ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN DIABETES
MELITUS DI RUANG GICU RSUD AL IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT

Tugas Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Kritis
Profesi

Disusun Oleh :
Anisa Oktaviani (KHGD21055)
Anisa Uswatun Hasanah (KHGD21002)
Dicky Gunawan (KHGD21084)
Dika Abdul Latif (KHGD21068)
Dinda Nur P (KHGD21094)
Nandini Sri Rezeki (KHGD22065)
Rifki Ferdiansyah (KHGD21019)
Riki Hanafi (KHGD21069)
Rini Rubiyanti (KHGD21104)
Risanti (KHGD22058)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KARSA HUSADA GARUT

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN DIABETES MELITUS
DI RUANG GICU RSUD AL IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT

A. BIODATA PENGKAJI
Nama Pengkaji : Kelompok 3
Tanggal Pengkajian : 8 November 2022
Ruang Pengkajian : GICU
Jam : 17.10 WIB

B. BIODATA PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaaan : Wiraswasta
Usia : 48 tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 00844628
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Tanggal Masuk RS : 07 November 2022
Alamat : Griya Jaya Asri

C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Griya Jaya Asri

D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY)

1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)
o Sumbatan Jalan Nafas :
o Ada :
 Benda Padat
 Benda Semi Padat
 Darah
 Muntahan
 Sekret
 Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi
√ Tidak Ada
o Bunyi Nafas Tambahan :
o Ada :
 Snoring
 Gurgling
  Stridor
 Ronche
 Wheezing
 Crowing
Tidak Ada
o Riwayat Jatuh / Trauma
o Ada
Tidak Ada
o Kecurigaan Fraktur Servikal
o Ada
 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital
Echymosis / Racoon Eyes)
 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)
 Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)
 Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe)
 Jejas Diatas Klavikula
 Penurunan Tingkat Kesadaran
Tidak Ada

2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)

o Sesak Nafas
Ada
o Tidak Ada
o Sianosis
o Ada
Tidak Ada
o Penggunaan Otot Bantu Nafas
√ Ada
o Tidak Ada
o Saturasi Oksigen (SaO2) : 100 %
o Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 23 x/menit
o Irama Pernafasan :
Teratur (regular)
o Tidak Teratur / (Irreguler)
o Kedalaman Pernafasan :
o Dalam
Dangkal
o Refleks Batuk :
o Ada
Tidak Ada
o Karakteristik Sekret / Sputum :
o Encer
o Kental
√ tidak ada
o Warna Sekret / Sputum :
o Merah
 o Hijau
o Kuning
o Bening
√ tidak ada
o Terpasang Ventilator
√ tidak ada
o Hasil Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis)
o pH :
o HCO3 :
o PO2 :
o PCO2 :
o tCO2 :
o Base Exces :
o SaO2 :
o Simpulan Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis) :
o Asidosis Metabolik
o Asidosis Respiratorik
o Alkalosis Metabolik
o Alkalosis Respiratorik
o Mix Asidosis
o Mix Alkalosis

3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)

o Perdarahan / Bleeding :
o Ada
o Tidak Ada
o Konjungtiva :
√ Anemis
o Tidak Anemis
o Akral :
Hangat
o Dingin
o Cafilary Refilling Time :
o ≤ 3 detik
o > 3 detik
o Turgor Kulit :
o ≤ 1 detik
o > 1 detik
o Mukosa Bibir :
o Kering
Lembab
o Tekanan Darah : 150/87 MmHg
o Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 113 x/menit
o Kekuatan Denyut Nadi (Pols):
√ Kuat
 o Lemah
o Irama Denyut Nadi / Jantung :
Teratur (regular)
o Tidak Teratur (irregular)

o Nyeri Dada (Chest Pain) :

o Ada
Tidak Ada
o Karakteristik Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Menjalar ke Daerah Bahu, Leher, Lengan Kiri, Rahang, Gigi, dan
epigastrium
o Tidak Menjalar
o Kualitas Nyeri Dada (Chest Pain) :
o Seperti Terbakar
o Seperti Ditusuk – Tusuk / Diiris – Iris Benda Tajam
o Tumpul / Pegal
o Interpretasi Hasil EKG : sinus takikardi
o Edema :
o Ada
Tidak Ada
o Lokasi Edema :
o Ekstrimitas Atas
o Ekstrimitas Bawah
o Wajah
o Anasarka / Seluruh Tubuh
√ tidak ada
o Derajat Edema :
o Derajat I
o Derajat II
o Derajat III
o Derajat IV
√ tidak ada
o Asites :
o Ada
√ Tidak Ada

