LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN NY.

P DENGAN DIAGNOSA CHF

DI RUANGAN ICU STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RSUD dr DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Preseptor Klinik & Preseptor Akademik :

Rosaniah, S.Kep., Ns

Milasari, Ners.,M.Kep

OLEH :

Alya Alvega, S,Kep

NPM. 2114901110106

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021-2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. P No. Register : 00.32.02

Usia : 62 Tahun Tanggal Masuk : 24-10-2022
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : CHF

Riwayat Kesehatan :
Pada hari minggu tanggal 16 oktober 2022 keluarga pasien mengatakan klien
mengalami sesak napas pada pagi hari dan disertai kedua kaki bengkak, kemudian
keluarga pasien mengantar pasien kerumah sakit Doris Sylvanus untuk dilakukan
perawatan di IGD pasien diberikan tindakan pemasangan infus Nacl 0,9 % pada
lengan sebelah kanan dan pasien dipasang o2 NRM 15 LPM dan diberi tindakan
injeksi furosemide,pasien terpasang NGT pada tanggal 14 oktober 2022 dan
Kateter pada tanggal 06 oktober 2022, kemudian klien dipindah keruang anggrek
kondisi klien belum membaik kemudian klien dibawa ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan intensive.
Jam Masuk : 16 Oktober 2022 18.18 Wib
Keluhan Utama :-
Keadaan Umum :
Klien tampak terpasang ventilator PSV NIV Fio2 100 % PS 4, PEEP 6, terdengar
suara paru bronchial, kateter urine 16 di pasang 6/10/2022, keadaan kulit pasien
kering, sekala motorik pasien 4 di bantu orang lain sepenuhnya, kaki dan tangan
pasien bengkat dengan pitting edema kaki 10 – 15 menit, dengan pitting edema
tangan 5– 6 menit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien tampak terpasang ventilator PSV NIV Fio2 100 % PS 4, PEEP 6, infus
tangan kanan tertutup stoper dan terpasang SP Omz, monitor dengan TD : 128/57
mmHg, RR : 25 x /menit, Nadi : 85 x/menit, SPO2 : 90 % , NGT ukuran 16 di
pasang14/10/2022, kateter urine 16 di pasang 6/10/2022, dan menggunakan
sedasi, terdengar suara paru bronchial, keadaan kulit pasien kering, sekala motorik
pasien 4 di bantu orang lain sepenuhnya, kaki dan tangan pasien bengkat dengan
pitting edema kaki 10 – 15 menit, dengan pitting edema tangan 5– 6 menit, untuk
kekuatan otot tangan 3 dan kaki 3,GCS : 15 Composmentis E 4 V 5 M6 ( Buka
mata spontan, komunikasi verbal baik, mengikuti perintah).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, dan DM
tipe 2
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
Nama : Ny. P
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No. RM : 00.32.02
PASIEN ICU Tgl.Lahir : 24-01-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl : Senin, 24 oktober 2022 Jam : 09.00
Sumber data : ( ) Pasien (√) Keluarga (√) Lainnya…………………
Kesadaran 15 Composmentis E 4 V 5 M6 ( Buka mata spontan, komunikasi
verbal baik, mengikuti perintah), terpasang ventilator PSV NIV Fio2 100 % PS
4, PEEP 6, infus tangan kanan tertutup stoper dan terpasang SP Omz, monitor
dengan TD : 128/57 mmHg, RR : 25 x /menit, Nadi : 85 x/menit, SPO2 : 90 % ,
NGT ukuran 16 di pasang14/10/2022, kateter urine 16 di pasang 6/10/2022, dan
menggunakan sedasi.
Rujukan : (√ ) Tidak, ( ) Ya
Pendidikan Pasien : ( )SD ( )SMP (√ )SMA/SMK ( )D3 ( )S1
Pekerjaan Pasien : Pensiunan

