LAPORAN KASUS

Ikterus Obstructive
et Causa Suspect Tumour Pankreas
dr. Fitratunnisah
 OUTLINE
PENDAHULUAN

LAPORAN KASUS

TINJAUAN PUSTAKA
DAN PEMBAHASAN
 PENDAHULUAN
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan
lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena
pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam
sirkulasi darah.
Ikterus obstruktif merupakan icterus yang disebabkan oleh
obstruksi bilier (obstruksi empedu).

Yaitu tersumbatnya saluran empedu yang membawa cairan

empedu dari hepar dan kandung empedu menuju usus halus

Berbagai penyebab seperti koledocholitiasis, striktur

saluran empedu, kolangiokarsinoma, karsinoma
pancreas, pankreatitis, parasite dan kolangitis sclerosis
primer.
Laporan Kasus
 Identitas Pasien

Keluhan utama :

Tn. Y.N.K kuning seluruh

Usia 67 th

Jenis Kelamin Laki-Laki

tubuh
Alamat Kodi Bangedo, SBD
RPS Keluhan kuning diseluruh badan sejak 1 bulan SMRS. Kuning dialami
dikedua mata, wajah, perut, kaki dan tangan. kuning muncul perlahan
dari mata kemudian seluruh tubuh. Disertai keluhan nyeri diulu hati
sejak 1 minggu terakhir, nyeri seperti terbakar dan terasa panas,
dirasakan tembus ke punggung. Pasien juga mengeluhkan tidak BAB
sejak 1 minggu yang lalu. flatus (+), pasien mengalami bengkak dikedua
kaki sejak 2 minggu, keluhan demam diakui hilang timbul, tidak
signifikan. Nafsu makan menurun, berat badan diakui turun drastis
beberapa bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan BAK berdarah sejak
2 hari terakhir.
RPD Pasien pernah mengidap Tumor mammae dan sempat di lakukan
pengangkatan tumor ganas pada ahun 2019.
Penyakit lainnya seperti HTN, DM, Jantung, Asma disangkal.
RPK Keluhan serupa disangkal, HTN (-), DM(-), Jantung (-), keganasan (tidak
diketahui)

Alergi Tidak ada.

 Pemeriksaan Fisik
K/L Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+

Status Generalis Thorax Mukosa kulit tampak ikterik seluruh lapang dada ;
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
● Keadaan umum : lemah
Abdomen Mukosa ikterik seluruh lapang abdomen.
● GCS : E4V5M6 (Compos Mentis) Nyeri tekan regio Epigastrium (+), Hepar teraba 3 jari
● Tanda Vital dibawah arkus costa (+), teraba keras, distensi
abdomen, undulasi (+), shifting dullness (+), Bunyi
TD : 90/60 mmHg usus (+) 4 x/m
N 92x/m
Urogenital Tidak dievaluasi
T 37 C
RR 20x/m Ekstremitas Ikterus +/+/+/+, oedem -/-/+/+, CRT <2 detik,
teraba hangat
Status Dbn
Neurologis
Pemeriksaan Laboratorium (7-09-2022)
Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 7,0 g/dL 12,0-16,0

Lekosit 9000 /uL 5000-10000
Eritrosit 3.00 Juta/uL 4.7-6,1
Trombosit 430000 /uL 150000-400000
Hematokrit 21,7 % 42,58
Limfosit 7,1 % 25,0-40,0
Eosinofil 1.9 % 1-2
Bilirubin
Total 28.0 mg/dl 0.3-1
DIrect 19.7 mg/dl 0.1-0.3
HbSAg Nonreaktif Nonreaktif
SGOT 187 u/L 0-35
SGPT 112 u/L 4-36
Hasil USG (9/9/2022)

● Temuan mengarah ke massa di CBD dd.

massa dicaput pancreas
● Dilatasi IHBD kanan kiri dan CBD
mengarah ke gambaran obstruksi biliaris
● Hidrops Galbledder
● Hepatomegaly (ukuran +/- 15.11 cm ) dan
parenkimal liver disease
● Ascites
● Lien/ginjal kanan kiri /Buli/prostat tak
tampak kelainan
 Resume

● Pasien laki-laki umur 67 tahun, ● Lab : Hb 7,0. bilirubin total dan direct
keluhan kuning seluruh tubuh sejak 1 meningkat, SGOT,SGPT meningkat.
bulan yll, disertai nyeri ulu hati seperti ● USG : susp massa caput pancreas dd
terbakar tembus ke belakang (+), CBD, gambaran obstruksi biliaris,
bengkak kedua kaki (+), tidak BAB hepatomegaly (+), asites (+)
sudah 1 minggu (+).
● Ikterik (sklera dan seluruh tubuh),
hepatomegali (+), undulasi (+), shifting
dullnes (+), NTE (+), oedem
ekstremitas inferior (+).
 Diagnosis

