Lampiran 5 : Format Penilaian Laporan Pendahuluan

PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

Laporan Pendahuluan
Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kasus : …………………..
NIM : ……………………………….

BOBOT PENILAI KET

KOMPONEN KEGIATAN
NO (B) 1 2
I. Teori tentang penyakit terkait
20
keperawatan Maternitas
II Diagnosa keperawatan, Prioritas 15
Diagnosa keperawatan
III
Ketepatan rumusan tujuan 10

IV
Ketepatan Perencanaan tindakan 10
keperawatan
V
Ketepatan Rasionalisasi tindakan 10
keperawatan
VI
Patoflodiagram berhubungan dengan 15
penyimpangan KDM.
VII Daftar pustaka 10

VIII Penampil laporan 10

TOTAL NILAI 100

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preceptor & Tanda Tangan

Ket : 1. CI Lahan 2. CI Institusi

Penilaian :

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(………………..........................) (....................................................)
Nip. Nip.
Lampiran 6 : Format Penilaian Asuhan Keperawatan (Askep)

PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : …………………..

NIM : ……………………………… Kasus : …………………..

Penilai
No. Aspek Penilaian Bobot Ket.
1 2
I PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Biodata Klien 1
2. Biodata Suami 1

B. Keluhan Utama 1

C. Riwayat Kesehatan
1. Sekarang 1,5
2. Masa lalu 1,5
3. Keluarga

D. Riwayat Pemeriksaan Anc

1
E. Riwayat Obstetrik
0,5
F. Riwayat Nutrisi
2,5
G. Riwayat Psikososial
1
H. Riwayat Spiritual
I. Reaksi Hospitalisasi 1
J. Aspek Fisik
1. Tanda-tanda Vital 1
2. Antropometri 1
3. Pernafasan 1
4. Pencernaan
5. Cardiovaskuler 1,5
6. Sistem indera 1,5
7. Sistem Saraf 2
8. Sistem Reproduksi 2
9. Sistem Muskuloskeletal 2
10. Sistem Endokrin 2
11. Sistem integument 2
12. Sistem Imun 1
2
K. Pola Aktivitas/Kebutuhan Dasar 1
1. O2 dan CO2 1
2. Nutrisi 1
3. Cairan dan Elektrolit
4. Eliminasi
5. Istirahat/ Tidur 1,5
6. Aktivitas/ Mobilitas Fisik 1,5
7. Personal Hygiene 2
8. Olahraga dan Rekreasi 1
1
L. Tes Diagnostik 1,5
1
M. Analisa Data
1. Pengelompokan data 1
2. Interpretasi data/etiologi
3. Penetapan Masalah 1
3
N. Diagnosa Keperawatan 3
1. Mencakup PES/PS 2
2. Prioritas Masalah

RENCANA KEPERAWATAN 2
A. Tujuan 1,5
1. Kriteria Waktu
II 2. Kriteria Hasil
3. Dapat Diukur
B. Rencana/Intervensi 2,5
1. Operasional 3
 2. Sesuai Dengan Masalah 2,5
3. Rasional Sesuai Patofisiologi
3
PELAKSANAAN 2
A. Persiapan Alat 3
B. Persiapan Klien
III C. Persiapan Lingkungan
D. Prosedur Kerja 3
1. Sistematis 3
2. Memperhatikan teknik septik dan aseptic 3
3. Menjaga keamanan dan keselamatan
klien
4. Menjaga privasi klien 3
5. Memperhatikan respon klien 2
6. Memperhatikan reaksi hospitalisasi 2
2
EVALUASI 2
A. Mencakup SOAP 2
B. Kriteria hasil

IV 3
3
Total 100

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.