: (√) Tidak  Ya; Tracheostomy: (√) Tidak  Ya
19. Keluhan saat di RR :Tidak ada (√) Mual  Muntah  pusing  Nyeri luka operasi
(√) Kaki terasa baal (√) Menggigil  lainnya……….
20. Keadaan Umum : (√) Baik Sedang  Sakit berat
21. TTV : S: 35,80C, Nadi: 76 x/mnt, Respirasi: 18 x/mnt, TD: 118/86 mmHg, SpO2: 100%
22. Kesadaran : (√) CM  Apatis  Somnolen  Sopor  Coma
23. Survey head to toe secara prioritas:
Genitalia  (√) Terpasang DC no 16 dan terdapat sisa
gumpalan darah di alas (bawah
genitalia)
Integument  (√) Sedikit kering
Ekstreminta  (√) tangan kiri terpasang infus no 20
s

24. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale): Tak terkaji
 0-1 (Tidak nyeri)  2-3 (Nyeri ringan)  4-5 (Nyeri sedang)
 6-7 (Nyeri berat)  8-9 (Sangat Nyeri)  10 (Nyeri tak tertahan)
25. Observasi Recovery Room
 Steward Scor  Aldrete Score (√) Bromage Score (2)
26. Therapy:
Injeksi Methylergometrine 0.2mg/ml IV
Injeksi oxitosin 10UI/ml Drip
Injeksi Oxitosin 10UI/ml IV
 Masalah Keperawatan: Resiko Hipotermia Perioperatif + Resiko Perdarahan

ALDRETE SCORING ( DEWASA )

N KRITERIA SCOR SCO

O E RE
1. Warna Kulit
- Kemerahan / normal 2
- Pucat 1
- Cianosis 0
2. AktifitasMotorik
- Gerak 4 anggota tubuh 2
- Gerak 2 anggota tubuh 1
- Tidak ada gerakan 0
3. Pernafasan
- Nafas dalam, batuk dan tangis 2
kuat 1
- Nafas dangkal dan adekuat 0
- Apnea atau nafas tidak adekuat
4. Tekanan Darah
- ± 20 mmHg dari pre operasi 2
- 20 – 50 mmHg dari pre operasi 1
- + 50 mmHg dari pre operasi 0
5. Kesadaran
- Sadar penuh mudah dipanggil 2
- Bangun jika dipanggil 1
- Tidak ada respon 0
KETERANGAN
 Pasien dapat dipindah kebangsal, jika score minimal 8
 Pasien dipindahke ICU, jika score < 8 setelah dirawat selama 2 jam

BROMAGE SCORE
N SCOR SCOR
KRITERIA
O E E
Dapat mengangkat tungkai
1 0
bawah
Tidak dapat menekuk lutut
2 1
tetapi dapat mengangkat kaki
3 Tidak dapat mengangkat 2 2
 tungkai bawah tetapi masih
dapat mengangkat lutut
Tidak dapat mengangkat
4 3
kaki sama sekali
KETERANGAN
 Pasien dapat di pindah kebangsal, jika score kurang dari 2

STEWARD SCORE UNTUK PASCA ANASTHESI ANAK

N SCO SCOR
TANDA KRITERIA
O RE E
-Bangun 1
1 KESADARAN -Respon terhadap rangsang 2
-Tidak ada respon 3
-Batuk / menangis 1
PERNAFASA -Pertahankan jalan nafas 2
2
N -Perlu bantuan nafas 3
-Gerak bertujuan 1
-Gerak tanpa tujuan 2
3 MOTORIK
-Tidak bergerak 3
KETERANGAN
Score ≥ 5 boleh keluar dari RR

