SMF ILMU BEDAH FK UKI

UJIAN PENGENDALIAN MUTU PROFESI DOKTER FK UKI

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Nama Mahasiswa : Dany Dias Periode : 25 Februari 2019 – 4 Mei 2019

NIM : 1765050117 Tanda Tangan :

IDENTITAS

Nama Pasien : Tn. M.A Ruangan : Bougenvil

Umur : 68 tahun Tgl Masuk : 25 April 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bojong Gede

ANAMNESA

Keluhan Utama : Sulit untuk berkemih

Keluhan Lain :-

Riwayat Penyakit :
Pasien datang ke poli RSUD Cibinong dengan keluhan sulit berkemih sejak 2 hari SMRS.
Keluhan dialami 4 bulan yang lalu dan memberat sejak 3 minggu terakhir. Pasien mengatakan
setiap kali buang air kecil terasa seperti ada sisa sehingga buang air kecil menjadi lebih sering
dalam waktu ± 1 jam setelah BAK sebelumnya. Pasien mengatakan pancaran kencing melemah
terputus-putus, tapi tidak bercabang. Pasien mengatakan perlu mengedan dan menunggu ± 2-4
menit untuk BAK. Pasien mengatakan sering bangun malam hari ± 4-6 kali dalam satu malam
untuk BAK. Pasien mengatakan air kencing warna kuning, tidak ada darah. BAB tidak ada
keluhan 1 kali dalam sehari, konsistensi padat, warna coklat, tidak ada darah. Pasien menyangkal
adanya nyeri sebelum, saat dan sesudah BAK, nyeri pinggang disangkal, demam, mual, muntah,
penurunan berat badan disangkal pasien, pasien juga menyangkal adanya perbaikan berkemih
dengan mengubah posisi saat berkemih. Riwayat kencing darah, kencing nanah disangkal pasien.
Riwayat pemasangan kateter sebelumnya disangkal. Riwayat jatuh dan terbentur didaerah
selangkangan disangkal. Riwayat kencing manis, hipertensi dan asma disangkal. Pasien
menyangkal pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien juga menyangkal pernah
mengalami infeksi di saluran kemih dan pernah operasi saluran kemih.
Riwayat Keluarga :-

Riwayat Masa Lampau :

1. Penyakit Terdahulu : disangkal
2. Trauma Terdahulu : disangkal
3. Riwayat Operasi : disangkal
4. Sistem :
a. Neurologi : disangkal
b. Kardiovaskuler : disangkal
c. Gastrointestinal : disangkal
d. Genitourihari : disangkal
e. Catamenia : disangkal
5. RIwayat Gizi : BB= 48kg, TB=160cm (IMT= 18,75 kg/m2)
6. Rwiayat Psikiatri : disangkal

STATUS PASIEN

A. Status Umum

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang Keadaan Gizi : normoweight

Kesadaran : Kompos mentis Frekuensi Napas : 19x/menit
Suhu : 37,2oC Nadi : 78x/menit
Tekanan Darah : 130/80 mmhg Kelenjar Wajah : tidak membesar
Kulit : Sawo matang, ikterus (-) Wajah : simetris
Kepala : Normocephali Telinga : normotia, secret -/-
Mata : kongjungtia anemis -/-, sclera ikterik -/- Mulut/gigi : karies (-)
Hidung : deviasi septum (-), secret -/- Dada : dinding LL > AP
Leher : kgb tidak teraba membesar Paru :
Jantung : I: pergerakan dinding dada simetris
I: ictus kordis tidak terlihat P: vocal fremitus simetris
P: ictus kordis tidak teraba P: sonor/sonor
P: batas jantung kiri dan kanan dalam batas normal A: BND vesikuler, Wh -/-, Rh -/-
A: BJ I & II reguller, murmur (-), gallop (-)
Limpa : tidak teraba membesar Hati : tidak teraba membesar
Kandung Empedu: murphy sign (-) Ginjal : NK CVA -/-, balotemen -
Kemaluan : sirkumsisi (+), OUE ditengah Kandung Kencing: buldging (+), NT (+)
Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik Punggung : scoliosis -, lordosis -
Sensibilitas :+/+/+/+ Refleks :
Perut : fisiologis : ++/++/++/++
I: perut tampak datar Patologis : -/-/-/-
A: BU (+), 4x/menit
P: supel, NT (+) diregio suprapubik
P: Timpani, NK (+) di regio suprapubik
Status Lokalis

