ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN
PRIORITAS MASALAH PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR :
RASA NYAMAN NYERI DAN ELIMINASI
DI RUANG PERAWATAN TULIP
RSUD POLEWALI MANDAR

DI SUSUN OLEH :

Mukarrama
( B0217315 )

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
TAHUN 2021

FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL
BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Drs.H.Suaib Hannan Ruang Rawat : Tulip
Umur : 57 Tahun No. Rekam Medik : 013659
Pendidikan : S2 Tgl/Jama Masuk : 14-09-21 , 09.00 wita
Pekerjaan : Dosen Tgl/Jam Pengambilan Data :14-09-21, 09.34wita
Suku : Bugis Diagnosa Masuk : Dispepsia
Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( √ )
Status perkawinan : Kawin Brankar
Alamat : K.H.Wahid Hasyim 112 Pindahan Dari :UGD
Sumber Informasi :Pasien dan Keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan : Pasien mengatakan Lemas , Batuk kurang lebih 2-3 hari,Nyeri Ulu hati,Demam
Utama 2 hari yang lalu
Keluhan saat
ini : Pasien mengatakan susah BAB sejak Masuk Rs, Batuk-batuk,nyeri ulu hati

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya
BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36 0C (√ ) Gelisah ( √ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk

- Lokasi Nyeri :Ulu hati Frekuensi : 7 Durasi : menit

- Respon Emosional : Lain-lain :

Masalah Keperawatan :
(√ ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 158 Cm BB : 47 kg - Kebiasaan mandi : 2 x/hari
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur (√ ) - Cuci rambut : 1 x/hari
Tidak teratur ( ) - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebersihan badan : (√) Bersih ( ) Kotor
( ) TAK () Tidak Nafsu makan ( ) Mual - Keadaan rambut : (√ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Muntah
- Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
() Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( )
- Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang
Stomatitis
(√ ) Bersih () Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
berhubungan dengan pasien telat makan
:
- Di sembuhkan dengan :
- Keluhan saat ini : ( ) TAK ( ) Eritema ( )
- Pembesaran tiroid :
gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : Bunyi Usus :
- Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut ( )
x/menit
kemerahan
(√) terpasang Infus
( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( )
(dimulai tgl :14 -09 -21 Jenis cairan:RL
Drainase
tpm Dipasang di : tangan kanan
- Luka bakar :
- Porsi makan yang di habiskan :
(Derajat/Persen)
- Makanan yang di sukai :
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk
- Diet :
depan dan belakang tubuh
- Lain-lain :
- Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada
() Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari (√ ) Penurunan Rawat diri
kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan
 CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 2000 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : air putih Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
(√ ) Baik - Kekuatan otot :
- Punggung kuku : Warna :
- Tonus otot :
Pengisian kapiler : detik
- Keluhan saat ini : : ( ) Tidak (√ )Ya
- Mata cekung : ( ) Tidak ( √ ) Ya : Ka/Ki
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Konjungtiva : memerah Sklera :
(√) Kelelahan ( ) Amputasi ( )
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 28
Kelainan bentuk ekstremitas :
tts/menit di ; cairan :
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√ )
- Lain-lain :
Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan ( ) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 78 x/menit Pernafasan : 22 x/menit

- Menggunakan laxsan : () tidak ( ) ya. - TD : 113/60 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. Sianosis
Jenis : ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
- Keluhan BAK Saai ini : - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada (√ ) nyeri
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) dada
disuria ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( )
- Keluhan BAB saat ini : demam rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
(√ ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : ( ) ada () tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : ( √ ) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol :
Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare (√ ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
Retensi urin ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah
) Urgensi Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√) Siang - Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : 8 Jam Siang : 2 - Penglihatan : ( ) TAK ( ) masalah :
jam - Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : - Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak ( ) Ya, - Perabaan : ( ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : nyeri,batuk-batuk - Lain-lain :
- Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