Masalah Keperawatan:
 III. ANALISIS DATA

TANGGAL DAT ETIOLOGI MASALAH

A
POST OP DS: Efek Prosedur Invasif dan (D.0012)
Senin, Klien mengatakan sedikit lemas efek agen farmakologis Resiko Perdarahan
27 Maret DO:
2023 - Klien post operasi SC MOW dengan
spinal anestesi
- Membran mukosa bibir sedikit kering
- Kulit terlihat kering
- Hb: 12.5g/dL
- TTV: 118/86 mmHg, Nadi: 76 x/mnt, S:
35,80C, Respirasi: 18 x/mnt, TD:, SpO2:

100%
- Terpadang DC no 16 degan warna urin
kuning pekat (+)
- Terdapat sisa gumpalan darah di
alas/undepad , ada sedikit perdarahan aktif
per vagina
POST OP DS: Klien mengatakan terasa atis atau Prosedur Pembedahan dan (D.0141)
Senin, kedinginan Suhu lingkungan Rendah Risiko Hipotermia
27 Maret DO: Perioperatif
2023 - Badan klien terlihat gemetaran karena
menggigil
- Pasien post tindakan operasi SC MOW
dengan pembiusan teknik Spinal Anestesi
- TTV: 118/86 mmHg, Nadi: 76 x/mnt, S:
35,80C, Respirasi: 18 x/mnt, TD:, SpO2:
100%
- Klien dilakukan tindakan operasi SC
MOW selama 1 jam
- Suhu kamar operasi 18,50C; Kelembapan :
54,9 %;
- ASA 2

IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Resiko Perdarahan dibuktikan dengan Efek Prosedur Invasif dan efek agen
farmakologis (D.0012)
2. Risiko Hipotermia Perioperatif dibuktikan dengan Prosedur Pembedahan dan Suhu
Lingkungan Rendah (D.0141)
 V. RENCANA KEPERAWATAN PERIOPERATIF
HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN
WAKT (Tujuan, Kriteria Hasil) INTERVENSI
TANGG
AL U
Senin, 11.10 Resiko Perdarahan dibuktikan Pencegahan Perdarahan (I.02067)
27 Maret 2023 dengan Efek Prosedur Invasif 1.1 Monitor tanda dan gejala perdarahan
1 dan efek agen farmakologis 1.2 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
(D.0012) 1.3 Monitor tanda-tanda vital
Setelah dilakukan tindakan Terapeutik
keperawatan selama 1x30 menit 1.4 Pertahankan bed rest selama perdarahan
diharapkan risiko perdarahan 1.5 Hindari pengukuran suhu rektal
menurun/dapat diminimalisir Edukasi
dengan kriteria hasil : 1.6 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
1. Membran mukosa lembab 1.7 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
meningkat 1.8 Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
2. Kelembaban kulit meningkat 1.9 Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
3. Hemoglobin dalam batas 1.10 Anjurkan segera melapor jika perdarahan semakin aktif
normal Kolaborasi
4. Tidak ada perdarahan aktif 1.11 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan (asam traneksamat 1 x
pervagina 500mg)
5. Tanda-tanda vital dalam Tambahan
batas normal 1.12 Kolaborasi pemberian obat Inj. methylergometrine 0.2 mg/ml (iv), Inj.
Oxytocin
10UI/ml (drip RL 25 tpm), Inj. Oxytocin 10UI/ml (iv)
1.13 Monitor kontraksi uterus
1.14 Monitor perdarahan per vaginal
Senin, 11.10 Risiko Hipotermia Perioperatif Manajemen Hipotermia (I.14507)
27 Maret 2023 dibuktikan dengan Prosedur Observasi :
2 Pembedahan dan Suhu lingkungan 2.1 Monitor suhu tubuh
Rendah (D.0141) 2.2 Identifikasi penyebab hipotermia (terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis)
Setelah dilakukan tindakan 2.3 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (menggigil)
keperawatan 1x30 menit Terapeutik
diharapkan risiko hipotermia 2.4 Sediakan lingkungan yang hangat
menurun dengan kriteria hasil : 2.5 Jaga linen/selimut tetap dalam kondisi kering
1 Suhu tubuh tetap berada pada 2.6 Lakukan penghangatan pasif (misal : selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
rentang normal (36.5 - 37oC) 2.7 Lakukan penghangatan aktif eksternal (penggunaan penghangat udara)
2 Menggigil menurun 2.8 Lakukan penghangatan aktif internal (infus cairan hangat)
3 Kulit tidak pucat/suhu kulit
membaik
 VI. IMPLEMENTASI
No Diagnosis Jam Implementasi
.
1. Resiko 11.10 1.1 Memonitor tanda dan gejala perdarahan
Perdarahan 11.10 1.3 Memonitor tanda-tanda vital (TD, N, RR, SpO2)
dibuktikan 11.10 1.4 Mempertahankan posisi klien bed rest selama di RR dan 1x24 jam
dengan Efek post operasi
Prosedur 11.20 1.6 Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan post operasi
Invasif dan 11.25 1.7 Menganjurkan klien meningkatkan asupan cairan setelah operasi
efek agen 11.25 11.9 Menganjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
farmakologis 11.25 1.10 Menganjurkan segera melapor jika perdarahan aktif per vagina
11.10 1.11 Memberikan obat pengontrol perdarahan (asam traneksamat
11.25 500mg)
10.1 1.3 Melakukan pengecekan tanda-tanda vital (TD, N, RR, SpO 2)
0 1.12 Memberikan obat Inj. Oxytocin 10UI/ml (drip RL 25 tpm)
2. Risiko 11. 2.1 Memonitor suhu tubuh
Hipotermia 10 2.2 Mengidentifikasi penyebab hipotermia
Perioperatif 11. 2.3 Memonitor tanda dan gejala akibat hipotermia
dibuktikan 15 2.4 Memberikan selimut hangat untuk pasien
dengan 11. 2.5 Menjaga linen alas/baju tetap dalam kondisi kering
prosedur 20 2.6 Melakukan penghangatan menggunakan(selimut, menutup kepala,
pembedahan 10. pakaian tebal)
dan suhu 15 2.7 Memberikan penghangatan aktif eksternal (penghangat udara)
lingkungan 10.
rendah 10
(D.0141) 10.
15

