PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Sukma Ayu Tanggal Pengkajian : 1/12/ 2021

Stambuk : B0217301 Ruangan/RS : SAKURA/ RSUD Polewali

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. F Inisial Suami : Tn. T

2. Usia : 22 Tahun Usia : 25
Tahun
3. Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Pekerjaan : Supir
ambulance
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMP
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Tahu Tipe Jenis BB Masalah
No. Penolong bayi waktu
n Persalinan kelamin lahir kehamilan
lahir
1 2021 Sectio Bidan Laki-laki 3,1
Ceaseria
Pengalaman menyusui : tidak berapa lama :-

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 10x (namun tercatat dibuku KIA 6 x pemeriksaan)
2. Masalah kehamilan : Dipemeriksaan terakhir, dokter mengatakan ketuban telah pecah
namun pasien belum merasakankontraksi, maka segera dilakukan operasi SC
Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : Sectio Sesaria Tgl/jam : 2 Desember 2021 / 14. 00 (siang hari)
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB : 3600 gram/ 50 cm,
3. Perdarahan : -
4. Masalah dalam persalinan : -
Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi : -
2. Riwayat KB : -
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G1 P 0 A0 H1 Bayi Rawat Gabung : Ya

Jika tidak, alasan : -

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis BB/TB : 90 Kg/ 160 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/80 mmHg;

Nadi : 90x/mnt

Suhu : 36,0 C

Pernapasan : 20 x/mnt

Kepala Leher

Kepala : kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata

Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada pembengkakan

Hidung : lubang hidung simetris, bersih tidak ada polip

Mulut : bibir kecoklatan, mukosa lembab

Telinga : simetris, tampak bersih, tidak pembengkakan, tidak ada masalah pendengaran

Leher : tidak ada pembesaran kalnejer tiroid

Masalah Khusus :-

Dada

Jantung : tidak ada sianosis, akral hangat

Paru : tidak ada bunyi nafas tambahan

Payudara : simetris kiri kanan, tidak ada nyeri tekan

Puting susu : tampak menonjol

Pengeluaran ASI : Banyak dan lancar

Masalah Khusus :-
Abdomen

Involusi Uterus

Fundus Uteri : dua jari dibawah pusat

kontraksi : baik

Posisi : Tengah

Masalah Khusus : -

Perineum dan Genital

Vagina : tidak ada edema, tidak ada varises

Perineum : Utuh

Lokia :

Jumlah : 30 cc Jenis/warna : Rubra Konsistensi : cair/bergumpal Bau : anyir

Hemorrhoid : TAK

Derajat : -lokasi : -

Berapa lama : - nyeri : tidak

Masalah khusus : -

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Edema : tidak

Varises : tidak

Ekstremitas Bawah

Edema : tidak

Varises : tidak

Tanda Homan : -
 Masalah khusus :

Eliminasi

Urin : kebiasaan BAK

BAK saat ini : Terpasang Kateter

Fekal : kebiasaan BAB

BAB saat ini konstipasi/tidak :

Masalah Khusus : Gangguan eliminasi BAB

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur siang 1-2 jam dan malam 5-6 jam

Pola tidur saat ini : Baik

Keluhan ketidaknyamanan : ya , lokasi : Abdomen bagian pasca Operasi

Sifat : nyeri tertusuk dan teiris

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi :

Latihan/senam :

Masalah khusus : -

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : Baik, tidak ada pantangan khusus. nafsu makan : baik

Asupan cairan : cukup

Masalah khusus : -

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : Klien sangat tenang dan sudah menyusui bayinya

Penerimaan terhadap bayi : Klien sangat senang atas kelahiran anaknya

 Kemampuan menyusui : Klien Mangatakan sudah mulai mengerti dan paham bagaimana cara
menyusui anaknya

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

 DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengeluh nyeri pada luka post - klien tampak meringis menahan
nyeri
op Sectio Caesarea
- klien tampak pucat
- Klien mengatakan nyeri muncul - Klien tampak lesu dan lemas
- Klien tampak berhati-hati bila
ketika bergerak
bergerak
- Skala nyeri : 7 - Tampak luka post op Sactio
Caesarea di bagian bawah abdomen
- Periode : 5-10menit
kurang lebih 10 cm
- Time : Setiap saat - Tampak aktivitas klien tampak di
bantu keluarganya
- Qualitas nyeri : Seperti di tertusuk –
- TD : 100/80 mmHg
tusuk teriris - Suhu : 36,0 ◦c
- Nadi : 90 x/i
- Rasio nyeri : Daerah bagian bawah
- Pernafasan : 20 x/i
abdomen - Lochea : Rubra
- Klien mengatakan masih sulit untuk
bergerak
- Klien mengatakan merasa lemah.
- Klien mengatakan aktivitasnya
masih dibantu keluarga
- Klien mengatakan masih belum bias
berjalan sendiri
- Klien mengatakan masih belum bisa
beraktivitan seperti biasa
- Klien mengatakan belum BAB
selama di RS
- Klien Mengatakan feses susah
dikeluarkan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan
1 Nyeri b/d Agen Pencedera operasi section Caesarea 02 Desembar 2021
DS:
- Klien mengeluh nyeri pada luka post op Sectio
Caesarea
- Klien mengatakan nyeri muncul ketika bergerak
- Skala nyeri : 7
- Periode : 5-10menit
 - Time : Setiap saat
- Qualitas nyeri : Seperti di tertusuk – tusuk teriris
- Rasio nyeri : Daerah bagian bawah abdomen
DO:
- klien tampak meringis menahan nyeri
- klien tampak pucat
- Klien tampak lesu dan lemas
- Klien tampak berhati-hati bila bergerak (MIKA
& MIKI)
2 Gangguan mobilitas fisik b/d Sulit bergerak 02 Desembar 2021
DS :
- Klien mengatakan merasa lemah.
- Klien mengatakan aktivitasnya terkadang masih
dibantu keluarga
- Klien mengatakan masih belum bias berjalan
terlalu jauh sendiri
- Klien mengatakan masih belum bisa beraktivitan
seperti biasa
DO
- Klien tampak masih mencoba berlatih berjalan
- Klien tampak lesu
- Tampak Sesekali aktivitas klien tampak di bantu
keluarganya
3 Konstipasi b/d penuruna Tonus Otot 02 Desembar 2021
DS:
- Klien mengatakan belum BAB selama di RS
- Klien Mengatakan feses susah dikeluarkan

