FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN PRENATAL (ANC)

Nama Mahasiswa : Rosdiana

Dhea Ananda Putri
Maria Kristina Kilu
Mutmainnah Rasulu
M. Rijal
Tgl.Pengkajian : 09 Desember 2022
NIM : 14420221015
14420221025
14420221012
14420221038
14420221026
Ruang/RS : Poli Obgyn/RS. Bahagia

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny.H
2. Usia : 22 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : S1
Keluhan Utama : Diare
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginikologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada
Riwayat kehamilan saat ini
HPHT : 15– 04- 2022
Taksiran partus : 24-01-2023
BB Sebelum hamil : 44 Kg
TD Sebelum hamil : 110/80 mmHg
Letak/
Usia Data
TD BB/TB TFU presentasi DJJ Keluhan
gestasi lain
janin
120/80 52/150 28 cm Kepala 140 32 BAB -
mmHg cm x/menit minggu dialami
 lebih dari
5 kali
sehari
sejak 2
hari yang
lalu
hingga
sekarang

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G1 P0 A0
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis BB/TB : 52/150 Kg/cm
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,5 0C
Kepala Leher
Kepala
Inspeksi : Kepala klie berbentuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak
ada lesi dikepala.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Mata
Inapeksi : Kelompok mata tampak simetris, konjungtiva tampak anemis,
sclera putih, pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya,
gerakan pola mata norma, fungsi penglihatan baik dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata)
Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
Hidung
Inspeksi : Hidung pasien tampak normal, simetris antara septum kiri dan
kanan , tidak ada secret.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : Bibir tampak simetris atas dan bawah, mukosa bibir leembab,
tidak terdapat stomatitis, gigi tampak rapi, tidak memakai gigi
palsu.
Telinga
Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun
telinga tampak bersih, tidak ada cairan pada telinga, klien dapat
mendengar dengan baik dan tidak ada luka pada daerah telinga.
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak adanyeri tekan
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada daerah kelenjar tiroid, tidak ada
lesi
Palpasi : tidak teraba adanya pembengkakan pada kelenjar tiroid, nadi
karotis teraba dan tidak ada nyeri tekan.
Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, ekspansi dada simetris kiri dan kanan
saat inspirasi dan ekspirasi, frekuensi napas 22 x/menit
Palpasi : tidak terdapat adanya massa dan nyeri tekan, tidak ada krepitasi
Perkusi : tidak ada pekak jantung
Auskultasi : terdenga bunyi napas vesikuler
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Payudara
Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Putting susu : Putting susu tampak membesar
Pengeluaran ASI: tidak ada pengeluaran ASI
Abdomen
Uterus
TFU : 28 cm
Kontraksi : Tidak ada
Leopold I : TFU : 28 cm
Leopold II : Punggung kanan (PU-KA)
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Bergerak Dalam Panggul/Divergen)
Pigmentasi
Linea nigra : Ada
Striae : Ya
Fungsi penernaan : Normal
Masalah khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : Tidak ada
Kebersihan : Ya
Keputihan : Ya
Jenis/warna : putih
Konsentrasi :-
Bau : Tidak berbau
Hemoroid : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
Ekstremitas Bawah
Edema : tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks patela : +
Masalah khusus tidak ada
Eliminasi
Urin : normal
Kebiasaan BAK: 2 kali dalam 3 jam
Fekal : Tidak normal
Kebiasaan BAB : 1 kali dalam 3 hari
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilitas : Baik
Latihan/senam : tidak ada
Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : Nafsu makan baik
Asupan cairan : cukup
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologi : Normal
Penerimaan terhadap kehamilan : ibu menerima kehamilannya
Masalah khusus : tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan:
Mengonsumsi makanan yang tinggi kandungan kafein
Persiapan persalianan
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,proses
persalinan
 Perawatan payudara
Obat-obat yang dikonsumsi saat ini :
- B6
Hasil Pemeriksaan Penunjang:
Grafik tunggal,hidup,aktif,presentase /Kepala,
 KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif
 Klien mengatakan BAB 5 kali  Klien tampak lemas
sehari  BB sekarang 52 kg
 Klien mengatakan tidak ada  Mata tampak cekung
nafsu makan  Peristaltic usus 24 x/menit
 Klien mengatakan BAB  TTV:
encer, konsistensi cair sedikit TD : 120/80 mmHg
ampas N : 82 x/menit
 Klien mengatakan merasa R : 22 x/menit
khawatir dengan proses S : 36,5 0C
persalinan  Klien tampak gelisah
 Klien mengatakan sering
pusing dan sulit
berkonsentrasi
 Klien mengatakan sulit tidur