Ikterus Obstruktif ec susp massa pankreas

curiga ganas + Anemia
 Tatalaksana
● IVFD B fluid : NS (1:1) 20 tpm
● Cefotaxime 3 x 1 gr iv
● Curcuma 3 x 1 tab PO
● Fibumin 1 x 1 tab PO
● Asam tranexamat 3 x 500 mg IV
● Vit K 3 x 10 mg iv
● Prolaparatomi eksplorasi + shunting
biliodiges
● Ceftriaxone 1 gr pre op
● Konsul anastesi :
○ Target Hb >10
○ Post op rawat ICU
○ Pro transfuse PRC 2 kolf
○ Premed dexamethasone 5 mg
IV
Tinjauan
Pustaka
 Definisi

● Ikterus adalah warna kuning pada jaringan Prehepatik :patologi yang terjadi
tubuh karena deposit bilirubin. sebelum hati
● Terlihatnya icterus jika level bilirubin >3
mg/dL
● Hepatik : patologi terletak didalam
Ikterus diklasifikasikan menjadi 3 kategori,
hati
tergantung pada bagian mana dari
mekanisme fisiologis mempengaruhi
patologi. Post hepatic : aptologi terletak
setelah konjugasi bilirubin dalam
hati
• Ikterus obstruktif merupakan icterus yang disebabkan oleh
obstruksi bilier (obstruksi empedu).
• Yaitu tersumbatnya saluran empedu yang membawa cairan
empedu dari hati dan kandung empedu menuju usus halus.
• Berbagai penyebab seperti koledocholithiasis, striktur saluran
empedu, kolangiokarsinoma, karsinoma pankreas,
pankreatitis, parasite dan kolangitis sklerosis primer.
 Epidemiologi
Kasus ikterus obstruksi post-hepatik terbanyak
mengenai usia 50 – 59 tahun 29,3%. Kasus ikterus
obstruksi post-hepatik dapat mengenai jenis kelamin
laki-laki dan perempuan dimana jenis kelamin laki-
laki sebanyak 65,9%.2 Hatfield et al, melaporkan
bahwa kasus ikterus obstruktif terbanyak adalah 70%
karena karsinoma kaput pankreas, 8% pada batu
common bile duct, dan 2% adalah karsinoma kandung
empedu.
 Epidemiologi

• Karsinoma pankreas merupakan penyakit kanker no .4 yang

menyebabkan kematian terbanyak di Amerika Serikat dan sering
dikaitkan dengan prognosis buruk.

• Faktor risiko yang dapat menyebabkan karsinoma pankreas antara

lain merokok(Z0- 25%), pankreatitis kronis, dan diabetes
Pada pasien dengan kecurigaan ca pankeras, harus dipertimbangkan pada semua apsien
dengan usia >40 tahun dengan ikterik progresif atau intermittem, terutama bila diperkuat
dengan gejala seprti nyeri abdomen persisten atau tidak dapat dijelaskan, lemah dan BB
menurun, diarew, glikosuria, faecal occult blood (+), hepatomegali, limpa teraba atau
trombol[flenbitis migrains.
METABOLISME BILIRUBIN
 ETIOLOGI
1. Ikterus obstruktif intrahepatik :
Penyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatik adalah hepatitis, penyakit hati karena
alkohol, serta sirosis hepatis.7 Peradangan intrahepatik mengganggu ekskresi bilirubin
terkonjugasi dan menyebabkan icterus
2. Ikterus obstruktif ekstrahepatik :
• Kolelithiasis dan koledokolithiasis
• Tumor ganas saluran empeduj
• Atresia bilier
• Tumor caput pancreas
 Patofisiologi
 Pada ikterus obstruktif, terjadi obstruksi dari pasase bilirubin direk sehingga bilirubin tidak dapat
diekskresikan ke dalam usus halus dan akibatnya terjadi aliran balik ke dalam pembuluh darah
 Akibatnya kadar bilirubin direk meningkat dalam aliran darah dan penderita menjadi ikterik.
 Ikterik paling pertama terlihat adalah pada jaringan ikat longgar seperti sublingual dan sklera
 Karena kadar bilirubin direk dalam darah meningkat, maka sekresi bilirubin dari ginjal akan
meningkat sehingga urine akan menjadi gelap dengan bilirubin urin positif
 Sedangkan karena bilirubin yang diekskresikan ke feses berkurang, maka pewarnaan feses
menjadi berkurang dan feses akan menjadi berwarna pucat seperti dempul (acholis).
 Manifestasi Klinis
• Rasa tidak nyaman pada perut, mual, muntah, pruritus, letargi, penurunan berat badan
• jarang: nyeri epigas trium, nyeri punggung, diabetes new onset
• Penyakit komorbid seperti pankreatitis kronis, diabetes
• Riwayat kebiasaan merokok
• Ikterik, kakesia, tanda bekas garukan
• Kandung empedu teraba ( tanda Courvoisier)
• Tanda metastasis jauh : hepatomegaly, asites, imfadenopati, supraklavikular kiri (nouds Virchow),
limfadenopati periumbilikus (nodus siter mary joseph)