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: (√ ) Bersih ( )Sumbatan
b. Pernapasan
 RR : 25 x/mnt
 SPO2 : 90 %
 Penggunaan otot bantu napas: (√ ) Tidak ( )Ya
 Terpasang Oksigen : ( ) Tidak (√ )Ya
 Terpasang ETT : (√) Tidak ( )Ya
  Terpasang Ventilator : ( ) Tidak (√)Ya
 Mode: PSV NIV TV :- RR: 25 x/m PEEP : 6 I:E:-
 FiO2 : 100 %
 Irama : (√ ) Tidak Teratur ( ) Teratur
 Kedalaman : dangkal
 Sputum :-
 Konsistensi :-
 Suara napas : (√) Bronchial
2. Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 85 x/mnt
 Tekanan darah : 128/57 mmHg
 Pulsasi : ( ) Kuat (√) Lemah
 Akral : (√) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Kemerahan (√) Pucat ( ) Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
Kardiomegali : ( )Ya (√)Tidak
 Irama : ( ) Tidak Teratur (√) Teratur
 Nyeri dada : (√) Tidak ( ) Ya, Lama :
c. Perdarahan : (√ )Tidak ( )Ya, Area perdarahan :
3. Sistem Saraf Pusat
a. Kesadaran : Kesadaran 15 Composmentis E 4 V 5 M6 ( Buka mata
spontan, komunikasi verbal baik, mengikuti perintah)
b. Aktivitas Mobilitas Fisik
Keterangan :

0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / Tidak mampu
 Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan V
Mandi V
Berpakaian V
Eliminasi V
Mobilisasi ditempat tidur V
Berpindah V
Ambulansi V
Naik Tangga V

c. Kekuatan otot :
3 3
3 3
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran
sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan
gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan
gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu
melawan gravitasi dengan tahanan penuh.
4. Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi : ( ) Tidak (√) Ya
b. Peristaltic : ( ) Tidak (√) Ya, Lama : 15 x/mnt
c. Defekasi : ( ) Tidak Normal (√ ) Normal
5. Sistem Perkemihan
a. Warna : ( ) Bening (√) Kuning ( ) Merah ( ) Kecoklatan
b. Distensi : (√) Tidak ( ) Ya
c. Penggunaan catheter urine : ( ) Tidak (√) Ya
d. Jumlah urine : 100 cc /jam
6. Sistem Hematologi
 Perdarahan : ( ) Gusi ( ) Nassal ( ) Pethecia ( ) Echimosis
( ) Lainnya: tidak ada
7. Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : (√ ) Tidak Elastis ( ) Elastis
b. Terdapat luka : (√ ) Tidak ( ) Ya
Lokasi luka:

Lokasi luka / Lesi lain : -

………………………………………

c. Fraktur : (√) Tidak ( ) Ya, lokasi fraktur :

d. Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
e. Penggunaan alat bantu : (√) Tidak ( ) Ya, nama alat :
8. Alat Invasif yang digunakan
a. Drain / WSD : (√) Tidak ( ) Ya
b. Drain kepala : (√) Tidak ( ) Ya,
c. IV Line : ( ) Tidak (√)Ya (stoper & SP)
d. NGT : ( ) Tidak (√) Ya, Jumlah bubur saring 3 x
100/ 24 jam
e. Keteter Urine : ( ) Tidak (√)Ya
f. Monitor : ( ) Tidak (√)Ya

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
15 Composmentis E 4 V 5 M6 ( Buka mata spontan, komunikasi
verbal baik, mengikuti perintah)
 Koping : (-) Menerima (-)Menolak (-)Kehilangan (-)Mandiri
 Afek : (√ ) Gelisah (-)Insomnia (-)Tegang (-)Depresi (-)Apatis
 HDR : (-) Emosional (√)Tidak berdaya (-)Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : (-)Menerima (-)Menolak
  Hubungan keluarga harmonis : ( )Tidak (√)Ya, orang terdekat: anak
dan menantu
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
keluarga selalu mendo’akan klien saat diruang rawat.

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
(-)Tidak (√) Ya, Jika Ya: (-)Pendengaran (-)Penglihatan (-)Kognitif
(-)Fisik (-)Budaya (-)Emosi (-)Bahasa (√)Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : (-)Tidak (-)Ya, Sebutkan:
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit (√) Obat – obatan / Terapi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan………………………………………………….
b. Bersedia untuk dikunjungi : ( ) Tidak (√) Ya, :
(√) Keluarga (√) Kerabat ( ) Rohaniawan
D. RISIKO CEDERA / JATUH
(Isi formulir monitoring pencegahan jatuh) ( ) Tidak (√) Ya
E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : ( ) Mandiri (√) Perlu bantuan
Nyeri :  Tidak Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Berat
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik
Menggang
injeksi
8 - 10 :nyeri berat, perlu morphine