Regio
1. CVA
I: massa -/-, hiperemis -/-
Swelling -/-, Sikatrik -/-
P: ballotemen -/-, Nyeri tekan -/-
Massa -/-
P: nyeri ketok -/-

2. Suprapubik
I: buldging (+) dua jari dibawah umbilicus
Sikatrik (-), massa (-)
P: nyeri tekan (+), massa (-)
P: pekak, Nyeri ketok (+) 2 jari dibawah umbilicus

3. Genitalia Eksterna 4. Rectal Touche

I: sirkumsisi (+). OUE ditengah, hematom (-)
Scrotum simetris, hematom scrotum (-), massa (-)
P: massa di penis (-), nyeri tekan (-), konsistensi kenyal
Massa discrotum (-), nyeri tekan (-)
I: benjolan (-), fistula ani (-). Fisura ani (-)
P: - sphincter ani menjepit kuat, ampula recti tidak
kolaps, mukosa licin, massa (-) nyeri tekan (-)
- prostat pool atas tidak teraba, sulcus medianus
Mendatar, diameter laterolateral ± 4cm,
Konsistensi kenyal, nodul (-), nyeri tekan (-),
permukaan rata.
- Handscoon= darah (-), lendir (-), feses (-)

Laboratorium darah Urin: - Feses: -

(24-4-2019)
Hb: 11,8 g/dl Masa perdarahan: 3 menit
Ht: 34,1% Masa pembekuan: 7 menit
Leukosit : 11.000/µl Kreatinin: 0,9 mg/dl
Trombosit : 400.000/µl Ureum: 35 mg/dl
GDS: 94 mg/dl

International Prostate Syndrome Score (IPSS)

Dalam 1 bulan terakhir tidak < 1x sehari <1/2 Kadang-kadang >1/2 Hampir
pernah Dalam 5 hari (±50%) selalu
1. Seberapa sering merasa ada sisa 0 1 2 3 4 5
Selesai BAK?
2. Seberapa sering merasa ada sisa 0 1 2 3 4 5
Selesai BAK?
3. Seberapa sering merasa ada sisa 0 1 2 3 4 5
Selesai BAK?
4. Seberapa sering merasa ada sisa 0 1 2 3 4 5
Selesai BAK?
5. Seberapa sering merasa ada sisa 0 1 2 3 4 5
Selesai BAK?
6. Seberapa sering merasa ada sisa 0 1 2 3 4 5
Selesai BAK?
7. Seberapa sering merasa harus 0 1 2 3 4 5
Kembali kencing setelah selesai
BAK < 2 jam?

Total IPSS: 30 (Berat)

RESUME
Pasien datang ke poli RSUD Cibinong dengan keluhan sulit berkemih sejak 2 hari SMRS.
Keluhan dialami 4 bulan yang lalu dan memberat sejak 3 minggu terakhir. Pasien mengatakan
setiap kali buang air kecil terasa seperti ada sisa sehingga buang air kecil menjadi lebih sering.
pancaran kencing melemah, terputus-putus, perlu mengedan dan sering bangun di malam hari
untuk BAK. Warna air kencing warna kuning, tidak ada darah, nyeri berkemih (-) , nyeri
pinggang (-), demam (-), mual (-), muntah (-). Riwaya kencing darah (-), kencing nanah (-),
pemasangan kateter (-), jatuh dan trauma didaerah selangkangan (-), mengalami ISK (-), operasi
saluran kemih (-). Pada pemeriksaan fisik didaptkan adanya buldging pada region suprapubik,
nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), pekak dan buldging 2 jari dibawah pusar. Pada pemeriksaan rectal
touche didapatkan adanya pembesaran prostat yang ditandai dengan pool atas tidak teraba, sulcus
medianus mendatar, diameter latero lateral ± 4cm dan pemeriksaan laboratorium darah
didapatkan adanya leukositosis.

DIAGNOSA/ DIAGNOSA KERJA :

Retensi Urine ec Benign Prostate Hyperplasia

DIAGNOSA BANDING :
- Vesiculolithiasi
- Striktur Urethra
- Ca Prostate

PEMERIKSAAN ANJURAN :
- Urinalisa
- USG; TAUS/TRUS, BNO IVP
- PSA

TERAPI :
- Pemasangan kateter
- Pro rawat inap
- Infus RL 20 tpm
- Konsul dokter spesiali urologi pro TURP
- Farmakoterapi: tamsulosi 1 x 0,4 mg

PROGNOSA :
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad sanatianum : Dubia ad bonam
Ad functionum : Dubia ad bonam