FORMAT PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Tn. S Ruang Rawat : Seruni
Umur : 56 tahun No. Rekam Medik : 03-47-53
Pendidikan : SLTP Tgl/Jama Masuk : 12-10-2021 ,
Pekerjaan : Wirasuasta Tgl/Jam Pengambilan Data : 19-10-2021, 18.00 wita
Suku : Pattae Diagnosa Masuk : Hemoragik Strok
Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan (√) Kursi Roda () Brankar
Status perkawinan : Menikah Pindahan Dari : IDG
Alamat : Mambi
Sumber Informasi : Keluarga dan pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Pusing, dan Nyeri pada bagian telapak kaki kanan
Keluhan saat ini : pasien masuk dengan kesadaran baik, sakit kepala sudah dirasakan kurang lebih 2 hari dengan Tekanan
Darah 180/110, wajah pada pasien kemerahan, dan pasien tiba-tiba lupa ingatan

( ) Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Oprasi pengeluara benda asing pada telapak kaki
Di RS : Di Puskesmas Mambi
Pernah mendapat pengobatan : () Tidak (√) Ya
BB Sebelum Sakit : 65 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 35,6 0C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : 4 (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti teriris
-

- Lokasi Nyeri : Kepala dan telapak kaki kanan Frekuensi : hilangtimbul Durasi : 2 menit
- Respon Emosional : sedikit meringis Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 160 Cm BB : 65 kg - Kebiasaan mandi : belum pernah mandi selama di RS, hanya
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur (√) Tidak teratur ( ) lap badan setiap hari
- Keluhan saat ini : - Cuci rambut : setiap hari, setelah lap badan
 (√ ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebiasaan gosok gigi : belum pernah gosok gigi
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Kebersihan badan : bersih
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan rambut : bersih
pasien telat makan - Keadaan kulit kepala : bersih
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang (√ ) Bersih ( ) Kotor
- Pembesaran tiroid : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Penampilan lidah : bersih Bunyi Usus : 12 x/menit - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
(√ ) terpasang Infus - Integritas kulit : (√) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(dimulai tgl : 12-10-2021 Jenis cairan: ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
RL 16 tpm Dipasang di : tangan sebelah kiri - Luka bakar :
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi (Derajat/Persen)
- Makanan yang di sukai : semua jenis makanan - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Diet : - belakang tubuh
- Lain-lain : - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (√) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
-Kebisaan minum : 600 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : air putih Aktivitas/Hoby : -
-Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic (√ ) Baik - Kesulitan bergerak : (√ ) Tidak ( ) Ya
-Punggung kuku : baik Warna : - Kekuatan otot : 5 5
Pengisian kapiler : detik
-Mata cekung : (√ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki 5 5
-Konjungtiva : warna pink, Sklera : bersih
-Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot : Baik
-Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 18 tts/menit - Keluhan saat ini : : (√ ) Tidak ( )Ya
di ; tangan sebelah kiri cairan : RL ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
-Lain-lain : ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas :
- Pelaksanaan aktivitas : (√ ) Mandiri (√ ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Lap badan, bangun dan
makan kadang-kadang dibantu
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
( ) Penurunan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 x/hari BAK : 4 x/hari - Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 130/80 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : (√ )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : (√ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : tidak ada keluhan ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : 12 - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis (√ )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema (√ ) hipertensi ( ) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : teraba lunak
Massa : ( ) ada (√) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : (√ ) Tidak ( ) ya

- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi :

- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√) Siang - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam : 5 jam Siang : 2 jam (sering- - Penglihatan : ( √) TAK () masalah :

sering tidur) - Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :

- Kebiasaan tidur : siang dan malam - Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah :

- Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak (√) Ya,
- Lain-lain :
- dipengaruhi oleh faktor :
- Lain-lain :
-

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( ) gangguan pola tidur () Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : baik Alergi / sensitivitas :tidak ada
Kesadaran (√ ) TAK ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -
 ( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

- Memori : saat ini : baik ( ) yang lalu : baik Perilaku resiko tinggi : - periksa : -
Transfuse darah/jumlah :- Kapan : -
- Kaca mata:
Gambaran reaksi :-
- kontak lensa : Riwayat cedera kecelakaan : -

- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : Masalah punggung : -

Pembesaran nodus : -
- Ukuran/reaksi pupil : 3 mm ka/ki : isokor/an isokor
Kekuatan umum : -
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Cara berjalan :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : (√ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya

-Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : tidak

- Gangguan Prostat : tidak

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : -
- Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : pasien menolak dilakukan pemeriksaan

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

payudara/Penis/Testis :
- Thn, lamanya siklus :
Kulit genetalia/Lest :
- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir :

-Perdarahan antar periode -

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas
 KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : 30 hidup dengan: Istri dan anak - Sosiologis : (√) TAK ( ) menarik diri

- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar

( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : tidur,
- Perubahan bicara : -
- Orang Pendukung Lain : keluarga
- Adanya laringektomi : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : Kepala keluarga
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
lain :
Penyakit/Kondisi :
- Spiritual : (√) TAK
- Psikologis : (√)Tak ()gelisah ( )Takut
- Kegiatan keagamaan : -
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain : -
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar

- Lain-lain :

Masalah keperawatan : () kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
() hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : bahasa daerah (pattae)
( ) Buta huruf : Tidak Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
Megabal 500mcg /12 jam Oral Mengatasi kondisi
defisiensi vit.B12
Sanmol Menurunkan demam dan
100ml /24jam IV
sakit kepala

Citicolne 19gr /12 jam Intravena Untuk melindungi otak,

mempertahankan fumgsi
otas secara normal

merlopam 0,1mg /8jam oral Untuk mengatasi

 kecemasan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke ( ) TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM
 ? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ?

56 48
4
9

? ? ? ? ?

KETERANGAN :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: garis perkawinan
? : umur tidak diketahui
: garis keturunan
-------- : tinggal serumah

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

a. Generasi I : orang tua pasien Meninggal dunia akibat suatu sebab yang tidak diketahui
b. Generasi II : pasien anak ke 3 dari 6 bersaudara
c. Generasi III : keturunan pasien

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

H.

DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik :Hemoragik Stroke

Umur : 56 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal :20-10-2021

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan sakit kepala dan - Pasien nampak sedikit

nyeri pada bagian telapak kaki kanan meringis
dengan skala 4 (nyeri yang - Gigi pasien terlihat kotor
- Terpaang Cairan RL 18tpm
mengganggu)
- Ttv:
- Pasien mengatakan tidak pernah mandi TD: 130/80 mmHg
dan gosok gigi selama di rumah sakit N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36, °C
- Ku sedang

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik :Hemoragik Stroke

Umur : 56 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal :20-10-2021

No. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 2 4
2 DS : 1. Nyeri
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
telapak kaki kanan dengan skala 4
(nyeri yang mengganggu)

DO:
- Pasien nampak sedikit meringis
- Terpaang Cairan RL 18tpm
- Ttv:
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36, °C
- Ku sedang
DS : 2. Defisit perawatan Diri
- Pasien mengatakan tidak pernah
 mandi dan gosok gigi selama di rumah
sakit

DO:
- Gigi pasien terlihat kotor

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik :Hemoragik Stroke

Umur : 56 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal :20-10-2021

TGL TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Nyeri 19-10-2021 Belum Teratasi
DS:
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan nyeri
pada bagian telapak kaki
kanan dengan skala 4 (nyeri
yang mengganggu)

DO:
- Pasien nampak sedikit
meringis
- Terpaang Cairan RL 18tpm
- Ttv:
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36, °C
- Ku sedang
2. Defisit perawatan Diri 19-10-2021 Belum teratasi
DS :
- Pasien mengatakan tidak
pernah mandi dan gosok gigi
selama di rumah sakit

DO:
- Gigi pasien terlihat kotor
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik :Hemoragik Stroke

Umur : 56 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal :20-10-2021

PERENCANAAN
N DIAGNOSA
TUJUAN & KRITERIA
O KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1 Nyeri Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
keperawatan selama 1x24
jam, maka nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,
ditandai dengan kriteria karakteristik, durasi, frekuensi,
hasil : intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi pengetahuan dan
- Meringis menurun keyakinan tentang nyeri
- Tekanan darah Tindakan terapeutik
membaik
- Proses berfikir 1. Berikan teknik
membaik nonfarmakologis untuk
- Fokus membaik mengurangi rasa nyeri
- Fungsi berkemih 2. Kontrol lingkungan yang
membaik memperberat nyeri
- Perilaku membaik 3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Tindakan Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

Tindakan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik

2 Defisit Perawatan Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi

Diri keperawatan selama 1x24 jam
maka diharapakan defisit 1. Identifikasi pengetahuan
 perawatan diri teratasi dengan
kriteria hasil :
- Kemampuan mandi
meningkat
- Kemampuan
mengenakan pakaian
- Kemampuan ke toilet
(BAB/BAK)
- Mempertahankan
kebersihan diri
meningkat
- Mempertahanakan
kebersihan mulut
meningkat
tentang perawatan diri
2. Identifikasi masalah dan
hambatan perawatan diri
yang dialami
Tindakan terapeutik
1. Rencanakan strategi edukasi,
termasuk tujuan yang
realistis
2. Jadwalkan waktu dan
intensitas pembelajaran
optimal
Tindakan edukasi
3. Ajarkan perawatan diri,
praktik perawatan diri dan
aktivitas kehidupan sehari-
hari
4. Anjurkan
mendemonstrasikan praktik
perawatan diri sesuai
kemampuan
5. Anjurkan mengulang
kembali informasi edukasi
tentang perawatan mandiri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik :Hemoragik Stroke