(-)Nyeri Kronis
(-)Nyeri Akut
(-)Score Nyeri (0-10) :
Nyeri Hilang
(-)Minum Obat (-)Istirahat (-)Mendengar Musik (-)Berubah Posisi (√)Tidur
( ) Numeric( )Wong ( )CRIES (√)FLACC ( )COMFORT Keterangan
Usia>7 th Baker Face Usia 0-6 Usia 2 bln – 7 Pasien tidak
Usia>3 th bln th sadar
0 : TidakNyeri
1-3 : Nyer iRingan
A/I: A/I: A/I: A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ ______ ______ 8-10: NyeriBerat

Comfort Pain Scale:

9-18 : NyeriTerkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat
Nyeri mempengaruhi: (√) Tidur (-)Aktivitas Fisik (-)Emosi
(-)vNafsu Makan (-)Konsetrasi

F. SKRINNING GIZI
(berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
 2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya
nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor 1
2. Pasien dengan diagnosa khusus :
( ) Tidak (√) Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan ImunitasGeriatri
(√) Lain-lain
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :TidakYa, tanggal & jam

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan terapi Tanggal : 24 Oktober 2022
Cara
Obat Indikasi / Kontraindikasi Dosis
Pemberian
obat generik yang merupakan
satu bentuk kimiawi-nya berupa
co-enzyme dari B12. Obat ini
digunakan untuk mengobati 1 x 500
Inj. Mecobalamin IV
neuropati perifer (saraf tepi) dan mg
anemia megaloblastik yang
disebabkan oleh defisiensi
vitamin B12.
ceftriaxone merupakan salah
satu jenis antibiotik yang biasa
Inj. ceftriaxone 1 x 2 gr IV
diresepkan dokter untuk
mengobati infeksi bakteri.
Furosemide adalah obat untuk
Inj. Furosemide mengatasi penumpukan cairan di 3 x 20 mg IV
dalam tubuh atau edema.
Novorapid Flexpen merupakan
Inj. Novorapid sediaan yang mengandung
( Bila GDS < 180 Insulin Aspart yang termasuk 3 x 6 unit SC
mg/dl) dalam golongan insulin analog
kerja cepat (Rapid-Acting)
Omeprazole adalah obat untuk
Sp. Omeprazole 8 mg / jam IV
menangani penyakit asam
 lambung. Obat ini biasa
digunakan dalam pengobatan
tukak lambung, gastroesofageal
refluks disease (GERD), infeksi
Helicobacter pylori, atau
sindrom Zollinger-Ellison
asam folat digunakan untuk
mengobati defisiensi asam folat
dan beberapa jenis anemia 3 x 400
Asam Folat Oral
(kekurangan sel darah merah) mg
yang disebabkan oleh defisiensi
asam folat
obat yang digunakan untuk
gagal jantung, spasme esofagus,
serta untuk mengobati dan
ISDN 3 x 5 mg Oral
mencegah nyeri dada akibat
tidak cukupnya aliran darah ke
jantung
obat dengan bentuk sediaan
tablet lepas lambat yang
Adalat Oros 2 x 30 mg Oral
menggunakan formulasi sistem
terapeutik gastrointestinal.
Clonidine adalah obat untuk
3 x 0,15
Clonidine menurunkan tekanan darah Oral
mg
tinggi (hipertensi).
Ventolin inhaler merupakan obat
dengan kandungan Salbutamol
Jam 12.00,
yang digunakan untuk
18.00,
Nebu Ventolin mengobati penyakit pada saluran Uap
24.00, dan
pernafasan seperti asma dan
06.00 wib
penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK)
menghentikan pendarahan,
seperti: mimisan, perdarahan
3 x 500
Inj. kalnex abnormal pasca-operasi, IV
mg
pendarahan pasca-operasi gigi
pada pasien dengan hemofilia.

Pemeriksaan Radiologi Thorax AP/PA Tanggal : 16/09/2022

 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal: 24 Oktober 2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
GDS 155 < 200 mg/dL
GINJAL
Ureum 62 21 – 53 mg/dL
Kreatinin 2,84 0.57 – 1.11 mg/dL
GAS DARAH
Suhu 36.5 Celcius
pH 7,28 7.350 – 7.450 -
PCO2 37 35.0 – 45.0 mmHg
TCO2 18,1 22.0 – 29.0 mEq/L
PO2 62 80.0– 100.0 mmHg
HCO3 17,4 22.0 – 26.0 mEq/L
O2 Saturasi 90 95 - 97 %
Base Excess (BE) -8.6 -2.0 – 3.0 mEq/L
FIO2 100 - %
SO2 88 95 - 97 %

H. ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1. DS: Hambatan upaya Pola nafas tidak
DO: nafas efektif (D.0005)
- Pasien tampak sesak
- Pola nafas abnormal
- Pernafasan dada dan perut
- Pernafasan tidak teratur
- Terpasang ventilator PSV NIV
Fio2 100% PEEP 6
- Posisi pasien fowler
- AGD
pH : 7,28
pCO2 : 37
PO2 : 62
HCO3 : 17,4
 SO2 : 88 %
SPO : 90 %
- TTV :
TD : 128/67 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,3 oC
RR : 25 x/menit
2. DS: Leukopenia Resiko infeksi
DO:
- Klien tampak gelisah
- Pasien terpasang selang NGT + 11
hari
- Pasien terpasang Kateter + 19 hari
- WBC : 9.17
- TTV :
TD : 128/67 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,3 oC
RR : 25 x/menit
3 DS : Kelebihan asupan Hypervolemia
DO : cairan
- Tampak terjadi pembengkakan
atau penumpukan cairan pada
ekstremitas atas lengan kiri dan
bawah pada kedua kaki
- Pitting edema > 10-30 detik
untuk kembali
- Kulit tampak kering
- Kulit tampak bersisik
- Balance seluruh cairan yang
masuk selama 24 jam 430,36 L
- Keluar 100 cc
- IWL selama 24 jam 700
- BC 24 jam (-)369,64
- BC Sebelumnya (+) 4035
- BC Komulatif (+) 3665,36

