CASE REPORT

HEMORRHOID INTERNA GRADE IV

Disusun Oleh:
Elzabad Netanya Gultom

Pembimbing :
dr. Yohanes Niko Santoso Pambudi

INTERNSHIP RS KARITAS SUMBA BARAT DAYA

PERIODE 2022 - 2023
 IDENTITAS PASIEN

Nama • Tn. KT
Jenis Kelamin • Laki-Laki
Usia • 48 tahun
Pekerjaan • Pekerja Bangunan
Alamat • Patunu Teke, Kodi
Agama • Kristen Protestan

Status Pernikahan • Menikah

Tanggal Masuk RS • 29 Agustus 2022 (pk. 09.50 WITA)
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri pada anus sejak 2 jam SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS Karitas dengan keluhan nyeri menetap pada daerah anus setelah keluar
benjolan dari anus yang disertai darah sejak ± 2 jam SMRS. Benjolan pertama kali dirasakan sejak 5
tahun yang lalu dan dapat masuk kembali setelah pasien selesai BAB. Kemudian sekitar 2 bulan yang lalu
benjolan keluar saat BAB dan bisa masuk kembali tetapi dengan bantuan jari pasien. Sejak 2 jam SMRS,
pasien BAB dan benjolan tersebut keluar namun tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam anus dengan jari
pasien, nyeri yang dirasakan terus menerus. Menurut pasien, darah keluar menetes setelah BAB tuntas dan
berwarna merah segar.
Benjolan terasa perih dan pasien mengeluh merasa tidak nyaman dan tidak bisa duduk karena terasa
nyeri. Saat buang air besar disertai dengan darah segar yang menetes saat feses keluar, darah tidak bercampur
dengan feses dan tidak disertai lendir. Sejak 5 tahun yang lalu pasien tidak lancar BAB dan merasa kesulitan
sehingga pasien membutuhkan waktu sampai 1 jam hanya untuk BAB dan pasien suka mengedan. Pasien
sudah berobat ke dokter untuk mengobati penyakitnya ini. Pola BAB pasien masih sama seperti 5 tahun yang
lalu, yaitu dua atau tiga hari sekali dan tidak ada perubahan konsistensi menjadi cair atau frekuensi yang
berkurang.
BAK tidak dirasa nyeri dan berwarna kuning jernih, tidak ada perut kembung atau nyeri perut. Pasien
jarang mengkonsumsi makanan yang berserat seperti sayuran dan buah-buahan. Pasien tidak merasakan
adanya penurunan berat badan dan perubahan nafsu makan.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Tahun 2017 : Pasien mengeluh keluar benjolan pada daerah anus pada saat
BAB disertai darah, pasien mengatakan benjolan tersebut bisa masuk lagi ke
dalam anus secara spontan setelah BAB selesai. Pasien pun berobat ke
puskesmas dan diberikan obat-obatan.
• Juni 2022 : Pasien mengeluhkan gejala yang sama akan tetapi pada bulan ini
pasien mengatakan benjolan bertambah besar, dapat dimasukkan lagi namun
dengan bantuan jari pasien dan darah yang keluar lebih banyak daripada di
tahun 2017. Pasien berobat ke puskesmas dan diberikan obat-obatan (pasien
lupa nama obat)
 Riwayat Kebiasaan

Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayuran. Pasien lebih

sering mengkonsumsi makan-makanan seperti nasi dan ikan saja. 2
minggu SMRS pasien mulai rutin mungkonsumsi buah dan sayuran
dikarenakan gejala yang dirasakan semakin sering. Pasien juga minum
air putih kurang dari 8 gelas sehari. Pasien memiliki kebiasaan
mengedan pada saat BAB.
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan dan riwayat seperti
pasien
STATUS GENERALIS
Hidung Bentuk normal, sekret (-)
Keadaan Umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Suhu Compos mentis Telinga Bentuk normal, sekret (-)
Tekanan darah 36,8°C Mulut Bibir : Lembab
Nadi 140/90 Bau pernafasan: Normal
Pernafasan mmHg 105 Gigi geligi : Lengkap
SpO2 x/menit Lidah : Putih kotor,
22 x/menit ulkus (-)
98 % Leher KGB : (-) pembengkakan
Kel.tiroid : (-) pembesaran
JVP : 5 - 2 cmH2O
PEMERIKSAAN FISIK
Paru Kanan Kiri
Kepala Bentuk : Normocephal Inspeksi simetris simetris
Simetri: Simetris
Mata Exopthalmus: (-) Palpasi fremitus taktil dan fremitus taktil dan
Kelopak : Normal vocal normal vocal normal
Conjungtiva: Anemis (-)
Perkusi Sonor Sonor
Sklera : Ikterik (-)
Kornea : Normal Batas paru-hepar :
ICS VI dextra
Pupil : Bulat, isokor, reflek
cahaya +/+ Auskultasi Wheezing (-), Wheezing (-),
Lensa : Normal, keruh (-) rhonki (-) rhonki (-)
Gerakan bola mata: Baik
JANTUNG
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula kiri
Perkusi Batas-batas jantung :
Atas : ICS II kiri
Kanan : linea sternalis kanan
Kiri : ICS VI 2
Auskultasi
BJ I/II regular, murmur (-), EKSTREMITAS
ABDOMEN gallop (-)
Ekstremitas Atas Edema (-), akral hangat
Inspeksi Datar, sikatrik (-), venektasi (-), spidernevi (-) Ekstremitas Edema (-), akral hangat
Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (-), defans musculer (-), bawah

Hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok

costovertebra (-/-)
Perkusi Timpani diseluruh kuadran
Auskultasi Bising usus (+) normal
 STATUS LOKALIS

Regio Anal
• Inspeksi : Tampak massa ± 4 x 2 cm berwarna merah keunguan, darah (-)
• Palpasi : permukaan massa licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
• Rectal Toucher : tidak dilakukan karena pasien mengeluh sangat nyeri saat
massa ditekan
29/08/2022
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin 14,3

Leukosit 12.100

Hitung jenis 0,4 / 4 / 71.4 / 15.6 / 8.6

Eritrosit 5,03 juta

Trombosit 363.000

Hematokrit 42.4%

Waktu Perdarahan (BT) 2 menit

Waktu Pembekuan (CT) 6 menit

 RESUME
Pasien datang ke IGD RS Karitas dengan keluhan nyeri terus menerus pada daerah anus setelah keluar
benjolan dari anus yang disertai darah sejak ± 2 jam SMRS. Benjolan dirasakan sejak 5 tahun yang lalu dan
dapat masuk kembali setelah pasien selesai BAB. Kemudian sekitar bulan Juni yang lalu, benjolan keluar
saat BAB dan bisa masuk kembali tetapi dengan bantuan jari pasien. Sejak 2 jam SMRS, benjolan dirasakan
semakin membesar dan benjolan tersebut tidak dapat dimasukkan kembali ke dalam anus dengan jari pasien,
nyeri yang dirasakan tetap menetap.
Benjolan terasa perih dan pasien mengeluh merasa tidak nyaman dan tidak bisa duduk karena terasa
sangat nyeri. Saat buang air besar disertai dengan darah segar yang menetes saat feses keluar, tetapi darah
tidak bercampur dengan feses dan tidak disertai lendir.
Pada pemeriksaan fisik di regio anal didapatkan terdapat massa ± 4 x 2 cm berwarna merah keunguan,
permukaan massa licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 14,3 dan Leukosit: 12.100
 DIAGNOSIS BANDING
• Hemorrhoid Externa
• Polip Rectum

DIAGNOSIS
Hemoroid Interna Grade IV
 TATALAKSANA

- IVFD RL 20 tpm
- Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
- Ketorolac 3x30 mg (IV)
- Ranitidine 2x50 mg (IV)

Rencana Operasi
Hemoroidektomi cito
 PROGNOSIS

● Quo ad vitam : ad bonam

● Quo ad fungsionam : ad bonam
● Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
Follow up 30/08/2022

S : Nyeri pada bekas operasi, mual (+)