10.
15
 VII. EVALUASI
Tan
No Diagnosis SOAP
da
.
tang
an
1. Resiko Perdarahan S: Klien mengatakan masih sedikit lemas
dibuktikan dengan efek O:
- Membran mukosa masih sedikit kering Fedi
prosedur invasif dan efek
agen farmakologis - Kulit masih sedikit kering
- Terpadang DC no 16 degan warna urin kuning
pekat (+)
- TTV: TD: 124/78 mmHg, N: 78x/m, RR
20x/menit, suhu 36.1oC, SpO2: 100%
- Sudah tidak terlihat perdarahan aktif per vagina
A: Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
-Lanjutkan transfer pasien ke ruang perawatan

2. Risiko Hipotermia S : Klien mengatakan masih kedinginan tetapi

Perioperatif dibuktikan sudah tidak menggigil lagi
dengan prosedur O: Fedi
pembedahan dan suhu - Klien terlihat sudah tidak menggigil lagi
lingkungan rendah - Kulit sudah tidak terlalu pucat atau mengkerut
(D.0141) dan suhu kulit sudah hangat
- Keadaan umum pasien baik, pasien bed rest
dengan menggunakan selimut hangat dan
penghangat udara.
- TTV: TD: 124/78 mmHg, N: 78x/m, RR
20x/menit, suhu 36.1oC, SpO2: 100%
- Linen dan baju dalam kondisi kering
- Suhu kamar operasi 18,50C; Kelembapan : 54,9 %;
A:
Masalah risiko hipotermia perioperatif teratasi
sebagian
P:
- Memberikan suhu lingkungan yang normal
- Memberikan selimut hangat
- Lakukan transfer pasien secara aman ke
ruangan perawatan
- Koordinasikan dengan perawat ruangan
perawatan untuk pemantauan suhu pasien pada
fase post operasi dan penggunaan selimut
hangat untuk pencegahan risiko hipotermi pada
fase post operasi