PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICCU (INTENSIVE CARE UNIT)

I. DATA UMUM
a. Demografi
o Nama : Ny.S o Pekerjaan : IRT
o Umur : 46 tahun o REG/RM : 168999
o Jenis kelamin : Perempuan o Tgl/ jam masuk ICU : 19-10-2021
o Pendidikan : o Jaminan kesehatan yang di miliki : BPJS
b. Kondisi saat ini
o Diagnosa Medis : Ketoasidosis diabetikum (KAD) pada DM tipe 2
o TB :159 cm
o BB : 60 kg
o Tanda-tanda Vital : 130/74 mmHg
c. Riwayat kesehatan sekarang
o Keluhan utama : Klien mengeluh sesak, sesak terasa terus menerus, klien juga
mengeluhkan terdapat luka di telapak kaki sebelah kiri yang disebabkan oleh kayu dan tidak
sembuh sejak ±4 hari sebelum masuk rumah sakit
o Mulai timbul keluhan : ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit
o Faktor pencetus : klien datang ke rumah sakit dikarenakan klien merasa sesak nafas, dan
terdapat luka di telapak kaki sebelah kiri dikarenakan oleh kayu
o Cara mengatasi :saat dirumah keluarga klien mengobati kaki klien dengan datang ke
bidan , dan di bidan luka tersebut hanya dibersihkan saja.
d. Riwayat kesehatan yang lalu
o Riwayat penyakit yang mendukung munculnya penyakit saat ini : Diabetes mellitus tipe 2
o Riwayat operasi : tidak ada
e. Kebiasaan
o Merokok ( ) ya, jumlah ( ) tidak
o Kopi ( ) ya, jumlah (  ) tidak
o Alkohol ( ) ya, jumlah … (  ) tidak
o Mengkonsumsi obat-obatan ( ) ya, jumlah … ( ) tidak
II. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
o Jalan napas : Tidak terdapat sumbatan di jalan nafas
o Suara napas : vesikuler
o Frekuensi napas (RR) : 28 x/menit
o Sesak napas : ( ) ya ( ) tidak
o Penggunaan alat bantu napas : (  ) ya ( ) tidak
o Bentuk dada : simetris
o Pergerakan dada :(  ) simetris ( ) asimetris ( ) teratur ( ) tidak teratur
o Sputum : berwarna putih bening
o Batuk ( ) ya ( ) tidak batuk
o Drain WSD ( ) ya ( ) tidak
o ETT ( ) ya ( ) tidak
o Ventilaor ( ) ya Mode ( ) CMV ( ) SIMV ( ) CPAP ( ) NIVS
 FiO2 :
 Pressure Support :
 PEEP :
 MV :
 VT :
2. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi Perifer
o Nadi : 129 x /menit
o Pulsasi : (  ) kuat ( ) lemah
o Distensi vena jugularis : ( ) ya ( ) tidak
o Akral : (  ) dingin ( ) hangat
o Warna kulit : ( ) kuning ( ) pucat ( ) sianosis