O: KU: TSS, Kes: CM

● TD: 110/80 mmHg
● N: 89 x/m
● S: 36.2 C P:
● SpO2: 97% - IVFD RL 20 tpm
● RR: 21 x/m - Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
● Regio Anal: bekas operasi tertutup - Ketorolac 3x30 mg (IV)
verban, darah merembes (-) - Ranitidine 2x50 mg (IV)
A: Post Hemorrhoidectomy H-1 - Sucralfat syrup 3x1 C (PO)

17
Follow up 31/08/2022

S : Nyeri pada bekas operasi, mual (+)

O: KU: TSS, Kes: CM
● TD: 100/60 mmHg
● N: 79 x/m
● S: 36.8 C P:
● SpO2: 98% - IVFD RL 20 tpm
● RR: 20 x/m - Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
● Regio Anal: bekas operasi tertutup - Ketorolac 3x30 mg (IV)
verban, darah merembes (-) - Ranitidine 2x50 mg (IV)
A: Post Hemorrhoidectomy H-2 - Sucralfat syrup 3x1 C (PO)

18
Follow up 01/09/2022

S : Nyeri pada bekas operasi dan mual

berkurang
O: KU: TSS, Kes: CM
● TD: 100/70 mmHg
● P:
N: 85 x/m
● S: 36.4 C - IVFD RL 20 tpm
● SpO2: 96% - Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
● RR: 20 x/m - Ketorolac 3x30 mg (IV)
● Regio Anal: bekas operasi tertutup - Ranitidine 2x50 mg (IV)
verban, darah merembes (-) - Sucralfat syrup 3x1 C (PO)
A: Post Hemorrhoidectomy H-3 - Boleh pulang

19
Obat Pulang:
⊹ Sucralfat syrup 3x C I (PO)
⊹ Omeprazole 2x1 tab 1/2h ac (PO)
⊹ Cefixime 2x200 mg (PO)

20
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
ANATOMI
 DEFINISI

Hemoroid/Wasir adalah Pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah

anus yang berasal dari plexus hemoroidalis yang ditandai oleh perdarahan anus dan
prolaps benjolan anus.

Bantalan anus adalah sejenis jaring yang bekerja di ruang sub epitel di sekitar
saluran anus yang terdiri dari mukosa, submukosa, jaringan fibro-elastis, pleksus
vaskular, dan otot polos yang difiksasi ke sfingter anal oleh Treitz dan ligamen Park.

Bantalan anus terletak di lateral kiri, posterior kanan dan anterior kanan, untuk
tujuan klinis dikenal sebagai posisi 3, 7 dan 11 jam.
 EPIDEMIOLOGI
Kejadian hemoroid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya usia
seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun. Hemoroid ditemukan
pada 50% manusia diatas 50 tahun. Hemoroid bisa diderita baik pria maupun
wanita.

Di Indonesia berdasarkan data dari

Kementerian Kesehatan yang
diperoleh dari rumah sakit di 33
provinsi terdapat 355
kasus hemoroid, rata-rata baik
ekternal maupun hemoroid
(Kemenkes, 2009). internal
 ETIOLOGI
PENURUNAN BALIK ARUS VENA

• Terganggunya aliran balik pada vena memungkinkan

menyebabkan pembengkakan pada hemoroid

KEHAMILAN

• Kehamilan jelas mempengaruhi wanita untuk menyebabkan

timbulnya gejala akibat hemoroid, meskipun etiologinya
tidak diketahui

HIPERTENSI PORTAL DAN VARISES ANOREKTAL

• Varises anorektal terjadi di midrektum, pada koneksi diantara

sistem portal dan vena rektal di inferior dan media.
 FAKTOR RESIKO
DIET TINGGI SERAT

• Rendahnya konsumsi makanan yang berserat tinggi

mengakibatkan feses mengeras sehingga dapat
mengakibatkan trauma pada plexus hemoroidalis

USIA

• Pada usia lanjut timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,

otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

AKTIVITAS FISIK BERAT

• Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemorrhoid akibat
peningkatan tekanan vena hemoroid
KLASIFIKASI
 1. HEMOROID INTERNA

