KASUS 3

BIMBINGAN ROSELA
Pembimbing : dr. Lita Diah Rahmawati, Sp.PD-KR

oleh:
DM Fabita Erian Zahra
DM Maeril Kirana Widayana
DM Muhammad Khafidin Al Alim
DM Imaniar Indraswara
DM Lu’lu’il Maqnun
DM Aqidah Khariri

RSUD DR SOETOMO
Minggu, 18 April 2021
Identitas
Nama: Tn. B

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 50 tahun

Alamat : Wiyung

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Supir Truk

Status : Sudah menikah

Keluhan Utama : BAB cair

Anamnesis - Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1,5 bulan yang lalu. BAB cair
sebanyak 3-4 kali sehari sebanyak 1,5 gelas kecil tiap BAB. Sifat BAB cair
berair kadang dengan sedikit ampas, tidak disertai darah, lendir, atau
lemak. Pasien juga mengeluh lemas, sehingga pasien lebih banyak
beraktivitas di rumah, belum bekerja terlebih dahulu. Pasien juga merasakan
bahwa berat badan sedikit menurun. Tidak ada nyeri perut. Tidak ada
demam. Tidak ada mual dan muntah
Anamnesis - Riwayat Penyakit Dahulu

Sekitar akhir tahun 2019 pasien mengeluh demam sumer selama 1 bulan.
Pasien hanya meminum obat parasetamol untuk meredakan demam yang
dirasakan . Setelah 1 bulan demam membaik. Pasien juga mengeluh sering
mengalami sariawan semenjak akhir 2019 sampai sekarang. Saat sariawan,
terdapat 2-3 sariawan yang muncul. Sariawan mulai membaik sekitar 2 minggu,
tetapi muncul sariawan baru lagi jika yang lama sudah membaik.
Anamnesis - Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis dan darah tinggi pada keluarga disangkal

Anamnesis - Riwayat Pengobatan

Tidak ada
Riwayat Psikososial

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Supir Truk
Agama : Islam
Perkawinan : Sudah menikah
Kebiasaan : Kerja sebagai supir truk jarak jauh, pulang hanya 2 minggu
sekali. Pasien juga suka meminum minuman penambah stamina seperti Extra
Joss saat bekerja. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak SMP sampai
sekarang sebanyak 1 pak sehari. Riwayat konsumsi minuman beralkohol
disangkal.
Riwayat Nutrisi

● Makan : Teratur
● Jumlah : Banyak
● Jadwal : 3-4x sehari
● BB : 64 kg
● TB : 174 cm
Anamnesis Sistem (ROS)
Keadaan Umum Demam (-) Lemah (+)
Kulit Hipopigmenetasi (-), hiperpigmentasi (-), bersisik (-), gatal (-), ruam (-), diskoid (-), nyeri (-), mati
rasa (-), rambut rontok (-)
Kepala Sakit Kepala (-), trauma kepala (-), pusing (-), Keringat dingin (-)
Mata Icterus (-), penglihatan kabur (-), nyeri (-), merah (-), gata (-), mata berair (-), kotoran mata (-),
penglihatan ganda (-), sering berganti kacamata (-), mata kering (-)
Telinga Penurunan pendengaran (-), berdenging (-), vertigo (-), nyeri (-), sekret (-), menggunakan alat
bantu pendengaran (-)
Hidung dan Sinus Penurunan penciuman (-), pilek (-), bersin (-), hidung buntu (-), perdarahan (-)
Mulut dan faring Perdarahan Gusi (-), Mulut kering (-), Sariawan (+), ulkus (-)
Leher Pembesaran KGB (-), Kaku (-), nyeri (-)
Pernafasan Sesak nafas (-)], Batuk(-): Batuk darah (-), darah (-), nyeri saat bernafas (-)
Jantung Orthopnea (-), nyeri dada (-), beredebar (-), sesak saat aktifitas (-), sesak saat berbaring (-),
kelelahan saat aktifitas (-)
Review of System

Pencernaan Nafsu Makan yang Berkurang (-), Mual (-), Muntah (-), Diare (+), Nyeri Perut (-), Perut cepat penuh
(-), Muntah darah (-), BAB berdarah(-): Hitam (-), Merah Segar (-), Perubahan kebiasaan BAB (+)

Saluran Kencing Sering kencing (-), Nyeri kencing (-), Nyeri pinggang (-), Jumlah kencing banyak (-), Jumlah kencing
sedikit (-), Kencing kemerahan (-)

Ekstremitas Nyeri Sendi (-), Nyeri tulang (-), bengkak pada lutut (-), bengkak pada kaki (-), gangrene (-), luka (-),
gerak terbatas (-), Memar (-)

Sistem Saraf Nyeri kepala (-), Pusing (-), Vertigo (-), Lumpuh (-), Tremor (-), Kejang (-), Rasa tebal (-), Kesemutan
(-)

Psikiatri Cemas (-), Tegang (-), Depresi (-), Gangguan Memori (-), Gelisah (-)

Hematologi Anemia (-), perdarahan (-), reaksi transfusi (-)

Endokrin Nafsu makan turun (-), Penurunan BB (+), Banyak berkeringat (-), Keringat malam (-)
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum B. Tanda Vital
● Keadaan : Lemah ● TD : 120/80 mmHg
● Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-5- ● Nadi : 91x/ kali per menit, teratur,
6 kuat angkat
● Keadaan sakit : Sedang ● RR : 22x/per menit
● Suara bicara : Normal ● Suhu : 36,60C
● Status mentalis : Orientasi ● Saturasi : 98% (room-air)
waktu/tempat/orang baik, daya ingat baik
● BB/TB : 64 kg/174 cm
C. Nyeri
● BMI : 21,14 kg/m2 (Normal)
Pasien tidak mengeluhkan nyeri
Pemeriksaan Fisik

D. Kulit

Tonus otot normal, turgor normal, kulit normal, rambut rontok dalam jumlah normal

E. Kepala Leher
● Umum : Dalam batas normal
● Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterus (-), Pupil bulat isokor, diameter
±3mm
● Telinga : Dalam batas normal
● Hidung : Dalam batas normal
● Mulut : Terdapat 3 buah sariawan (lidah, gusi, dan bibir)
● Leher : Dalam batas normal
F. Thorax & Abdomen
● Bentuk : Simetris
● Retraksi : Tidak ada
● Penggunaan otot bantu napas sekunder : Tidak ada
● ICS : Tidak terdapat
pelebaran maupun penyempitan
● Kulit : Tidak tampak kelainan
G. Paru
● Inspeksi : H. Jantung
○ Bentuk, pergerakan nafas, dan jarak ICS: Simetris
○ Pemakaian otot bantu nafas (-) ● Inspeksi : iktus dan pulsasi jantung
● Palpasi tidak tampak
○ Pergerakan nafas simetris ● Palpasi : iktus cordis tidak teraba,
○ Fremitus raba simetris pulsasi tidak teraba, murmur dan thrill
○ Nyeri pada dada sebelah kanan tidak teraba
● Perkusi: ● Perkusi : Batas jantung dbn
○ Sonor/Sonor ● Auskultasi : S1 & S2 tunggal,
○ Nyeri ketok (-)
extrasistole (-), gallop (-), sistolic
○ Kronig isthmus dan Batas paru-hepar tidak
ejection click (-), opening snap (-),
diperiksa
murmur(-)
● Auskultasi
● Tekanan Vena Sentral : Tidak
○ Suara nafas ves/ves
○ Fremitus auditori simetris ada peningkatan JVP
○ Suara Tambahan (-), ronkhi (-), wheezing (-) ● Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :
○ Suara hantaran (-) dbn
I. Abdomen K. Extremitas

● Inspeksi : bentuk rata, umbilikus ● Atas

masuk ke dalam, kulit dbn
● Auskultasi : bising usus normal
● Perkusi : timpani di semua regio,
tidak ada ascites
● Palpasi : turgor dan tonus normal,
nyeri (-), hepar dan lien tidak teraba,
nyeri ketok ginjal (-)
J. Inguinal-Genitalia-Anus
● Tidak dievaluasi
○ akral hangat kering merah,
○ tidak didapatkan deformitas
○ sendi dbn
○ tidak didapatkan atrofi otot dan edema
○ tidak didapatkan kelainan jari atau kuku
○ CRT < 2 detik
● Bawah
○ akral hangat kering merah,
○ tidak didapatkan deformitas
○ sendi dbn
○ tidak didapatkan atrofi otot dan edema
○ tidak didapatkan kelainan jari atau kuku
○ CRT < 2 detik
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan di RS Dr. Soetomo
Pemeriksaan Nilai Rujukan
10-03- 12-03- 13-03- 14-03- 16-03-
2020 2020 2020 2020 2020

Hematologi

HGB 13,3 - 13,2 - 13,4 13,2 - 17,3 g/dL

RBC 2,73 - 2,99 - 4,41 4,5 - 5,5 x 10^6 /µL

HCT 21,7 - 23,8 - 34,3 40 - 52%

PLT 379 - 314 - 354 150 - 400 x 10^3 /µL

WBC 11,54 - 13,90 - 6,81 3,8-10,6 x 10^3/µL

MCV 79,5 - 79,6 - 77,8 86,7 - 102,3 fl

MCH 27,5 - 27,4 - 27,7 28,0 - 36,0 pg

MCHC 34,6 - 34,5 - 35,6 31,0 - 37,0 g/dL

MPV 10,1 - 9,9 - 9,0 5 - 10 fl

RDW 16,9 - - - - 12,2 - 14,8 %

Neutrofil 84,2 - 88,0 - 84,1 49,0 - 67,0 %

Limfosit 7,6 - 6,3 - 9,3 25,0 - 33,0 %

Monosit 7,9 - 5,3 - 6,2 3,0 - 7,0 %

Eosinofil 0,20 - 0,10 - 0,10 1,0 - 2,0 %

Basofil 0,10 - 0,30 - 0,30 0,0 - 1,0 %

LED 1 - - - - - 0-1

LED 2 - - - - - 1-7

CRP - - - - - <5 mg/L

GDA 94 - - - - <100 mg/dL

Kimia Klinik

Elektrolit

K 2,0 5,2 3,5 - 2,7 3,6-5,0 mmol/L

Na 126 133 129 - 132,0 135-145 mmol/L

Cl 88 107 99 - 98,0 101-111 mmol/L

Faal Ginjal

BUN 14 - 11 - - 8-18 mg/dL

SK 1,18 - 1,01 - - 0,5-0,9 g/dL

Faal Hepar

SGOT 34 - - - - 0-50 U/L

SGPT 40 - - - - 0-50 U/L

Albumin 2,65 - - - - 3,4-3,8 g/dL

Antibodi

HbsAg - - - - - <5 mg/L

Anti-HIV Reaktif - - - - <100 mg/dL

BGA

pH 7,520 - - - - 7,35-7,45

pCO2 23,0 - - - - 35-45 mmHg

pO2 157,0 - - - - 75-100 mmHg

HCO3 18,8 - - - - 22-26 mEq/L

TCO2 19,5 - - - - 23-30 mmol/L

BEecf -4,1 - - - - -4,0-4,0 mEq

SO2 100,0 - - - - >95%

AaDO2 -36.000 - - - -
Tes Fungsi Tiroid

FT4 - 1,48 - - - 0,89-1,76 ng/dL

TSH - 0,396 - - - 0,55-4,78 uIU/mL

Elektrolit Urin

35-80 mmol/24
Kalium Urine - - - 59 -
jam

30-300 mmol/24
Natrium Urine - - - 195 -
jam

85-170 mmol/24
Klorida Urine - - - 264 -
jam
Pemeriksaan EKG

Interpretasi EKG:
● Irama sinus 100x/menit
● Axis frontal normal
● Axis horizontal clock wise
rotation
Thorax PA
Interpretasi
Airway: Tidak ada deviasi trakea
Bone and Soft Tissue: Tidak tampak fraktur/metastasis,
jaringan lunak tak tampak kelainan
Cardiac: CTR <50, Sinus costophrenic d/s tajam
Diafragma: Hemidiafragma d/s terlihat
Edge of Heart: Batas kanan dan kiri jantung terlihat,
silhouette sign (-)
Field of Lung: Tidak ditemukan adanya konsolidasi dan
infiltrat
Gastric bubble: Tidak terlihat
Instrument: Tidak ada

Kesan: Cor dan Pulmo tidak tampak kelainan

TPL (Temporary Problem List)

Anamnesis :
● BAB cair 1,5 bulan yang lalu,3-4 kali sehari, masing-masing sebanyak 1,5
gelas kecil
● BAB cair berair kadang dengan sedikit ampas, tidak disertai darah, lendir, atau
lemak
● Badan lemas
● Berat badan sedikit menurun
● Riwayat demam sumer selama 1 bulan
● Riwayat meminum obat parasetamol
● Sering mengalami sariawan semenjak akhir 2019, 2-3 buah, sariawan baru
muncul lagi jika yang lama sudah membaik.
● Bekerja sebagai supir truk jarak jauh, pulang hanya 2 minggu sekali
● Suka meminum minuman penambah stamina seperti Extra Joss saat bekerja
● Memiliki kebiasaan merokok sejak SMP sampai sekarang sebanyak 1 pak
sehari
TPL (Temporary Problem List)
Pem. Fisik : Pem. Lab :
● RR: 22x/menit
● Suhu: 36,60C
● Terdapat 3 buah
sariawan (lidah, gusi,
dan bibir)
● Eritrositopenia ● SK meningkat
● Leukositosis ● BUN:SK turun
● HCT rendah ● Hipoalbuminemia
● MCV rendah ● Tes Anti-HIV reaktif
● MCH rendah ● pH darah meningkat
● RDW tinggi ● pCO2 turun
● Neutrofilia ● pO2 naik
● Limfositopenia ● HCO3 turun
● Monositofilia ● TCO2 turun
● Eosinopenia ● BEecf turun
● Hiponatremia ● TSH turun
● Hipokalemia ● Klorida urin tinggi
● Hipokloremia
 Planning
Initial
PPL Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Assesment

Subjektif: Diare Kronik -Pemeriksaan - Koreksi Elektrolit - Status hidrasi - Diet tinggi serat
- BAB cair sejak 1,5 mikroskopis - Tatalaksana - Urin output atau suplemen
bulan yang lalu, 3-4 kali feses underlying serat
sehari, masing-masing - Kultur Feses disease - Pertahankan
sebanyak 1,5 gelas - LED pola makan sehat
kecil - CRP dan nutrisi yang
- BAB cair berair cukup
kadang dengan sedikit - Hindari susu,
ampas, tidak disertai alkohol, kafein,
darah, lendir, atau soda
lemak
- Badan lemas
- Berat badan sedikit
menurun

Objektif:
- Leukositosis
- Neutrofilia
- Hipokalemia
- Hiponatremia
- Hipokloremia
 Planning
PPL Initial Assesment
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Subjektif: Gangguan - - Koreksi Na 0,5 - TTV - Diet tinggi kalium

Elektrolit mEq/L setiap 1 jam - Elektrolit serum (sayur dan buah)
- Badan lemas
- Tablet KSR 600 - Penjelasan
- BAB cair berulang mg, 3x1 tentang penyakit,
perjalanan
Objektif: penyakit,
- Hipokalemia komplikasi,
- Hiponatremia pengobatan,
- Hipokloremia prognosis pasien
- Klorida urin tinggi
 Planning
Initial
PPL
Assesment Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Subjektif: HIV clinical - ELISA - ARV - Klinis - minum ARV

stage 3 AZT + 3TC + EFV - TTV secara teratur dan
- Badan lemas
- CD4 count rutin
- Diare kronis - Viral load HIV - efek samping
- Riwayat demam - Hb obat
sumer selama 1 bulan - komplikasi HIV
- Penurunan BB - pencegahan
- Sariawan sejak akhir penularan HIV
2019, 2-3 buah, (ABCDE)
berulang
- Bekerja sebagai supir
truk jarak jauh, pulang
hanya 2 minggu sekali

Objektif:
- Terdapat 3 buah
sariawan (lidah, gusi,
dan bibir)
- Tes Anti-HIV reaktif
Thank You!