DATA KASUS

A. Identitas klien
Nama : Ny. B
Tempat/tgl lahir : Palangka Raya, 21 Mei 1983
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Gol. Darah :
Alamat : Jl. Pinguin 5
Penghasilan perbulan :-

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. L H
Tempat/tgl lahir : Palangka Raya, 24 Juni 1978
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah :B
Alamat : Jl. Pinguin 5
Penghasilan perbulan : -+ Rp. 2.500.000,- / bulan

Status Kesehatan
Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala seperti berdenyut-denyut dengan skala nyeri 5, nyeri timbul
saat setelah melakukan aktivitas secara (hilang timbul) dan kurang mengetahui tentang penyakitnya

Riwayat kesehatan sekarang

Faktor pencentus : Setelah beraktivitas mulai dari -+ 2 hari yang lalu

Lama keluhan : -+ 10 menit

Timbulnya keluhan : Secara tiba-tiba dan kadang-kadang

Faktor yang memperberat dan memperingan :-

Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit yang pernah dialami
: Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi
makanan, minuman, obat-obatan dan lain-lain
Kebiasaan merokok : Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok
Minum alkohol : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Obat-obat yang pernah di pakai : Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat an bebas yang
terjual di apotik karena mengetahui memiliki tekanan darah tinggi, klien apabila sakit berobat ke dokter
atau puskesmas. Klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obat an dari dokter dan klien lupa nama
obat yang dikonsumsi

Riwayat kesehatan keluarga : ada riwayat hipertensi dari ayah, tidak ada riwayat turunan untuk asma,
diabetes mellitus
Klien adalah anak ke empat dari 5 bersaudara. Orangtua klien memiliki riwayat hipertensi yaitu ayah dan
ibu klien. Klien pertama menikah dan memiliki anak pertama laki-laki dan sekarang sedang hamil anak
ke dua karena klien merencakan kehamilan anak kedua dan klien tinggal bersama suami dan anak klien

Riwayat
Riwayat perkawinan
Usia perkawinan : Klien menikah pada tahun 2008 pada saat usia klien 24 tahun
Lamanya pernikahan : 10 tahun
Pernikahan ke : Pertama
Riwayat ginekologi
Menarche : Klien mengatakan haid pertama saat berusia 13 tahun
Siklus : Klien mengatakan siklus haid lancar
Sifat darah : Klien mengatakan berwarna merah segar
Lamanya haid : Klien mengatakan -+ 5 hari
Gangguan sewaktu menstruasi : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut

Riwayat Obstetri
a.Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
N Tgl Umur Jenis Tempat Jenis BB Keadaan Masalah
o Partu Kehamilan partus penolong Kelamin anak Partus,
s Nipas
1 29 9 bulan SC Klinik Laki- 3,2 Sehat Tidak
-12- Karena bersalin laki Kg ada
2009 hipertensi

b.Riwayat kehamilan sekarang

- G2P1A0 : Diagnosa medis hipertensi
- HPHT : 25-02-2020
- Taksiran partus : 02-07-2019
- Klien merasa hamil : Klien mengatakan tidak kunjung haid
- Gerakan pertama anak dirasakan: Klien mengatakan saat usia kehamilan jalan 5 bulan
- Imunisasi : Klien mengatakan belum ada imunisasi TT dikarenakan tidak
ada anjuran dari bidan di tempat klien biasa memeriksakan
kehamilan
- Pemeriksaan kehamilan : Klien mengatakan setiap bulan
- Tempat pemeriksaan : Klien mengatakan di puskesmas dan praktik bidan
- Hasil pemeriksaan : Klien mengatakan positif hamil dan mengalami hipertensi

Riwayat keluarga berencana

Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil :
Klien mengatakan menggunakan pil Kb
Waktu dan lama penggunaan : Klien mengatakan -+ 2 tahun
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Klien mengatakan haid tidak teratur
Kontrasepsi yang direcanakan setelah persalinan: Klien mengatakan tidak ada
Berapa anak yang direncanakan oleh keluarga : Klien mengatakan hanya ingin 2 anak
Pemerksaan Fisik Ibu
Keadaan umum : Baik berpakaian rapi dan sesuai, tampak perut klien besar dan menonjol
Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg, N : 76 x / menit, RR : 20 x / menit, T : 36,7 derajat
celcius
Antropometri (TB/BB/Lila) IMT: 31,19 (Gemuk), TB : 147 cm, BB : 70 kg, Lila : 32 cm
Kepala : Bersih, tidak berketombe, tidak ada benjolan dan tidak ada bekas luka
Muka : Bersih, tidak ada topeng kehamilan, tidak ada kebiru-biruan dan tidak anemis
Mata : Bersih, simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sklera bening, dan tidak ada
gangguan penglihatan
Hidung : Bersih, bersihan jalan nafas paten, tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada deviasi
dan tidak ada gangguan penciuman
Mulut : Terdapat sisa makanan, mukosa lembab, tidak ada sariawan, tidak ada lesi, terdapat
gigi berlubang, tidak ada gangguan pengecap, dan terdapat karies gigi
Telinga : Terdapat sedikit serumen dan tidak ada gangguan pendengaran
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada pembengkakan vena jugularis

Daerah dada:
Jantung dan paru
Jantung : S1,S2 reguler, Paru-paru : Seluruh lapang dada vesikuler
Payudara : Bersih, tidak simetris kiri dan kanan
Bentuk panyudara : Bundar dan menonjol
Pembesaran payudara : Klien mengatakan mengalami pembesaran dibandingkan sebelum hamil
Hiperpigmentasi areola : Areola berwarna gelap
Keadaan puting susu : Putting susu menonjol keluar
Cairan yang keluar : Klien mengatakan tidak ada
Kebersihan : Bersih
Keluhan : Tidak ada

Abdomen
Leopold 1
Teraba Bokong
Tinggi FU : 25 cm
TBJ : ----------gram

Leopold 2 :Punggung Kanan

DJJ 130x/menit
Leopold 3 :Presentasi kepala
Leopold 4 :Presentasi belum masuk pintu atas panggul
Striae : Tidak ada
Bising usus : Normal
Keluhan : Tidak ada

Genetelia External
Oedema pada labia : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Kebersihan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Anus
Haemoroid : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

Ekstremitas atas dan bawah

Reflek patella : normal
Varises : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Kram : ada terasa saat tidur
Keluhan : Tidak ada

Pola Aktivitas Sehari-hari (sebelum hamil, sesudah hamil )

Pola nutrisi
BB sebelum hamil 67,4 Kg, BB sesudah hamil 70 Kg
Frekwensi makan : 2 x / hari
Jenis makanan : Klien mengatakan sering mengkonsumsi lauk ikan, nasi, dan
sayur-sayuran dan untuk snack klien suka mengkonsumsi
seperti kripik, biskuit, kacang-kacangan atau apapun yang
tersedia di rumah klien
Makanan yang disukai : Klien suka mengkonsumsi ikan
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Makanan pantangan/alergi : Tidak ada
Nafsu makan : Klien mengatakan biasa saja
Porsi makan : 1 Porsi
Minum (jumlah dan jenis) : -+ 2 liter / air putih, teh dan susu

Pola eliminasi
Buang air besar
Frekwensi : 1 x / hari
Warna : Kuning
Bau : Khas feses
Konsistensi : Lembek
Keluhan : Tidak ada
Buang air kecil
Frekwensi : -+ 8 x / hari
Warna : Kuning
Bau : Khas amoniak

Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur : Malam : -+ 22.00 – 04.30 WIB, Siang `: -+ 13.00 – 14.00 WIB
Lama tidur : Malam : -+ 6,5 jam , Siang : -+ 1 jam
kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
Keluhan : sering sulit tidur jika kepala terasa sakit, Terbangun kalau kram, pegal
pegal pada tulang belakang

Pola aktivitas dan latihan

Olah raga : Klien mengatakan jalan-jalan santai pada pagi hari
Kegiatan di waktu luang : Menonton Tv di rumah
Kegiatan sehari-hari : Melakukan pekerjaan rumah dan mengurus anak
Personal Hygiene
Kulit : Bersih
Rambut : Bersih
Mulut dan gigi : Terdapat sisa makanan
Pakaian :Bersih
Kuku : Bersih
Vulva hygiene : Bersih

Ketergantugan Fisik
Merokok : Tidak ada
Minum minuman keras : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

Aspek Psikososial dan Spiritual

Pola pikir dan persepsi
Apakah kehamilan diinginkan : Klien mengatakan diinginkan
Apakah ibu merencakan pemberian ASI : Klien mengatakan merencanakan ASI Eksklusif
Apakah ibu mengerti tentang pentingnya ASI : Klien mengatakan mengerti
Apakah ibu mengetahui cara memberikan ASI : Klien mengatakan mengetahui
Apakah ibu mengerti cara merawat bayi : Klien mengatakan mengerti
Siapa yang membantu merawat di rumah : Klien mengatakan keluarga dan suami klien
.
Persepsi diri
Perubahan apa yang dirasa setelah mengalami kehamilan : Klien mengatakan sering kencing, berat badan
bertambah, perut membesar dan pada awal kehamilan sering mual
Apakah ada hal penting yang dipikirkan saat ini : Klien mengatakan memikirkan tentang kesehatan
kehamlannya

Hubungan/komunikasi
Kesulitan komunikasi dlm keluarga : Klien mengatakan tidak ada kesulitan
Pengambil keputusan dalam keluarga : Klien mengatakan suami Klien
Kebiasaan keluarga/ suami yang tidak disukai (merokok, minum minuman keras dsb : Klien mengatakan
suami merokok
Sistem nilai kepercayaan
Siapa sumber kekuatan dalam hidup : Klien mengatakan keluarga dan Tuhan
Kegiatan keagaman yang dilakukan : Klien mengatakan solat lima waktu
Pandangan terhadap kondisi saat ini : Klien mengatakan senang dengan kehamilan sekarang kaena
memang direncanakan untuk hamil

Pemeriksaan penunjang : tampak di sebelah kiri ibu, Hb : 10,9 % , Protein urin : +1

Pengobatan dari dokter

Chlorphenamine maleate (kalau perlu)
Livron B-Plex 1x1 tab
Propolat – Asam Folat 1x1 tab
Vit C 1x1 tab
Aspilets 1x1 tab
Nifedipine 2x1 tab 5 mg