● Hemoroid interna adalah pelebaran pleksus vena hemoroidalis

superior  cabang langsung dari vena mesenterika inferior 
vena porta hepatica.
● Pleksus ini terletak diatas garis mukokutan linea dentate dan
ditutupi oleh mukosa.
 GRADING HEMOROID INTERNA

● Grade 1
○ Merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya berupa benjolan kecil didalam
kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.
● Grade 2
○ Benjolan yang lebih besar, yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun
kearah lubang anus (spincter external). Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan,
tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal bila proses defekasi telah selesai.
● Grade 3
○ Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk
kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.
● Grade 4
○ Prolaps hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit
cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal.
Cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark
 2. HEMOROID EXTERNA

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior, terletak di

sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid
eksterna diklasifikasikan :

● 1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan

pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering
sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor
nyeri.
● 2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih
lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh
darah.
 PATOFISIOLOGI

Konstipasi, diare, sering mengejan,

Penyakit hati kronis yang kongesti pelvis pada kehamilan,
disertai hipertensi portal pembesaran prostat, fibroid uteri, dan
tumor rektum

Kongesti vena

Gangguan aliran balik dari V. hemoroidalis

Hemoroid Interna: pleksus V. Hemoroid Eksterna: pelebaran dan

Hemoroidalis superior di atas garis penonjolan pleksus hemoroid inferior
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa terdapat di sebelah distal garis mukokutan di
dalam jaringan di bawah epitel anus.
Manifestasi Klinis
Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid yaitu:

a. Hemoroid internal
• Prolaps dan keluarnya mukus.
• Perdarahan.
• Rasa tak nyaman.
• Gatal.

b. Hemoroid eksternal
• Rasa terbakar.
• Nyeri (jika mengalami trombosis).
• Gatal.
Diagnosis
Anamnesis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada

hubungannya dengan gejala rectum dan anus yang khusus.

Nyeri hebat
• Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid intern
dan hanya timbul pada hemoroid ekstern yang mengalami thrombosis.

Perdarahan

• Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma

oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
tercampur feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih
sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi
merah.
Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang mengindikasikan hemoroid
eksternal atau hemoroid internal yang mengalami prolaps.

Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar dan cukup sulit
membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan rektal kecuali hemoroid tersebut
telah mengalami trombosis.

Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip, atau tumor.
Pemeriksaan Penunjang

Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan

sigmoidoskopi.
• Anoskopi untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol ke luar. Anoskop dimasukan dan
diputar untuk menilai keempat kuadran. Pada hemoroid interna akan terlihat penonjolan struktur
vaskular ke dalam lumen dan penonjolan akan semakin terlihat nyata saat pasien mengedan.
• Sigmoidoskopi, Untuk mengetahui ada atau tidak kelainan pada bagian proksimal
rektum
Sigmoidoskopi

Anoskopi
Diagnosis Banding

Fisura ani
• kondisi luka terbuka atau robekan pada jaringan kulit dan mukosa yang melapisi
saluran anus serta lubang anus. Fisura ani umumnya timbul karena dipicu oleh tinja
berukuran besar dan keras ketika seseorang buang air besar.
Prolaps rectum
• kondisi saat dinding rektum mengalami prolaps hingga menonjol keluar dari anus
dan terlihat di luar tubuh. Prolaps rektum dapat terjadi tanpa adanya gejala, tetapi
tergantung pada sifat dari prolaps tersebut, kemungkinan ada lendir yang keluar
(lendir keluar dari anus), pendarahan rektum, inkontinensi tinja dalam tingkat
tertentu, dan gejala buang air besar terhambat.
Diagnosis Banding
Diagnosis Riwayat penyakit Temuan pemeriksaan fisik

Kanker anus Nyeri sekitar anus; berat badan turun pada kasus lanjut Lesi ulserasi anus

Kondilomata anus Massa anus tanpa perdarahan; riwayat hubungan seks anal Lesi seperti kol (cauliflower-like lesion)

Massa dengan nyeri tekan diselubungi kulit

Abses perianal Nyeri dengan onset gradual sampai mukosa rektum

Darah pada tinja, penurunan berat badan, nyeri perut, perubahan

Kanker kolorektal kebiasaan buang air besar, riwayat keluarga Massa atau nyeri tekan abdomen
Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Konservatif
• Pada hemoroid interna derajat 1 dan 2 yang tidak menimbulkan gejala tidak membutuhkan
pengobatan.
• Edukasi: makan makanan berserat tinggi sehingga mempermudah defekasi
dan mengurangi keharusan untuk mengedan.
• Toileting behavior
• Sitz bath. Rendam dengan air hangat dapat mengurangi rasa sakit karena merelaksasi spingter anus.
Sedangkan rendam air es dapat mengurangi rasa sakit pada trombosis akut.
Pembedahan
HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana
pembedahan hemoroid antara lain:
• Hemoroid internal derajat II berulang.
• Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.
• Mukosa rektum menonjol keluar dari anus.
• Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.
• Kegagalan penatalaksanaan konservatif.
• Permintaan pasien.
Pembedahan yang sering dilakukan
yaitu:

Hemorrhoidectomy
Terapi bedah diindikasikan untuk pasien
hemoroid derajat III atau IV dan pasien
dengan keluhan perdarahan berulang atau
anemia yang tidak sembuh dengan terapi
konservatif. Prinsip yang harus dilakukan
pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebih dan diusahakan tidak mengganggu
kulit atau anoderm serta spingter anus.
Skleroterapi

Skleroterapi, tindakan penyuntikan larutan kimia, seperti 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke
submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar dibawah hemoroid interna agar timbul peradangan steril yang
kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Terapi ini efektif pada hemoroid derajat I dan II.
Rubber Band Ligation

Rubber band ligation. Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan nekrosis iskemia, ulserasi
dan scarring yang akan menghasilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum.

Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung
ligator khusus. Gelang karet di dorong dari ligatir dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus
hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri.
Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut.
Pencegahan
Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-buahan, sayur-mayur, dan
kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan
besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus.

Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari

Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar,
jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.
Prognosis

Pada umumnya, kasus hemoroid dapat sembuh dengan spontan atau pun dengan
pengobatan konservatif. Namun, tingkat frekurensi pengobatan konservatif lebih
tinggi dari pada tindakan pembedahan yaitu 10-50% dalam 5 tahun, sedangkan pada
tindakan pembedahan diperkirakan 26%.
TERIMA KASIH
 Daftar Pustaka
• Riwanto Ign. Usus halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam: Sjamsuhidajat R, Jong WD, penyunting. Buku Ajar Ilmu Bedah.
Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010. hal. 788-792.

• Sjamsuhidajat R & Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta : EGC

• Sobiston. 1997. Atlas Bedah Umum, Binarupa Aksara, Jakarta.

• Sarosy, C. (2012). Hemorrhoid Care Medical Clinic & Vein Treatment

• Kemenkes RI. (2009). Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta.

• Dermawan, D. & Rahayuningsih, T. 2010. Keperawatan Medikal Bedah (Sistem Pencernaan). Yogyakarta: Gosyen
Publishing

• Thaha, Mohamed A., et al.2015. London:BMJ Publishing Ltd.

Hemorrhoids. Group
https://qmro.qmul.ac.uk/xmlui/bitstream/handle/123456789/15133/2016_0128_BMJ-bp_Haemorrhoids.pdf?
sequence=1 Diakses pada 11 Mei 2020

• Brodovskyi Sp, Iftodiy Ag, Kozlovska Im. Оptimization Of Surgical Treatment Of Hemorrhoidal Disease Stages Iii-Iv. Klin Khir. 2017;
(2):10-12.

• Perry, Kyle R., et al. 2019. Hemorrhoids. Medscape.

• Lalisang, Toar JM (2016) "Hemorrhoid: Pathophysiology and Surgical Management A Literature reviews," The New Ropanasuri Journal
of Surgery: Vol. 1 : No. 1 , Article 9.