(√ ) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik
 NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : Alergi / sensitivitas :
Kesadaran : (√ ) mengantuk ( ) letargi ( ) Perubahan system imun sebelumnya :
stupor Penyebab :
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) Riwayat penyakit hubungan seksual
delusi (tanggal/tipe) :
( ) halusinasi afek (gambarkan) : Perilaku resiko tinggi : periksa :
- Memori : saat ini : ( ) yang lalu : Transfuse darah/jumlah : Kapan :

- Kaca mata: Gambaran reaksi :

Riwayat cedera kecelakaan :
- kontak lensa :
Masalah punggung :
- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di :
Pembesaran nodus :
- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an
Kekuatan umum :
isokor
Cara berjalan :
- Facial drop : () tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( )
ya
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi
oportunistik baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak () Pria
ya - Gangguan Prostat :
- Penggunaan kondom : - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : ()

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : payudara/Penis/Testis :

Kulit genetalia/Lest :
- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh
( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : , hidup dengan: -Sosiologis : ( ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak

- Cara mengatasi stress : lancar

( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain :
-Perubahan bicara :
- Peran Dalam Struktur Keluarga :
-Adanya laringektomi :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
-Komunikasi verbal/nonverbal dengan
Penyakit/Kondisi :
keluarga/orang terdekat lain :
- Psikologis : ( )Tak ()gelisah ( )Takut
-Spiritual : ( ) TAK
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh
tak acuh -Kegiatan keagamaan :

( )Marah ( )Mudah Tersinggung -Lain-lain :

( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak
efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri
( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim
/ petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
teratur

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD
tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô
lain-lain

F. DATA GENOGRAM
 1
3

2 3 4 5

Keterangan:
Laki-laki :
Perempuan:
Pasien:
Meninggal:
Generasi I : meninggal karna suatu sebab yang tidak diketahui
Generasi II : orang tua pasien
Generasi III: pasien anak I dari 5 bersaudara

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Laboratorium : jam :
 DATA FOKUS

Nama Pasien :Tn.S Dx. Medik :Dispepsia

Umur :57 Tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :14-09-2021
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
Pasien mengatakan  Klien tampak lemah
 Nyeri pada ulu hati  Tampak terpasang infus
 Batuk – batuk  TTV
 Lemas TD:116/76
N:78
R:22
S:36 οC

ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn.S Dx. Medik :Dispepsia

Umur :57 Tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :14-09-2021
MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 2 3 4
DS:  penurunan motilitas
 Pasien susah gastrointestinal
buang air besar  kelemahan otot Konstipasi
 Pasien tampak abdomen
lemas
 S:36,8

DO:
 pasien
mengatakan  gejala penyakit
nyeri pada ulu  kurang pengendalian
hati situasi
 terpasang infus  ketidakadekuatan Gangguan rasa nyaman
NaCl sumberdaya
 TD:121/75
 N:65
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn.S Dx. Medik :Dispepsia
Umur :57 Tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :14-09-2021
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

DS: Konstipasi
 Pasien susah buang air besar 14-09-2021 15-09-2021
 Pasien tampak lemas
 S:36,8
 terpasang infus NaCl

DO:Gangguan rasa nyaman

 pasien mengatakan nyeri pada 14-09-2021 15-09-2021
ulu hati
 TD:121/75
 N:65

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn.M Dx. Medik:Dispepsia

Umur :57 Tahun Ruangan:Tulip
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal:14-09-2021
PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
DS: Setelah dilakukan tindakan Tindakan observasi
Konstipasi keperawatan selama 2x24 1. Identifikasi pengobatan
jam diharapkan eliminasi yang berefek pada
fekal membaik dengan kondisi gastrointestinal
kriteria hasil: 2. Monitor buang air besar
 Konsistensi feses Tindakan terapeutik
membaik 1. Berikan air hangat setelah
 Frekuensi defekasi makan
membaik 2. Jadwalkan waktu
defekasi bersama pasien
Edukasi
1. Anjurkan mengkonsumsi
 makanan tinggi serat
2. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan,jika tidak
ada kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
supositoria anal,jika perlu