o Capillary refilling : < 2 detik ( N : 1-3 detik)
Sirkulasi Jantung
o Irama : (  ) teratur ( ) tidak teratur
o Nyeri dada : ( ) ya (  ) tidak
o Bunyi jantung : ( ) murmur ( ) gallop
Perdarahan
o Area perdarahan : tidak ada perdarahan
o Jumlah ;…
3. Sistem saraf pusat
o Pupil (  ) isokor ( ) anisokor ( ) miosis ( ) midriasis
o Reflek cahaya (  ) positif ( ) negative
o Tingkat Kesadaran : Apatis, E : 4 M:4 V:5
o Kekuatan otot : 5 5
5 2
o Mati rasa ( ) ya (  ) tidak
o Parase (  ) ya ( ) tidak
o Kejang ( ) ya (  ) tidak
4. Sistem persepsi sensori
Mata
o Penglihatan ( ) jelas ( ) kabur
o Konjugtiva ( ) anemi ( ) tidak anemi
o Sklera ( ) ikterik (  ) tidak ikterik
o Sekret ( ) ada (  ) tidak ada
o Memakai alat bantu ( ) ya (  ) tidak
Telinga, Hidung dan Tenggorokan
o Bentuk ( ) normal ( ) tidak normal
o Epistaksisi ( ) ya (  ) tidak
o Nyeri saat menelan( ) ya (  ) tidak
Gigi dan Mulut
o Membran mukosa (  ) merah ( ) pucat
o Bibir ( ) lembab ( ) kering
o Kesulitan mengunyah ( ) ya (  ) tidak
o Gigi palsu ( ) ya (  ) tidak
5. Sistem Gastrointestinal
o Nyeri : (  ) ya ( ) tidak
o Peristaltik : (  ) ya ( ) tidak
o Distensi : ( ) ya (  ) tidak
o Kebiasaan makan : klien diindikasikan diet DM 1700 kkal 6 x 150 cc melalui NGT
o Porsi : klien diindikasikan diet DM 1700 kkal 6 x 150 cc melalui NGT
o Nafsu makan : ( ) baik ( ) kurang. Ket : klien diindikasikan diet
o Mual : ( ) ya (  ) tidak
o Muntah : ( ) ya (  ) tidak
 o Kembung : ( ) ya (  ) tidak
o NGT : (  ) ya ( ) tidak.
o Kebiasaan minum : ± 2 liter
o Kebiasaan BAB :
 Jumlah ( ) banyak (  ) sedikit
 Konsistensi ( ) keras (  ) lembek ( ) cair
o Asites ( ) ya, lingkar perut ... cm
6. Sistem Hematologi
o Perdarahan ( ) gusi ( ) nasal ( ) pethecia ( ) echimosis
7. Sistem Perkemihan
o Kebiasaan BAK :
o Folley kateter : ( ) ya ( ) tidak
o Distensi : ( ) ya (  ) tidak
8. Sistem Muskuloskeletal
o Kesulitan bergerak (  ) ya ( ) tidak
o Nyeri ( ) ya (  ) tidak
o Atropi ( ) ya ( ) tidak
o Kaku ( ) ya (  ) tidak
o Kekuatan otot : 5 5
5 2
9. Sistem Integumen
Pada bagian kulit pasien berwarna sawo matang, tidak erdapat edema pada bagian ekstremitas kiri
dan kanan baik atas maupun bawah dan pada telapak kaki kiri klien terdapat luka / ulkus serta pada
ulkus tersebut terdapat jaringan nekrotik.

10. Pola aktivitas dan istirahat

o Siang ± 2 jam/hari
o Malam ± 8 jam/hari
o Mengalami kesulitan tidur ( ) ya ( ) tidak
o Ketergantungan obat tidur ( ) ya ( ) tidak

Keterangan :
Assesment Nyeri
P : nyeri pada telapak kaki dan nyeri pada ulu hati
Q : ( ) tumpul ( ) tajam ( ) panas
R : Lokasi punggung ( ) menjalar ( ) tidak menjalar
S : Skala nyeri (5) ( ) Hilang timbul ( ) terus menerus
T : setiap menggerakkan kaki sebelah kiri

III. PENGKAJIAN ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Klien mengatakan sebelum sakit klien melaksanakan sholat dan setelah sakit klien juga melaksanakan
sholat, klien mengatakan sebelum sakit klien sering berinteraksi dengan tetangganya, namun setelah
sakit klien lebih sering di rumah dengan keluarganya

IV. PENGKAJIAN AWAL RESIKO JATUH

Resiko jatuh klien dalam rentang rendah berdasarkan skala morse ( 35 )
V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Data bed side monitor :
 Nadi : 129

 Tekanan darah : 130/74

 RR :28 x/menit

 CVP :Tidak terpasang CVP

 SpO2 : 98%

- Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Leukosit 4.000 – 10.000 10^3/mm3 4000
Eritrosit 4.00 – 5.00 Juta 10^6/mm3 4.00
KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu 70-200 mg/dl 230 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135.00 - 145.00 mmol/L 142.34
Kalium 3.10 – 5.50 mmol/L 5.40 mmol/L
Clorida 96.00 – 106.00 mmol/L 103.25 mmol/L
Calsium 1.1 – 1.35 mmol/L 1.25 mmol/L
FUNGSI GINJAL
Ureum 15 - 39 Mg/L 7.7 (L)
Creatinin P : 0.6 – 1.1 Mg/L 0.7 (L)
Urin
Protein +1
Glukosa +3
Keton +3
Darah +3
Warna Seperti warna Teh

VI. TERAPI

Obat Dosis Rute Pemberian Ket

Nacl 0,9% 500 ml Melalui intavena,
Cairan saline NaCl 0.9 % merupakan cairan dimasukkan melalui selang
kristaloid. Cairan ini mengandung natrium infus (mengunakan infus
dan clorida. Cairan infus ini digunakan pump) dengan kecepatan
untuk menggantikan cairan tubuh yang 60 ml/jam
hilang, mengoreksi ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.

Metronidazole 3 x 500 mg Melalui intravena

Antibiotik ini hanya dapat mengobati infeksi dimasukkan melalui selang
bakteri dan parasit, sehingga tidak infus ( menggunakan infus
digunakan untuk menangani infeksi virus, pump) dengan kecepatan
seperti batuk pilek biasa atau flu. 100 ml/jam
Metronidazole dapat digunakan bersamaan
dengan obat-obatan lain untuk mengobati
infeksi bakteri
Novaropid sleding scale Per 4 jam Disuntikkan di perut