Gejala awal tumor kaput pankreas tidak spesifik dan samar, sering terabaikan oleh pasien dan
dokter sehingga sering terlambat didiagnosis. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung
di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, dan badan lesu. Keluhan tersebut tidak khas karena juga
dijumpai pada penyakit dengan gangguan fungsi saluran cerna.
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Radiologis SItologi

• Rutin : DL, amilase, • CT scan, ERCP, • Sitologi : EUS –

lipase, serum MRI, Positron- guided fine needle
nilirubin, alkali emission aspiration (EUS-
fosfatase, protein tomography with FNA)
total, fluorodeoxyglucose • Laparoskopi
albumin/globulin positron emission
• Tumour associated tomography (FDG-
carbohydrate PET), EUS
antigen 19-9 (CA
19-9)
Pendekatan Diagnosis
 Tatalaksana
Reseksi (pancreaticoduodenectomy / operasi whipple)

Adjuvan : 5 – fluorouracil (5-fu), asam folinik

Paliatif : diberikan pada pasien hyang tidak dapat menjalani reseksi

untuk meredakan ikterik, obstruksik duodenum atau nyeri

Tatalaksana Ikterus / jaundice

Tatalaksana supportif : koreksi cairan dan elektrolit,

penurunan demam, dan lain lain

Tatalakasana sesuai penyakit yang mendasari : malaria,

hepatitid virus akut, sirosis hepatis, system baut bilier.
 Komplikasi
1. Sepsis
2. Komplikasi lain sesuai dengan penyakit peyebabnya

Prognosis
1. Prognosis tergantung penyakit penyebabnya :
a. Malaria
b. Hepatitis virus akut
c. Sirsis hepatis
d. Batu system bilier
e. Dan lain lain
TERIMA
KASIH
 Referensi
1. Sulaiman, Ali. Pendekatan klinis pada pasien ikterus. In: Aru W Sudoyo, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid 1. 5 th Ed.
Jakarta: Penerbitan FKUI; 2007.p.420-3.
2. Brama Ragil. KARAKTERISTIK DAN EVALUASI KADAR BILIRUBIN DIRECT PRE-OPERATIF DAN POST-OPERATIF
PADA PASIEN IKTERIK OBSTRUKSI POST-HEPATIK. Jurnal Kedokteran Universitas Jambi. 2013.
3. Snell, Richard S. Anatomi klinik. 6th Ed. Jakarta: Penerbitan buku kedokteran EGC; 2006.p.240-7, 288-91.
4. Eroschenko, Victor P. Dygestive system: liver, gallbladder, and pancreas. In: Difiore’s atlas of histology with functional
correlations. 11th Ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
5. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. The liver bilirubinemias. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 th ed. United
States of America: Mc Graw Hill; 2007.p.297-8.
6. Murray RK, Granner DK. Biokimia Harper. 27 th ed. Jakarta: EGC; 2005.p.285-300.
7. Aditya PM, Suryadarma IGA. Laporan kasus: sirosis hepatis. Bali: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana; 2012.
8. Sjamsuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah. 3 th Ed. Jakarta: Penerbitan buku kedokteran EGC; 2010.p254-7,663-7,672-82,717-82.
9. Silbernagl S, Lang F. Teks & atlas berwarna patofisiologi. Jakarta: Penerbitan buku kedokteran EGC; 2006.p.140,166.
10. Widiastuty AS. Patogenesis batu empedu. Palembang: Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah; 2010.
11. Schwartz Si. Manifestations of gastrointestinal disease. In: Principles of surgery. 5 th Ed. Singapore: McGraw-Hill; 1989.p.1091-
1099.
12. Purnomo B, Hegar B. Biliary atresia in infants with cholestasis. Jakarta: Fakultas kedokteran universitas Indonesia; 2008.
13. Pedoman interpretasi data klinik. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2011.p15-26, 56-62.