Departemen Keperawatan Dasar

IDENTITAS KLIEN

Nama Klien (inisial) : Tn.J

Umur :53 tahun
Diagnosa Medis : Diare
Tanggal Pengkajian : 02- Maret- 2021
I. REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn.J
2. Umur : 53 tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Suku : Makassar
6. Agama : Islam
7. Status perkawinan : Belum Menikah
8. Alamat : Cendrawasih
9. Sumber informasi : Pasien
PENGKAJIAN AWAL
1. Ruang rawat : Baji Dakka
2. No. Rekam medik : 390122
3. Tgl/jam masuk : 27 – Maret- 2021
4. Tgl/jam pengkajian data : 02- Maret- 2021
5. Diagnosa masuk : GEA
6. Cara masuk : ( ) berjalan (√) kursi roda ( ) brankar
7. Kiriman dari : Poli Interna
8. Perawat/tim yang bertanggung jawab : Perawat Baji Dakka

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Pasien Mengeluh BAB encer 5 kali

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

2. Keluhan saat ini : Pasien mengatakan BAB encer selama 5

kali dalam sehari
( √ ) Tidak pernah opname (−) Pernah opname dengan sakit: Tidak Di
RS.
Pernah Mendapatkan Pengobatan: ( √ ) ( ̶ ) Ya: Yaitu
BB sebelum sakit : 48Kg
Pernah operasi ( ) ya (√ ) tidak
( ̶ ) Pasca Operasi Hari Ke: Tidak.

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran ( √ ) CM ( ̶ ) Samnolen ( ̶ ) Apatis ( ̶ ) Soporos Koma
( ̶ ) Koma
Pasien mengetahui tentang penyakitnya : ( ̶ ) ya ( √ ) tidak
D. Kebutuhan Dasar
Nyeri
Suhu : 36,5oC ( ̶ ) Gelisah (√) Nyeri ( ̶ ) Skala Nyeri:
Gambaran nyeri : Tidak ada gambaran nyeri
Lokasi Nyeri :-
Frekuensi :-
Durasi :-
Respon Emosional : Tidak Ada
Penyempitan Fokus :
Cara Pengatan Nyeri : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 150 Cm BB : Tidak ditimbang - Kebiasaan madi : Tidak pernah
- Kebiasaan makan: 3 X/hari (Teratur) - Cuci rambut : Tidak pernah
- Keluahan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : Tidak Pernah
( - ) Tidak Nafsu makan ( - ) Mual - Kebersihan badan : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
( - ) Sukar/Sakit Menelan ( -) Muntah - Keadaan rambut : ( − ) Bersih ( √ ) Kotor
( - ) Sakit gigi ( -) Stomatitis - Keadaan kulit kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

( - ) Nyeri ulu hati - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√ ) panjang