Umur : 56 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal :20-10-2021
 No. Jam
Implementasi Evaluasi
Diagnosa

1 10.00 1. mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Tanggal 20 Oktober

durasi, frekuensi, intensitas nyeri 2021
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada
Jam 10.05
bagian kepala dan telapak kaki kanan,
nyerinya seperti teriris-iris, dirasakan S: pasien mengatakan
hilang timbul dalam waktu 2 menit rasa nyeri berkurang
sekali
2. mengidentifikasi skala nyeri O: pasien tampak
hasil : skala nyeri 4 tenang
3. mengajarkan teknik nonfarmakologis
A: masalah sebagian
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu
teratasi
teknik relaksasi
Hasil : pasien merasa nyeri sedikit P: Lanjutkan
berkurang intervensi

2 14.00 1. mengidentifikasi pengetahuan tentang Tanggal 20 Oktober

perawatan diri 2021
hasil: pasien mengatakan belum
mengetahui cara perawatan diri Jam 14.05
2. mengidentifikasi masalah dan S: pasien mengatakan
hambatan perawatan diri yang dialami belum pernah mandi
Hasil: pasien mengatakan tidak bisa dan gosok gigi selama
melakukan sendiri karna masih merasa dirawat di RS
pusing
O: Pasien tampak
kotor

A: defisit perawatan
diri

P: lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S Dx. Medik :Hemoragik Stroke

Umur : 56 Tahun Ruangan :Seruni
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal :21-10-2021

No. Jam Implementasi Evaluasi

Diagnosa

1 11.30 Tanggal 21 Oktober

4. mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
2021
durasi, frekuensi, intensitas nyeri
Hasil : pasien mengatakan nyeri pada Jam 11.40
bagian kepala dan telapak kaki kanan
sudah berkurang, nyeri dirasakan S: pasien mengatakan
setelah bangun dari tempat tidur rasa nyeri berkurang
5. mengidentifikasi skala nyeri O: pasien tampak
hasil : skala nyeri 3 tenang
6. mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri yaitu A: masalah sebagian
teknik relaksasi teratasi
Hasil : pasien merasa rileks dan
P: pertahankan
nyaman
intervensi

2 14.00 3. mengidentifikasi pengetahuan tentang Tanggal 20 Oktober

perawatan diri 2021
hasil: pasien sudah mengetahui cara
perawatan diri Jam 14.05
4. mengidentifikasi masalah dan S: pasien sudah bisa
hambatan perawatan diri yang dialami melakukan perawatan
Hasil: pasien mengatakan sudah bisa diri
melakukan perawatan sendiri
O: Pasien melakukan
perawatan diri

A: masalah sebagian
teratasi

P: Pertahankan
intervensi

Resume

1. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Mambi
Dx medis : Hemoragic Stroke
2. Keluhan utama : Pusing, dan Nyeri pada bagian telapak kaki kanan
3. Hasil pengkajian :
DS
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian telapak kaki kanan dengan skala 4
(nyeri yang mengganggu
- Pasien mengatakan tidak pernah mandi dan gosok gigi selama di rumah sakit

DO
- Pasien nampak sedikit meringis
- Terpaang Cairan RL 18tpm
- Gigi pasien terlihat kotor
- Ttv:
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36, °C
- Ku sedang

4. Diagnosa keperawatan :
 Nyeri
 Defisit perawatan Diri

5. Intervensi :
 Nyeri
Tindakan observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

Tindakan terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur

Tindakan Edukasi
4. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

Tindakan kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
  Defisit Perawatan Diri
Tindakan observasi
1. Identifikasi pengetahuan tentang perawatan diri
2. Identifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami

Tindakan terapeutik
1. Rencanakan strategi edukasi, termasuk tujuan yang realistis
2. Jadwalkan waktu dan intensitas pembelajaran optimal

Tindakan edukasi
3. Ajarkan perawatan diri, praktik perawatan diri dan aktivitas kehidupan sehari-hari
4. Anjurkan mendemonstrasikan praktik perawatan diri sesuai kemampuan
5. Anjurkan mengulang kembali informasi edukasi tentang perawatan mandiri

6. Implementasi :
 Nyeri
 mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri
 mengidentifikasi skala nyeri
 mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri yaitu
teknik relaksasi

 Defisit perawatan Diri

 mengidentifikasi pengetahuan tentang perawatan diri
 mengidentifikasi masalah dan hambatan perawatan diri yang dialami

7. Evaluasi :
 Nyeri
 S: pasien mengatakan rasa nyeri berkurang
 O: pasien tampak tenang
 A: masalah sebagian teratasi
 P: pertahankan intervensi

 Defisit perawatan Diri

 S: pasien sudah bisa melakukan perawatan diri
 O: Pasien melakukan perawatan diri
 A: masalah sebagian teratasi
 P: Pertahankan intervensi