ANALISA DATA
DS DO ETIOLOGI
 Klien mengatakan  Klien tampak lemas
Faktor psikologis
BAB 5 kali sehari  BB sekarang 52 kg
 Klien mengatakan  Mata tampak cekung
Hormone adrenalin
tidak ada nafsu makan  Peristaltic usus 34 meningkat
 Klien mengatakan x/menit
BAB encer Mempengaruhi saraf
simpatik

Hiperperistaltik

Diare
 Klien mengatakan  Klien tampak gelisah Faktor psikologi
merasa khawatir  TD : 120/80 mmHg
dengan proses N : 82 x/menit
ansietas
persalinan
 Klien mengatakan
sering pusing dan sulit
berkonsentrasi
 Klien mengatakan
sulit tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal

2. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan

 INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN

DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL

Diare Setelah dilakukan Managemen Diare 1. Untuk mengetahui

intervensi selama
berhubungan Observasi makanan yang
1x2 jam maka
dengan inflamasi 1. Identifikasi riwayat dikonsumsi klien
diharapkan
gastrointestinal eliminasi fekal pemberian pada waktu akhir
membaik,
makanan 2. Agar makanan
dengan kriteria
Edukasi dapat masuk
hasil:
1) Peristaltik 2. Anjurkan makanan tanpa
usus
porsi kecil dan menimbulkan rasa
membaik (5)
sering secara tidak
2) Frekuensi
BAB bertahap menyenangkan
menurun (5)
3. Anjurkan 3. Dapat
3) Konsistensi
menghindari menghindari perut
feses
membaik (5) makanan kembung atau

pembentuk gas, tidak nyaman

pedas 4. Agar klien tidak

mengandungi kekurangan cairan

laktosa dalam tubuh

4. Anjurkan banyak

minum cairan oral

Ansietas Setelah dilakukan Terapi Relaksasi 1. Agar klien
intervensi selama
berhubungan Edukasi nyaman dengan
1x2 jam maka
dengan 1. Anjurkan posisinya
diharapkan
kekhawatiran tingkat mengambil posisi 2. Agar klien dapat
pengetahuan
mengalami nyaman melihat sebelum
membaik,
kegagalan 2. Demonstrasikan mempraktekkan
dengan kriteria
hasil: dan latih teknik 3. Agar klien
1. Kemampuan
relaksasi mengetahui
menjelaskan
3. Jelaskan tujuan, tujuan, manfaat
pengetahuan
tentang suatu manfaat dan jenis dan macam-
topik, (5)
relaksasi macam teknik
meningkat
4. Anjurkan cipta relaksasi
2. Presepsi yang
keliru lingkungan yang 4. Dapat membuat
terhadap
tenang klien merasa
masalah, (5)
nyaman
menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI

TGGL

Diare Managemen Diare S:

berhubungan Observasi - Klien mengatakan

BAB 5 kali sehari
dengan 1. Mengidentifikasi riwayat
- Klien mengatakan
inflamasi pemberian makanan
tidak ada nafsu makan
gastrointestinal Hasil: - Klien mengatakan
BAB encer
Klien mengatakan hanya
O:
makan buah
- Peristaltik usus
Edukasi
meningkat 24x/ menit
2. Menganjurkan makanan
- Klien tampak lemas
porsi kecil dan sering
- Mata tampak cekung
secara bertahap
A : Masalah belum teratasi
Hasil:
P : Intervensi dilanjutkan
Klien makan sedikit tapi
1. Anjurkan makanan
sering
porsi kecil dan sering
3. Menganjurkan
secara bertahap
menghindari makanan
2. Anjurkan banyak
pembentuk gas, pedas
minum cairan oral
mengandungi laktosa

Hasil:

Klien mengatakan sudah

 menghindari makanan

yang pedas dan bersoda

4. Menganjurkan banyak

minum cairan oral

Hasil:

Klien mengatakan minum

larutan garam

Ansietas Terapi Relaksasi S:

berhubungan Edukasi - Klien mengatakan

dengan 1. Menganjurkan merasa khawatir

kekhawatiran mengambil posisi dengan proses

mengalami nyaman persalinan yang di

kegagalan Hasil: hadapinya

Klien mengatakan saat - Klien mengatakan

sering pusing dan sulit
merasa gelisa hanya
berkonsentrasi
dapat berbaring
- Klien mengatakan sulit
2. Mendemonstrasikan dan
tidur
latih teknik relaksasi
O:
Hasil:
- Klien tampak gelisah
Klien mengatakan paham
A : Masalah belum teratasi
yang di sampaikan oleh
P : Intervensi dilanjutkan
perawat
1. Anjurkan mengambil
3. Menjelaskan tujuan,
 manfaat dan jenis posisi nyaman

relaksasi

Hasil:

Klien mengatakan paham

tentang tujuan tekhnik

relaksasi

4. Menganjurkan cipta

lingkungan yang tenang

Hasil:

Klien mengatakan

lingkungan rumahnya

cukup tenang