4 DS :- Gangguan Defisit Perawatan

DO : neuromuskuler Diri: Mandi
- Klien mengalami kelemahan fisik
- Tampak kotor pada bagian mulut
klien
- Tampak kotor pada bagian badan
klien
- Klien tidak mampu mandi secara
mandiri
- Skala kekuatan otot
3 3
 3 3
- Skala aktivitas
Makan (4)
Mandi (4)
Berpakaian (4)
Eliminasi (4)
Mobilisasi ditempat tidur (4)
Berpindah (4)
Ambulansi (4)
Naik Tangga (4)
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : SDKI
1. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upasa napas (D0005)
2. Resiko infeksi b.d Leukopenia (D.0124)
3. Hypervolemia b.d Kelebihan asupan cairan (D.0022)
4. Defisit Perawatan Diri: Mandi b.d Gangguan neuromuskuler (D.0109)
 J. PERENCANAAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan tindakan 1. Observasi Tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum klien.
b.d Hambatan upasa selama 3 x 7 jam diharapkan 2. Observasi pola nafas dan bunyi 2. Mengetahui status pernafasan
napas pola napas membaik dengan nafas tambahan 3. Untuk klien merasa nyaman
kriteria hasil : 3. Atur posisi 4. Membantu mengurangi sesak
1. Frekuensi nafas membaik (5) 4. Berikan oksigen 5. Melakukan tindakan pengobatan
2. Sesak cukup menurun (4) 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
3. Dalam laman napas cukup ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
membaik (4)
4. Tekanan ekspirasi dan
inspirasi meningkat (5)
Resiko infeksi b.d Setelah diberikan tindakan selama 1. Observasi tanda dan gejala infeksi 1. Mendeteksi dini terhadap infeksi
Leukopenia 3 x 7 jam diharapkan resiko 2. Observasi alat yang terpasang seperti 2. Menurunkan terjadinya resiko infeksi
infeksi tidak terjadi dengan kateter dan NGT dan penyebaran bakteri
kriteria hasil 3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 3. Memberi informasi pada keluarga
1. Tidak ada tanda tanda 4. Anjurkan meningkatkan asupan 4. Membantu proses penyembuhan
infeksi nutrisi 5. Mencegah terjadinya dehidrasi
2. TTV normal 5. Anjurkan meningkatkan asupan 6. Mencegah infeksi penyebab kerusakan
3. Kadar sel darah putih
 membaik cairan jaringan
4. Kateter diganti 6. Kolaborasi dalam pemberian
5. NGT diganti pemberian obat Ceftriaxone , jika
perlu
Hypervolemia b.d Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor adanya edema ekstremitas 1. Curiga gagal kongestif/kelebihan
Kelebihan asupan cairan keperawatan selama 3 x 7 jam, 2. Istirahatkan/anjurkan klien untuk volume cairan.
maka diharapkan tidak terjadi tirah baring pada saat edema masih 2. Menjaga klien dalam keadaan tirah
kelebihan volume cairan terjadi. baring selama beberapa hari mungkin
sistemik. Dengan kriteria hasil: 3. Ukur tanda-tanda vital diperlukan untuk meningkatkan
1. Asites berkurang (78-80 4. Ukur intake dan output dieresis yang bertujuan mengurangi
cm) 5. Timbang berat badan. edema.
2. BB kurang (51-52) 6. Anjurkan pasien untuk membatasi 3. Supaya kita mengetahui keadaan
3. Intake sesuai dengan mengkonsumsi cairannya. klien.
produksi urine (Balance) 4. Penurunan curah jantung,
500 cc/24 jam mengakibatkan gangguan perfusi
ginjal, retensi natrium/air, dan
penurunan urine output.
5. Perubahan tiba-tiba dari berat badan
menunjukkan gangguan
 keseimbangan cairan.
6. Menjaga agar keseimbangan antara
intake dan output karena dapat
mengakibatkan gangguan perfusi
ginjal.
Defisit Perawatan Diri : Setelah dilakukan tindakan 3 x 7 1. Kaji kebersihan tubuh (Mulut dan 1. Untuk melihat keadaan mulut
Mandi b.d Gangguan jam diharapkan kebersihan klien kulit) apakah kotor
neuromuskuler terjaga dengan kriteria hasil : 2. Sediakan peralatan mandi (Sikat 2. Untuk membersihkan gigi dan badan
1. Mempertahankan kebersihan gigi, watslap/tisu basah) pasien
diri meningkat 3. Fasilitasi menggosok gigi 3. Memfasilitasi ketika pasien tidak
2. Mempertahankan kebersihan 4. Pertahankan kebiasaan kebersihan sadarkan diri dan tidak mampu
mulut melakukan kebersihan mulut
3. Kekuatan otot meningkat 4. Agar pasien selalu bersih
 K. CATATAN KEPERAWATAN
N HARI/ TGL JAM IMPLEMENTASI Evaluasi (SOAP) PARAF
O
1. Senin, 08:30 1. Mengobservasi Tanda-tanda vital S:
24-10-2022 2. Mengobservasi pola nafas dan bunyi nafas O:
tambahan - Klien tampak sesak
3. Mengatur posisi - Klien tampak lemah
4. Memberikan oksigen - Pola nafas abnormal
5. Berkolaborasi pemberian bronkodilator , - Pernafasan tidak teratur
ekspektoran , mukolitik , jika perlu. - Terpasang ventilator
- Posisi pasien fowler
- Tanda-tanda vital
- TTV :
TD : 128/67 mmHg
N : 85 x/menit Alya.A
S : 36,3 oC
RR : 25 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengobservasi Tanda-tanda vital
- Mengobservasi pola nafas dan bunyi nafas
tambahan
- Mengatur posisi
- Memberikan oksigen
2. Senin, 19.00 1. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi S:
24-10-2022 2. Mengobservasi alat yang terpasang seperti O:
kateter dan NGT - Pasien terpasang selang NGT + 11 hari
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Kateter sudah diganti
4. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi - WBC : 9.17
5. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan - TTV :
Alya.A
6. Berkolaborasi dalam pemberian pemberian TD : 128/67 mmHg
obat Ceftriaxone , jika perlu N : 85 x/menit
S : 36,3 oC
RR : 25 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
- Mengobservasi alat yang terpasang seperti kateter
dan NGT
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Senin, 10 : 00 1. Memonitor adanya edema ekstremitas S:
24-10-2022 2. mengistirahatkan/anjurkan klien untuk tirah baring O :
pada saat edema masih terjadi. - Tampak terjadi pembengkakan atau
Alya.A
3. Mengkur tanda-tanda vital penumpukan cairan pada ekstremitas atas
4. Mengkur intake dan output lengan sebelah kiri dan pada kedua kaki
5. Menimbang berat badan. - Pitting edema > 10-30 detik untuk kembali
6. Menganjurkan pasien untuk membatasi - Kulittampak kering
mengkonsumsi cairannya - Kulit tampak bersisik

A : Hypervolemia belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi
- Memonitor adanya edema ekstremitas
- mengistirahatkan/anjurkan klien untuk tirah
baring pada saat edema masih terjadi.
- Mengkur tanda-tanda vital
- Mengkur intake dan output
4. Senin, 10 : 30 1. Mengkaji kebersihan tubuh (Mulut dan kulit) S :-
24-10-2022 2. Menyediakan peralatan mandi (Sikat gigi, O:
watslap/tisu basah) - Kulit klien tampak bersih setelah diseka
3. Memfasilitasi menggosok gigi menggunakan tisu basah
4. Mempertahankan kebiasaan kebersihan diri - Gigi dan mulut pasien tampak bersih
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Mengkaji kebersihan tubuh (Mulut dan kulit) Alya.A
- Menyediakan peralatan mandi (Sikat gigi,
watslap/tisu basah)
- Memfasilitasi menggosok gigi
- Mempertahankan kebiasaan kebersihan diri
L. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN PARAF