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri b/d Agen Setelah dikakukan Observasi :
Pencedera operasi tindakan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
section Caesarea keperawatan 1x24 frekuensi, intensitas nyeri
DS: jam diharapkan - Identifikasi skala nyeri
- Klien mengeluh Tingkat nyeri - Identifikasi factor penyebab nyeri
nyeri pada luka menurun. - Monitor efek samping penggunaan
post op Sectio Kriteria Hasil : analgeti
Caesarea - Keluhan Terapeutik :
- Klien mengatakan nyeri - Berikan teknik nonfarmakologis
nyeri muncul menurun (tarik nafas dalam, kompre hangat
ketika bergerak - Tampak atau dingin)
atau berjalan meringis - Kontrok lingkungan yang
 - Klien mengatakan menurun memperberat rasa nyeri (suhu,
masih sulit untuk pencahayaan, kebisingan)
bergerak - Fasilitas istirahat dan tidur
DO: Edukasi
- Skala nyeri - Jelaskan penyebab dan pemicu
klien 4 nyeri
- Sesekali klien - Jelaskan strategi pereda nyeri
tampak - Anjurkan monitor nyeri secara
meringis mandiri
- Klien tampak - Anjurkan teknik nonfarkamkologis
berhati-hati bila untuk mengurangi nyeri Kolaborasi
bergerak Kolaborasi pemberian analgetik (jika
perlu)
2 Gangguan mobilitas Setelah melakukan Observasi :
fisik b/d Sulit bergerak tindakan - Identifikasi keterbatasan fungsi
DS : keperawaran 1x24 dan gerak sendi
- Klien mengatakan jam diharapkan - Monitor lokasi dan sifat
merasa lemah. mobilitas fisik ketidaknyamanan atau rasa
- Klien mengatakan meningkat. sakit selama bergerak atau
aktivitasnya Kriteria Hasil : beraktivitas
terkadang masih - Kemudahan Terapeutik :
dibantu keluarga dalam - Lakukan pengendalian nyeri
- Klien mengatakan melakukan sebelum memulai latihan
masih belum bias aktivitas - Berikan posisi tubuh optimal
berjalan terlalu seharihari untuk gerakan sendi pasif atau
jauh sendiri meningkat aktif
- Klien mengatakan - Kecepatan - Fasilitasi menyusun jadwal
masih belum bisa berjalan latihan rentang gerak aktif atau
beraktivitan seperti meningkat pasif
biasa - Jarak berjalan - Berikan penguatan positif
DO meningkat untuk melakukan latihan
- Klien tampak - Perasaan lemah bersama
masih mencoba menurun Edukasi :
berlatih berjalan - Jelaskan kepada pasien atau
- Klien tampak keluarga tujuan dan
lesu rencanakan latihan bersama
- Tampak - Anjurkan pasien duduk
Sesekali ditempat tidur, disisi tempat
aktivitas klien tidur (menjuntai) atau di kursi
tampak di bantu - Anjurkan melakukan latihan
keluarganya rentang gerak pasif dan aktif
secara sistematis
3 Konstipasi b/d Setelah dilakukan - Periksa pergerakan usus,
penuruna Tonus Otot tindakan karakteristik feses
DS: keperawatan 3x 24 ( Konsistensi, bentuk dan
- Klien mengatakan jam diharapkan warna)
 belum BAB onstipasi dapat - Dukung ibu melakukan
selama di RS diatasi dengan mabulasi dini
Klien Mengatakan kriteria hasil - Anjurkan diet tinggi serat
feses susah dikeluarkan - Bebas dari - Berikan air hangat
ketidaknyam - Kolaborasi pemberian obat
anan pencahar
konstipasi
- Feses bisa
dikeluarkan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 02 Nyeri b/d - Mengidentifikasi lokasi, Tanggal 02 Desember
Desember Agen karakteristik dan lokasi 2021
2021 Pencedera nyeri Jam 10.00
operasi section Hasil : perut bagian bawah, S: pasien mengatakan
Caesarea seperti tertusuk-tusuk, masih merasakan perih
menetap O: pasien tampak
- Mengidentifikasi skala meringis dan gelisah
nyeri A: masalah belum
Hasil : skala yeri 7 teratasi
- Mengidentifikasi respon P: pertahankan
non verbal intervensi
Hasil : Klien tampak gelisah
- Mengajarkan relaksasi
Napas dalam
Hasil : pasien dapat
melakukan dengan baik
2 02 Gangguan - mengidentifikasi adanya Tanggal 02 Desember
Desember mobilitas fisik nyeri atau keluhan fisik 2021
2021 b/d Sulit lainnya Jam 14.00
bergerak S: pasien mengatakan
Hasil : masih terasa nyeri
masih takut bergerak
pada bagian perut bawah
O: pasien tampak
bekas operasi
dibantu
- Melibatkan keluarga
A: masalah belum
untuk membantu pasien
teratasi
dalam meningkatkan
P: lanjutkan intervensi
ambulasi
Identifikasi adanya
- Hasil : keluarga pasien
nyeri atau keluhan fisik
membantu pasien
lainnya
3 02 Konstipasi b/d observasi Tanggal 02 Desember
Desember penuruna - periksa tanda dan 2021
2021 Tonus Otot gejala konstipasi Jam 11.30
 - identifikasi faktor
penyebab konstipasi
terapeutik
- anjurkan makan
makanan yang tinggi
serat
edukasi
- anjurkan peningkatan
asupan cairan
Hasil : pasien menyatakan
tidak bisa BAB selama di
rumah sakit
S: pasien menyatakan
susah BAB selama di
rumah sakit
O: klien tampak gelisah
A: masalah belum
terasi
P: lanjutkan intervensi
- kalaborasi
pemberian obat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 Jumat, 3 Nyeri b/d - Mengidentifikasi lokasi, Tanggal 3 desember
desember Agen karakteristik dan lokasi 2021
2021 Pencedera nyeri Jam 08.00
operasi section Hasil : perut bagian bawah, S: pasien mengatakan
Caesarea seperti tertusuk-tusuk, nyeri sudah berkurang
muncul sekali sekali O: pasien tampak
- Mengidentifikasi skala tenang
nyeri A: masalah teratasi
Hasil : skala yeri 5 sebagian
- Mengidentifikasi respon P: pertahankan
non verbal intervensi
Hasil : Klien sudah terlihat
lebih tenang
- Mengajarkan relaksasi
Napas dalam
Hasil : pasien dapat
melakukan dengan baik
2 Jumat, 3 Gangguan - mengidentifikasi adanya Tanggal 3 desember
desember mobilitas fisik nyeri atau keluhan fisik 2021
2021 b/d Sulit lainnya Jam 16.05
bergerak S: pasien mengatakan
Hasil : masih sedikit
sudah mulai bias
nyeri pada luka bekas SC
bergerak sedikit demi
- Melibatkan keluarga
sedikit
untuk membantu pasien
O: pasien tampak
dalam meningkatkan
dibantu
ambulasi
A: masalah teratasi
- Hasil : keluarga pasien
 membantu pasien sebagian
P: lanjutkan intervensi

3 Jumat, 3 Konstipasi b/d observasi Tanggal 3 desember

desember penuruna - periksa tanda dan 2021
2021 Tonus Otot gejala konstipasi Jam 20. 00
- identifikasi faktor S: pasien menyatakan
penyebab konstipasi susah BAB selama di
terapeutik rumah sakit
- anjurkan makan O: klien tampak gelisah
A: masalah belum
makanan yang tinggi
terasi
serat
P: lanjutkan intervensi
edukasi
- kalaborasi
- anjurkan peningkatan
pemberian obat
asupan cairan
Hasil : pasien menyatakan
tidak bisa BAB selama di
rumah sakit