4. Kesadaran (Disability)
o Tingkat Kesadaran :
o Kompos Mentis
o Somnolen
√ Sopor
Koma
o Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 5
o Respon Membuka Mata (Eyes) : 2
o Respon Bersuara (Verbal) : 1
 o Respon Motorik (Motoric) : 2
o Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya:
Cepat
o Lambat
o Tidak Ada
o Diameter Pupil :
o Midriasis
o Miotik
o Lateralisasi Pupil :
Isokor
o Anisokor
o Tonus Otot :
o Kuat
Lemah
o Tidak Ada
o Kekuatan Otot :
o Kuat (Skala 5)
Kelemahan / Paresis
o Kelumpuhan / Plegi
5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)
o Luka Lesi / Lecet
Lokasi Bagian Tubuh :
o Perdarahan Spontan kecil
Lokasi Bagian Tubuh :
o Jejas / Haematom
Lokasi Bagian Tubuh :
o Hipotermi :
o Ada
Tidak Ada
6. Foley Cathether
Indikasi Dipasang
o Tidak Indikasi Dipasang Bila Ada Tanda – Tanda :
o Perdarahan di Lubang Kencing (Meatus Uretra)
o Haematom pada Skrotum
o Prostat Melayang / Membesar
o Jumlah Urine Output (Berdasarkan Berat Badan Klien) :
Tanggal : 8 november 2022
Jumlah : 266 cc/7 jam
o Normal
o Oliguria
o Anuria
o Total Anuria
o Warna Urine Output :
o Merah
√ Kuning Jernih
o Kuning Pekat
 o Kuning Keruh
7. Gastric Tube
o Tanda – Tanda Fraktur Tulang Dasar Tengkorak (Basis Cranii)
o Ada
√ Tidak Ada
o Jenis Gastric Tube :
Naso Gastric Tube (NGT)
o Oro Gastric Tube (OGT)
o Indikasi Pemasangan Gastric Tube :
Untuk Pemberian Makanan
Untuk Pemberian Obat – Obatan
Untuk Dekompresi Lambung dari Darah, Gas, dll
o Untuk Mencegah Aspirasi

8. Heart Monitor
o Frekuensi Denyut Jantung (Heart Rate) :
√ Takhikardi (> 100 x/menit) : 113x/menit
o Normal (80 – 100 x /menit)
o Bradikardi (< 60 x/menit)
o Asistole
o Irama Denyut Jantung (Heart Rate) :
Teratur (Reguler)
o Tidak Teratur (Irreguler)
o Gambaran Monitor EKG :
o Irama Sinus (Sinus Rhytme)
o Irama Bukan Sinus (Non Sinus Rhytme)
Jenis Irama : …………………………………………………….
o Irama AV Blok
 AV Blok Derajat I
 AV Blok Derajat II Tipe I
 AV Blok Derajat II Tipe II
 AV Blok Derajat III / AV Blok Total

E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY)

1. Pemeriksaan Fisik :
a. Bentuk
b. Tumor / Pembengkakan
c. Lesi / Luka Lecet / Jejas
d. Sakit / Nyeri
2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination)
a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 150/87mmHg
b. Saturasi Oksigen (SaO2) : 100 %
c. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 23 x/menit
d. Suhu : 360C
3. Pemeriksaan Semua Lubang Menggunakan Jari (Finger in Every Orifice)
4. Pengkajian Riwayat (Anamnesis)
a. Keluhan Saat Dikaji :
 Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan
Mengkonsumsi obat hipertensi amlodipin
c. Riwayat Konsumsi Makanan
Tidak terkaji
d. Riwayat Penyakit
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai penyakit hipertensi
e. Riwayat Alergi
Tidak ada

f. Riwayat Kejadian
Keluarga klien mengatakan klien keluar darah dari anus klien juga
mengalami penurunan kesadaran
5. Pengkajian Fisik
a. Kondisi Umum :
b. Pengukuran TTV
- TD : 150/87 mmHg
- N : 113x/menit
- RR : 23x/menit
- S : 36ºC
- SPO2 : 100%
c. Pemeriksaan Fisik Per Sistem (Menggunakan panduan Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi dan Perkusi)
 Sistem Kardiovaskular
I : bentuk dada tampak simetris antara bagian kanan dan kiri, tidak ada
odema ataupun lesi
P : tidak teraba ada kelainan atau benjolan dan tekanan nadi kuat
P :Pada perkusi jantung tidak terdapat kelainan, suara perkusi area
jantung redup.
A : suara jantung terdengar regular
 Sistem Pernapasan
P : tidak teraba adanya benjolan disekitar jalan napas
A : suara jantung terdengar regular
 Sistem Persyarafan (Saraf Kranial)
I. Nervus Olfaktorius (Penciuman)
Kemampuan penciuman tidak terkaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran
II. Nervus Optikus (Ketajaman penglihatan dan lapang pandang)
Visus dan lapang pandang tidak dapat terkaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
III. Nervus Okulomotorius (Mengkaji ukuran pupil
Pupil isokor, bulat dan pupil mengecil saat terkena cahaya
IV. Nervus Trochlearis (Gerakan mata)
Tidak dapat terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
V. Nervus Trigeminus (Saraf sensori dan motorik : membuka mulut)
Klien tidak dapat membuka mulut karena mengalami penurunan
kesadaran
 VI. Nervus Abdusen (Mengontrol pergerakan mata)
Tidak dapat terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
VII. Nervus Fasialis : sensori dan motorik (mengerutkan dahi, menutup
mata, meringis, memperlihatkan gigi, bersiul)
Klien tidak dapat tersenyum, mengangkat alis, tidak dapat
memperlihatkan gigi dan bersiul karena klien mengalami
penurunan kesadaran
VIII. Nervus Vestibulokoklearis : Pendengaran
Klien tidak berespon

IX. Nervus Glosafaringeal : daya mengecap dan reflek muntah

Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
X. Nervus Vagus : bersuara dan menelan
Klien tidak dapat bersuara
XI. Nervus Aksesorius : kekuatan oto
Klien mengalami kelemahan otot

1 1
1 1

XII. Nervus Hipoglasus (mengeluarkan lidah)

Klien tidak dapat menjulurkan lidahnya karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
 Sistem Pencernaan
I : klien terpasang NGT
P : tidak teraba ada pembengkakan atau benjolan
P : tidak terdengar suara timpani
A : tidak terdengar bising usus
 Sistem Endokrin
I : tidak ada edema ataupun benjolan
P : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Sistem Perkemihan
I : terpasang kateter urin
P : kandung kemih teraba lembek dan tidak tegang
 Sistem Integumen
I : warna kulit tampak putih dan pucat, tidak ada sianosis
P : tekstur halus, turgor kulit kembali dalam < 3 detik, CRT kembali
dalam < 2 detik dan teraba hangat
 Sistem Muskuloskeletal
I : klien tampak mengalami penurunan kekuatan otot
P : keluatan otot

1 1
1 1
 Sistem Reproduksi
I : tampak tidak ada kelainan
6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 09 November 2022

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Satuan

Tanggal : 09 November 2022

1. Darah Rutin
Hemoglobin 7.5
Lekosit 18180
Eritrosit 2.59
Hematokrit 21.8
Trombosit 224000
2.
Elektrolyte (Na,K,Ca)
Natrium (Na) -
Kalium (K) -
Kalsium -

Tanggal :10 November 2022

1. Darah Rutin
Hemoglobin 9.2
Lekosit 18240
Eritrosit 3.21
Hematokrit 26.9
Trombosit 183000
2.
Elektrolyte (Na,K,Ca)
Natrium (Na) 154
Kalium (K) 4.1
Kalsium 1.24
 b. Pemeriksaan thorak foto
Hasil:
Cardiomegali tanpa bendungan paru, elongatio aorta tidak tampak TB paru
aktif ataupun pneumoni.
c. Pemeriksaan MSCT Scan Kepala
Hasil :
- Infark luas di daerah cortical subcortical lobus
frontotemporoparietooccipitalis kanan
- Multiple infark lakuner di daerah ganglia basalis bilateral dan substansia
alba periventrikuler lateralis kanan
- Atrofi cerebri
- Tidak tampak pendarahan intrakranial
7. Persiapan Rujukan :
a. Tempat Rujukan :
 Intra Rumah Sakit
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK
o Kamar Jenazah
 Antar Rumah Sakit
Nama Rumah Sakit : ……………………………………………………
o Ruang Perawatan
o Intensive Care Unit / ICU
o High Care Unit / HCU
o Kamar Bedah / OK
b. Kondisi Klien Saat Dirujuk :
 Terstabilisasi Kondisi
 Belum Terstabilisasi Kondisi
 Meninggal
c. Alat Tansportasi yang Digunakan Saat Merujuk :
 Ambulance
 Mobil Pribadi
 Angkutan Umum
d. Petugas yang Merujuk :
 Dokter
 Perawat
 Perawat dan Dokter
e. Dokumen Pasien Saat Dirujuk :
 Lengkap
 Tidak Lengkap
 F. TERAPI MEDIS
Cara Pemberian
Obat Yang Frekuensi Pemberian
No Dosis Obat
diberikan
Waktu (jam)
08.00 16.00 00.00 3x1 g IV
Kalnex
1.
08.00 16.00 00.00 3x1 IV
Vit K
2.
08.00 16.00 00.00 3x1 IV
Cefotaxime
2.
200 150 150 150-200 IV
Manitol
3
08.00 2x500 mg IV
Citicoline
4
08.00 12.00 3x1 0ral
Episan
5
1x10g Oral
Amlodipine
6
08.00 1x8 Oral
Candesartan
7

G. ANALISA DATA

Masalah
Data Fokus Etiologi
Keperawatan
DS : - Faktor pemicu dan faktor Ketidakstabilan
DO : resiko kadar gula darah
- Klien tampak
lemah
- Kadar glukosa sel beta terganggu
dalam darah masih
tinggi 259 g/dl
- TTV produksi insulin menurun
- TD : 150/78
mmhg
- S : 36 C glukosa tidak dapat masuk
- N : 99 x/menit kedalam sel
- RR : 24x/menit
- Spo2 : 99%
- H B : 9.2 g/dl hiperglikemia

ketidakstabilan kadar gula

darah

DS : keluarga mengatakan Perfusi jaringan

klien mengalami serebral tidak efektif
penuruunan kesadaran
DO :
- Klien tampak
mengalami
penurunan
kesadaran
- GCS : 328
- TD : 150/89
- N : 113x/menit
- S : 36,1
- Hemoglobin : 9.2
DS : - Resiko luka tekan
DO :
- klien tirah baring
- klien mengalami
penurunan
kesadaran
- kulit tampak
lembab
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi insulin ditandai
dengan :
DS : -
DO :
- Klien tampak lemah
- Kadar glukosa dalam darah masih tinggi 328 g/dl
- TTV
- TD : 150/89 mmhg
- S : 36 C
- N : 113 x/menit
- RR : 23x/menit
- Spo2 : 99%

2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif ditandai dengan :

DS : keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
DO :- klien tampak mengalami penurunan kesadaran
- GCS : 328 g/dl
- TD : 150/89 mmhg
- N : 113x/menit
- S :36
- Hemoglobin : 9.2
3. Resiko luka tekan ditandai dengan :
DS : -
DO :
- klien tirah baring
- klien mengalami penurunan kesadaran
- kulit tampak lembab
I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi

No
Keperawatan SLKI SIKI

1 Ketidakstabilan gula Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia

darah berhubungan tindakan keperawatan , Observasi :
maka diharapkan
dengan resistensi  Identifikasi
ketidakstabilan gula
insulin darah membaik dengan kemungkinan
kriteria hasil : penyebab
 Kesadaran
hiperglikemia
meningkat
 kadar glukosa  Monitor kadar
dalam darah glukosa darah
membaik
 Monitor tanda dan
 Gemetar menurun
 Mulut kering gejala hiperglikemia
menurun  Monitor intake
output cairan
Terapeutik :
 Konsultasi dengan
medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian insulin
 Kolaborasi
 pemberian cairan IV
2 Perfusi jaringan Setelah dilakukan Manajemen peningkatan
serebral tidak efektif tindakan keperawatan 3 x TIK
berhubungan dengan 24 jam diharapkan Observasi
perfusi serebral  Identifikasi
meningkat dengan penyebab
kriteria hasil : peningkatan TIK
1. Tingkat  Monitor tanda gejala
kesadaran penngkatan TIK
meningkat  Monitor MAP
2. Tekanan intra Terapeutik
kranial menurun  Berikan posisi semi
3. Ttv membaik fowler
(dalam batas  Hindar pemberian
normal) cairan IV hipotonik
4. Gelisah menurun  Cegah terjadinya
5. Demam menurun kejang
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
sedasi dan
antikonvulsan
 Kolaborasi
pemberian diuretic
osmosis bila perlu
3. Resiko luka tekan Setelah dilakukan Pencegahan luka tekan
berhubungan dengan Observasi :
tindakan keperawatan 3 x
- Periksa adanya luka
24 jam diharapkan luka tekan menggunakan
skala
tekan dapat dicegah
- Monitor suhu kulit
dengan kriteria hasil : yang tertekan
- Monitor status kulit
1. Kerusakan
harian
lapisan kulit - Monitor ketat area
 menurun yang memerah
- Monitor kulit di atas
2. Kemerahan
tonjolan tulang atau
menurun titik tekan saat
mengubah posisi
- Monitor sumber
tekanan dan gesekan
- Monitor mobilitas
dan aktivitas
individu
Terapeutik :
- Keringkan daerah
kulit yang lembab
akibat keringat,
inkontinensia fekal
atau urin
- Ubah posisi dengan
hati-hati setiap 1-2
jam
- Buat jadwal
perubahan posisi
- Berikan bantalan
pada titik tekan atau
tonjolan tulang
- Jaga seprai tetap
kering, bersih dan
tidak ada
kerutan/lipatan
- Gunakan Kasur
khusus, jika perlu
- Hindari
menggunakan air
hangat dan sabun
keras saat mandi
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Hari : Kamis
Tanggal : 9 November 2022
DIAGNOSA
KEPERAWATA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
N
Ketidakstabilan 09.1  mengidentifikasi S:- Tim
O : 259 mg/dl pagi
gula darah 5 kemungkinan A : masalah belum Nandini
berhubungan penyebab teratasi
P lanjutkan intervensi
dengan restensi hiperglikemia
 Identifikasi
Anisa
insulin  Memonitor kadar kemungkinan uswatun
09.5
glukosa darah penyebab
5 Anisa
 Memonitor tanda hiperglikemia
oktavian
dan gejala
10.2  Monitor kadar i
hiperglikemia
0 glukosa darah
 Memonitor intake  Monitor tanda
output cairan dan gejala
11.0  Memberikan insulin hiperglikemia
0 sesuai kebutuhan  Monitor
intake output
cairan

Perfusi jaringan Manajemen Peningkatan S: Tim

serebral tidak TIK O: siang
15.0
Risanti
efektif 0 1. Mengidentifikasi - GCS
berhubungan penyebab E2 M2 V1
dengan peningkatan TIK - Tingkat
15.3 Rini
0 2. Memonitor MAP : kesadaran :
106 mmHg sopor
 3. Memonitor - TD : 149/90

16.1 tanda/gejala mmHg

5 peningkatan TIK - RR : 23x/mnt
4. Memonitor intake - N : 111 x/mnt
dan output cairan - SPO2 : 98%
- MAP :
Riki
mmHg
hanapi
- Output : 266
17.0 cc/7 jam Rifki
0
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
 Identifikasi
penyebab
peningkatan
TIK
 Monitor tanda
gejala
penngkatan
TIK
 Monitor MAP

Resiko luka tekan 15.0 - Memonitor suhu kulit S:- Tim

0 yang tertekan O : - klien mengalami malam
- Memonitor status kulit penurunan kesadaran Dika
harian - Klien tirah baring
- Memonitor ketat area
21.3 A : Resiko luka tekan
yang memerah
3 - Memonitor kulit di atas P :lanjutkan
tonjolan tulang atau intervensi
22.0 titik tekan saat - monitor suhu kulit
0 mengubah posisi yang tertekan
- Monitor sumber - Memonitor status
tekanan dan gesekan kulit harian
- mengubah posisi - Memonitor ketat Diki
22.3
 6 dengan hati-hati setiap area yang
1-2 jam memerah
- Monitor sumber
tekanan dan Dinda
gesekan
- Ubah posisi Windi
dengan hati-hati
setiap 1-2 jam

2. Hari : kamis
Tanggal :10 November 2022
DIAGNOSA
KEPERAWATA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
N
Ketidakstabilan 09.0  mengidentifikasi S:- Tim
O : 269 mg/dl pagi
gula darah 0 kemungkinan A : masalah teratasi
berhubungan penyebab sebagian
P : lanjutkan
dengan restensi hiperglikemia intervensi
insulin  Memonitor kadar  Identifikasi Anisa
glukosa darah kemungkinan
09.3
 Memonitor tanda penyebab
0 Anisa
dan gejala hiperglikemia uswatu
hiperglikemia  Monitor kadar n
 Memonitor intake glukosa darah
output cairan  Monitor tanda

10.0  Memberikan insulin dan gejala

Nandini
0 sesuai kebutuhan hiperglikemia
 Monitor intake
output cairan

Perfusi jaringan 22.0 Manajemen Peningkatan S: Tim

serebral tidak 0 TIK O: malam
efektif 1. Mengidentifikasi - GCS
berhubungan penyebab E2 M2 V1
dengan peningkatan TIK - Tingkat
22.2
2. Memonitor MAP : kesadaran : Dika
0
106 mmHg sopor
3. Memonitor - TD : 140/88 Diki
tanda/gejala mmHg
23.0 peningkatan TIK - RR : 22x/mnt
0
TD : 147/90 - N : 100 x/mnt
N : 118 - SPO2 : 98%
23.3 RR : 24 - MAP :
0 SPO2 : 99% mmHg
Memonitor intake dan - Output : 266
output cairan cc/7 jam
A : masalah belum
24.0
0 teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
 Identifikasi
penyebab
peningkatan
TIK
 Monitor tanda
gejala
penngkatan
TIK
Monitor MAP
Resiko luka tekan 15.0 - Memonitor suhu kulit S:- Tim
0 yang tertekan O : - klien mengalami siang
- Memonitor status kulit penurunan kesadaran
harian - Klien tirah baring
- Memonitor ketat area
15.2 A : Resiko luka tekan Rini
yang memerah
0 - Memonitor kulit di atas P :lanjutkan intervensi
tonjolan tulang atau - monitor suhu kulit
 15.3 titik tekan saat yang tertekan
0 mengubah posisi - Memonitor status
- Monitor sumber kulit harian Riki
tekanan dan gesekan - Memonitor ketat
- mengubah posisi area yang
17.0 dengan hati-hati setiap memerah
0 1-2 jam - Monitor sumber Risanti
tekanan dan
gesekan
- Ubah posisi
17.2
dengan hati-hati
0 setiap 1-2 jam Rifki

3. Hari : Jumat
Tanggal : 11 November 2022

DIAGNOSA
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
Ketidakstabilan 09.00  mengidentifikasi S:- Tim
O : 189 mg/dl pagi
gula darah kemungkinan A : masalah teratasi
berhubungan penyebab sebagian
P lanjutkan intervensi
dengan restensi hiperglikemia
 Identifikasi
insulin  Memonitor kadar
kemungkinan Anisa
09.30
glukosa darah penyebab
 Memonitor tanda hiperglikemia
dan gejala  Monitor kadar
hiperglikemia Risanti
glukosa darah
10.00  Memonitor intake  Monitor tanda
output cairan Rini
dan gejala
 Memberikan insulin hiperglikemia
sesuai kebutuhan  Monitor intake Rifki
output cairan

Riki
Perfusi jaringan 22.00 S: Tim
serebral tidak O: malam

efektif berhubungan - GCS

dengan E2 M2 V1
22.20
- Tingkat
kesadaran : Dika
sopor

23.00 - TD : 161/86
mmHg
- RR : 23x/mnt
23.30
- N : 115 x/mnt
- SPO2 : 98%
- MAP :

24.00 mmHg
- Output :
100/jam
00.10 Diki
A : masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
00.20  Identifikasi
00.30 penyebab
peningkatan
TIK
00.50
 Monitor tanda
gejala
01.00 penngkatan
TIK
Monitor MAP

Resiko luka tekan 14.44 - Memonitor suhu kulit S : - Tim

yang tertekan O : - klien mengalami siang
- Memonitor status kulit
 harian penurunan kesadaran
- Memonitor ketat area - Klien tirah baring
15.20 yang memerah Rini
A : Resiko luka tekan
- Memonitor kulit di atas P :lanjutkan intervensi
tonjolan tulang atau
- monitor suhu kulit
15.55 titik tekan saat Rifki
yang tertekan
mengubah posisi
- Memonitor status
- Monitor sumber
kulit harian
tekanan dan gesekan
- Memonitor ketat Risanti
- mengubah posisi
area yang
dengan hati-hati setiap
16.15 memerah
1-2 jam
- Monitor sumber Riki
-
tekanan dan
gesekan
17.00 - Ubah posisi
dengan hati-hati
setiap 1-2 jam