Lavemir 1 x 10 u Melalui Syringe pump

insulin kerja panjang yang digunakan untuk dengan kecepatan 1 ml/jam
mengobati diabetes tipe 1 dan tipe 2. Ini apabila kadar glukosa naik
digunakan dengan suntikan di bawah kulit. diambang batas ditambah 1
cc
Omeprazol 2 x 40 mg Intravena
Omeprazole adalah obat untuk mengatasi
masalah perut dan kerongkongan yang
diakibatkan oleh asam lambung. Cara kerja
omeprazole adalah dengan menurunkan
kadar asam yang diproduksi perut/lambung
Ceftriaxone 2 x 1 gram Intravena
Ceftriaxone adalah antibiotik yang
diberikan melalui suntikan atau injeksi
untuk mengobati berbagai infeksi yang
disebabkan bakteri
Ketolorac 3 x 1 gr Intravena
obat antiinflamasi nonsteroid yang
digunakan untuk mengobati rasa sakit.
Secara khusus dianjurkan untuk nyeri
sedang sampai berat. 
Amlodipin 1 x 10 mg Oral
obat penghambat saluran kalsium yang
digunakan untuk mengobati tekanan darah
tinggi dan penyakit arteri koroner
Antasida 3 x 1cc oral
obat untuk meredakan gejala akibat sakit
maag atau penyakit asam lambung
VII. ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
DS : Pola nafas tidak efektif Depresi pusat pernafasan
 Klien mengatakan merasa sesak
DO :
 Klien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan
 Pola nafas klien takipnea
 Fase ekspirasi klien memanjang
DS: Nyeri akut Agen pencedera fisik
 Klien mengatakan merasa sakit pada
luka di kaki kirinya
 Rasa nyerinya seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan setiap digerakkan
kaki kirinya terasa sakit
DO:
 Klien tampak meringis
 Nadi : 129
 RR: 28
 Klien tampak gelisah
 Skala nyeri 5
DS : Ketidakstabilan kadar Hiperglikema
 Klien mengatakan merasa lelah/lesu glukosa darah
 Klien mengatakan merasa haus terus
menerus
DO :
 GDS klien : 230 mg/dl
 Bibir klien tampak kering
DS: Gangguan integritas kulit Diabetes melitus
 Klien mengatakan merasa nyeri di
lukanya
DO:
 Terdapat luka dipunggung dan
telapak kaki klien sepanjang ± 9 cm
dengan lebar ± 4 cm
 Terdapat perdarahan di luka
 Terdapat kemerahan pada luka
DS : Resiko infeksi Penyakit kronis
 Klien mengatakan merasa nyeri di (diabetes melitus)
luka yang ada di kakinya
DO :
 Terdapat bengkak pada telapak kaki
kiri klien yang luka
 Tampak kemerahan di luka klien
 Pada kaki klien yang terdapat luka di
sekitar lukanya teraba hangat
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl dan Jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1 Selasa 19 oktober Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan d.d klien Nopita Jutni
2021 ( 24.00 )
mengatakan merasa sesak, Klien tampak menggunakan
otot bantu pernafasan, Pola nafas klien takipnea,dan
Fase ekspirasi klien memanjang
2 Selasa 19 oktober Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia d.d Nopita Jutni
2021 ( 24.00)
Klien mengatakan merasa lelah/lesu, klien mengatakan
merasa haus terus menerus, GDS klien : 230 mg/dl
Bibir klien tampak kering
3 Selasa 19 oktober Nyeri akut b.d agen pecendera fisik d.d Klien Nopita Jutni
2021 ( 24.00 )
mengatakan merasa sakit pada luka di kaki
kirinya, rasa nyerinya seperti ditusuk-tusuk,
klien mengatakan setiap digerakkan kaki kirinya
terasa sakit, klien tampak meringis, nadi : 129,
RR: 28 x/menit, skala nyeri 5 dan Klien tampak
gelisah
4 Selasa 19 oktober Gangguan integritas kulit b.d Diabetes melitus d.d Klien Nopita Jutni
2021 ( 24.00 )
mengatakan merasa nyeri di lukanya, terdapat luka
dipunggung dan telapak kaki klien sepanjang ± 9 cm
dengan lebar ± 4 cm, terdapat perdarahan di lukadan
terdapat kemerahan pada luka
5 Selasa 19 oktober Resiko infeksi b.d penyakit kronis d.d Klien mengatakan Nopita Jutni
2021 ( 24.00 )
merasa nyeri di luka yang ada di kakinya, terdapat
bengkak pada telapak kaki kiri klien yang luka, tampak
kemerahan di luka klien dan pada kaki klien yang
terdapat luka di sekitar lukanya teraba hangat
 IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor pola nafas
selama 8 jam, diharapkan pola nafas klien 2. Monitor frekuensi nafas
normal dengan kriteria hasil : 3. Monitor saturasi oksigen klien
4. Pertahankan kepantenan jalan nafas klien
1. Klien tidak mneggunakan otot bantu
5. Posisikan klien semi-fowler
nafas
6. Berikan oksigen menggunakan nasal canula sebanyak 4
2. Tidak terjadi pemanjangan ekspirasi
liter
7. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor kadar glukosa darah
darah selama 8 jam, diharapkan kadar glukosa 2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
darah dalam rentang normal dengan 3. Monitor intake dan output klien
kriteria hasil : 4. Monitor keton urine klien
5. Berikan asupan cairan oral : 150 cc/ 4jam
1. Kadar glukosa 70 – 15 mg/dl
6. Kolaborasi pemberian insulin :
2. Mulut klien lembab
 Novarapid 8 unit / 4 jam
3. Jumlah urine normal
 Lavemir melalui syringe pump dengan kecepatan 1
cc
 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
selama 8 jam , nyeri berkurang dengan nyeri
kriteria : 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dam memperingan
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
nyeri
2. Skala nyeri 3
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Wajah pasien tampak relaks
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. T T V d a l a m b a t a s n o r m a l
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat:
 Ketolorac 3 x 1 mg
7. Monitor TTV sebelum dan setelah pemberian obat

Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakkan selama 12 Jam 1.
diharapakan masalah integritas kulit dapat 2.
diatasi.
Kriteria Hasil :
1. Tidak ada luka/lesi pada kulit
2. Perfusi jaringan baik
3. Mampu melindungi kulit dan
kelembapan kulit
Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Monitor karakteristik luka
3. Monitor tanda-tanda infeksi
4. Bersihkan luka dengan cairan Nacl
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Periksa lokasi luka adanya kemerahan, bengkak atau
selama 12 jam infeksi tidak terjadi dengan tanda-tanda infeksi
2. Monitor proses penyembuhan area luka
Kriteria Hasil :
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
kalor, rubor, tumor, fungtio laesa) dan lingkungan pasien
2. Luka bersih, tidak lembab dan tidak 5. Ganti balutan luka sesuai jadwal
kotor. 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Balutan infus bersih, tidak, lembab, 7. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
dan tidak kotor 8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeberian obat
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal Ceftriaxone 2 x 1 hari
9. Ajarkan pada pasien untuk menimimalkan tekanan pada
area luka
10. Ajarkan cara merawat area luka
 X. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1

NO DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN EVALUASI TTD

KEPERAWATAN JAM
1. Pola nafas tidak 20 1. Memonitor pola nafas Jam : 06.00 Nopita
Oktober S:
efektif 2021 2. Memonitor frekuensi nafas  Klien mengatakan rasa sesaknya sudah
(24.30) 3. Memonitor saturasi oksigen klien berkurang sedikit
4. Mempertahankan kepatenan jalan O:
 SpO2 = 98%
nafas klien  RR = 22x/i
5. Mengatur posisi klien semi-fowler  N = 115 x/i
 TD: 111/68 mmhg
6. Memberikan oksigen menggunakan  Klien masih terpasang Nasal canal dengan 3
nasal canula sebanyak 4 liter liter
 posisi klien semi fowler
7. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif (Masalah
dalam
teratasi sebagian)
P:
 Pertahankan posisi klien sei fowler
 Mempertahankan kepatenan jalan nafas
 Memberikan oksigen menggunakan nasal
canula sebanyak 3 liter
 Memonitor saturasi oksigen, frekuensi dan
pola nafas
2. Ketidakstabilan kadar 20 1. Monitor kadar glukosa darah Jam : 07.00 Nopita
Oktober 2. Monitor tanda dan gejala S:
glukosa darah
2021  Klien sering mengatakan merasa haus
(24.30) hiperglikemia O:
3. Monitor intake dan output klien  Gds klien 230 mg/dl

4. Monitor keton urine klien  Keton : +3

5. Berikan asupan cairan oral : 150  Intake klien 8 jam 630 ml dan output klien 8 jam
cc/ 4jam 500 ml
6. Kolaborasi pemberian insulin : A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum

 Novarapid 8 unit / 4 jam teratasi

 Lavemir melalui syringe P:

pump dengan kecepatan 1 cc 1. Monitor kadar glukosa darah

2. Monitor intake dan output klien
3. Monitor keton urine klien
4. Berikan asupan cairan oral : 150 cc/ 4jam
5. Kolaborasi pemberian insulin :
 Novarapid 8 unit / 4 jam
 Lavemir melalui syringe pump dengan
kecepatan 1 cc
3 Nyeri akut 20 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, Jam : 06.00 Nopita
oktober S:
frekuensi, kualitas dan intensitas
2021  Klien mengatakan nyeri di luka sudah sedikit
(24.30) nyeri
berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri
 Klien mengatakan rasa nyeri di luka klien seperti
3. Mengidentifikasi faktor yang
ditusuk-tusuk
memperberat dam memperingan
O:
 nyeri  Skala nyeri 5
4. Mengontrol lingkungan yang  Klien tampak mulai tenang
memperberat rasa nyeri  Nadi : 120 x/menit
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur  RR : 24 x/menit
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
 Klien masih tampak meringis
pemberian obat:
A:
 Ketolorac 3 x 1 mg Nyeri akut teratasi sebagian
7. Memonitor TTV sebelum dan P :
setelah pemberian obat 1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dam
memperingan nyeri
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat:
 Ketolorac 3 x 1 mg
 Memonitor TTV sebelum dan setelah
pemberian obat
4 Gangguan integritas 20 1. Identifikasi penyebab gangguan Jam : 08.30 Nopita
kulit oktober integritas kulit S:
2021 2. Monitor karakteristik luka  Klien mengatakan merasa nyeri di lukanya
(08.00) 3. Monitor tanda-tanda infeksi O:
4. Bersihkan luka dengan cairan Nacl  Luka klien tampak terdapat kemerahan
5. Pasang balutan sesuai jenis luka  Pada daerah sekitar luka tampak bengkak
6. Pertahankan teknik steril saat  Pada daerah sekitar luka teraba hangat
melakukan perawatan luka
 Pada luka terdapat perdarahan
 Panjang luka ±9 cm dan lebar luka ±4 cm
A:
Gangguan integritas kulit belum teratasi
P:
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Bersihkan luka dengan cairan Nacl
4. Pasang balutan sesuai jenis luka
5. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
5 Resiko infeksi 20 1. Periksa lokasi luka adanya Jam : 08.30 Nopita
oktober kemerahan, bengkak atau tanda- S :
2021
(08.00) tanda infeksi 1. Klien mengatakan merasa nyeri di lukanya
2. Monitor proses penyembuhan area O :
luka 2. Luka klien tampak terdapat kemerahan
3. Monitor tanda dan gejala infeksi 3. Pada daerah sekitar luka tampak bengkak
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah 4. Pada daerah sekitar luka teraba hangat
kontak dengan pasien dan 5. Pada luka terdapat perdarahan
lingkungan pasien A : Resiko infeksi masalah belum teratasi
5. Ganti balutan luka sesuai jadwal P:
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 1. Monitor proses penyembuhan area luka
7. Ajarkan cara mencuci tangan yang 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
benar 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pasien dan lingkungan pasien
pemeberian obat Ceftriaxone 2 x 4. Ganti balutan luka sesuai jadwal
1 hari 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
9. Ajarkan pada pasien untuk 6. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
menimimalkan tekanan pada area 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeberian obat
luka Ceftriaxone 2 x 1 hari
10. Ajarkan cara merawat area luka 8. Ajarkan pada pasien untuk menimimalkan
tekanan pada area luka
9. Ajarkan cara merawat area luka
 XI. CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

NO DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN EVALUASI TTD

KEPERAWATAN JAM
1. Pola nafas tidak 21 1. Memonitor pola nafas Jam : 11.00
efektif Oktober S:
2021 2. Memonitor frekuensi nafas  Klien mengatakan tidak merasa sesak lagi
(09.00) 3. Memonitor saturasi oksigen klien O:
4. Mempertahankan kepatenan jalan  SpO2 = 99%
 RR = 22x/i
nafas klien  N = 112 x/i
5. Mengatur posisi klien semi-fowler  TD: 125/67 mmhg
 Klien masih terpasang Nasal canul dengan 3
6. Memberikan oksigen menggunakan liter
nasal canula sebanyak 3 liter  posisi klien semi fowler
 klien tidak lagi mengunakan otot bantu
pernafasan
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif masalah
teratasi
P:

2 Ketidakstabilan kadar 21 1. Monitor kadar glukosa darah Jam : 11.00 Nopita

Oktober 2. S:
glukosa darah Monitor tanda dan gejala
2021  Klien sering mengatakan merasa haus
(09.00) hiperglikemia O:
3. Monitor intake dan output klien  Gds klien 218 mg/dl

4. Monitor keton urine klien  Intake klien dalam 6 jam 660 ml dan output

5. Berikan asupan cairan oral : 150 klien 6 jam 560 ml

cc/ 4jam A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi

 6. Kolaborasi pemberian insulin : sebagian
 Novarapid 8 unit / 4 jam P:
Lavemir melalui syringe 1.Monitor kadar glukosa darah
pump dengan kecepatan 1 cc 2.Monitor intake dan output klien
3.Monitor keton urine klien
4.Berikan asupan cairan oral : 150 cc/ 4jam
5.Kolaborasi pemberian insulin :
 Novarapid 8 unit / 4 jam
 Lavemir melalui syringe pump dengan
kecepatan 1 cc
3 Nyeri akut 21 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, Jam : 11.00 Nopita
oktober S:
frekuensi, kualitas dan intensitas
2021  Klien mengatakan nyeri di luka sudah sedikit
(09.00) nyeri
berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri
 klien mentakan nyerinya timbul saat kaki kirinya
3. Mengidentifikasi faktor yang
di gerakkan
memperberat dam memperingan
O:
nyeri  Skala nyeri 4
4. Mengontrol lingkungan yang  Klien tampak mulai tenang
memperberat rasa nyeri  Nadi : 127 x/menit
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
 RR : 24 x/menit
6. Berkolaborasi dengan dokter
 Klien hanya tampak meringis ketika kakinya
dalam pemberian obat:
disentuh atau digerakkan
 Ketolorac 3 x 1 mg
A:
7. Memonitor TTV sebelum dan
Nyeri akut teratasi sebagian
 setelah pemberian obat
4 Gangguan integritas 21 1. Monitor karakteristik luka
kulit oktober 2. Monitor tanda-tanda infeksi
2021 3. Bersihkan luka dengan cairan Nacl
(08.15) 4. Pasang balutan sesuai jenis luka
5. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
P:
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dam
memperingan nyeri
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat:
 Ketolorac 3 x 1 mg
 Memonitor TTV sebelum dan setelah
pemberian obat
Jam : 08.30 Nopita
S:
 Klien mengatakan merasa nyeri di lukanya
O:
 Luka klien tampak terdapat kemerahan
 Pada daerah sekitar luka tampak bengkak
 Pada daerah sekitar luka teraba hangat
 Pada luka terdapat perdarahan
 Panjang luka ±9 cm dan lebar luka ±4 cm
 Terdapat jaringan baru pada luka
 saat luka ditekan terdapat cairan bening yang
keluar
 A:
Gangguan integritas kulit belum teratasi
P:
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Bersihkan luka dengan cairan Nacl
4. Pasang balutan sesuai jenis luka
5. Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
5 Resiko infeksi 20 1. Periksa lokasi luka adanya Jam : 08.30 Nopita
oktober kemerahan, bengkak atau tanda- S :
2021
(08.15) tanda infeksi 1. Klien mengatakan merasa nyeri di lukanya
2. Monitor proses penyembuhan area O :
luka 1. Luka klien tampak terdapat kemerahan
3. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Pada daerah sekitar luka tampak bengkak
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Pada daerah sekitar luka teraba hangat
kontak dengan pasien dan 4. Pada luka terdapat perdarahan
lingkungan pasien 5. saat luka ditekan terdapat cairan bening yang
5. Ganti balutan luka sesuai jadwal keluar
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi A : Resiko infeksi masalah belum teratasi
7. Ajarkan cara mencuci tangan yang P :
benar 1. Monitor proses penyembuhan area luka
8. Kolaborasi dengan dokter dalam 2. Monitor tanda dan gejala infeksi
pemeberian obat Ceftriaxone 2 x 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 1 hari dengan pasien dan lingkungan pasien
9. Ajarkan pada pasien untuk 4. Ganti balutan luka sesuai jadwal
menimimalkan tekanan pada area 5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
luka 6. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
10. Ajarkan cara merawat area luka 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeberian
obat Ceftriaxone 2 x 1 hari
8. Ajarkan pada pasien untuk menimimalkan
tekanan pada area luka
9. Ajarkan cara merawat area luka