- Di sembuhkan dengan : ( − )Bersih ( √ )Kotor
- Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid - Keadaan vulva/perineal : ( √ ) Bersih
- Hernia/Massa : Tidak ada massa ( ) Kotor
- Holitosisi : Ya - Keluhan saat ini : ( - ) gatal-gatal
- Kondisi gigi/gusi : Lengkap (- ) luka ( -) eritoma
- Penampilan lidah : Merah muda - Integritas kulit : ( - ) Jaringan parut
- Bising Usus : 16x/menit ( - ) Kemerahan ( -) Laserasi ( - ) userasi
( - ) Makan per NGT/parienteral/Infus ( - ) Ekimosis ( - ) lepuh ( - ) Drainase
(dimulai tgl : 27- Februari-2021 Jenis cairan : Rl - Luka Bakar : Tidak ada
Tidak ada masalah keperawatan - Keadaan luka : Tidak ada
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 10 gelas/hari . - Aktivitas waktu luang : Berbicara dengan
Jenis : Air mineral keluarga membaca koran
- Turgor kulit : ( − ) Kering ( ) Tidak elastis - Aktivitas/Hoby : Tidak ada selama di RS
- Punggung kuku - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( √ ) Ya
Warna : Merah mudah - Kekuatan otot : 5 5
- Pengisian kapiler : Kurang dari 2 detik
5 5
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : Merah muda - Tonus otot : Normal
- Sklera : Normal - Postur : Baik (normal)
- Edema : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tremor : Tidak
- Distensi vena jugularis : Tidak terdapat distensi - Rentang gerak: Normal
- Ssites : (√) Tidak ( ) Ya - Keluahan saat ini : tida ada
Spider Neavi : (−) Tidak ( √) Ya gerakan terbatas : ( √) Tidak ( )Ya
- Minum per NGT : (−) Tidak ( √ ) Ya ( - ) Nyeri otot ( - ) Bengkak sendi
- Terpasang NGT : (−) Tidak ( √) Ya ( - ) Kaku otot ( -) Inkoordinasi
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( √ ) Ya ( √ ) Lemah otot (- ) Parise/Paralise
20tts/menit ( - ) Nyeri sendi (- ) Kelelahan
( - ) Amputasi ( - ) Deformitas\
Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada
- Penggunaan alat bantu : Tidak

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Pelaksanaan aktivitas :
( √ ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : pasien
mampu melakukan kegiatan secara mandiri
ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 5x/hari BAK : 3-4x/hari - Nadi :65 x/menit
- Menggunakan laxsan : ( √ ) tidak ( ) ya. - Pernafasan :16 x/menit
- Keluahan BAK Saai ini : - TD : 124mmHg
( - ) Retensi urin ( - ) Inkontinensia urin - Bunyi Nafas : Vesikuler
( − ) Disuria ( - ) Poliuria ( -) Urgensi - Respirasi : (−)TAK ( )Dispnea ( - )Ronchi
( - ) Nocturia ( - ) Stridor ( - )Wheezing ( - ) Batuk
- Peristaltik usus : ( - ) kembung ( - ) Sputum ( - ) Hemoptisis
( -) Tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( - ) Pernafasan Cuping hidung ( -) Penggunaan
- Abdomen : - Kedalaman : Normal
Nyeri Tekan : Tidak ada - Fremitus : Tidak ada masalah
Lunak/keras : Lunak - Sputum : ( - ) Kental ( - ) Encer ( - ) Merah
Massa : Tidak ada ( - ) Putih ( - ) Hijau
Ukuran/lingkar Abdomen : ( - ) Kuning
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( - ) ya - Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK ( ) Sianosis
- Pengguna alcohol : (√) Tidak ( ) ya ( ) Pusing ( ) Akral dinggin ( ) Clubbing finger
Masalah keperawatan : Diare - Dada : (−) TAK ( √) Bunyi jantung normal
( - ) Retraksi dada ( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar-debar ( -) Defisiensi trackhea
- WSD : Tidak terpasang
- Oksigenasi : Tidak terpasang oksigen
- Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat
oksigenasi
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( √ ) Malam ( - ) Siang - Refleksi : ( √ ) tidak ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 5 jam Siang : 1-2 jam - Penglihatan : ( √ ) tidak ( ) masalah..
- Kebiasaan tidur : Tidak ada masalah pada pola - Pendengaran: ( √ ) tidak ( ) masalah

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

istirahan dan tidur - Penciuman : ( √ ) tidak ( ) masalah

- Perabaan : ( √ ) tidak ( ) masalah
NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan : ( √ ) Tidak ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : ( √ ) Tidak ( ) Ya - Perubahan system imun sebelumnya: Tidak

- Kejang : ( √ ) Tidak ( ) Ya ada

- Status Mental : Baik - Riwayat penyakit hubungan seksual :Tidak

terorientasi/Disorientasi : ada

Waktu : Mengetahui waktu - Perilaku resiko tinggi : Tidak ada

Tempat : Mengetahui tempat klien sekarang - Transfuse darah/jumlah : Tidak pernah

Orang : Mengetahui orang sekitar dilakukan transfusi

- Kesadaran : ( -) mengantuk (-) latarge - Riwayat cidera kecelakaan: Tidak ada riwayat

(-) stupor (-) koma (-) koperatif - Fraktur/dislokasi : Tidak mengalami fraktur
(-) menyerang (-) delusi - Arthritis/sendi tak stabil: Tidak ada gangguan
(-) halusinasi sendi.
- Memori saat ini : Klien masih mengingat waktu - Masalah punggung : Tidak ada masalah
dan tempatnya - Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada kelainan
- Kaca mata : Tidak menggunakan kacamata - Pembesaran nodus : Tidak ada kelainan
- Kontak lensa : Tidak menggunakan kacamata - Kekuatan umum : Composmentis
- Alat bantu dengar: (√) Tidak (-) Ya - Cara berjalan : Normal
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki - Rom : Tidak
- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk - Pemeriksaan system imun : Imunoserologi

(√ ) tidak ( ) ya (HBSAg (ICT)) non reaktif

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : Klien bisa

menggenggam
- Koordinasi :
Reflex patella ka/ki : Ada
Reflex tendon dalam bisep/trisep: Ada

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Kernig sign : ( √ ) Tidak ( ) Ya

- Babinsky : ( √ ) Tidak ( ) Ya
- Chaddock : (√ ) Tidak ( ) Ya
- Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual: (√) tidak( ) ya Pria
- Penggunaan kondom : Tidak - Rabes penis: Tidak dikaji

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak - Gangguan prostat: Tidak dikaji

- Perubahan terakhir : Tidak diketahui - Sirkumsisi : Tidak dikaji
- Vasektomi: Tidak dikaji
- Melakukan pemeriksaan sendiri: Tidak
dikaji
- Payudara /testis : Tidak dikaji
- Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir:
tidak dikaji
Tanda (Obyektif)
Pemeriksaan payudara/penis/testis: Tidak dikaji
Masalah Keperawatan: Tidak Ada
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : belum menikah - Sosiologis : ( - ) Tidak ( - ) Menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ( √ ) Komunikasi lancar ( - ) Isolasi diri
- Cara mengatasi stress : Bercerita kepada keluarga ( - )Komunikasi tidak lancer ( - ) Afasia ( - )
- Orang Pendukung Lain : Anak dan cucu Amuk
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Istri - Adanya laringektomi : Tidak ada
- Psikologis : ( - ) Tak ( √ ) gelisah ( - ) Takut - Komunikasi verbal : Baik
( - ) Sedih ( - ) Rendah diri (- ) Hiperaktif (- ) - Spiritual : ( ) tak (√ ) dibantu dalam beribadah
Marah ( - ) Acuh tak acuh (- )Mudah Tersinggung - Gaya hidup : Baik (sederhana)
( - ) merasa Kurang sempurna ( - ) Eurofik - Perubahan terakhir : Nyeri pada kaki
( - ) tidak Sabar

Departemen Keperawatan Dasar

 Departemen Keperawatan Dasar

- Keputusanasaan : Tidak
PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Indonesia
Informasi yang telah disampaikan : .2
.3
(√) Pengaturan jam besuk (√) Hak dan kewajiban klien (√) Tim / petugas yang merawat
4. Masalah yang telah dijelaskan :
(√) Perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Rute Tujuan

Sanprima 400 mg 8 jam Oral Untuk mengatasi gangguan pencernaan

New Diatabs 600 mg 8jam Oral Untuk mengatasi Diare

Lodia 2 mg 12jam Oral Untuk mengurangi jumlah feses

loperamide 4 mg 12jam Oral Untuk meredakan diare

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : Tidak pernah

Obat-obatan jalanan / jamu : Tidak
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
5. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô kanker

Departemen Keperawatan Dasar

Departemen Keperawatan Dasar

Departemen Keperawatan Dasar