DIAGNOSA 1
S:-
O:
- Klien tampak sesak
- Klien tampak lemah
- Pola nafas abnormal
- Pernafasan tidak teratur
- Terpasang ventilator
- Posisi pasien fowler
Selasa, - Tanda-tanda vital
1. 25-10-2022 14.00 - TTV :
TD : 145/87 mmHg Alya.A
N : 95 x/menit
S : 36,3 oC
RR : 12 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengobservasi Tanda-tanda vital
- Mengobservasi pola nafas dan bunyi nafas tambahan
- Mengatur posisi
- Memberikan oksigen
 DIAGNOSA 2
S:-
O:
- Pasien terpasang selang NGT + 12 hari
- WBC : 9.17
- TTV :
Selasa, TD : 145/87 mmHg
2. 25-10-2022 16.00 N : 95 x/menit
S : 36,3 oC Alya.A
RR : 12 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi tanda dan gejala infeksi
- Mengobservasi alat yang terpasang seperti kateter dan NGT
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Selasa, 16.42 DIAGNOSA 3
25-10-2022 S:-
O:
Alya.A
- Tampak terjadi pembengkakan atau penumpukan cairan pada ekstremitas atas lengan
sebelah kiri dan pada kedua kaki
- Pitting edema > 10-15 detik untuk kembali
- Kulit tampak kering
- Kulit tampak bersisik
A : Hypervolemia belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor adanya edema ekstremitas
 - mengistirahatkan/anjurkan klien untuk tirah baring pada saat edema masih terjadi.
- Mengkur tanda-tanda vital
- Mengkur intake dan output
DIAGNOSA 4
S:-
O:
- Kulit klien tampak bersih setelah diseka menggunakan tisu basah
Selasa,
- Gigi dan mulut pasien tampak bersih
4. 25-10-2022 17.42
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian Alya.A
P: Lanjutkan intervensi
- Mengkaji kebersihan tubuh (Mulut dan kulit)
- Menyediakan peralatan mandi (Sikat gigi, watslap/tisu basah)
- Mempertahankan kebiasaan kebersihan diri
5. Rabu, 21.00 DIAGNOSA 1
26-10-2022 S :
O:
Alya.A
- Klien tampak sesak
- Klien tampak lemah
- Pola nafas abnormal
- Pernafasan tidak teratur
- Terpasang ventilator
- Posisi pasien fowler
- Tanda-tanda vital
- TTV :
TD : 125/80 mmHg
 N : 92 x/menit
S : 36 oC
RR : 14 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengobservasi Tanda-tanda vital
- Mengobservasi pola nafas dan bunyi nafas tambahan
- Mengatur posisi
- Memberikan oksigen
DIAGNOSA 2
S:
O:
- Pasien terpasang selang NGT + 13 hari
- TTV :
Rabu, TD : 125/80 mmHg
6. 26-10-2022 23.00 N : 92 x/menit
S : 36 oC Alya.A
RR : 14 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi alat yang terpasang seperti kateter dan NGT
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Rabu, 23.30 DIAGNOSA 3
26-10-2022 S:
O: Alya.A
 - Tampak terjadi pembengkakan atau penumpukan cairan pada ekstremitas atas lengan
sebelah kiri dan pada kedua kaki
- Pitting edema > 10 - 15 detik untuk kembali
- Kulittampak kering
- Kulit tampak bersisik
A : Hypervolemia belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memonitor adanya edema ekstremitas
- mengistirahatkan/anjurkan klien untuk tirah baring pada saat edema masih terjadi.
- Mengkur intake dan output
DIAGNOSA 4
S :-
Kamis, O:
8. 27-10-2022 07.05 - Kulit klien tampak bersih setelah diseka menggunakan tisu basah
- Gigi dan mulut pasien tampak bersih Alya.A
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi
P: Intervensi di hentikan
 Palangka Raya, 27 Oktober 2022
Ners Muda

Alya Alvega, S.Kep

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Rosaniah, S.Kep., Ns Milasari, Ners., M.Kep