Gangguan rasa Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi

nyaman selama 2x24 jam 1. Identifikasi lokasi ,
diharapakan status karakteristik,durasi,freku
kenyamanan pasien membaik ensi, kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil: nyeri
 Keluhan sulit tidur 2. Identifikasi skala nyeri
membaik 3. Identifikasi pengetahuan
 Keluhan merintih dan keyakinan tentang
membaik nyeri
Tindakan terapeutik
1. Berikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur
3. kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
Edukasi
1. jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
2. anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
3. anjurkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn.M Dx. Medik :Dispepsia
Umur :57 Tahun Ruangan :Vip Tulip
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :16-09-2021

No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
I 15.00 1. identikasi pengobatan yang berefek pada Tanggal 16-09-2021
kondisi gastrointestinal Jam 15:00
Hasil: pasien mengatakan susah buang air S: pasien mengatakan susah buang
besar sejak masuk rs air besar

2. Monitor buang air besar O: pasien tampak lemah

Hasil: pasien merasa rileks
A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1. Monitor buang air besar
2. Kolaborasi pemberian obat

08.00 3. Berikan air hangat setelah makan Tanggal 17-09-2021

Hasil: pasien mengatakan perut sudah
tidak terlalu kembung
4. Menganjurkan pasie n untuk
mengkonsumsi makanan tinggi serat
Hasil: pasien merasa lebih baik
16.30 5. Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan,jika tidak ada kontraindikasi
Hasil: pasien merasa rileks
08.00 1. Monitor buang air besar
Hasil: pasien mengatakan sudah bisa
buang air besar
Jam 08:00
S: pasien mengatakan sudah tidak
terlalu kembung
O: pasien masih terlihat lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutan intervensi
1. Monitor buang air besar
2. Kolaborasi pemberian obat
supositoria anal,jika perlu
Tanggal 18-09-2021
Jam16.30
S: pasien mengatakan sudah tidak
merasa keembung
O: pasien tampak terlihat tenang
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor buang air besar
2. meningkatkan asupan
cairan,jika tidak ada
kontraindikasi
Tanggal 19-09-2021
Jam 08:00
S: pasien mengatakan sudah bias
buang air besar dengan lancer
 O: pasien tampak melakukan
aktivitas sendiri
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

II 14.00 2. Identifikasi lokasi , Tanggal 16-09-2021

karakteristik,durasi,frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Hasil: pasien mengatakan nyeri pada ulu
hati
Identifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 5
Anjurkan tehnik nonfarakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu relaksasi
Hasil: pasien merasa rileks
16:30 Identifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 2
Anjurkan tehnik nonfarakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu relaksasi
Hasil: pasien merasa rileks
Kolaborasi pemberian obat
Hasil: obat sudah di berikan pada pasien
Jam 14:00
S: pasien mnegatakan nyeri pada
ulu hati
O: pasien terlihat meringis
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Identifikasi skala nyeri
2. Ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Tanggal 17-09-2021
Jam 16:30
S: pasien mengatakan sudah tidak
terlalu sakit
O: pasien tampak terlihat sangat
lemah
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi skala nyeri
2. Kolaborasi pemberian obat

05.30 Identifikasi adanya keluhan lain Tanggal 18-09-2021

Hasil :pasien msih belum bisa melakukan Jam 05:30
aktivitas sendiri S: pasien mengatakan sudah tidak
terlalu sakit
Melibatkan anggota keluarga dalam O: pasien sudah tidak terlihat
meningkatkan ambulasi lemah
Hasil : keluarga pasien membantu pasien A: masalah belum teratasi
dalam melakukan aktivitas P: lanjutkan intervensi

14.00 Identifikasi adanya keluhan lain Tanggal 19-09-2021

Hasil:sudah tidak ada nyeri Jam 08:00
S: pasien mengatakan sudah bisa
melakukan aktivitas sendiri
O: pasien tampak melakukan
aktivitas sendiri
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi